CC BY
95
ное соглашение может вступать в силу с момента заключения изучить данную модель, просчитать ее экономику, определить
опционного договора. риски и узкие места, согласовать план мероприятий и начать
Очевидно, что текущее экономическое положение в России осуществлять необходимые юридические действия. Похожие
не позволит почувствовать всем заинтересованным сторонам проекты доказали свою эффективность как в России, так и за
максимальный эффект от предлагаемых институциональных рубежом и их реализация внесет свой вклад в экономическое
преобразований на микроуровне. В то же время, представля- развитие соответствующих отраслей, регионов, а также субъ-
ется целесообразным именно сейчас максимально тщательно ектов малого и среднего бизнеса.
Литература
1. Банковская система РФ в 2015 году. Досье — Аналитика — Ассоциация российских банков. www.arb.ru/banks
2. Кейнс Дж.М. Общая теория занятости, процента и денег. — М. : Прогресс, 1978.
3. Кругман П. Выход из кризиса есть! — М. : Азбука Бизнес, Азбука-Аттикус, 2013.
4. Кругман П. Возвращение Великой депрессии? — М.: Эксмо, 2009.
5. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию в 2015 г. www.kremlin.ru
6. Рязанов В.Т. Импортозамещение и новая индустриализация России, или как преодолеть стагнацию // Экономист. — 2014. — № 11.
7. Рязанов В.Т. Экономическая политика после кризиса. Станет ли она снова кейнсианской? // Экономика Украины. — 2014. — № 5.
8. Рязанов В.Т. Время для новой индустриализации: перспективы России // Экономист. — 2013. — № 8.
9. Рязанов В.Т. Неустойчивый экономический рост как «новая нормальность»? // Вестник СПбГУ. Сер. Экономика. — 2013. — Вып. 4.
10. Соловьева О. Вместо импортозамещения происходит импорторасширение // Независимая газета. — 2015, 07 дек.
11. Федеральный Закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части исключения положений, устанавливающих преимущества для отдельных хозяйствующих субъектов» № 333-ФЗ от 04.11.2014 г.
12. Цухло С. Процесс пошел: как происходит импортозамещение в промышленности // http://www.rbc.ru/opinions/ есопот^/05/10/2015/
13. Экономическое развитие России. — 2016. — №1. Издание Института экономической политики им. Е.Т. Гайдара. www.iep. ru/files/text/RED/2016/Russian_Economic_Developments_1_2016.pdf
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КРИЗИС И ПРОБЛЕМЫ УКРЕПЛЕНИЯ ПОТЕНцИАЛА
общественного здравоохранения РОССИИ
И.П. Каткова,
зав. лабораторией проблем здоровья и рождаемости населения Института социально-экономических проблем народонаселения РАН (г. Москва),
доктор медицинских наук, профессор [email protected]
В.И. Катков,
старший научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН (г. Москва)
В статье рассматривается статус здравоохранения в современном мире глобального экономического кризиса как реального критерия уровня социально-экономического развития общества. Обосновывается объективная необходимость преодоления отставания российского здравоохранения по ряду показателей путем укрепления его государственных основ.
Ключевые слова: здравоохранение, финансирование здравоохранения, медицинские услуги, неравенство в доступе к услугам, экономический кризис, государственное финансирование, ожидаемая продолжительность жизни
УДК 314.174 ББК 60.7
В настоящее время в условиях мирового экономического кризиса обостряется социально-политическая значимость устойчивости национальных систем здравоохранения. Это обстоятельство вызывает повышенный интерес к осмыслению достижений ведущих стран Западной Европы в реализации эффективных социально-профилактических стратегий, упреждающих высокие риски неинфекционных заболеваний (НИЗ) населения. Такие стратегии способствовали значительному снижению распространённости среди населения нездоровых стереотипов поведения, стиля жизни и обусловленного ими неравенства в отношении здоровья. Основную роль в этом процессе сыграло развитие систем здравоохранения, опирающихся на государственное финансирование программ охраны здоровья и обеспечение всеобщего охвата медицинской помощью (ВОМП) населения, благодаря использованию прогрессивной шкалы налогообложения на доходы физических лиц. Тем самым была осуществлена социальная защита большинства населения от катастрофических расходов и обнищания в связи с необходимостью оплаты медицинских услуг наличными в момент их получения [1].
