CC BY
37
УДК 616.379-008.64-06-07
ТКАЧЕНКО В.1., МАНЬКОВСЬКИЙ Б.М., ДОЛЖЕНКО М.М.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в
АНА^З МЕДИЧНОГО СТАНУ ПАЦвНПВ i3 ЦУКРОВИМ ^АБЕТОМ 2-го ТИПУ ТА ЙОГО ВПЛИВУ НА РОЗВИТОК УСКЛАДНЕНЬ
Резюме. О^нка якост дiабетологiчно'iдопомоги в умовах впровадження нового KniHi4Horo протоколу е актуальною проблемою. Мета дослдження — о^нити медичний стан па^енлв i3 цукровим д1абетом 2-го типу за вказаними в унiфiкованому клiнiчному протоколi показниками для щорiчного мониторингу в динамiцi (2012-2013 рр.), а також провести додаткове комплексне обстеження па^енлв (2014 р.) для визначення впливу ix стану на розвиток мiкро- та макросудинних ускладнень (як додаткового индикатора якост медично'1'допомоги).
Матерiали та методи. Обстежено 92 хворих на цукровий д1абет 2-го типу в/'ком 58,90 ± 1,17 року (55 ж'1-нокi 37 чоловiкiв; тривалстьЗабегу — 6,2 ± 2,1 року), в якихiз метою о^нки стануанал'зувались медичнi данi амбулаторних карток. Проведено опитування па^енлв щодо наявност факгорiв ризику ускладнень, дотримання рекомендацй i прихильност до лiкування та клiнiко-лаборагорне i iнсгруменгальне обстеження (артер'1альний тиск, iндекс маси тла, частота серцевих скорочень, HbA1c, лiпiдограма, С-реак-тивний блок, сечова кислота, спiввiдношення альбумн/креатинн сеч'1, о^нка оксиду вуглецю у видиху, показники ехокардюграфн та допплерографи сонних аргерiй). Для порiвняння за тими ж показниками були обсгеженi 30 вдносно здорових осб без цукрового дабету вщповщного в<ку — 49,43 ± 5,60 року(18 жiнок i 12 чолов'1юв). Статистичний анал'з — за допомогою Excel 2007, SPSS.
Результати. Рекомендований унiфiкованим клiнiчним протоколом щор'чний монторингпоказниюв iпро-ведення профлактичних заходов патентам iз цукровим д1абетом 2-го типу Ки'всько'!' област протягом 2012-2013 рр. здйснювався не в повному обсязi як на первинному, так i на вторинному рiвняx. Прово-дився монторинг не всх рекомендованих показниюв i не всм хворим, до того ж профiлакгичнi заходи з корекцИ стану па^ен~пв проводилися не в повному обсязi, та в результатi не вс паценти досягали цльо-вихрiвнiв показниюв. Комплексне обстеження па^енпв у 2014 р. 'з метою дослiдження ¡хмедичного стану показало наявнсть недагностованих мiкро- та макросудиннихд1абетичнихускладнень, велио юль-кост факгорiв ризику ¡х розвитку та прогресування, недостатки рiвень профлактичних заходов, низький комплайенс па^ен~пв до ¡х застосування.
Висновки. Ситуа^я може бути покращена шляхом забезпечення надання медично'1 допомоги хворим на цукровий дабет за мультидисциплнарним принципом у структуризовант команд, координатором яко'{ повинен виступати лкар первинно'1 медично'1 допомоги, який працюе в ~пснй с^впрац! з спе^алютами та повинен забезпечити яюсну профлактичну допомогу та навчання па^енлв самоконтролю. З метою оптимiзацi'i якост медично '1 допомоги хворим на цукровий дабет 2-го типу нами розроблено i впроваджено в закладах первинноi медично '1 допомоги Ки'всько'! област форму монторингу якоспдабетолопчно '! допомоги патентам. Ключовi слова: цукровий дабет, яюсть медичноi допомоги, впровадження кп!н!чних протокол'1в, о^нка в динамiцi.
о Fl ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Актуальним питанням в Укра!ш в умовах реоргашза-Щ1 системи охорони здоров'я е оцшка якост медично! допомоги. Яюсть медично! допомоги полягае в здй-сненш медично! допомоги та проведенш шших заходiв щодо оргашзаци надання закладами охорони здоров'я медично! допомоги вщповщно до стандарт у сферi охорони здоров'я. Оцшка якосп медично! допомоги — визначення вщповщносп надано! медично! допомоги встановленим стандартам у сферi охорони здоров'я (наказ МОЗ Укра!ни вщ 28.09.2012 р. № 752) [1].
