CC BY
14
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии» • 2012
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.345/351-089.844
Ф.Н. Нишанов, Б.Р. Абдуллажанов, А.К. Батиров, М.М. Носиров
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ МЕТОДОМ ИНВАГИНАЦИИ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра хирургических болезней Андижанского государственного медицинского института, Республика Узбекистан
Ключевые слова: толстая кишка, прямая кишка, опухоли, реконструктивные операции.
Введение. Заболевания толстой кишки в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Хирургическое лечение ряда заболеваний толстой кишки сопряжено с необходимостью удаления или выключения из пассажа пораженного отдела и нередко завершается выведением кишечника на переднюю брюшную стенку в виде стом. В дальнейшем становится необходимым восстановление непрерывности кишечной трубки.
На протяжении последних лет были разработаны многочисленные модификации этих операций. Тем не менее, по сей день продолжается оживленная дискуссия между сторонниками различных видов анастомозов и сторонниками однорядного и многоэтажного (чаще двухрядного) кишечного шва [1, 4-8].
При этом, сторонники однорядного шва его преимущества связывают с отсутствием сужения анастомоза, затратой меньшего времени и меньшей инфицированностью брюшины. В то же время, противники однорядного шва свой отказ от него мотивируют высокой опасностью развития послеоперационных осложнений и связанную с ней послеоперационную летальность.
Многолетний опыт хирургов показал, что, независимо от способа фиксации анастомозов желудочно-кишечного тракта, возникновение несостоятельности швов анастомозов в некоторых случаях все-таки неизбежно [2, 3, 9, 10].
Анализ данных литературы свидетельствует, что имеющиеся разработки и исследования не позволили добиться стойкого снижения летальности и послеоперационных осложнений при резекции толстой кишки. Поэтому актуален и целесообразен поиск новых, эффективных, и общедоступных решений в этом разделе хирургии.
В этой связи нами изучены результаты традиционных и инвагинационных межкишечных
анастомозов с использованием однорядных и двухрядных швов.
Цель исследования — провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов восстановления непрерывности толстой кишки в зависимости от способа наложения кишечного анастомоза и шва.
Материал и методы. На базе кафедры хирургических болезней У1-У11 курса Андижанского государственного медицинского института за последние 10 лет у 41 больного были сформированы реконструктивно-восстановительные толстокишечные анастомозы после операции Гартмана.
Из них у 19 (46,3%) больных были сформированы межкишечные анастомозы традиционным способом («конец в конец», «конец в бок») с использованием двухрядных швов, а у 22 (53,7%) — анастомозы наложены инвагинационным способом с применением однорядных швов.
Мужчин было 23 (56,1%) , женщин — 18 (43,9%), возраст пациентов колебался от 22 до 73 лет.
Причинами резекции толстой кишки и формирования колостомы явились у всех больных непроходимость кишечника, обусловленная опухолевым процессом нисходящей части толстой и сигмовидной кишки (у 14), некроз толстой кишки за счет заворота сигмовидной кишки (у 11), ущемленная грыжа живота с гангренозно измененным участком кишки (у 10) и послеоперационный межкишечный абсцесс (у 6).
Всем больным, поступившим в плановом порядке, независимо от возраста и клинических признаков заболевания, проводилось детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики (УЗИ, контрастная рентгеноскопия и ирриго-скопия, компьютерная томография).
В зависимости от способа и метода наложения кишечного шва и межкишечного соустья больные разделены на две группы.
1-ю группу составили 19 (46,3%) больных, которым произведена реконструктивно-восстановительная операция с формированием толстокишечного анастомоза в традиционном исполнении. Из них анастомозы были сформированы по принципу «конец в конец» — у 11 больных и по принципу «конец в бок» — у 8 больных. Следует отметить, что при формировании толстокишечных анастомозов были использованы двухрядные швы.
2-ю группу составили 22 (53,7%) больных, которым толстокишечные анастомозы были сформированы с исполь-
Том 171 • № 1
Реконструктивно-восстановительная операция методом инвагинации в колоректальной хирургии
Рис. 1. Фиксация дистального конца толстой кишки наложением серозно-мышечных швов.
зованием однорядных швов по принципу «конец в бок», при этом применяли модифицированную нами методику инваги-национного анастомоза.
