CC BY
21
3. У больных без тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо проводить радикальную операцию в объеме комбинированной флебэктомии, что позволяет предотвратить риск перехода тромбоза на глубокие вены не только через сафено-феморальное соустье, но и через перфорантные вены, а также ускорить реабилитацию пациентов и снизить риск развития рецидива варикотромбо-флебита.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кириенко, А. И. Острый тромбофлебит / А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. В. Андрияшкин // Серия «Опыт клинической практики». - М.: Литера, 2006. - 108 с.
2. Нузов, Б. Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей / Б. Г. Нузов. - M.: Медицина, 2005. -165 с.
3. Савельев, В. С. Флебология: руководство для врачей /В. С. Савельев. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
4. Соколович, А. Г. Сосудистая хирургия и ангиология: учебное пособие / А. Г. Соколович. - Р/н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. - 176 с.
5. Харченко, В. П. Ультразвуковая флебология / В. П. Харченко, А. Р. Зубарев, П. М. Котляров. - М.: ЗАО «Эники», 2005. - 176 с.
6. Vernato, F. An unexpectedly higt ofpulmonary embolism in patients with superficial thombophlebitis of thethigh // F. Vernato, P. Zucchenato, P. Prandoni / Vasc. -1999. - Vol. 30. - № 6. - P. 113-115.
УДК 616.33/34-089.843
А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, И. И. КАГАН1, А. Ф. ЩЕТИНИН1, Д. Ю. ВОРОНОВ1, А. Е. КАРАБАСОВ2, А. Г. НИКИТЕНКОВ1, А. Н. НЕВЕРОВ1
МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕЖОРГАННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Оренбург
2 Городская больница № 1 г. Новотроицка
А. А. TRETJAKOV1, I. I. КАОА№, А. F. SCHETININ1, D. J. VORONOV1, А. Е. KARABASOV2, А. G. NIKITENKOV1, А. N. NEVEROV1
MICROSURGICAL BETWEENORGANS ANASTOMOSES IN ABDOMINALLY SURGERIE
1 Orenburg state medical academy
2 Hospital № 1 of Novotroitsk
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЙ СИНДРОМ, СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ, МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА, АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ АНАСТОМОЗЫ, ЖЕЛУДОК, КИШЕЧНИК.
РЕЗЮМЕ
На секционном материале и в эксперименте на 72 беспородных собаках и 76 органокомплексах тру-
Третьяков Анатолий Андреевич - д. м. н., проф., зав. кафедрой хирургии; 8 (3532) 358677;
Каган Илья Иосифович - д. м. н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; 8 (3532) 779386, kaganil@mail.ru; Щетинин Андрей Федорович - к. м. н., доц. каф. хирургии; 8 (3532) 358677;
Воронов Дмитрий Юрьевич - к. м. н., асс. каф. лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии;
Карабасов Андрей Евгеньевич - к. м. н., врач- хирург; 89878522091; Никитенков Андрей Геннадьевич - к. м. н., асс. каф. хирургии; 8 (3532) 358677;
Неверов Алексей Николаевич - к. м. н., асс. каф. хирургии; 8 (3532) 358677
пов людей осуществлена разработка и анатомо-экспериментальное обоснование 6 новых способов микрохирургических желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, обладающих сфинктерными и ан-тирефлюксными свойствами. Главным принципом формирования сфинктероподобных структур является создание в зоне межорганных анастомозов значительной круговой мышечной массы путем наложения друг на друга серозно-мышечных слоев анасто-мозируемых органов. Использование принципов микрохирургической техники оперирования обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения и позволяет создавать функционально-активные соустья, способные предотвращать рефлюкс-гастрит и рефлюкс-энтерит. В клинической практике разработанные способы резекции желудка с формированием желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами применены у 20 пациентов с хорошими результатами.
KEYWORDS: POSTGASTRORESECTIONALLY A SYNDROME, A SYNDROME MALABSORPTION, THE MICROSURGICAL TECHNICS,
ANTIREFLUXES ANASTOMOSES, A STOMACH, AN INTESTINE.