Использование такого подхода к наращиванию потенциала общественного здравоохранения рядом активно развивающихся стран (Китай, Бразилия, Мексика, Индия и др.) обеспечило и для них значительные конкурентные преимущества для развития национальных экономик. Однако он до сих пор не получил должного применения в нашей стране.
Здравоохранение стало реальным критерием уровня прогрессивного развития общества и эффективности деятельности правительств различных стран мира. Это обстоятельство имеет чрезвычайное значение для трансформации восприятия здравоохранения и в нашей стране из затратного сектора в отрасль, предопределяющую экономический рост, конкурентоспособность национальной экономики, устойчивость и прогрессивность социально-экономического развития страны.
В принятой на сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2011 г. Политической декларации НИЗ признаны серьёзной угрозой устойчивому развитию мирового сообщества в XXI веке. В материалах ООН и других международных организаций [2] обращается внимание на то, что в мире ни одно правительство не может позволить себе далее медлить с принятием эффективных мер,
защищающих население своих стран от последствии поражения неинфекционными заболеваниями, особенно характерного для малоимущих и беднейших слоёв населения. Деятельность правительств стран по реализации декларации в настоящее время ВОЗ признаётся неэффективной. Типичной причиной отсутствия позитивных тенденций стал недостаточный уровень инвестиций в затратоэффективные мероприятия.
Между тем, согласно оценке экспертов реализация набора действенных недорогих интегративных стратегий по профилактике и лечению четырёх ведущих неинфекционных заболеваний стоимостью 1,2 доллара США на каждого жителя в год фактически могут позволить себе реализовать все правительства независимо от уровня дохода стран [3]. Промедление с реализацией таких мер ведёт к дальнейшему углублению обременённости НИЗ национальных экономик, росту расходов на здравоохранение и социальное обеспечение.
В связи с этим необходимо отметить, что, по прогнозу ВОЗ, в странах с низким и средним уровнями доходов за период 2011-2025 гг. совокупные экономические потери, вызванные неинфекционными заболеваниями, могут достигнуть 7 трлн долларов США, в то время как реализация высокоэффективных мер по снижению бремени неинфекционных заболеваний стоимостью в 11,2 млрд долларов США в год позволила бы избежать таких потерь. НИЗ — наиболее распространённая причина смерти в мире: в 2012 г. из 56 млн смертей 38 млн (68%) были вызваны именно ими. Более 40% (16 миллионов) умерли преждевременно, не дожив до 70 лет. На страны с низким и средним уровнем доходов приходятся почти три четверти всех смертей от НИЗ (28 млн) и большинство преждевременных смертей (82%) [4].
Эти процессы происходят на фоне глобализирующихся тенденций социально-экономического расслоения и бедности, затрагивающих многие страны мира. В настоящее время 85-ти самым богатым людям мира принадлежит в совокупности столько же материальных ценностей, сколько и трём миллиардам беднейших жителей планеты [5]. Если не произойдёт в течение ближайших 20-ти лет значительного снижения распространённости НИЗ, то потери глобальной экономики могут составить более 30 трлн долларов США, что эквивалентно 48% глобального ВВП в 2010 году в мире [6].
Актуальны эти проблемы и для нашей страны.
На долю 10% наиболее обеспеченного населения в 2014 году приходилось 30,6% общего объёма денежных доходов (в 2013 и 2012 годах — 30,8%), а на долю 10% наименее обеспеченного населения в течение 3 лет — 1,9%. Доходно-имущественное расслоение граждан в последние годы сильно не изменилось. На долю 20% наиболее обеспеченного населения в 2014 году приходилось 47,4% всех денежных доходов (в 2013 году — 47,6%, в 2012 году — 47,6%), а на долю 20% наименее обеспеченных граждан неизменно в течение трёх лет — 5,2% [7].
