CC BY
13
зу була пов'язана з прогресуючим перебиом, у 18 (8,33 %) - iз тяжкою супутньою патолопею, у 53 (24,54 %) - з шшими причинами. Серед тяжких супутшх захворювань були цукровий дiабет, злояюсш новоутворення, неспецифiчнi захворювання легенiв, серцево-судинна пато-логiя, захворювання шлунково-кишкового тракту й печшки, СН1Д або В1Л-шфшування. 41 (18,98 %) померлих були алкоголшами, а 8 (3,70 %) -наркоманами. Встановлено, що вс померлi вiд занедбаних гостро прогресуючих форм тубер-кульозу (казеозна пневмошя, мiлiарний та гене-ралiзований) зловживали алкоголем або наркотиками. До шших причин вщсутносп прижит-тево! дiагностики, крiм алкоголiзму, належать вщсутшсть постiйного мiсця проживання й по-вернення з мiсць позбавлення волi (1,86 %).
Таким чином, в умовах ешдеми значно зросла кшьюсть випадкiв виявлення на автопсп активного туберкульозу. У ще! категори померлих мали мiсце занедбанi й ускладнеш туберкульознi процеси, часто з наявшстю тяжко! супутньо! патологи. Провщною причиною вiдсутностi при-життево! дiагностики туберкульозу можна вва-жати вщсутнють звернень у медичнi установи,
що пов'язано з асощальним способом юнування бiльшостi померлих. Це зумовило прогресування процесу з летальним завершенням.
ВИСНОВКИ
1. Той факт, що все частше туберкульоз верифшуетъся вперше на автопси, викликае занепокоення. Вiдсутнiсть прижиттево! дiагностики активного туберкульозу е дуже негативним явищем, яке характеризуе роботу загально! лшувально! мережi стосовно виявлення туберкульозу як вкрай незадовшьну.
2. Щоб виключити випадки вiдсутностi прижиттево! дiагностики туберкульозу, необхiдно охопити профшактичним обстеженням тi верст-ви населення, якi належать до груп сощального ризику щодо туберкульозу. Це важливе й складне завдання можна розв'язати лише спшьними зусиллями фтизiатрiв, лiкарiв загально! практики, мюцевих адмiнiстративних i правоохоронних оргашв, соцiальних служб тощо. Подальше зволшання з початком повномасштабно! проф> лактично! роботи в групах соцiального ризику призведе до збiльшення резервуару туберкульоз-но! iнфекцi! з усiма наслщками.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бубочкин Б.Н., Коваленко В.Л., Новоселов Н.П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области // Пробл. туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2002. - № 3. - С. 12-16.
2. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Пробл. туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2003. - № 3. - С. 11-21.
3. Кобелева Г.В., Копилова И.Ф. Танатогенез ту-
♦
беркулеза органов дыхания в современных условиях // Пробл. туберкулеза и болезней органов дыхания. -1997. - № 1. - С. 35-37.
4. Ридер Г.Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом. - М.: Изд-во "Весь мир", 2001. -192с.
5. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Сучасш методи д1агностики, л1кування 1 профшактики туберкульозу. - К.: Здоров'я, 2002. - 902с.
УДК 616.35-007-089-036.8-053.2/.67
I. О. Македонський ЕКОНОМ1ЧН1 АСПЕКТИ Л1КУВАННЯ
АНОРЕКТАЛЬНИХ ВАД
Днтропетровська мкька клтчна лiкарня № 3 iM. проф. М. Ф.Руднева
Ключовi слова: аноректальт вади, хiрургiчне лкування, коефiцiент „ вартiсть-ефективтсть "
Key words: anorectal abnormalities, surgical treatment, index „cost-effectiveness"
Резюме. Проведено изучение стоимости лечения 178 пациентов с ано-ректальными аномалиями развития (АРА) с вычислением прямых и непрямых медицинских затрат. Установлено, что прямые медицинские затраты у этой категории больных колебались от 11 004 грн. до 28 680 грн. Непрямые медицинские затраты составили 1440 грн. в год. Индекс качества здоровья у пациентов с АРА в возрасте от 5 до 15 лет оценен в 0,89 балла и у старших пациентов - в 0,88 балла (93 балла в контрольной группе). Показатель "стоимость-эффективность" при лече-
нии АРА составил 517,3 грн. для мужчин и 440,4 грн. для женщин. Лечение АРА приводит к повышению качества жизни (индекса QALY) на 36,9 балла у мужчин и на 46,6 балла у женщин, по сравнению с аналогичным состоянием при отсутствии лечения. Нами отмечено значительное снижение затрат на лечение этой группы больных при использовании одноэтапного лечения в периоде новорожденности -11 004 грн. против 28 680 грн. при использовании многоэтапного метода.