РЕЗЮМЕ
On a section stuff and in experiment on 72 not purebred dogs and 76 organocomplexes corpses of people working out and an anatomo-experimental substantiation of 6 new means of the microsurgical gastrointestinal and interintestinal anastomoses possessing sphincterak and antirefluxes properties is carried out. A formation major principle similar sphincterals frames is building in a region betweenorgans anastomoses of significant circular muscular mass by superposition against each other serozno-muscular layers anastomosis orgns. Use of principles of microsurgical technics of operating provides an accreting of unimodal histological frames as a primary tension and allows to create is functional-active mouthes, capable to prevent a reflux-gastritis and a reflux-enteritis.In clinical practice the developed means of a resection of a stomach with formation of gastrointestinal anastomoses with sphincterally properties are applied at 20 patients with good results.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время проблема профилактики развития функциональных расстройств, возникающих после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, приобретает все большую актуальность, что связано с увеличением количества операций на этих органах и ростом частоты пострезекционных синдромов, значительно снижающих качество жизни пациентов [1, 3].
Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам, как первого, так и второго вариантов Бильрота, а рефлюкс-энтерит осложнением илеотрансверзостомии, выполняемой при правосторонней гемиколэктомии [5].
Нередко заболевания, возникающие после резекции желудка, такие как демпинг-синдром, синдром приводящей петли и рефлюкс-гастрит, превышают степень страдания, вызываемого первичным заболеванием, по поводу которого выполнялась операция [6, 12, 13], и являются показанием к повторным реконструктивным оперативным вмешательствам.
Возникающие рефлюкс-энтерит либо энтероколит после наложения тонкотолстокишечного анастомоза более чем у 14,4%-20,6% не поддаются консервативному лечению. Основная причина возникновения пострезекционных патологических синдромов заключается в изменении пути, скорости и ритма эвакуации пищевых масс из оставшейся части желудка, что связано с удалением вместе с дис-тальной частью желудка главного регулятора пор-
ционной эвакуации пищи - пилорического жома.
Причиной возникновения патологических синдромов, возникающих после наложения тонкотол-стокишечных анастомозов, таких как синдром избыточной колонизации тонкой кишки и синдром мальабсорбции, является отсутствие илеоцекаль-ного сфинктера и низкая функциональная активность создаваемых соустий.
В профилактике названных патологических синдромов основную роль играют методика и техника формирования желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов.
В этой связи заслуживают внимания многочисленные предложения, направленные на создание анастомозов, которые бы регулировали пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку и кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую и предотвращали дуоденогастральный и тонкотолстокишечный рефлюкс [3, 4, 9]. Однако предложенные различные способы создания клапанных желудочно-кишечных анастомозов с поперечным сечением стенок анасто-мозируемых органов [2], жомноклапанных образований в области соустий [9] и способы органосохра-няющих операций на желудке, к которым относятся как пилоросохраняющая резекция [3], так и резекция желудка с формированием искусственного пилориче-ского жома [10, 11], также не решают проблемы возникновения патологических синдромов, т. к. выполняются с применением макроскопической техники.
Такая методика нарушает соотношение слоев сшиваемых отрезков и увеличивает массу соединительной ткани, развивающейся в зоне анастомоза, что приводит к образованию грубого ригидного кольца и относительной недостаточности функции анастомоза, даже если первоначально в конструкцию его были заложены антирефлюксные свойства [8, 13].
Важным направлением совершенствования техники оперативных вмешательств является внедрение микрохирургических приемов оперирования, использование которых открывает широкие возможности для восстановительной и реконструктивной хирургии и перспективы создания принципиально новых способов желудочно-кишечных и межкишечных соустий с антирефлюксными свойствами [5, 7, 8].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработка, анатомо-экспериментальное обоснование и клиническое внедрение новых микрохирургических арефлюкс-ных желудочно-кишечных и тонкотолстокишечных анастомозов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились 72 беспородные собаки и 76 органокомплексов трупов людей.
Выполнено 6 серий опытов по разработке и обоснованию 4 новых микрохирургических арефлюксных желудочно-кишечных и 2-х тонкотолстокишечных анастомозов со сфинктерными свойствами. К ним относятся:
• дистальный гастрогастральный анастомоз с сохранением привратника (патент № 2201714);
• манжетный пилоромоделирующий гастро-дуоденальный анастомоз (патент № 219703);
• пилоромоделирующий гастродуоденаль-ный анастомоз с удвоением мышечной оболочки соустья (патент № 2201716);
• гастроеюнальный анастомоз с формированием искусственного сфинктера (патент № 221219);
• конце-концевой инвагинационный лео-трансверзоанастомоз (патент № 2218100);
• конце-боковой инвагинационный илео-трансверзоанастомоз (патент № 2215482).