Зпдно з концептуальною моделлю Донабедiа-на (Avedis Donabedian, 1980), що широко застосо-вуеться для опису якосп медично! допомоги у свт, яысть розглядаеться з позицп оцшки трьох компо-
Адреса для листування з авторами: Ткаченко В.1. E-mail: [email protected]
© Ткаченко В.1., Маньковський Б.М., Долженко М.М., 2014 © «Мжнародний ендокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ненпв — структури, процесу та результату. Структура — це людсьы та матерiально-технiчнi ресурси, що використовуються для надання медично! послуги. Процес — це фактично медична допомога, що про-понуеться хворому, виконання лшувально^агно-стичних процедур вiдповiдно до протоколiв i стан-дартiв. Результат — це те, що вщбуваеться з хворим у процес надання медично! допомоги, наприклад розвиток ускладнень, iнвалiдизацiя, летальнiсть i тривалiсть перебування на лiжку, задоволенiсть лiкуванням, яысть життя. Отже, оцiнка якостi надання медично! допомоги при таких хрошчних нешфекцшних захворюваннях, як цукровий дiабет (ЦД), е досить складним багатоступеневим i багато-компонентним процесом [2].
З метою забезпечення якост медично! допомоги розробляються та впроваджуються медико-тех-нологiчнi документи (клшчш настанови, ушфшо-ванi клiнiчнi протоколи, медичш стандарти). За нашою участю було розроблено клiнiчну настанову та ушфшований клiнiчний протокол iз надання медично! допомоги при ЦД 2-го типу, затверджеш наказом МОЗ Укра!ни вщ 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технолопч-них докуменпв зi стандартизацп медично! допомоги при цукровому дiабетi 2 типу», що вперше вщокре-мили обсяги медично! допомоги лiкарiв первинно! та вторинно! ланки [3—5].
Зпдно з цими документами оцшювання якостi медично! допомоги здшснюватиметься за наступ-ними чотирма шдикаторами якостi [4]:
1. Наявнiсть у амейного лiкаря локального протоколу ведення хворого з цукровим дiабетом 2-го типу.
2. Вщсоток пацiентiв, яким було визначено рь вень глшованого гемоглобiну (НЬА1с) протягом звiтного перюду.
3. Вiдсоток пацiентiв, якi були госпiталiзованi до стацiонару з приводу дiабетичних ускладнень протягом звггаого перiоду.
4. Вiдсоток пацiентiв, для яких отримано шфор-мацiю про медичний стан протягом звггаого перюду.
Нами проведена оцшка якостi дiабетологiчно! допомоги пацiентам Ки!всько! областi за першими трьома шдикаторами в попередшх публшащях. Установлено, що на сьогодш закладами медично! допомоги Ки!всько! областi впроваджуються розро-бленi за нашою участю локальш протоколи, що вщ-повiдае виконанню першого шдикатора якостi [7]. Другий iндикатор — вщсоток пацiентiв, яким було визначено рiвень НЬА1с протягом звiтного перюду, цей показник у 2013 рощ серед вшх хворих на ЦД 2-го типу Ки!всько! обласп становив 12,2 %, що бшьше, шж у 2012 роцi (прирiст 8,84 %), але зали-шаеться низьким. Третш iндикатор якостi — вщсо-ток пацiентiв, якi були госпiталiзованi до стацюна-ру з приводу ЦД i його ускладнень, становив у 2013 роцi 15,01 %, тодi як у 2012 рощ — 8,66 %. Яысть медично! допомоги хворим на ЦД 2-го типу, що оцше-
на за даними трьома шдикаторами на раннш стадп впровадження ушфшованого кшшчного протоколу в Укра!ш, е недостатньою, але отримаш результати подiбнi до европейського досвщу впровадження но-вих керiвництв iз ведення ЦД 2-го типу [5—7].
Останнш, четвертий шдикатор — вiдсоток па-цiентiв, для яких отримано шформацш про медичний стан протягом звггаого перюду, — потребуе бшьш детального аналiзу, оскiльки може включа-ти велику ыльысть складових i вiдображае саме клшчш аспекти якостi медично! допомоги (яысть процесу та результату). В ушфшованому кшшчно-му протоколi (наказ МОЗ вщ 21.12.2012 р. № 1118) чгтко не визначено, яы складовi входять до даного шдикатора. Зпдно з мiжнародними даними та даними нацюнальних керiвництв рiзних кра!н бвропи клiнiчна якiсть (яысть процесу та результату) може оцшюватись за 4—32 шдикаторами, що включають, наприклад, вщсоток хворих, яким здшснено обсте-ження на НЬА1с, дислшщемш, порушення функцГ! зору, нирок тощо; вщсоток пацiентiв iз дiагносто-ваними порушеннями, яким призначено вiдповiдне лшування статинами, iнгiбiторами ангiотензинпе-ретворюючого ферменту (з метою нефропротекцп) тощо; вщсоток пацiентiв, якi досягли в процеш лiку-вання цiльових рiвнiв рекомендованих показниыв; вiдсоток пацiентiв, в яких розвинулись ускладнення ЦД та iншi [2, 4, 5, 7].