В 2012 г. общая смертность населения в РФ в 86% случаев была связана с неинфекционными заболеваниями. При этом доля умерших до 70 лет составила 52% случаев среди мужчин (в 2000 г. — 62%) и 24% случаев — среди женщин (в 2000 г. — 30%). Уровни этих показателей в странах Западной Европы значительно ниже и составляют 28-34% и 15-21%, соответственно. Вероятность смерти от 4-х основных групп неинфекционных заболеваний в возрастах от 30 до 70 лет составляет 30% (37% — в 2000 г.). Для стран Западной Европы этот показатель составлял 10-12%, а для Мексики, Бразилии и Китая — 16-19%.
Чрезвычайно высока и вероятность смерти населения нашей страны от всех причин в возрасте до 70 лет. Так, в 2012 г. из каждых 100 новорождённых мальчиков не доживут до 70 лет — 74, а из каждых 100 новорождённых девочек — 40. В то же время в Бразилии их число составляло 53 и 36, в Мексике — 47 и 36, в Англии — 32 и 22, соответственно. Эти обстоятельства актуализируют проблемы единения целей и задач проводимой в нашей стране демографической политики в области рождаемости и смертности населения [8].
С целью разработки обобщающих показателей обременённости общественного развития нездоровьем на глобальном,
региональном и страновом уровнях ВОЗ в начале 90-х годов прошлого столетия был реализован научно-практический проект «Глобальное бремя болезней» [9]. В ходе исследования была выработана методология расчёта общего показателя потерянных лет здоровой жизни — бремени болезней, количественно получившей выражение в индексах ДАЛИ. Индекс ДАЛИ количественно измеряет разрыв в потенциальных потерях здоровых лет жизни между фактически имеющимся состоянием здоровья населения и тем наивысшим уровнем ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), который достигнут в мире, и при котором у людей нет никаких проблем нездоровья на протяжении всей жизни. Он, по сути, отражает ту дистанцию «между идеалом и реальностью», которую странам необходимо преодолеть, чтобы сократить потери здоровья и достигнуть его наивысшего уровня.
Эта методология расчёта послужила основой для определения показателя ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ). В Лиссабонской стратегии ЕС по экономическому развитию и созданию рабочих мест (2000 г.) показатель ОПЗЖ избран критерием прогресса в достижении странами растущей экономической конкурентоспособности и социального согласия [10].
Основой такого подхода является чрезвычайно важное и для нашей страны положение о неблагоприятном влиянии низкого уровня здоровья населения на перспективы экономического роста, находящее отражение в увеличении стоимости труда, в сокращении гибкости и производительности труда, возможности для развития творческого потенциала и способности к инновационной деятельности. Вследствие этих процессов формируется порочный круг взаимосвязей низкого уровня жизни и неблагополучия здоровья населения.
Предпринятое в 2010 г. Институтом по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (IHME) совместно с Всемирным Банком (ВБ) исследование факторов риска нездоровья, глобальной обременённости заболеваниями по 187 странам мира имело целью представить мониторинговую интегральную характеристику деятельности систем здравоохранения и реализуемых стратегий их развития на основе сравнительной количественной оценки величин потерь здоровья населения [11]. Проведённый в ходе этого исследования анализ ранговых оценок стандартизованных по возрасту уровней потерь индекса ДАЛИ и важнейших компонент его составляющих в расчёте на 100 тыс. населения, в частности, для Группы стран G20 представляет собой один из первых опытов их рассмотрения в качестве критериев наличия в странах проблем обеспечения экономического роста и конкурентоспособности.
Полученные данные по РФ весьма неутешительны, т.к. из 19 стран Группы двадцати (G20) наша страна входит в число трех стран, наряду с ЮАР и Индией, имеющих наивысшие уровни потерь ДАЛИ.
При этом необходимо отметить серьёзные достижения ряда стран, которые по сравнению с нашей страной, имея значительно более низкий уровень ВВП, смогли обеспечить за период 1990-2010 гг. увеличение потенциала здоровья населения. В этих странах отмечаются позитивные тенденции не только роста ОПЖ, но и параллельные аналогичные изменения ОПЗЖ. Эти показатели в 2010 г. в Китае составили, соответственно, 75,7 лет и 67,8 лет, в Бразилии — 74,1 лет и 64,0 лет, в Мексике — 75,5 лет и 66,9 лет. Наша страна среди других стран G20 как по уровню ОПЖ (68,9 лет), так и по уровню ОПЗЖ (60 лет) занимала 17-е место перед Индией и ЮАР.