Summary. There was performed the investigation of treatment cost of 178 patients with anorectal abnormalities (ARA), calculating direct and indirect medical expenses. Direct medical expenses were from 11 004 to 28 680 hrn. Indirect medical expenses were 1440 hrn per year. Index of life quality in patients with ARA aged 5-15 years was 0,89, 0,88 in elder patients (93 - in a control group). Index "cost- effectiveness" was 517,3 hrn. for males and 440,4 hrn. for females. Treatment of ARA leads to increase of life quality -adjusted life years index (QALY) by 36,9 points in males and by 46,6points in females as compared with non-treated persons. We noted a significant decrease of treatment expenses in patients who underwent one-stage surgical correction in neonatal period - 11 004 hrn. against 28 680 hrn. while using multi-stage method.
У crpyKiypi уроджених вад розвитку ано-ректальш аномали займають провщне мюце. Частота ще! патологи коливаеться у межах 1 на 3500 полопв [2,6]. На сьогодш результати лшування АРА далек вщ щеальних [2,5,6]. Так, майже 35% пащеипв страждають на нетримання сечi або калу, iнодi - на щ два види нетримання [2,6,8]. У залежносп вщ виду та ступеня нетримання, iнодi вдаеться досягти псевдотримання калу за раху-нок постшного призначення ктзм [2,6,8]. Пащ-енти скаржаться на емоцшш та сощальш труд-нощi [5,8]. Таким чином, стутнь задоволення яюстю життя цих пащенпв е низьким. За останш роки значно полшшилися результати лшування уроджених вад розвитку, у тому чи^ у ново-народжених дггей [8,9]. Впровадження сучасних медичних технологш неодмшно впливае на вар-тють надання цих послуг [1,4]. Фiнансовi ресур-си, що спрямовуються на систему охорони здо-ров'я, обмежеш, про це свщчить досвщ систем охорони здоров'я усього свггу [1,4]. Саме тому даш про собiвартiсть реконструктивно! хiрyргi! уроджених вад розвитку у дпей е важливими як з точки зору фахiвця, так i з точки зору стратеги фшансування.
Метою нашого дослщження було вивчення собiвартостi та фшансово! ефективностi лшу-вання уроджених аноректальних аномалiй (АРА).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Зпдно з методичними рекомендацiями МОЗ Укра!ни вiд 04.09.06 „Про визначення вартосп медичних послуг", нами був застосований еди-ний yнiверсальний пiдхiд до щноутворення на медичнi послуги, який передбачае, що у вартiсть медичних послуг включаються видатки вщпо-
вщно до кодiв економiчноl класифшаци видатюв бюджету, а саме оплата пращ медичних пращв-никiв (код 1110), нарахування на заробнну плату (код 1120), оплата комунальних послуг та енер-гоносilв (код 1160), придбання предметiв поста-чання i матерiалiв (код 1130); видатки на вщряд-ження (код 1140), капiтальнi видатки (код 2000), а також знос м якого швентарю та основних фондiв, якi визначаються вiдповiдно до ддачих нормативно-правових актiв. Розрахунок вартостi медично! послуги здiйснювався у цiнах 2006 р. за формулою:
В = Вп + Вн ,
де: В - вартють послуги; Вп - витрати прямi; Вн - витрати непрямi;
До прямих медичних витрат вщносили: витрати на оплату пращ, нарахування на зароб^ну плату, витрати на медикаменти, перев язуваль-ний матерiал, придбання м якого швентарю, використання медично! техшки та витрати на харчування, а також вартють медикаментiв, придбаних батьками дитини. До непрямих ме-дичних витрат вiдносили: зароб^ну плату допо-мiжного персоналу, iншi витрати, якi пов'язанi з дiяльнiстю закладу охорони здоров'я i не тдля-гали прямим обрахункам.