Особливу увагу при аналiзi якостi медично! допомоги в умовах реоргашзацп системи охорони здоров'я Укра!ни на засадах шмейно! медицини i залучення лiкарiв первинно! медично! допомоги до ведення ЦД, на наш погляд, необхщно придшяти оцiнцi частоти розвитку дiабетичних ускладнень i ефективностi проведених заходiв вторинно! про-фiлактики, скриншгу та монiторингу показникiв iз метою раннього виявлення ускладнень, що е най-бшьш iнвалiдизуючими, — ретинопатп, нейропатГ!, нефропатГ! та серцево-судинних захворювань.
Мета нашого дослiдження — оцшити стан па-цiентiв iз цукровим дiабетом 2-го типу за вказа-ними в унiфiкованому клiнiчному протоколi по-казниками для щорiчного мониторингу в динамiцi (2012—2013 рр.), а також провести додаткове ком-плексне обстеження пащенпв (2014 р.) для визна-чення впливу !х медичного стану на розвиток мшро-та макросудинних ускладнень цукрового дiабету (як додаткового шдикатора якосп медично! допо-моги).
Матерiали та методи дослiдження
У зв'язку з тим, що вказаш для щорiчного монiторингу показники (вщповщно до унiфiкова-ного клiнiчного протоколу [4]) не шдлягали ста-тистичному облшу та не були включеш у форми звiтностi закладiв охорони здоров'я, нами було ви-ршено оцiнити медичний стан окремо! групи па-цiентiв iз ЦД 2-го типу серед мешканщв Ки!всько! обласп, провести ретроспективний аналiз !х медич-
них даних щодо монiторингу зазначених показни-kíb у динамiцi, а також додаткове комплексне об-стеження цих пащенпв для визначення медичного стану i його впливу на розвиток мшро- та макросу-динних ускладнень ЦД. У дослiдженнi брали участь 92 хворi на ЦД 2-го типу вшом 58,90 ± 1,17 року (55 жшок i 37 чоловшв, тривалiсть ЦД 6,2 ± 2,1 року), якi пiдписали iнформовану згоду на участь у досль дженнi. З метою оцiнки медичного стану пащенпв аналiзувались медичнi даш амбулаторних карток пацiентiв за показниками щорiчного монiторингу (вiдповiдно до ушфшованого клiнiчного протоколу): рiвень HbAlc, iндекс маси тiла (1МТ), рiвень артерiального тиску (АТ), показники лшщограми, дослiдження функцй нирок, результати оглядiв спецiалiстiв у динамiцi. З метою оцшки розвитку мiкро- та макросудинних ускладнень визначали ви-щеперерахованi показники та додатково проводили клшшо-лабораторне та шструментальне обстежен-ня — визначення рiвнiв С-реактивного протешу, сечово! кислоти, сшввщношення альбумш/креа-тинiн сечi, оцшку оксиду вуглецю (СО) у видиху, проводили ЕхоКГ (показники маси мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ), ММЛШ/м2, вщносно! товщи-ни стiнок ЛШ, Е/А, Е/Е, фракцп викиду (ФВ)) та допплерографш сонних артерiй (показники 1МК, PSV, EDV). Для порiвняння за тими ж показниками було обстежено 30 вщносно здорових оаб без ЦД вщповщного вiку — 49,43 ± 5,60 року (18 жiнок i 12 чоловiкiв). Даш доповнювались опитуванням пацiентiв щодо факторiв ризику, у тому числi серце-во-судинних, дотримання дiетичних рекомендацiй, статусу тютюнопалшня, рiвня фiзично! активностi ^жнародна анкета фiзично! активностi), оцiнки психiчного стану пацiента (госпiтальна шкала три-воги та депресп HADS) та прихильност пацiентiв до лiкування. Статистичний аналiз включав визначення вiрогiдностi результатiв за тестом t Стьюден-та та вiрогiдностi коефiцiента кореляцп Пiрсона за допомогою Excel 2007, SPSS.