Разработку и анатомическое обоснование новых способов микрохирургических желудочно-кишечных и тонкотолстокишечных анастомозов сначала осуществляли на органокомплексах трупов людей. Главным принципом формирования сфинкте-роподобных структур является создание значительной круговой мышечной массы в зоне межорганного анастомоза путем наложения друг на друга мышечной оболочки демукозированного конца желудочной трубки на мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки; наложения гофрирующих серозно-мышечных швов на стенки сшиваемых органов по всей окружности соустья при формировании гастроеюноанастомо-за; создания клапанной структуры в виде илеоцекаль-ного сфинктера при формировании тонкотолстоки-шечного анастомоза за счет удвоения стенок тонкой и толстой кишки, основой которой является дупли-катура мышечных оболочек этих отделов кишечника.
Оценку эффективности реконструктивных операций проводили при помощи рентгенологических, лабораторных и морфологических методов исследования. Животных наблюдали в сроки от 1 суток до 6 месяцев.
При создании микрохирургических желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов на всех этапах операций - от мобилизации серозно-мышечных и подслизисто-слизистых футляров до создания из серозно-мышечных футляров искусственных сфин-ктероподобных структур используется оптическое увеличение в 6 крат, микрохирургический инструментарий, микрохирургические швы.
Анатомическое обоснование гастродуоденальных и межкишечных анастомозов. Изучение разработанных желудочно-кишечных гастродуоденальных анастомозов на трупных органных комплексах показало, что при наложении серозно-мышечной манжетки из
демукозированного конца желудочной трубки на мышечную оболочку 12-перстной кишки образуется круговая мышечная дупликатура или трипликатура толщиной, превышающей толщину мышечной оболочки желудка в 2-3 раза, и, таким образом, создается искусственный круговой мышечный клапан. Отмечено плотное прилегание мышечных оболочек, полное соприкосновение слизистых сшиваемых органов.
Анатомическими и гистотопографическими исследованиями области тонкотолстокишечных анастомозов установлено, что показатели толщины стенок инвагината и мышечной дупликатуры достигают 4,3±0,5 мм. Стенки тонкой и толстой кишок в области инвагината плотно прилегают друг к другу, гистологически однородные слои хорошо сопоставимы.
Анастомозы, созданные на трупных комплексах, обладают высокой герметичностью и механической прочностью, и основную роль здесь играет микрохирургический подслизисто-подслизистый шов.
Результаты микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов. Морфофункциональное состояние анастомозов оценивалось по данным ФГС, рентгенографии желудка, пробы на дуоденогастраль-ный рефлюкс и гистотопографии зоны анастомоза.
При ФГС слизистая культи желудка и пилориче-ского жома при пилоросохраняющей резекции имела розовый цвет, была эластичной и подвижной. Линия анастомоза дифференцировалась нечетко и различалась только по направленности складок желудка и 12-перстной кишки. Пилорический жом активно функционировал. При рентгенографии культя желудка в дистальной части напоминает конусовидную трубку длиной 6 см. Начальная эвакуация наступает через 15-30 минут, контраст порционно продвигается по псевдопилорической трубке и поступает в 12-перстную кишку. Длительность эвакуации из желудка составила 3-3,5 часа, функциональная активность анастомоза соответствует III степени.
При ФГС животным через 14 суток и 1 месяц после наложения пилоромоделирующего гастродуоде-нального анастомоза слизистая имела обычный цвет, анастомозы функционировали подобно пилориче-скому жому. Различий в функциональной активности в разные сроки наблюдения не было выявлено.
При проведении ФГС животным, у которых формировали гастроеюноанастомоз, отмечено отсутствие содержимого в культе желудка. Слизистая желудка плотно сращена со слизистой тощей кишки. Область анастомоза определяется по искусственному сфинктеру, представляющему собой валик, который выступает в просвет соустья и закрывает его.
При гистологическом изучении желудочно-кишечных анастомозов искусственный сфинктер представляет собой валик, выступающий в просвет
анастомоза, состоящий из серозно-мышечного футляра и дупликатуры двенадцатиперстной кишки, которые срастаются к 14 суткам. Со стороны просвета искусственный пилорический жом покрыт подслизисто-слизистым футляром двенадцатиперстной кишки. Сформированный искусственный привратник имеет толщину 4,5±0,16 мм. Серозно-мышечный футляр в области искусственного сфинктера составляет 67,2% общей толщины стенки, в то время как в желудке - 46,7%, а в двенадцатиперстной кишке - 32,1%. Гистологическая структура искусственного пилорического жома остается неизменной и в отдаленные сроки после операции.