Методика. После ликвидации колостомы формируется анастомоз. Для этого дистальный конец приводящей части толстой кишки удерживается с помощью двух ниток-держалок и мобилизуется на протяжении 3-4 см так, чтобы сохранилось его питание. Это достигается сбережением той части брыжейки с краевым сосудом, питающим этот участок. После этого, отступив на 2-3 см от приводящей культи толстой кишки, фиксируется конец отводящей части толстой кишки. Для этого накладывается один ряд узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении строго по краю её тении (рис. 1), тем самым формируется задняя стенка будущего соустья.
Отступив 0,5 см от линии швов, т.е. по центру тении, вскрывается кишка также поперечно по её тении и в её просвет погружается инвагинат. Фиксация производится одним серозно-мышечным узловым швом посередине, после чего накладываются остальные швы передней стенки соустья. Необходимо отметить, что швы должны накладываться с таким расчетом, чтобы они не проникали в просвет кишечника для профилактики их прорезывания. Учитывая то, что швы накладываются в один ряд, захватывается достаточно массивный серозно-мышечный вал, обеспечивающий широкое соприкосновение одноименных тканей для их прочного срастания. Осуществляется тщательный осмотр линии анастомоза, особенно по брыжеечному краю (рис. 2).
При необходимости ушивается окно брыжейки. Во всех случаях наложение инвагинационного толстокишечного анастомоза дополняется декомпрессионным дренированием. Для этого после формирования задней губы анастомоза оставляем заранее заготовленный зонд с таким расчетом, чтобы его отверстия захватывали как приводящую, так и отводящую части анастомоза. Данная методика предупреждает повышение внутрипросветного давления, позволяя тканям в области соустья срастаться без натяжения, а также служит мерой ранней диагностики возможных осложнений.
Рис. 2. Окончательный вид инвагинационного колоректоанастомоза.
Результаты и обсуждение. В ближайшем послеоперационном периоде в 1-й группе у 2 (10,5%) больных отмечали нагноение области послеоперационной раны, у 3 (15,7%) — несостоятельность линии швов анастомоза, с последующим летальным исходом.
Во 2-й группе осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение, инфильтрат) отмечены у 1 (4,5%) больного. Летального исхода в данной группе больных не было.
Нами изучены также отдаленные результаты выполненных операций в двух сравниваемых группах больных. С целью их объективной оценки проводилось комплексное обследование пациентов, включающее также колоноскопию, контрастную рентгеноскопию и ирригоскопию.
Отдаленные результаты изучены у 32 пациентов в сроки от 6 мес до 3 лет.
При субъективной оценке оперативного вмешательства в 1-й группе из 15 пациентов 7 (46,7%) оценили операцию на «хорошо», 6 (40,0%) — были удовлетворены результатами операции, у 2 (13,3%) больных результат оценен как «неудовлетворительный». Оптимальная масса тела или превышающая ее установлена у 1 пациента, у остальных 7 — масса тела была ниже физиологической нормы, 3 — отмечали восстановление аппетита, 5 — периодически отмечали снижение аппетита и были вынуждены придерживаться определенной диеты, а также регулярности в приеме пищи. Стул у 6 больных был регулярным, 1-2 раза в сутки, однако нередко отмечались чередование жидкого стула с запорами.
Ф.Н. Нишанов и др.
«Вестник хирургии» • 2012
Во 2-й группе субъективная оценка результатов оперативного вмешательства была следующей: из 17 пациентов 15 (88,2%) оценили операцию на «хорошо», 2 (11,8%) — были удовлетворены результатами операции. «Неудовлетворительных» результатов в данной группе не выявлено. Оптимальная масса тела или превышающая ее установлена у 16 пациентов, у 8 — масса тела была ниже физиологической нормы, все пациенты отмечали восстановление аппетита и лишь 3 из них придерживались диеты с ограничением молочных продуктов. Стул у всех больных 2-й группы был регулярным и оформленным, 1-2 раза в сутки. Типичные симптомы выраженного рефлюкс-энтерита, такие как диарея, вздутие кишечника, снижение массы тела при обследовании 16 пациентов 2-й группы нами не выявлены. К тому же, рентгеноскопией установлено свободная проходимость анастомоза у больных обеих групп.
При колоноскопическом исследовании больных 1-й группы наблюдалась картина умеренного сужения анастомотического кольца и признаки анастомозита.