Результати досл^ження та ix обговорення
При aнaлiзi даних медично! документацп 92 хво-рих на ЦД 2-го типу було визначено, що найбшьш повне обстеження хворих за обсягом, наближеним до рекомендованого ушфшованим клiнiчним протоколом [4], було здшснено в 73,9 % (n = 68) па-цiентiв, з яких 89,7 % (n = 61) були обстежеш пiд час планово! госпiтaлiзaцil з приводу переогляду на МСЕК, при цьому в 79 % (n = 54) пащенпв го-спiтaлiзaцiя вiдбувaлaся щорiчно (2012—2013 рр.). Обстеження пiд час планово! госпiтaлiзaцi! цих хво-рих в основному складалося з дослщження рiвня глюкози кровi, загального холестерину, загально-клiнiчних i бiохiмiчних aнaлiзiв, ЕКГ, УЗД, консуль-тaцiй спещалюпв — невропатолога, окулiстa з огля-дом очного дна, огляду в кабшеп дiaбетично! стопи. Дослiдження функцй' нирок (мiкроaльбумiнурiя)
проводилось у 18,5 % пащенпв (п = 10) у 2012 р. та в 22,2 % (п = 12) — у 2013 р., серед яких мшроальбу-мiнурiя була наявна в 13,0 % (п = 7) i 14,8 % (п = 8) пащенпв. Рiвень НЬА1с визначався в 47,5 % (п = 29) i 52,5 % (п = 32) пацiентiв, його показник становив у середньому 8,2 ± 1,3 % (2012 р.) i 9,1 ± 0,8 (2013 р.). Пояснити невеликий вщсоток пащенпв, яким проведено дослiдження функцй нирок i НЬА1с, можна необхщшстю оплати за обстеження пацiентом i об-меженням можливостей мiсцевих лабораторш щодо !х визначення (вщдалене розташування лабораторш, недостатш технiчнi можливост проведення даних дослiджень).
Показники лшщограми визначались у 21,3 % пащенпв (п = 13) у 2012 р. i в 24,6 % (п = 15) -у 2013 р. за тими ж причинами, але бшьш широко проводилося визначення рiвня загального холестерину (ЗХС) — у 40,9 % пащенпв (п = 25) у 2012 р. i в 55,7 % (п = 34) — у 2013 р., що в середньому становив 5,4 ± 1,1 ммоль/л у 2012 р. i 5,2 ммоль/л — у 2013 р. У 37,7 % (п = 23) пащенпв була наявна артерiальна гiпертензiя (АГ). Установлено частоту мшросудин-них дiабетичних ускладнень: ретинопатп — у 24,5 % (п = 15) пащенпв, нефропатп — у 11,5 % (п = 7) пащенпв, нейропатп — у 18 % (п = 11) пащенпв; макросудиннi ускладнення (iшемiчна хвороба сер-ця, атеросклероз) були зафшсоваш в 13,1 % (п = 8) пащенпв. За даними медично! документацп, з метою лшування ЦД 2-го типу 19,7 % (п = 12) пацiен-пв отримували iнсулiнотерапiю, iншi — пероральш цукрознижуючi препарати в комбiнацi! з дiетотера-пiею. Вiдповiдно до встановлених змш за медич-ною документащею всiм пацiентам були призна-чеш показанi за протоколом препарати (статини, гшотензивш тощо). У даних медично! документацп пащенпв не було зазначено проведення визначення 1МТ, оцшки психiчного стану пацiентiв, сер-цево-судинного ризику, статусу тютюнопалшня, фiзично! активносп чи надання з цього приводу рекомендацш лiкаря, хоча необхiднiсть цих заходiв зазначена в щорiчному мониторингу за протоколом [4]. У пащенпв, якi не мали виписного ешкризу з iсторi! хвороби стацiонарного хворого, за даними амбулаторних карток установлено, що щорiчне !х обстеження було недостатшм за обсягом, в основному лiкарi первинно! медично! допомоги направляли хворих до ендокринолога з метою призначен-ня обстеження та лшування i невеликому вiдсотку пацiентiв (переважно в сшьськш мiсцевостi) само-стшно призначали певний перелiк обстежень i лiку-вання цукрознижуючими препаратами.
Отже, рекомендований ушфшованим клiнiчним протоколом щорiчний монiторинг показникiв та проведення профшактичних заходiв здiйснюеть-ся не в повному обсязi як на первинному, так i на вторинному рiвнях, проводиться монiторинг не всiх рекомендованих показнишв i не всiм хворим, до того ж рекомендоваш профшактичш заходи з ко-рекцГ! медичного стану пащенпв здiйснюються в
недостатньому o6ch3Í та в результатi не bcí пацieнти досягають цiльових píbhíb показникiв.
У зв'язку з недостатшм виконанням рекомен-дованих щорiчних обстежень нами проведено додаткове комплексне обстеження 46 пащенпв вшом 57,61 ± 3,17 року з метою оцiнки ix медич-
ного стану та визначення його впливу на розвиток ускладнень ЦД. Даш обстеження пащенпв надаш в табл. 1.