Результаты микрохирургических инвагинацион-ных тонкотолстокишечных анастомозов. При фибро-колоноскопии в просвет толстой кишки выстоял тон-котолстокишечный инвагинат цилиндрической формы, длиной 1,5-2 см, шириной 1,0 см. Воспалительных явлений в области соустья не было - слизистая оболочка толстой кишки обычной окраски, рельеф ее не изменен. Инвагинат эластичен, контактной кровоточивости из слизистой не отмечено.
При прохождении перистальтической волны через соустье порционно проталкивается кишечное содержимое. При проведении ирригографии - рефлюк-са контрастного вещества в тонкую кишку не было.
Гистологическое исследование свидетельствует о более раннем заживлении микрохирургических анастомозов по сравнению с традиционными. К концу первой недели после операции линия микрохирургического шва эпителизируется. В течение 2-х недель образуется и созревает нежный соединительнотканный рубец между подслизисты-ми основами и серозно-мышечными слоями стенок кишок. Через месяц после операции завершаются все репаративные процессы, слизистые оболочки органов срастаются на всю глубину без образования между ними соединительнотканной прослойки.
Результаты применения микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов в клинической практике. Разработанные способы резекции желудка с формированием микрохирургических гастроду-оденальных и гастроеюнальных анастомозов применены в клинической практике у 20 пациентов: у 5 выполнена пилоросохраняющая резекция желудка, у 7 наложен пилоромоделирующий гастродуоденальный анастомоз, у 8 - поперечный гастроеюнальный анастомоз с формированием искусственного сфинктера.
Показанием к дистальной резекции желудка с формированием микрохирургического гастродуоденаль-ного анастомоза и пилоромоделирующего сфинктера являлась хроническая язва антрального отдела желудка. Пилоросохраняющая резекция желудка выполнялась у пациентов с хронической язвой малой кривиз-
ны желудка. Показания к дистальной резекции желудка и наложению гастроеюнального анастомоза с формированием искусственного сфинктера являлась кал-лезная язва 12-перстной кишки, осложненная субком-пенсированным стенозом выходного отдела желудка.
В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов, которым была выполнена пилоросохраняющая резекция, наблюдались кратковременные нарушения эвакуации их желудка (до 5 дней), что связано со снижением моторики желудка и гипертонусом пилориче-ского жома, вследствие вагусной денервации во время операции. После курса интенсивной терапии пилоро-спазм удалось разрешить консервативно. У остальных больных послеоперационный период протекал гладко. Обследованы через 1-6 лет послеоперационного периода. Жалоб не предъявляют. При ФГС у них отмечается хорошая функция сформированного сфинктера, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Эвакуация бария из культи желудка наступает через 15-20 мин., небольшими порциями, через 2 часа наступает полное опорожнение культи желудка.
Таким образом, применение микрохирургической техники на всех этапах формирования желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов позволяет создавать функционально-активные соустья, способные обеспечить порционную эвакуацию содержимого желудка и тонкой кишки, минимизировать травматизацию тканей, осуществлять хорошую адаптацию гистологически однородных слоев сшиваемых органов, что способствует раннему заживлению анастомозов первичным наложением, решает проблему профилактики патологических синдромов в отдаленном послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алиев, С. А. Реконструктивные операции при «сочетанных постгастрорезекционных синдромах» / С. А. Алиев, А. Х. Ахмедов, К. Х. Омаров // Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 163.
2. Белоконев, В. И. Поперечный гастродуоде-ноанастомоз при органосохраняющих операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. И. Белоконев, В. Н. Чернышев // Хирургия. -1988. - № 5. - С. 110-114.
3. Бордуновский, В. Н. Пилоросохраняющие резекции желудка в оперативном лечении медиага-стральных язв / В. Н. Бордуновский, А. Н. Анугин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов факультетской хирургической клиники. - Челябинск, 1996. - С. 20-23.
4. Витебский, Я. Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я. Д. Витебский. - М.: Медицина, 1988. - С. 110.