Розрахунок вартостi медично! послуги здш-снювався на пiдставi фактичного виконання кош-торису за попереднш рiк та планових показникiв поточного року (2006-2007рр.). Витрати на медикаменти i перев'язyвальнi матерiали (М) обрахо-вували вiдповiдно до кшькосп необхiдних лiкар-ських засобiв та виробiв медичного призначення згiдно iз затвердженими стандартами надання медично! допомоги (протоколiв лiкyвання) та !х вартосп у цiнах 2006р. Розрахунок витрат на
07/ Том XII/ 2
83
день перебування хворого у стацiонарi (Вд/п) здiйснювався за формулою:
Вд/п = (ЗП+Н зп + Мд.п + Хд/п + Зi +Зо + В н ) : Zд/п
де: ЗП - витрати на оплату пращ; Нзп- нарахування на зароб1тну плату; Мд/п - витрати на медикаменти i перев'язувальнпй матер1ал; Хд/п - витрати на харчування; З; - знос м'якого швентарю; Зо - знос обладнання; Вн — непрям1 витрати; Zд/п — планова к1льк1сть дшв перебування хворих у стац1онар1 за розрахунковий перюд.
Нами проведено вивчення екошомiчших вит-рат та вщдалених результатiв лiкування 178 пацieнтiв з аноректальними вадами (АРА), що лшувалися у вiддiленнi реконструктивно-пла-стично! хiрургi! Дшпропетровсько! мюько! дитя-чо! лкарш №3 iм. проф. М.Ф. Руднева за перюд з 1 сiчня 1987 до 1 сiчня 2007р. Ми проводили дослщження з позищ! сощально! перспективи, що означае, що вс витрати та ефективнiсть лшування були врахованi з позищ! того, хто платить та хто ощнюе ефект. Це е бажаним способом дослщження з розрахунку витрат на лшування [7]. Через очшуваний вплив АРА на яюсть життя ми використовували метод аналiзу спiввiдношення „щна - яюсть". Вiдповiдно, ре-зультати представлен як спiввiдношення витрати за рш/яюсть життя за рш. Цей коефiцiент в iноземнiй лiтературi називають QALY. У нашо-му дослщжент передбачений перiод спосте-реження, який дозволяе провести аналiз вщ-далених економiчних та клiнiчних проявiв захво-рювання. Для проведення економiчного аналiзу медичних та лiкувальних програм необхщне по-рiвняння одного або бшьше рiзних його видiв. Для лшування АРА майже немае реальних альтернатив. Порiвняння вартостi лiкування з вартютю нелiкування нами не розглядаеться у зв'язку з летальшстю майже половини пащенпв (50% складають пащенти з високими формами аноректальних вад). При вiдсутностi лiкування пацiенти гинуть з приводу кишково! непро-хщносп. При наявностi низько! форми АРА та фютули до статево! системи, можливо, дiти мо-жуть жити, але страждають на запори та нетри-мання калу [2,5]. Яюсть життя пацiентiв, яю не померли та не отримували лiкування, невiдома. На основi дослщжень Takayanagi та Suruga [9] ми давали ощнку якостi життя при цьому гшо-тетичному станi здоров'я як 0,5. У зв'язку з тим, що метою нашого дослщження було вивчення впливу наявносп АРА на сощально - економiчну адаптащю пацiента, ми розраховували прямi та непрямi медичнi витрати. В нашому дослiдженнi прямими витратами на лшування ми вважали витрати з моменту народження дитини, первин-но! госппашзащ! для першого етапу хiрургiчного
лшування до останньо! госппашзащ! для закрит-тя колостоми у вщ 1-1,5 року, тобто весь перюд корекщ! вади. Пiд прямими немедичними витратами розумiли витрати на транспортування дитини до лшаря з урахуванням частоти, вiдстанi та виду транспортування. Рiзниця у витратах пащ-ентiв з АРА порiвнювалася з аналогiчною у загальнiй популяцп. У дослiдженнi не врахо-вували вiзити до iнших лiкарiв та аптек. У нашому дослщженш виявлеш певш непорозу-мiння у термшологи. Так, в iноземнiй лiтературi [7,8,9] непрямi медичнi витрати визначають як вартють медичних послуг пiсля закшчення пер> оду, який вiднесений до прямих медичних витрат. Ми виключали витрати на захворювання , що не вщносилися до лшування основно! вади. Для достовiрного обраховування витрат пащен-тiв необхiдно враховувати непрямi немедичнi витрати, а саме втрату робочого часу , повязану з хворобою дитини, швалщшстю