Данi оцiнки медичного стану показали, що в па-щенпв iз ЦД 2-го типу спостер^аються надмiрна маса тiла, дислiпiдемiя, шдвищений рiвень ЗХС,
Таблиця 1. Дан комплексного обстеження па^ен^в ¡з цукровим д1абетом 2-го типу
Показники Пащенти з ЦД 2-го типу, n = 46 Пацiенти без ЦД 2-го типу, n = 30
Bík, роки 57,61 ± 3,17 49,43 ± 5,60
Окружнють тали, см 98,69 ± 1,93 97,10 ± 1,96
1МТ, кг/м2 31,29 ± 0,84 30,10 ± 0,65
САТ, мм рт.ст., перше вимiрювання 136,81 ± 2,36 144,52 ± 2,79*
ДАТ, мм рт.ст., перше вимiрювання 83,83 ± 1,27 88,80 ± 2,06*
САТ, мм рт.ст., друге вимiрювання 134,43 ± 2,41 140,61 ± 2,86
ДАТ, мм рт.ст., друге вимiрювання 82,27 ± 1,30 85,91 ± 1,93
ЧСС, уд/хв, перше вимiрювання 72,80 ± 0,86 73,52 ± 1,61
ЧСС, уд/хв, друге вимiрювання 70,19 ± 1,32 72,64 ± 1,62
СО у видиху, ppm 2,82 ± 0,33* 1,89 ± 0,12
ЗХС, ммоль/л 5,11 ± 0,17 5,18 ± 0,20
ТГ, ммоль/л 1,01 ± 0,06 0,92 ± 0,06
ЛПНЩ, ммоль/л 3,36 ± 0,14 3,47 ± 0,18
ЛПВЩ, ммоль/л 1,29 ± 0,03 1,30 ± 0,04
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,46 ± 0,03 0,42 ± 0,03
Атерогенний Ыдекс 2,96 ± 0,10 3,06 ± 0,13
Креатинiн кровi, мкмоль/л 83,68 ± 1,83 85,84 ± 2,32
Сечовина кров^ ммоль/л 4,31 ± 0,10 4,48 ± 0,12
Спiввiдношення альбумш/креатинЫ сечi, мг/ммоль 3,05 ± 0,47* 4,52 ± 0,21
Глюкоза кровi, ммоль/л 9,21 ± 0,48** 5,47 ± 0,33
HblAc, % 7,44 ± 0,32** 5,51 ± 0,13
C-реактивний проте'ш 4,7 ± 0,7 3,83 ± 0,21
Тривога (за шкалою HADS), бали 6,50 ± 0,53 7,12 ± 0,59
Депреая (за шкалою HADS), бали 6,24 ± 0,67 6,63 ± 0,63
ММЛШ, г 172,00 ± 16,33 167,21 ± 12,24
ММЛШ/м2 80,72 ± 6,77 76,42 ± 8,57
ВТС ЛШ 0,43 ± 0,01 0,42 ± 0,02
Е/А 1,27 ± 0,16 1,32 ± 0,19
Е/Е 6,99 ± 0,62 6,34 ± 0,34
ФВ, % 60,33 ± 1,81 62,71 ± 1,92
1МК dex, см 0,900 ± 0,055 0,81 ± 0,09
PSV dex, см/с 38,60 ± 1,72 37,4 ± 2,02
EDV dex, см/с 11,87 ± 0,72 13,12 ± 1,43
1МК sin, см 1,72 ± 0,80* 0,90 ± 0,04
PSV sin, см/с 38,78 ± 4,27 36,78 ± 3,02
EDV sin, см/с 11,81 ± 1,20 12,10 ± 1,04
Примтки: * — p < 0,05, ** — p < 0,01 — рiзниця мiж показниками статистично вiрогiднa.
