Экспериментальное исследование применения биодеградируемых нитей с поли-L-молочной кислотой и перманентных (полипропиленовых) нитей в косметической хирургии наружных половых органов Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование применения биодеградируемых нитей с поли-Ь-молочной кислотой и перманентных (полипропиленовых) нитей в косметической хирургии наружных половых органов

Суламанидзе М.А., Никишин Д.В.

Общество с ограниченной ответственностью «АПТОС», 115432, г. Москва, Российская Федерация

Резюме

Кожа в области наружных половых органов, как и кожа на лице, подвержена типичным возрастным изменениям. С возрастом кожа теряет подтянутость и эластичность в интимной области. Она становится более сухой, и женщины могут жаловаться на зуд. Наружные половые губы теряют подкожную жировую клетчатку и выглядят впалыми и пустыми. Внутренние половые губы кажутся длиннее, а вход во влагалище растягивается. Для решения этих проблем в последнее время активно предлагается применение нитей с фиксирующими элементами. На данный момент эффективность такого рода вмешательства подтверждается только визуально, и требуется проведение дополнительных исследований для подтверждения эффективности применения нитевых технологий. В связи с этим нами было проведено экспериментальное исследование с последующим гистологическим исследованием, которое в полной мере описало процессы, происходящие в области имплантации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Суламанидзе М.А., Никишин Д.В. Экспериментальное исследование применения биодеградируемых нитей с поли-1_-молочной кислотой и перманентных (полипропиленовых) нитей в косметической хирургии наружных половых органов // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 76-82. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-76-82

Статья поступила в редакцию 20.06.2023. Принята в печать 25.08.2023.

Ключевые слова:

наружные половые органы; эстетическая гинекология; нитевой лифтинг

Experimental study of the use of biodegradable threads with poly-L-lactic acid and permanent (polypropylene) threads in cosmetic surgery of the external genitalia

Sulamanidze M.A., Nikishin D.V. APTOS LLC, 115432, Moscow, Russian Federation

Abstract

The skin in the external genital area, as well as the skin on the face, is subject to typical age-related changes. With age, the skin loses its tightness and elasticity in the intimate area. It becomes drier and the woman is itching. The outer labia lose subcutaneous fat and look sunken and empty. The inner labia appear longer, and the entrance to the vagina is stretched. To solve these problems, the use of threads with fixing elements has

recently been actively proposed. However, the effectiveness is confirmed only by the visual effect. However, more accurate confirmation of the effectiveness of the use of thread technologies is required. In this regard, we conducted an experimental study followed by histological examination, which fully described the processes occurring in the implantation area.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Sulamanidze M.A., Nikishin D.V. Experimental study of the use of biodegradable threads with poly-L-lactic acid and permanent (polypropylene) threads in cosmetic surgery of the external genitalia. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 76-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-76-82 (in Russian) Received 20.06.2023. Accepted 25.08.2023.

Keywords:

external genitalia; aesthetic

gynecology;thread lifting

В мире с 2015 г. произошло резкое увеличение числа проводимых вмешательств в области косметической хирургии женских половых органов (на 39% больше, чем в любой другой области косметической хирургии) [1]. Среди них максимальный всплеск наблюдается в отношении лабиопластики, или изменения больших и малых половых губ, которая проводится даже у подростков младше 14 лет. Хирургические процедуры могут быть дополнены неин-вазивными, основанными на физическом воздействии, например такими как использование лазеров и радиочастотных аппаратов для омоложения влагалища [6-8]. Исследование, проведенное в Индии, показало тенденцию к росту спроса на эстетические процедуры с целью коррекции женских половых органов с 3,9% в 2012 г. до 28,97% в 2015 г.