або смертю продуктивно! особи. Розрахунок вартост одного дня перебування на лiжку (одного дня госппашзащ!) проводився для всiх пацiентiв дитячого хiрур-гiчного вiддiлення, та при необхщност робили корекцiю для конкретних груп пацiентiв. Данi стосовно якостi життя були розраховаш з урахуванням специфiчного для даного захворювання опитування, враховуючи основнi скарги цiе! категори хворих (бали вiд 0 до 12; максимальний рiвень утруднення випорожнень). Результати опитування порiвнювали з контрольною групою. Ощнка якостi життя проводилася з використан-ням модифiкованого опитування, подiбного до EuroQol EQ- 5D. Пацiентам запропоновано оцi-нити себе за 5 показниками здоров'я (кожний з 3 рiвнями дисфункщй): мобiльнiсть, самообслуго-вування, звичайна дiяльнiсть, бiль(дискомфорт), розпач(депресiя). Ця система ощнки давала мож-ливiсть визначити 243 теоретично можливих станiв здоров'я. Пащенти, молодшi за 12 рокiв, не заповнювали листа - опитування. Це робили !х батьки. Опитування, основане на особливостях цiе! вроджено! вади, пропонували пацiентам старше 12 роюв. Розрахунки показнику "вар-тють-ефектившсть" для дггей з АРА проводили у порiвняннi з вiдсутнiстю лiкування, одноетап-ного та багатоетапного методiв лшування.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Проведений аналiз результатiв лiкування 178 пащенпв з АРА. Опитування розiслано 100% па-цiентiв. Вiдповiли на опитування 75,3% (п = 134). Хлопщ становили 59%, середнiй вiк респондент був 13,5 року, наймолодший був 1 року та старший - 21. Пащенти, що не вщповши на опитування, не вiдрiзнялися вщ респондентiв нi
статтю, ш вiком. Дiти з АРА не в^^знялися вiд загально! популяци нi освiтою, нi вiдвiдуванням загально! школи. Дорослi пацiенти не вiдрiз-нялися вiд загально! популяцi! ш рiвнем за-кiнчено! освiти, ш сiмейним станом та кiлькiстю дгтей. Опитування було проведено 30 дгам контрольно! групи. Це були д^и вiком мiж 1 та 17 роками (середнш вiк 7,4 року). Прямi медичнi витрати становили: 28 680 грн. (у порiвняннi з 22 082€ у Нiдерландах [8]). Термш, протягом якого здiйснювалися прямi медичнi витрати, становив у середньому 0,6 року у пащенпв iз низькими формами АРА та 1,7 року у пащенпв iз високими формами АРА.
Непрямi медичнi витрати, спрямоваш на по-лiпшення якост життя: майже половина (49%) пащенпв використовували спецiальнi заходи для дефекаци або памперси та прокладки, середня вартють яких становила 120 грн. на мюяць (1440 грн. на рж). У пацiентiв з АРА не виявлено втрат працездатностi за рахунок основно! вади. Пацiенти могли працювати. Коливання загально! вартостi лшування пацiентiв з АРА становило вщ 11004 до 28 680 грн. (у порiвняннi з 31395 -45660€ у Нiдерландах [8]). При цьому вва-жаеться оптимальною наступна пропорщя: прямi медичнi витрати становлять 70%, прямi неме-дичнi витрати - 1%, непрямi медичнi витрати -25%, непрямi немедичнi витрати - 4%. Непрямi медичнi витрати за кордоном дорiвнюють 325€ за 1 день перебування у шпиталi та 57€ за 1 вiзит у полшлшшу [7,8]. Додатково розраховуеться вартють консультаци педiатра та фiзiотерапевта, яка дорiвнюе 17€ за консультацiю. Додатково об-числювали вартiсть засобiв догляду (памперси), прокладки, засоби для спорожнення кишечнику. На жаль, на сьогодш вщсутш унiфiкованi тарифи на виконання певних лiкувальних та дiаг-ностичних процедур у цшому по кра!ш. Тому ми використовували комбiновану калькулящю цiн на проведення дiагностичних рентгенолопчних дослiджень, виконання хiрургiчного втручання, консультацш фахiвцiв, амбулаторнi вiзити. Ура-хування транспортних витрат для пацiентiв було важким для визначення прямих немедичних витрат. Для зразку, при розрахунку подiбних витрат у Сврош встановлюють вартiсть про!зду як 0,18 € на 1 км. У наших пащенпв вщстань вiд шпиталю до дому дитини коливалася вiд 3 км до 180 км. Ц витрати нами не враховувалися.