але аналопчш фактори ризику були визначеш i в rpyni nopiBHHHHH без ЦД. PiBeHb АТ вiрогiдно був вищим у rpyni nopiBHHHHH. При цьому XBopi на ЦД мали Bipor^HO вищий показник глшемп, HbAlc, piBeHb СО у видиху i низький piBeHb сшввщношен-ня альбyмiн/кpеатинiн nopiBHHHO з пацieнтами без ЦД. У результат за даними проведених обсте-жень було визначено наявнiсть нефропати в 10,9 % (n = 5) пащенпв, ретинопатп — у 34,8 % (n = 16), нейропати — у 23 % (n = 11) пацieнтiв. За даними ехокардюграфи патoлoгiю серця в обох групах не було визначено, але показник, що характери-зуе трансмиральний пoтiк (Е/А), хоч i перебував у межах норми, однак корелював iз piвнем СО у видиху та piвнем лшопроте!шв низько! щiльнoстi (ЛПНЩ) (p < 0,05), що вказуе на взаемозв'язок даних показнишв. У той же час за даними доп-плерографп сонних артерш визначено наявнiсть вipoгiднoгo потовщення комплексу iнтима-медiа у хворих на ЦД 2-го типу, що прямо пропорцшно корелювало з piвнем дiастoлiчнoгo АТ (p < 0,05), ЗХС (p < 0,05), ЛПНЩ (p < 0,05), HbA1c (p < 0,05) i мало зворотний зв'язок зi сшввщношенням аль-бумш/креатинш сечi (p < 0,01), piвнем ЛПВЩ (p < 0,01). У 21 % пащенпв iз дiабетoм були ви-значенi атеpoсклеpoтичнi бляшки з обмеженням швидкост кровотоку. Отримаш нами данi пiдтвеp-джують вагомий вплив порушення вуглеводного oбмiнy на розвиток ендoтелiальнol дисфункци, мiкpo- та макросудинних ускладнень i атеросклерозу. Наявшсть виявлених змiн стану пащенпв iз ЦД 2-го типу корелювала з виявленими змiнами судин за даними допплерографи та пiдкpеслюe не-oбхiднiсть мoнiтopингy даних пoказникiв iз метою 1'х корекцй задля запобпання прогресуванню дiа-бетичних ускладнень.
Данi опитування пащенпв показали, що 36,9 % (n = 17) пацieнтiв знають про надмipнy масу тiла, неoбхiднiсть дотримання низьковуглеводно! дieти та намагаються дотримуватися 11. Щодо iнших фак-тopiв ризику: АГ мають 34,8 % (n = 16) пацieнтiв, однак 10,9 % (n = 5) iз них не приймають призна-ченi 1м гiпoтензивнi препарати, до того ж обтяжену спадковють щодо серцево-судинно! патологи мають 36,9 % (n = 17) пащенпв, низьку фiзичнy ак-тивнiсть — 26,0 % (n = 12) пащенпв, мають звичку тютюнoпалiння 15,2 % (n = 7) пащенпв, якi палять у середньому 10—20 цигарок на добу, та лише 2 iз них замислювались кинути палити та змшити спо-шб життя. Знають про пiдвищений piвень холестерину 26,0 % (n = 12) пацieнтiв, i лише 15,2 % (n = 7) приймають гiпoлiпiдемiчнi препарати. При оцшщ пpихильнoстi до лiкyвання 32,6 % (n = 15) пашен-пв указали, що пропускали прийом препарапв, i 28,3 % (n = 13) самостшно змiнювали дози препа-pатiв, лише 34,8 % (n = 16) виконували рекоменда-ци медичних пpацiвникiв iз корекцй' способу життя та лшування дiабетy та його ускладнень. 30,4 % пащенпв вказали, що з приводу ЦД звертались до
лiкаря первинно! медично! допомоги в деяких ви-падках, але основним лiкарем iз лiкування дiабету вважають ендокринолога.
Отже, дослщження медичного стану пацiента показало наявшсть недiагностованих мiкро- та макросудинних дiабетичних ускладнень, велико! кшькост факторiв ризику !х розвитку та про-гресування i недостатнiй рiвень профiлактичних заходiв, недостатнiй комплайенс пащенпв до !х застосування, що потребуе покращання та бшьш ретельного шдходу з боку лiкарiв, забезпечення ними надання медично! допомоги за мультидис-циплшарним принципом у структуризованiй ко-мандi, координатором яко! е лшар первинно! медично! допомоги, який працюе в тюнш спiвпрацi зi спецiалiстами та повинен забезпечити яшсну профiлактичну допомогу та навчання пащенпв самоконтролю.
З метою оптимiзацi'l' якостi медично! допомоги хворим на ЦД 2-го типу та забезпечення повного обсягу щорiчного обстеження пашенпв, а також для кращого шдрахунку iндикаторiв якост вщ-повiдно до унiфiкованого кшшчного протоколу нами розроблено та впроваджено в закладах первинно! медично! допомоги Ки!всько! област форму мониторингу якостi дiабетологiчно! допомоги пащентам [7], в якiй зазначено вс необхiднi для виконання медичнi заходи i процедури, мiсце для вщмики щодо !х виконання та причини в разi !х невиконання для подальшого аналiзу i оптимiзацi! медично! допомоги.