Резкий рост спроса на косметическую хирургию наружных половых органов можно объяснить несколькими факторами, но основным является идеализация тела, в частности гениталий. Концепция «дизайнерских» наружных половых органов привела к изменению восприятия «нормальной» изменчивости наружных половых органов. Размеры, форма, цвет наружных половых органов зависят от возраста, этнической принадлежности, гормонального статуса, сексуальной и личной истории. Однако «мода» начала диктовать стандартные нормы для «нормального внешнего вида» гениталий, в результате чего большая часть женщин испытывает беспокойство, жалуется на неуверенность и заниженную самооценку [9-12].

Проспективное исследование контрольной группы, проведенное с участием 120 женщин, перенесших такие вмешательства, как лабиопластика, уменьшение клито-рального капюшона и/или эстетическая подтяжка влагалища. Среди основных запросов были: улучшение образа тела, уровня самооценки половых органов и тела в целом, сексуального удовлетворения [2-4]. Таким образом, за достаточно короткое время возникла острая потребность в разработке новых методов при проведении подобных процедур.

Помимо разработки новых методов, требуется также проведение объемных доклинических исследований, не только с анализом визуальных данных, но и с проведением глубокого гистологического анализа.

Именно поэтому цель настоящей работы заключалась в проведении экспериментального исследования по имплантации биодеградируемых нитей с фиксирующими элементами в наружные половые органы (большие половые губы) с последующим гистологическим исследованием материала.

Материал и методы

Проведение экспериментального исследования осуществлялось на 18 самках свиней породы русская белая, масса каждого животного на момент начала исследования составляла 50-60 кг. Все биомодели (животные) были разделены на 6 групп, по 3 особи в каждой. Исследование проходило с главенствующим учетом положений Директивы 2010/63/ЕС.

Были выбраны биодеградируемые нити из сополимера L-лактида и е-капролактона и недеградируемые нити из полипропилена, предназначенные для применения в пластической хирургии и косметологии, с фиксирующими элементами компании APTOS.

Порядок осуществления имплантации в ходе проведения исследования:

■ 1-я особь из группы - справа от входа во влагалище имплантировалась нить Light Lift Spring Method S (2 шт. 2-3 мм); слева от входа во влагалище - Aptos Spring Method (2 шт. 2-3 мм)

■ 2-я особь из группы - справа от входа во влагалище имплантировалась нить Excellence Intime (3-4 шт. 2-3 мм); слева от входа во влагалище - Excellence Visage (3-4 шт. 2-3 мм);

Excellence Intime, 7 сут

Excellence Intime, 90 сут

Excellence Intime, 360 сут

Рис. 1. Большая половая губа. Окраска гематоксилином и эозином, *40

После вывода животных из эксперимента проводился забор фрагментов для гистологического исследования: половые губы с установленными в толще жировой клетчатки нитевыми материалами:

1. Excellence Visage;

2. Excellence Intime;

3. Light Lift Spring Method S;

4. Aptos Spring Method.

Гистологическому исследованию подверглись 36 фрагментов половых губ:

H 6 - кожа с жировой клетчаткой без имплантаций (контроль);

H 6 - кожа с жировой клетчаткой с материалом Light Lift Spring Method S (с разных сроков вывода: 7, 14, 21, 90, 180 и 360-е сутки);

H 6 - кожа с жировой клетчаткой с материалом Aptos Spring Method (с разных сроков вывода: 7, 14, 21, 90, 180 и 360-е сутки);

H 12 - кожа с жировой клетчаткой с материалом Excellence Intime (с разных сроков вывода: 7, 14, 21, 90, 180 и 360-е сутки);

H 6 - кожа с жировой клетчаткой с материалом Excellence Visage (с разных сроков вывода: 7, 14, 21, 90, 180 и 360-е сутки).