Непрямi немедичнi витрати потребують вра-ховувати тимчасову втрату робочого часу за основним мюцем роботи, домашньо! роботи, додатково! оплачувано! роботи. У Gвропi подiбнi витрати визначають, приймаючи за основу
рiвень оплати працi професiйно! хатньо! приби-ральницi, а саме 7,94€ за годину. Крiм того, пот-рiбно враховували втрату робочого часу на iншi види дiяльностi, не пов'язано! з платною робо-тою, а саме час на сон, вшьний час, освгту. Ми ощнювали цi витрати як змiни у якосп життя . Нами щ витрати не обчислювалися у зв'язку з вщсутнютю унiфiковано! методики.
1з 178 пацiентiв нiхто не помер, що робить лiкування цих пащенпв 100% ефективним. Сто-совно ощнки якостi життя: аналiз опитувань па-цiентiв з АРА свiдчив, що пащенти страждали на порушення випорожнень та сечовипускання. Вщ-мiчалися каломазання, порушення чутливостi до каловипускання, неможливють визначати тип дефекацi!, неможливiсть стримувати дефекащю, нетримання сечi. Цi скарги спостерналися у пацiентiв з АРА значно частше, нiж у загальнш популяцi!. Крiм того, пацiенти з АРА використовували додатковi засоби для дефекаци та памперси. Це проявлялося у значно вищому результат суми шкали симптомiв (у середньому рахунок = 3,5), шж у контрольнш групi (середнiй бал 1,4). У додаток до проблем iз дефекащею визначалися соцiальнi проблеми значно часпше, нiж у контрольно! групи. Пащенти з АРА як у дитинств^ так i у дорослому житп частiше поступали до лiкарнi, часпше консультувалися з iншими фаивцями та часпше отримували лiки.
Оцiнка стану здоров'я: пащенти вщ 5 до 15 роюв мали оцiнку балiв 0,89 та 0,88 для пащенпв старше за 15 роюв за розробленою шкалою, що вщповщае даним шкали EQ-5D [8]. Обидва ре-зультати були значно нижче, нiж бали, отримаш в результатi опитування загально! популяци (0,93 у дтей та дорослих). Ми враховували тривалiсть життя пащенпв з АРА як середню по кра!ш (середня тривалiсть життя по Укра!ш серед чоловiкiв 63 роки та 74 для жшок). При цьому лшування аноректально! вади дае у хлопщв 55,4 бала (63,0 х 0,88) QALY показника та 65,1 бала у дiвчат, у той час як «вщсутнють лшування» дае
18.5 QALY (50% пащенпв живуть 74,0 року з яюстю життя = 0,5). Таким чином, лшування АРА призводить до зростання якостi життя (iндексу QALY) на 36,9 бала у чоловшв та на
46.6 бала у жшок, у порiвняннi з аналопчними станами при вщсутносп лiкування.
Розрахунки показника „вартють - ефектив-нiсть" виявили, що вартють у розрахунку на QALY при лшуванш АРА становила 517,3 грн. для чоловшв та 440,4 грн. для жшок, у порiв-нянш з 2,482€ у Нщерландах [8]. Аналiз спiв-вщношення вартостi лiкування вiдносно ефек-тивносп лiкування пацiентiв з АРА свщчить про
07/ Том XII/ 2
85
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
високу вартють, особливо прямих медичних вит-рат. У бшьшосп пацiентiв виникають проблеми з випорожненнями. Якщо врахувати медичний стан здоров'я як показник якосп життя, то якють життя пацiентiв з АРА е нижчою, шж у загальнш популяцi!. Але результати EQ-5D тесту свщчать, що вплив утруднень дефекаци на загальну якiсть лiкування е обмеженим. Даш голландських до-слщниюв свiдчать, що спiввiдношення вартостi до ефективносп лiкування (цiна за QALY -2482€) е добрим [7]. У наших дослщженнях цей показник ще краще.
С важливим, як впливають на вартють лшу-вання тип аноректально! вади (висока чи низька) та види лшування. Нами вiдмiчено значне зни-ження витрат на лшування цiе! групи хворих при використанш одноетапного методу лiкування у перiодi новонародження (11 004 грн.). У порiв-няннi з вартiстю традицшного багатоетапного методу (28 680 грн.) переваги одноетапного методу е очевидними.