Висновки
Рекомендований ушфшованим кишчним протоколом щорiчний монiторинг показнишв i прове-дення профiлактичних заходiв пацiентам з цукро-вим дiабетом 2-го типу Ки!всько! областi протягом 2012—2013 рр. здшснювався не в повному обсязi як на первинному, так i на вторинному рiвнях. Проводився монiторинг не всiх рекомендованих показнишв i не всiм хворим, до того ж профшак-тичш заходи з корекцй медичного стану пащенпв проводились не в повному обсяз^ i в результатi не вс пацiенти досягали цiльових рiвнiв показникiв. Комплексне обстеження пацiентiв у 2014 р. iз метою дослщження !х стану показало наявшсть не-дiагностованих мiкро- та макросудинних дiабетич-них ускладнень, велико! кшькосп факторiв ризику !х розвитку та прогресування, недостатнш рiвень профiлактичних заходiв, низький комплайенс па-цiентiв до !х застосування. Ситуацiя може бути покращена забезпеченням надання медично! допомоги хворим на цукровий дiабет за мультидис-циплшарним принципом у структуризованш ко-мандi, координатором яко! повинен виступати лшар первинно! медично! допомоги, який працюе в пснш сшвпращ зi спецiалiстами i повинен забезпечити яшсну профiлактичну допомогу та навчання пащенпв самоконтролю. З метою оптимiзацil
якост медично! допомоги хворим на цукровий дiабет 2-го типу нами розроблено i впроваджено в закладах первинно! медично! допомоги Ки!всько! областi форму мошторингу якостi дiабетологiчно! допомоги пащентам.
Список лператури
1. Наказ МОЗ Украгни eid 28.09.2012 № 752 «Про порядок контролю якостi медичног допомоги», зареестро-ваний в Мiнiстерствi юстицИ Украгни 28 листопада 2012 року за № 1996/22308 [Текст]: Наказ МОЗ Украгни. — Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/ show/z1996-12
2. Bowker S.L. Systematic review of indicators and measurements used in controlled studies of quality improvement for type 2 diabetes [Текст] / Bowker S.L., Majumbar S.R., Johnson J.A. // Canadian journal of diabetes. — 2005. — № 29(3). — P. 230-238.
3. Ткаченко B.I. Проект унiфiкованого клтчного протоколу ведення цукрового дiабету 2 типу на етам первинног медичног допомоги (вiдповiдно до мiжнародних рекоменда-цш, снуючих на 2012 рж) / B.I. Ткаченко // Лжи Украгни. — 2012. — № 6(162). — С. 51-61.
4. Наказ МОЗ Украгни eid 21.12.2012 № 1118 «Про за-твердження та впровадження медико-технологiчних доку-MeHmie 3i стандартизацИ медичног допомоги при цукровому дiабemi 2 типу» [Текст]: Наказ МОЗ Украгни. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20121221_1118. html
5. Лисенко Г.1. Диспансеризащя як шлях первинног i вторинног профыактики цукрового дiабemу 2-го типу на етам первинног медичног допомоги: Навчально-методич-ний поабник / Г.1. Лисенко, В.1. Ткаченко. — К., 2013. — 144 с.
6. Ткаченко В.1. Аналiз рeзульmаmiв впровадження унiфi-кованого клiнiчного протоколу з ведення цукрового дiабemу 2 типу за тдикаторами якосmi у закладах Кигвськог обласmi / В.1. Ткаченко // Мiжнародний eндокринологiчний журнал. — 2014. — № 7. — С. 22-27.
7. Ткаченко В.1. Розробка та впровадження унiфiко-ваного та локального проmоколiв з надання медичног допомоги при цукровому дiабemi 2 типу на emапi первинног медичног допомоги (мemодичнi рекомендацй). — К., 2014. — 94 с.
Отримано 19.11.14 Ш
Ткаченко В.И., Маньковский Б.Н., Долженко М.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА И ЕГО ВЛИЯНИЯ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Резюме. Оценка качества диабетологической помощи в условиях внедрения нового клинического протокола является актуальной проблемой. Цель исследования — оценить медицинское состояние пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по указанным в унифицированном клиническом протоколе показателям для ежегодного мониторинга в динамике (2012—2013 гг.), а также провести дополнительное комплексное обследование пациентов (2014 г.) для определения влияния их медицинского состояния на развитие микро- и макрососуди-стых осложнений (как дополнительного индикатора качества медицинской помощи).