Эти данные подтверждают высокую подверженность населения РФ рискам нездорового образа жизни, которые обуславливают превышение потерь индекса ДАЛИ, в частности, например, связанные с употреблением алкоголя по сравнению с Мексикой, Бразилией и Китаем, от 2,7 до 5 раз; а вследствие распространённости курения — от 1,5 до 5 раз.
Анализ распределения общего числа случаев ДАЛИ, соотнесённого с неблагоприятным воздействием факторов риска, показал, что в 24% случаев они обусловлены неправильным питанием, в 23% — потреблением алкоголя, в 21% — повышенным артериальным давлением, в 14% — курением, в 12% — повышенным весом и ожирением.
Исследования (IHME, 2010) тенденций индекса ДАЛИ в РФ привлекают внимание к тому обстоятельству, что за внешне кажущейся статичностью уровней в 1990 и 2010 гг. (37251 и 36831 на 100 тыс. населения) остаётся скрытым тот катастрофический рост потерь индекса ДАЛИ, который в 2000 году (50706 на 100 тыс. населения) был обусловлен последствиями реализации «шоковой терапии». Они ещё долгие годы будут определять шоковый фон снижения потенциала здоровья, требуя разработки системного подхода в реализации стратегии охраны здоровья населения.
Несмотря на сложности «постшокового» восстановления социально-экономических устоев общественного развития, благодаря наращиванию модернизационного потенциала специализированных видов помощи населению в нашей стране, в 2010 г по сравнению с 1990 г. были успешно предотвращены потери здоровых лет жизни (ДАЛИ): обусловленные врождёнными аномалиями — на 50%, раком пищевода — на 40%, раком лёгких — на 25%, обструктивными заболеваниями лёгких — на 19%, дорожно-транспортными травмами — 20%.
В то же самое время произошло развитие крайне неблагоприятных событий: потери ДАЛИ от таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ/СПИД, возросли более чем в 2 раза, туберкулёз — в 1,8 раз, а в связи с циррозом печени — в 8 раз. Это отражает разрастание значимости двойного бремени болезней (инфекционными и неинфекционными заболеваниями) и свидетельствует о низком уровне жизни населения, высоком уровне социального неравенства в стране и наличии серьёзных проблем в доступности медицинской помощи населению.
Как показал проведённый нами анализ мер, предпринятых правительствами стран в ответ на кризис в условиях ограниченности бюджетных ресурсов, только те страны могут успешно предотвращать его возможные деструктивные последствия для систем здравоохранения, которые сохранили приверженность всеобщему охвату населения медицинской помощью. Он предусматривает обеспечение необходимыми видами медико-санитарной помощи, включая услуги по профилактике, укреплению здоровья, лечению, реабилитации и оказанию паллиативной помощи без риска разорения или обнищания как в связи с индивидуальными, так и общественными проблемами охраны здоровья. Успешность продвижения стран к всеобщему охвату населения медицинскими услугами тесно связана с повышением приоритетной значимости вопросов здравоохранения в решениях правительства по вопросам распределения государственных ресурсов.
Признано, что во всех развитых странах Западной Европы, ОЭСР (за исключением Греции, Польши и США) существует всеобщее или почти всеобщее медицинское обеспечение населения основным набором услуг благодаря преобладанию государственного финансирования (до 80-ти процентов).
Целевым индикатором, раскрывающим сложности обеспечения финансовой устойчивости здравоохранения на пути перехода стран к всеобщему охвату населения услугами здравоохранения и реализации гарантий прав на здоровье, ВОЗ выбран показатель доли личных средств граждан, который не должен превышать 20% в общем объёме финансирования здравоохранения. При этом сопряжённый с ним уровень обеспечения государственных расходов на здравоохранение должен составлять не менее 5% от ВВП.