Отримаш даш свiдчать, що якiсть життя пащенпв з АРА значно не в^^зняеться вiд загально! популяцi!. Середнiй шдекс якостi життя в оцшщ !х стану здоров'я дорiвнював 0,88 у порiвняннi з 0,93 у контрольнш групi. За даними лтератури, ми сподiвалися значного порушення якосп життя пацiентiв з АРА [2,6]. У маленьких дгтей складно отримати специфiчнi для даного захворювання вщповда на запитання. Тому ми враховували фактори, яю можуть впливати на рiвень оцiнки батьками якостi життя !х дитини. За даними св^ово! лiтератури [8,9], батьки здатнi досить точно оцшити рiвень якостi життя !х ди-тини у випадках поставлення конкретних запи-тань (хворобливiсть, активнють). У випадках, коли виникають протирiччя стосовно рiвня якостi життя дитини, батьки намагаються оцшити якють життя дитини нижче, шж насправдь У нашому дослiдженнi дана тенденщя врахована завдяки бiльш консервативному урахуванню по-
казнику цiна-якiсть (витрати-ефективнiсть). Ми виявили, що народження дитини з уродженою вадою розвитку впливае на якють життя !! бать-кiв та родичiв. Ця iнформацiя важлива з боку сощальних перспектив. Особливiстю данного дослщження було визначення факту, що найвищi фiнансовi втрати вiд стану, що виник у перiодi новонародження, припадали на батьюв або опе-кунiв. 1з соцiально! точки зору, щ витрати е^ва-лентнi вартосп лiкування пацiента.
Таким чином, лшування АРА мае добрий коефiцiент вартють-ефективнють у порiвняннi з iншими програмами охорони здоров'я ( 517,3 грн. та 440,4 грн. у порiвняннi з 2,482€ у Н1-дерландах). Лшування АРА е економiчно ви-гiдним навiть у европейськiй валют для ш^в-няння цих витрат - пересадка серця мае вартють за QALY 32 627€, пересадка печшки - 38118€ [7]. Враховуючи зростаючий штерес до меди-цини, базовано! на доказах, та медицини з доб-рим сшввщношенням вартостi та якостi, результати лшування пащенпв з АРА е добрими. Наше дослщження дае вашлда аргументи прю-ритету в лшуванш уроджених вад розвитку у новонароджених у дискусi! стосовно розподшу ресурсiв системи охорони здоров'я.
ВИСНОВКИ
1. Лшування АРА мае добрий коефщент „вартють-ефективнють".
2. Одномоментна хiрургiчна корекщя вади у перiодi новонародження е медично обгрунто-ваною та економiчно доцiльною.
3. При врахуваннi витрат на лшування пацiентiв з АРА слщ враховувати прямi та непрямi медичнi витрати, а також прямi та непрямi немедичнi витрати.
Вважаемо перспективними подальшi дослщ-ження, спрямоваш на порiвняння економiчних та клшчних результатiв лiкування пацiентiв рiзни-ми методами.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Василишин Р.Й. Автоматизована технолопя розрахунку накладних витрат в закладах охорони здоров'я // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. -№4 (29).-C.10-12.
2. Ленюшкин А.И., Чуплак И.И. Тактика и эффективность лечения осложненных случаев анальной ат-резии у детей // Детская хирургия. - 1998. - №2. -С.26-29.
3. Методичш рекомендацп визначення вартосп медичних послуг / МОЗ Украши. - К., 2006. - 8с.
4. Пащенко В.М. Розрахунки економiчноl ефективносп дiяльностi закладiв охорони здоров'я // Управлшня закладом охорони здоров'я. - 2007. - №1. - C.28-35.
5. Adeniran.J. O,. Abdur-Rahman L. One-stage cor-
rection of intermediate imperforate anus in males // Pe-diatr. Surg. Inter. - 2005. - Vol. 21, N2. -P.88-90.
6. Cho S., Moore S., Fandman T. One hundred three consecutive patients with anorectal malformations and their associated anomalies // Arch. Pediatric. Adolesc. Med. - 2001. - Vol. 155, N5. - P. 587-591.
7. Koopmanschap M.A., Rutten F.F.H., Ine-veld B.M. The friction cost method for measuring indirect costs of disease // J. Health. Econ.-1995.-N 14.-P.171-189.
8. Stolk E.A., Post H.A., Rutten F.F.H. Cost -effectiveness of neonatal surgery: A review // J.Pediatr.Surg. - 2000. - N35. - P.588-592.
9. Takayanagi K., Suruga K. New approach to assess quality of life in neonatal surgical cases // J. Pediatr. Surg. - 1994. - N 29. - P.659-662.
86
f