5. Галкин, Р. А. Использование микрохирургической прецизионной техники наложения гастродуоде-ноанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1 / Р. А. Галкин, И. В. Макаров // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. - Т. 157. - № 4. - С. 92-96.
6. Дамбаевав, Е. Г. Способ формирования анти-рефлюксных анастомозов в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Е. Г. Дамбаевав, Е. А. Авдошина // Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя». - С.-Петербург, 2010. - С. 176.
7. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.
8. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М.: Медицина, 1978. - 135 с.
9. Кузнецов, И. С. Способ наложения жомно-го анастомоза / И. С. Кузнецов [и др.] // Хирургия. -
1999. - № 6. - С. 35-38.
10. Жерлов, Г. К. Способ арефлюксного гастро-дуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, С. В. Козлов, А. И. Баранов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - Т. 156. - С. 20-26.
11. Жерлов, Г. К. Пилорусмоделирующие и пи-лоруссохряняющие резекции желудка / Г. К. Жерлов, А. И. Баранов, Н. В. Гибадуллин. - Москва, 2000. - С. 143.
12. Майстренко, Н. А. Клиническая оценка некоторых способов резекции желудка / Н. А. Майстренко, П. В. Еременко // Язвенная болезнь желудка. Тезисы научно-практической конференции. - Краснодар, 1996. - С. 90-92.
13. Михайлов, А. Л. Лечение больных с постга-строрезекционными синдромами / А. Л. Михайлов, А. М. Данилов, В. П. Акимов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1999. - Т. 158. - № 4. -С. 56-59.
УДК 616.311+616.716.4-001.5]-089.22
А. А. МАТЧИН1, Г. В. КЛЕВЦОВ2, Р. З. ВАЛИЕВ3, И. П. СЕМЕНОВА3, Н. А. КЛЕВЦОВА2, М. Р. КАШАПОВ2, Н. А. КЛАССЕН1, И. А. МИХАЙЛОВА1
НАНОСТРУКТУРИРОВАННЫЕ ТИТАНОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
1ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Оренбург
2 Оренбургский государственный университет
3 Институт физики перспективных материалов УГАТУ, Уфа
Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ (проект № 11-08-00208)
А. А. MATCHIN1, G. V. KLEVTSOV2, R. Z. VALIEV3, I. P. SEMYONOVA3, N. A. KLEVTSOVA2, M. R. KASHAPOV2, N. A. KLASSEN1, I. A. MIKHAYLOVA1
THE NANOSTRUCTURED TITANIC MATERIALS FOR STOMATOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY
1SBEIHPE «The Orenburg State Medical Academy», Orenburg
2 Orenburg State University
3 Institute of Physics of advanced materials UGATU, Ufa
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СТОМАТОЛОГИЯ, ТИТАН И ТИТАНОВЫЙ СПЛАВ,
Матчин Александр Артемьевич - д. м. н., профессор, зав. кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; almatchin@bk.ru; Клевцов Геннадий Всеволодович - д. т. н., проф. кафедры радиофизики и электроники; klevtsov11948@mail.ru; Валиев Руслан Зуфарович - д. ф.-м. н., профессор, директор института; RZValiev@mail.rb.ru;
Семенова Ирина Петровна - д. ф.-м. н., с. н. с. института; RZValiev@mail.rb.ru;
Клевцова Наталья Артуровна - к. т. н., доц. каф. радиофизики и электроники; klevtsov11948@mail.ru;
Кашапов Марат Ринатович - аспирант; klevtsov11948@mail.ru; Классен Наталья Александровна - асс. каф. кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ; almatchin@bk.ru; Михайлова Ираида Александровна - асс. кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; iraida-mic@mail.ru
МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ, ПРОЧНОСТЬ, УДАРНОЕ И УСТАЛОСТНОЕ НАГРУЖЕНИЕ, РАВНОКАНАЛЬНОЕ УГЛОВОЕ ПРЕССОВАНИЕ, НАНОСТРУКТУРИРОВАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
РЕЗЮМЕ
Целью настоящей работы является исследование комплекса механических свойств наноструктуриро-ванных титана Grade 4 и титанового сплава BT6 и разработка изделий для стоматологии и челюстно-лицевой области из наноструктурированных титановых материалов. Средний размер зерна титана Grade 4 после равноканального углового прессования (РКУП) составлял примерно 300 нм; сплава ВТ6 - 300 и 900 нм. Показано, что РКУП за счет формирования