Материалы и методы. Обследовано 92 больных сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 58,90 ± 1,17 года (55 женщин и 37 мужчин; продолжительность диабета — 6,2 ± 2,1 года), у которых для оценки медицинского состояния анализировались медицинские данные амбулаторных карт. Проведен опрос пациентов о наличии факторов риска осложнений, соблюдении рекомендаций и приверженности к лечению, а также клинико-лабораторное и инструментальное обследование (артериальное давление, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, HbA1c, липидограмма, С-реактивный белок, мочевая кислота, соотношение альбумин/креатинин мочи, оценка оксида углерода в выдохе, показатели эхокардиографии и допплерографии сонных артерий). Для сравнения по тем же показателям были обследованы 30 относительно здоровых лиц без сахарного диабета соответствующего возраста — 49,43 ± 5,6 года (18 женщин и 12 мужчин). Статистический анализ — с помощью Excel 2007, SPSS.
Результаты. Рекомендуемый унифицированным клиническим протоколом ежегодный мониторинг показателей и про-
ведения профилактических мероприятий пациентам с сахарным диабетом 2-го типа в Киевской области в течение 2012— 2013 гг. осуществлялся не в полном объеме как на первичном, так и на вторичном уровнях. Проводился мониторинг не всех рекомендованных показателей и не всем больным, к тому же профилактические мероприятия по коррекции состояния пациентов проводились не в полном объеме, и в результате не все пациенты достигали целевых уровней показателей. Комплексное обследование пациентов в 2014 г. с целью исследования их медицинского состояния показало наличие недиагности-рованных микро- и макрососудистых диабетических осложнений, большого количества факторов риска их развития и про-грессирования, недостаточный уровень профилактических мероприятий, низкий комплайенс пациентов к их применению.
Выводы. Ситуация может быть улучшена обеспечением оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом по мультидисциплинарному принципу в структурированной команде, координатором которой должен выступать врач первичной медицинской помощи, работающий в тесном сотрудничестве со специалистами и обеспечивающий качественную профилактическую помощь и обучение пациентов самоконтролю. С целью оптимизации качества медицинской помощи больным сахарным диабетом 2-го типа нами разработана и внедрена в учреждениях первичной медицинской помощи Киевской области форма мониторинга качества диабетологи-ческой помощи пациентам.
Ключевые слова: сахарный диабет, качество медицинской помощи, внедрение клинических протоколов, оценка в динамике.
Tkachenko V.I., Mankovskyi B.M., Dolzhenko M.M.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
ANALYSIS OF MEDICAL STATUS OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ITS IMPACT ON THE DEVELOPMENT OF COMPLICATIONS
Summary. The assessment of quality of diabetes care in the implementation of new clinical protocol is an urgent problem. The objective of the study — to assess the medical status of patients with type 2 diabetes mellitus according to parameters in dynamics (2012— 2013), which were indicated in the standardized clinical protocol for annual monitoring, as well as to carry out an additional complete physical examination of patients (2014) to determine the effect of their health status on development of micro- and macrovascular complications (as an additional indicator of medical care quality).
Materials and Methods. 92 patients with type 2 diabetes mellitus aged 58.90 ± 1.17 years were examined ( 55 women and 37 men, duration of diabetes — 6.2 ± 2.1 years), in order to evaluate their health status, we have analysed medical records. We have carried out a survey ofpatients about risk factors for complications, compliance with the recommendations and adherence to treatment, as well as clinical-laboratory and instrumental examination (blood pressure, body mass index, heart rate, HbA1c, lipidogram, C-reactive protein, uric acid, urine albumin/creatinine ratio, evaluation of carbon monoxide in breath, parameters of echocardiography and Doppler ultrasound of carotid arteries). For comparison, by the same indicators we have examined 30 apparently healthy individuals without diabetes mellitus of appropriate age — 49.43 ± 5.60 years (18 women and 12 men). Statistical analysis — using Excel 2007, SPSS.
Results. Recommended by standardized clinical protocol, annual monitoring of indicators and implementation of preventive measures in patients with type 2 diabetes mellitus in the Kyiv region in 2012—2013 was carried out not in full on both the primary and secondary levels. We have monitored not all recommended indicators and not in all patients, besides preventive measures for correction of patients' status was provided not in full, and as a result, not all patients achieved target levels of performance. Comprehensive survey of patients in 2014 in order to study their medical condition showed the presence of undiagnosed micro- and macrovascular diabetic complications, a large number of risk factors for their development and progression, insufficient level of preventive measures, low compliance ofpatients to their use.
Conclusions. The situation can be improved by providing medical care to patients with diabetes mellitus according to the multidisciplinary principle in a structured team, which should be coordinated by primary care physician, working in close collaboration with specialists and providing high-quality preventive care and teaching patients self-control. In order to optimize the quality of medical care for patients with diabetes mellitus type 2, we have developed and implemented a schedule for monitoring the quality of diabetes care to patients in primary care health centres of Kyiv region.
Key words: type 2 diabetes, quality ofmedical care, implementation of clinical protocols, assessment in dynamics.