Приверженность правительств большинства стран идеям преодоления процессов неравенства в здоровье и доступности медицинской помощи населению нашла выражение в тенденции сокращения платежей наличными за медицинские услуги. Именно она характеризует способность и намерение государства защитить население от финансовых рисков снижения доходов, обусловленных необходимостью оплаты за медицинское обслуживание. Это стало новым современным вектором политики развития здравоохранения в мире.
Вопреки общемировому тренду сокращения наличных средств граждан в оплате медицинских услуг наша страна «сбилась с курса» и всё больше и больше опирается на наличные средства населения в финансировании здравоохранения. В 2013 г. российские граждане финансировали здравоохранение
РФ, фактически, на паритетных началах с государством. Поэтому доля государственных средств и доля наличных средств, в общем бюджете здравоохранения стали равнозначны, составляя: 48% на 48% [12].
Правительство РФ в период кризиса стремится сбалансировать бюджет за счёт сокращения доли государственных средств в финансировании здравоохранения, но, как показал опыт высокоразвитых стран, такой подход к распределению государственных средств ведёт к сокращению доступности наиболее востребованных населением медицинских услуг.
Общий дефицит финансирования здравоохранения в 2013 г. в 55 субъектах РФ составил 85,2 млрд рублей в результате недооценки значимости вложений средств на повышение эффективности российского здравоохранения [13].
Таблица 1
Дефицит финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в 2008—2011 гг.(в %)
2008 2009 2010 2011
Брянская область -12,5 -47,1 -44,3 -37,5
Тамбовская область -22,6 -49,7 -46,4 -39,8
Ставропольский край -24,8 -40,4 -40,4 -32,1
Республика Марий Эл -15,7 -45,9 -43,9 -35,8
Курганская область -25,2 -51,5 -43,2 36,2
Иркутская область -2,8 -47,1 -39,6 -32
Республика Хакасия -26,1 -50,03 -46,9 -40,3
Приморский край -26,6 -47 -44,4 -38,3
Свердловская область -25,2 -51,5 -43,2 -36,2
Источник: https://www.fedstat.ru/indicator/41636.do (по сост. на 6.04.2016)
В большинстве регионов РФ наблюдается сокращение государственных обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи населению в кризисный период (табл. 1). Низкий уровень финансирования здравоохранения привёл к хроническому дефициту финансового обеспечения территориальных программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Он имел место почти во всех регионах РФ (за исключением одиннадцати), причём в 24-х регионах недофинансирование таких программ составляло более 30%.
Хроническое «обесточивание» российского здравоохранения, к сожалению, является отражением сформировавшегося в стране статуса его низкой приоритетности при распределении бюджетных средств, что приводит к снижению ответственности органов государственного управления за реализацию стратегии всеобщего охвата медицинской помощи населению. Именно она, как показывает международный опыт, обеспечивает снижение обременённости роста национальных экономик последствиями высоких уровней предотвратимой заболеваемости и преждевременной смерти.
В Европейском регионе для получения финансовой поддержки только несколько стран откликнулись на жёсткие требования МВФ о сокращении инвестиций в здравоохранение и социальные детерминанты. С его точки зрения реализация такого подхода к сокращению обязательств государственного здравоохранения перед населением является непременным условием обеспечения развития национальной экономики. Наша страна, по сути, добровольно следует такой стратегии финансирования здравоохранения. Однако эксперты ЕС и ВОЗ обоснованно доказали несостоятельность такой системы антикризисных мер, которая вступает в противоречие с интересами устойчивого развития стран, ослабляя их здравоохранительный и трудовой потенциал. Хотя сдерживание роста расходов остаётся важным вопросом, сдвиг в сторону частного финансирования здравоохранения может обострить проблему экономической устойчивости, поскольку в частном секторе не удаётся достичь той эффективности использования средств, которая характерна для государственного сектора
Государственное финансирование способствует экономической эффективности и равенству доступа, обеспечивая защиту от финансовых рисков и отделяя выплаты от риска ухудшения здоровья. При частном же финансировании покрытие рисков отсутствует или является неполным, выплаты обычно связаны с риском ухудшения здоровья, а набор услуг зависит от платёжеспособности населения [14; 15].