Образцы тканей фиксировались в нейтральном 7% растворе формалина, проводились через батарею спиртов возрастающей концентрации и заливались в парафин. Для проведения исследования были изготовлены 36 парафиновых блоков. С блоков были произведены срезы толщиной 8-10 мкм. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по методу Вейгерта-Ван-Гизона и Sirius Red. С каждого из гистологических стекол было получено не менее 25 фотоснимков, для создания которых использовалось оборудование: микроскоп с цифровой фотонасадкой Sony, разрешение 12 мегапиксилей. В общей сложности исследованию подверглись 108 гистологических стекол, с которых было изготовлено 3195 микрофотографических изображений, в последующем данные снимки подвергались

Таблица 1. Сравнение толщины кожи над имплантируемыми нитями Light Lift Spring Method, Aptos Spring Method, Excellence Intime, Excellence Visage и данными контрольной группы

Группа Толщина кожи, мкм

I 7-е сутки I 14-е сутки I I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки I

Контроль 453,75 424,53 192,33 247,11 231,15 231,44

Light Lift Spring Method S 471,86 191,3 608,05 530,41 409,61 341,25

Aptos Spring Method 266,53 260,25 281,28 290,34 312,47 310,14

Excellence Intime 307,14 373,03 270,77 280,47 320,11 320,14

Excellence Visage 303,0 269,77 305,88 270,47 280,47 398,47

Таблица 2. Сравнение толщин соединительнотканной капсулы над имплантируемыми нитями Light Lift Spring Method S, Aptos

Spring Method, Excellence Intime, Excellence Visage

Группа 1 Толщина соединительнотканной капсулы, мкм |

I 7-е сутки I 14-е сутки I I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки I

Light Lift Spring Method 81,48 101,61 165,48 92,74 174,25 94,11

Aptos Spring Method 79,23 61,33 200,62 95,98 163,47 76,47

Excellence Intime 58,91 68,21 115,48 79,58 92,35 82,69

Excellence Visage 77,54 101,28 87,69 152,69 92,58 87,24

Контроль И Light Lift Spring Method

X Excellence Intime X Excellence Visage

Aptos Spring Method

Рис. 2. Сравнение средних толщин кожи между контрольной группой и нитями в зависимости от срока вывода

Excellence Intime, Excellence Intime, Excellence Intime, 7 сут 90 сут 360 сут

Рис. 3. Большая половая губа. Окраска по методу Вейгерта-Ван-Гизона, *40

■ 3-я особь из группы — справа от входа во влагалище имплантировалась нить Excellence Intime (3-4 шт. 2-3 мм); слева от входа во влагалище имплантация не производилась (контроль). Подобным же образом была проведена имплантация у особей остальных 5 групп.

Животные выводились из эксперимента на сроках -7, 14, 21, 90, 180 и 360-е сутки.

Таблица 3. Сравнение средних диаметров кровеносных сосудов между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

Группа Cредний диаметр кровеносных сосудов, мкм

7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки

Контроль 14G,77 155,62 66,14 78,47 85,69 147,36

Light Lift Spring Method S ¡I 1G8,G1 II 123,38 II 111,12 ¡¡89,45 |¡12G,36 9G,36

Aptos Spring Method 77,76 66,74 82,18 14G,58 18G,25 12G,36

Excellence Intime II 131,53 II 118,92 II 1G9,G7 |¡15G,21 |¡13G,4 |¡15G,47

Excellence Visage 133,22 72,13 228,3 15G,46 175,25 18G,25

Таблица 4. Сравнение средней площади мышц между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

Группа Средняя площадь мышц, %

7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки

Контроль 15,2 11,5 21,3 2G,47 12,6 12,1

Light Lift Spring Method S 15,2 11,9 19 18,47 15,8 12,47

Aptos Spring Method 13,4 15,4 19,8 15,47 15,1 14,36

Excellence Intime 14,9 12,9 18,2 15,4 17,78 12,56

Excellence Visage 19,2 13,3 21,8 18,4 12,47 14,69

анализу и морфометрии. На микрофотографиях проводили: оценку воспалительной реакции, оценку клеточного состава, оценку коллагеновых и эластических волокон, выявление процентного соотношения типа коллагена. Оценку проводили с использованием программ GistMorph, ImageView, Image Tool. При помощи программного пакета Statistica v.10 проводили базовые статистические расчеты.