В этой же группе при ирригоскопии установлен беспрепятственный рефлюкс контрастного вещества в приводящий отдел анастомоза. У больных 2-й группы в сроки 3, 6 и 12 мес было выявлено губовидное обволакивание инвагината вокруг анастомоза, что создавало препятствие клапаном рефлюкса содержимого отводящей части анастомоза. При исследовании больных 2-й группы в сроки 3, 6 и 12 мес наблюдалась картина «дефекта наполнения».
Выводы. 1. Ближайшие и отдаленные результаты формирования толстокишечных анастомозов зависят от способа наложения кишечного шва и от методики формирования межкишечного соустья. Формирование толстокишечных анастомозов в традиционном варианте с наложением двухрядного шва чревато развитием рефлюкс-энтерита в отдаленные сроки наблюдения.
2. Толстокишечный анастомоз, сформированный методом инвагинации, не препятствует естественному продвижению кишечного содержимого, выполняя при этом клапанную функцию, предотвращает развитие рефлюкс-колита и ана-стомозита.
3. Предлагаемый способ формирования толстокишечного анастомоза методом инвагинации с применением однорядного шва прост по техническому исполнению и позволяет получить хорошие
результаты как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абдужаббаров С.Б. Послеоперационные осложнения у больных с толстокишечной патологией: причины и диагностика // Бюлл. Ассоциации врачей Узбекистана.—2006.—№ 2.— С. 98-102.
2. Аталиев А.Е., Мавлянов А.Р. Использования однорядного шва в хирургии толстой кишки // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии».—Ташкент, 2004.
3. Гиберт Б.К., Гюнтер В.Э., Зайцев Е.Ю. Неотложная резекция толстой кишки с применением компрессионного анастомоза и приводящей колостомы // Хирургия.—2005. — № 10.—С. 8-11.
4. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Актуальные вопросы современной хирургии: Тезисы науч.-практ. конф. —М., 2000.—С. 94-96.
5. Гюльмамедов Ф. И., Шано В. П., Кухто Г. К. и др. Реконструктивно-восстановительные вмешательства после операции типа Гартмана // Там же. —М., 2000.—С. 107-108.
6. Наврузов С.Н., Мехманов Ш.Р. Доликин Н.С. Расширенные и комбинированные операции при толстокишечной непроходимости // Бюлл. Ассоциации врачей Узбекистана.—2003.— № 2.—С. 20-24.
7. Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н., Гайнутдинов Ф.М. Хирургическое лечение больных с колостомой // Хирур-гия.—2004. —№ 10.—С. 34-37.
8. Andersson P., Olaison G., Hallbook O. Segmental resection of subtotal colectomy in Crohn's colitis? // Dis. Colon Rectum.—2002.— Vol. 45, № 1. — P. 47-53.
9. Bannura G.C., Cumsille M.A., Barrera A.E. Predictive factors of stenosis after stapled colorectal anastomosis: prospective analysis of 179 consecutive patients // World J. Surg.—2004.—Vol. 28, № 9. — P. 921-925.
10. Rudinskaite G., Tamelis A. Risk factors for clinical anastomotic leakage following the resection of sigmoid and rectal cancer // Medicina.—2005. — Vol. 41, № 9. — P. 741.
Поступила в редакцию 18.05.2011 г.
F. N. Nishanov, B. R. Abdullazhanov, A. K. Batirov, M. M. Nosirov
RECONSTRUCTIVE-RESTORATIVE OPERATIONS BY THE METHOD OF INVAGINATION IN COLORECTAL SURGERY
The authors made an analysis of results of surgical treatment of 41 patients who underwent reconstructive large bowel anastomosis by the Hartman procedure. In 19 (46.3%) patients the anastomoses were performed by traditional methods (end-to-end and end-to-side) using a two-row suture. In 22 (53.7) patients the anastomoses were made by one-row sutures. The authors conclude that the results of formation of invaginated colorectal anastomosis depend on the method of forming anastomosis, with the performing of colorectal anastomosis by traditional method fraught with the development of the content reflux in the outlet. The authors proposed a method of forming colorectal anastomoses by invagination using a one-row suture. The obtained function of the valve prevents regurgitation of the intestinal content and is considered to be a measure for preventing reflux.