Однако для стран группы БРИКС, Группы 020 и других характерна тенденция минимизации процессов возложения оплаты за медицинские услуги на потребителя, которая, как хорошо известно, служит критерием измерения степени прогресса в приближении или удалении стран от заветной цели обеспечения всеобщей доступности медицинской помощи для населения [16].
В то время, как в РФ за период 1995-2013 гг. доля собственных средств населения в финансировании здравоохранения увеличилась с 16,9% до 48,0%, в Бразилии произошло её снижение с 38,7% до 29,9%, в Китае - с 46,4% до 33,9%, в Индии - с 66,7% до 50,2%, ЮАР - с 14,1% до 7,1%. Аналогичные тенденции использования наличных средств оплаты услуг здравоохранения характерны для США в 2003-2013 гг. — с 14,3% до 12,3%. Такая же тенденция характерна для всех стран Западной Европы.
В острый период экономического кризиса 2007-2008 гг. наша страна фактически стала единственной страной, имеющей наиболее высокий прирост анализируемого показателя (с 29,7% до 40,0%) и до 48% в 2013 году.
Вследствие такого подхода к финансированию здравоохранения в 2013 г. каждый российский гражданин оплачивал медицинские услуги из своих личных средств больше, чем житель Англии в 1,4 раза, Новой Зеландии — в 1,5 раза, Франции и Чешской Республики — в 1,6 раз, Словении — в 1,7 раз, Эстонии — в 2 раза.
Анализ рис. 1 показывает наличие серьёзных проблем в обеспечении справедливости в вопросах финансирования
здравоохранения в РФ. Рост уровня ВВП в стране говорит о возможности увеличения доли государственных расходов в общем бюджете здравоохранения. Однако по мере роста ВВП в нашей стране происходит масштабное наращивание процессов замещения уровня государственного недофинансирования здравоохранения платежами за счёт личных средств граждан [12].
Известно, что они выступают в качестве одного из ограничителей доступности медицинской помощи в случае отсутствия платёжеспособности домохозяйств. Главное, прямые платежи граждан по своей сути регрессивны, т.к. позволяют богатым оплачивать такую же стоимость получаемой медицинской услуги, как и бедным. Такая структура затрат порождает и углубляет социальное неравенство в обществе, сокращая возможности для развития первичной медико-санитарной помощи, являющейся важнейшей основой медико-социальной профилактики неинфекционных заболеваний.
Отмеченное выше является свидетельством внедрения в систему государственных учреждений здравоохранения либеральных рыночных отношений. Оно привело к неблагоприятной тенденции рассмотрения медицинских услуг не в качестве общественного блага, а в качестве «потребительского товара», которым можно торговать на открытом рынке.
Признано, что только сильное лидерство государственного сектора и адекватные государственные расходы на здравоохранение на фоне увеличения потенциала прогрессивного налогообложения способны нивелировать неблагоприятное влияние рынка на справедливое обеспечение населения жизненно важными услугами здравоохранения [17].
Важно понимать, что высокий уровень использования личных средств семей в нашей стране для оплаты медицинской помощи является своеобразным стимулом развития теневого рынка медицинских услуг в недрах государственной системы здравоохранения.
Анализируя проблемы финансового обеспечения здравоохранения в российских регионах, ряд экспертов [18] выявил
Рис. 1. Динамика реального валового внутреннего продукта и общих государственных расходов на здравоохранение (ОГРЗ) в % и общих расходов на здравоохранение (ОРЗ) в Российской Федерации (1995-2013 гг.)
Источник: Построено по данным: European Health for All Database. (HFA-DB). World Health Organization, Regional Office for Europe, 2014. Европейская база данных ЗДВ (HFA). (http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html. Обновлено: Апрель 2014 г.); WHO. Global Health Expenditure Database. (http://apps.who.int/nha/database, по состоянию на 15.05.2015)
закономерность: чем ниже уровень государственного финансирования (характерного для беднейших районов страны), тем более высокий уровень распространения практики как формальных, так и сопутствующих им неформальных платежей. По оценке ВОЗ [19] при доле личных средств граждан в финансировании здравоохранения равной 40% и более (что имеет место и в России) катастрофические расходы домохо-зяйств* встречаются в 4% случаев, а обнищание — в 1,3% случаев. Эти процессы затрагивают интересы почти 7 млн человек в нашей стране.