Результаты

Анализ материала, полученного от животных, выведенных из эксперимента, позволил получить следующие результаты: ни в одном образце не были выявлены признаки воспаления либо патологические изменения со стороны мягких тканей (рис. 1).

При сравнении толщины кожи (мкм) между контрольной группой и нитями Light Lift Spring Method S, Aptos Spring Method, Excellence Intime, Excellence Visage в зависимости от срока вывода видно, что кожа в контрольной группе с возрастом статистически достоверно истончается (с 453,7 до 231,44 мкм). В группе с установленными нитями Light Lift Spring Method также отмечается истончение кожи, но в меньшей степени (до 341,25 мкм). Остальные группы показали статистически достоверный прирост толщины кожи к 1-му году имплантации. Причем группа Excellence Visage показала наибольший прирост, а именно на 24% (табл. 1, рис. 1, 2).

При сравнении толщины соединительнотканной капсулы над имплантируемыми нитями были получены результаты, представленные в табл. 2.

Как можно заметить из сравнения толщин соединительнотканной капсулы над имплантируемыми нитями

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

7-е сутки

14-е сутки

21-е сутки

90-е сутки

280-е сутки

360-е сутки

-ф- Light Lift Spring Method Excellence Intime

■ Aptos Spring Method

■ Excellence Visage

Рис. 4. Сравнение толщин соединительнотканной капсулы над имплантируемыми нитями

250 200 150 100 50 0

7

сутки

14

сутки

21-е сутки

90-сутки

280-сутки

360-сутки

Контроль -Х- Excellence Intime -■A"- Aptos Spring Method

-И- Light Lift Spring Method X Excellence Visage

Рис 5. Сравнение средних диаметров кровеносных сосудов между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Контроль И Light Lift Spring Method

X Excellence Intime X Excellence Visage

Aptos Spring Method

Рис. 6. Сравнение средней площади мышц в зависимости от срока вывода

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Контроль U Light Lift Spring Method

-X- Excellence Intime X Excellence Visage

Aptos Spring Method

Рис. 7. Сравнение средней площади соединительной ткани между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

(рис. 4), толщина капсулы менялась согласно волнообразной динамике с пиками подъема и уменьшения толщины. Однако во всех случаях отмечалась тенденция к нарастанию толщины к 360-м суткам.

Стоит отметить, что нити из биодеградируемых материалов (Light Lift Spring Method S, Excellence Intime, Excellence Visage) имели тенденцию к деградации до 360 сут, а на поперечном срезе имели форму отдельных глыбок, причем наиболее «сохранной» была нить Excellence Visage.

Сравнение средних диаметров кровеносных сосудов (мкм) между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода животных выявило следующие закономерности (табл. 3, рис. 5).

Для всех имплантируемых нитей и контрольной группы наблюдалось увеличение среднего диаметра кровеносных

сосудов к 360-м суткам. Исключение составила группа Light Lift Spring Method S, в этой группе отмечалось уменьшение данного параметра.

Сравнение средней площади мышц (%) между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода представлено в табл. 4, рис. 6.

Общая динамика по количеству гладкой мускулатуры совпадала во всех группах, за исключением Aptos Spring Method, в которой отмечалось незначительное уменьшение данного параметра к 360-м суткам, тогда как в группе Aptos Spring Method наоборот отмечалось небольшое увеличение рассматриваемого показателя.

Результаты сравнения средней площади соединительной ткани (%) между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода представлены в табл. 5 и на рис. 7.

Таблица 5. Сравнение средней площади соединительной ткани между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

Группа Средняя площадь соединительной ткани, %

7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки

Контроль 36,9 32,8 34,6 35,47 38,11 38,36

Light Lift Spring Method 39,2 34,8 32,9 34,5 38,9 41,39

Aptos Spring Method 26,8 35,2 36,5 38,47 37,11 39,1

Excellence Intime 38,9 38,2 36,4 39,8 38,11 41,56

Excellence Visage 51,6 32,4 38 37,8 41,6 36,47

Таблица 6. Сравнение средней площади эластических волокон между контрольной группой и нитями в зависимости от срока вывода

Группа Средняя площадь эластических волокон (%)

7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I 90-е сутки I 180-е сутки I 360-е сутки

Контроль 2,7 3,2 5,2 4,9 4,4 3,1

Light Lift Spring Method S 2,5 1,8 2,8 3,1 3,1 3,1

Aptos Spring Method 2,5 4,2 5,7 3,4 4,9 4,5

Excellence Intime 1,4 5,3 4,3 3,9 4,2 4,5

Excellence Visage 1,7 8,9 9,7 8,2 5,6 5,1

Во всех группах отмечался прирост соединительной ткани. Исключение составила группа с нитями Excellence Visage, в которой изначально отмечался высокий процент соединительной ткани и, как следствие, общая динамика получилась обратной.

Во всех исследуемых группах отмечался прирост эластических волокон к концу первого года проведения эксперимента. Исключение составляет контрольная группа, в которой отчетливо наблюдалась тенденция к уменьшению количества эластических волокон.

Данные сравнения содержания I типа коллагена между контрольной группой и нитями в зависимости от срока вывода представлены в табл. 7 и на рис. 9 и 10.

Во всех группах, несмотря на волнообразные колебания, отмечался прирост коллагена I типа. Причем наиболее активный прирост этого типа отмечался в контрольной группе.

Результаты сравнения содержания III типа коллагена между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода представлены в табл. 8 и на рис. 9 и 11.

Содержание коллагена III типа колебалось, но в целом снижалось, вплоть до конца первого года вывода. Особенность заключалась в том, что наиболее интенсивное падение уровня коллагена III типа отмечалось в контрольной группе.

Обсуждение

Анализируя полученные данные, авторы отметили, что процессы, происходящие в наружных половых органах в областях с установленными нитями и контрольных группах, протекают в одном направлении, что свидетельствует о физиологичности установленных имплантатов (нитей). Отличия были только в интенсивности происходящих процессов, а именно установленные нити с фиксирующими элементами приводят к стимулирующему эффекту

Таблица 7. Сравнение содержания I типа коллагена между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости

от срока вывода

Группа Содержание I типа коллагена

I 7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I I 90-е сутки I 180-е сутки I I 360-е сутки I

Контроль 80,1 73,6 79,6 82,9 87,1 91,5

Light Lift Spring Method 86,2 91,2 64,2 94,9 92,1 88,7

Aptos Spring Method 83,7 62,4 76,1 77 91,5 92,4

Excellence Intime 72,9 89,9 83,4 89,2 92,7 94,8

Excellence Visage 79,1 77,5 86,2 93,2 94,6 89,3

Таблица 8. Сравнение содержания III типа коллагена между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости

от срока вывода

Группа 1 Содержание III типа коллагена |

I 7-е сутки I 14-е сутки I 21-е сутки I I 90-е сутки I 180-е сутки I I 360-е сутки I

Контроль 2,2 2 3,4 3,5 1,2 0,8

Light Lift Spring Method S 2,9 1,2 13,3 1,4 1,1 2,8

Aptos Spring Method 7,1 6,1 2,2 0,5 1,7 2,7

Excellence Intime 3,2 1,6 1,3 1,6 3,3 1,5

Excellence Visage 7,1 3,4 3,3 2,7 2,4 1

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

--ф-- Контроль Ш Light Lift Spring Method

X Excellence Intime X Excellence Visage

Aptos Spring Method

Рис. 8. Сравнение средней площади эластических волокон (%) между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

Excellence Intime, Excellence Intime, Excellence Intime, 7 сут 90 сут 360 сут

Рис. 9. Большая половая губа. Окраска Sirius Red, *40

и провоцируют коллагеногенез. Опосредованно данные имплантаты запускают процессы неоангиогенеза. И если коллагеногенез улучшает «состав» мягких тканей, повышает упругость и эластичность, то неоангиогенез улучшает локальную трофику тканей.

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Контроль И Light Lift Spring Method

X Excellence Intime X Excellence Visage

Aptos Spring Method

Рис. 10. Сравнение содержания I типа коллагена между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

-— Контроль -Light Lift Spring Method

Excellence Intime -Excellence Visage

.............Aptos Spring Method

Рис. 11. Сравнение содержания III типа коллагена между контрольной группой и группами имплантации нитей в зависимости от срока вывода

Нельзя также забывать о том, что нити с фиксирующими элементами способны перемещать и подтягивать мягкие ткани, тем самым решая проблемы возрастных изменений. Однако это не краткосрочный эффект, так как перемещенные ткани вовлекаются в каскад процессов неоколлагеногенеза и, таким образом, фиксируются уже в физиологическом положении.

Кроме того, именно благодаря нитям с фиксирующими элементами первоначально создается объем утраченных тканей, который в дальнейшем посредством физиологической стимуляции восполняется собственными тканями.

Заключение

Таким образом, результаты гистологического исследования подтверждают эффективность применения нитей с фиксирующими элементами на основе как деградируемых, так и неде-градируемых материалов. Результаты данного экспериментального исследования могут быть применены для рекомендаций нитевой коррекции возрастных изменений наружных половых органов в клинической практике. Основной и ключевой момент заключается в правильном выборе данных нитей для решения конкретных задач у пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Суламанидзе Марлен Андреевич (Marlen A. Sulamanudze) - кандидат медицинских наук, пластический, реконструктивный и эстетический хирург, автор методов Aptos, член ОПРЭХ России, Грузии (GeoPRAS), IPRAS, почетный член Национального общества эстетических хирургов Франции, почетный президент Японского общества липосакции, член Американского общества дерматохирургов, ООО «АПТОС», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]

Никишин Дмитрий Викторович (Dmitriy V. Nikishin) - кандидат медицинских наук, доцент, врач-патологоанатом, заместитель генерального директора по научным исследованиям и разработкам, ООО «АПТОС», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0959-252X

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Plastic Surgery Statistics Report. 2016. URL: www.plasticsurgery.org (date of access August 22, 2022).

2. Dixit V.V. Audit of female genital aesthetic surgery: changing trends in India. J Obstet Gynecol India. 2018; 68: 214-20.

3. Brotto L.A., Bryce M., Todd N. Female genital cosmetic surgery. Pscyhological aspects and approaches. In: S.M. Creighton, L.-M. Liao (eds). Female Genital Cosmetic Surgery: Solution to What Problem? Cambridge University Press, 2019: 118-28.

4. Placik O.J., Matlock D.L., et al. Evaluation of body image and sexual satisfaction in women undergoing female genital plastic/cosmetic surgery. Aesthet Surg J. 2016; 36 (9): 1048-57.

5. Vaginal hyperlaxity syndrome: a new concept and challenge. Gynecol Endocrinol. 2018; 34 (5): 360-2.

6. Duong V., Furuya R., et al. Description of vaginal laxity and prolapse and correlation with sexual function (DeVeLoPS). Sex Med. 2021; 9 (6): 100443.

7. Panay N.; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010; 13 (6): 509-22.

8. Vieira-Baptista P., Digesu G.A., et al. The clinical role of LASER for vulvar and vaginal treatments in gynecology and female urology: an ICS/ISSVD best practice consensus document. J Low Genit Tract Dis. 2019; 23 (2): 151-60.

9. Mihai D., Khurana N., Jabbar M Cosmetic gynecology: present and future perspectives. Int J Innov Res Med Sci. 2021; 6 (11): 845-53.

10. Geletta S. Vaginismus treatment: clinical trials follow up 241 patients. Sex Med. 2017; 5 (2): e114-23.

11. Chung W.S., Shim B.S. Botulinum toxin a for the management of vulvodynia. Int J Impot Res . 2007; 19 (1): 84-7.

12. Elective Female Genital Cosmetic Surgery. ACOG Committee Opinion, Number 795. Obstet Gynecol. 2020; 135 (1): e36-42.