Проведённое в 2013 г. общероссийское социологическое исследование «Бедность и неравенства в современной России: 10 лет спустя» [20] показало, что недоступность медицинской помощи принимает угрожающие масштабы. Так, из числа лиц, входящих в группу бедных, имеющих доход ниже прожиточного минимума и испытывающих лишения в удовлетворении витальных потребностей, каждый второй не смог получить необходимые медицинские услуги и приобрести лекарственные средства из-за отсутствия возможности их оплатить. Такая ситуация типична для каждого пятого россиянина, не входящего в эту группу.
Большого внимания требует анализ такого индикатора неблагоприятных последствий ограничения доступности медицинских услуг, каким является уровень неудовлетворённых потребностей в медицинской помощи. Согласно данным Росстата в 2011 г. россияне в возрасте 15 лет и старше в 42,7% случаев (свыше 51 млн человек) не обращались за медицинской помощью при наличии потребности в ней [21]. Причём уровень её обусловленности организационными проблемами деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи составляет 36,2%. В то же время в странах ЕС в 2013 году аналогичные показатели были равны 6,9% и 3,6%, соответственно.
Анализ данных обследования Росстата позволяет охарактеризовать взаимосвязанные компоненты, отражающие доступность медицинской помощи и уровень финансовой защиты в связи с необходимостью её оплаты. Установлено, что отказ пациента от необходимой медицинской помощи при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение среди взрослого населения страны в 2011 году затронул судьбы более двухсот тысяч россиян: необходимое лечение можно было получить только на платной основе.
Вследствие этих неблагоприятных процессов получают более высокую востребованность ресурсоёмкие службы скорой медицинской помощи, регулярные вызовы которой для лиц 70-ти лет и старше по сравнению с молодой группой обследованных выше более чем в 3 раза. Кроме того каждый 3-4-й обследуемый имел по два и более случаев госпитализации в стационар, средняя длительность госпитализации в каждом третьем случае составляла более 21 дня. Только 4,4% опрошенных имеет возможность приобретения лекарств бесплатно или по льготной цене. В то же время среди обследованных число лиц, принимающих лекарственные средства ежедневно, составляет 18,7%, а при заболеваниях или обострениях — 65%.
Недоверие граждан к государственным учреждениям, которые обязаны гарантировать реализацию государственных услуг, в частности, в области здравоохранения, приводит ко всё большему использованию теневых схем и неформальных каналов для их получения, формируя и закрепляя коррупционные схемы распродажи [22], по сути, государственных услуг, как это имеет место в нашей стране.
В процессе реформирования здравоохранения западноевропейских стран в 80-е годы была отвергнута идея рассмотрения оказания медицинской услуги как обычного товара, ко-
* Катастрофические расходы домохозяйств — расходы, приводящие к их финансовому краху. В качестве индикатора в мировой практике принято использовать долю населения, затратившую на прямую оплату услуг здравоохранения непропорционально большую для бюджета домохозяйств сумму, значительно снижающую жизнедеятельность семьи и приводящую к её финансовому краху, т.е. к катастрофе. Обнищание — доля домохозяйств, оказавшаяся вследствие расходов на медицинскую помощь за чертой бедности.
торым можно торговать и покупать на открытом рынке. После многочисленных общественно-политических дискуссий был достигнут общественный консенсус в том, что они является общественным благом, важным для всего населения и общества в целом.
Необходимо отметить, что движущей силой успешности функционирования здравоохранения в странах Европейского Союза (ЕС) до сих пор является неприемлемость правил внут-ристрановых рынков к государственному здравоохранению, что нашло отражение в Договоре о ЕС. В нём, частности, закреплено [23], что четырьмя принципами организации систем здравоохранения ЕС являются:
- полный охват населения медицинским обслуживанием,
- солидарность в финансировании,
- равенство доступа к медицинской помощи,
- высокое качество медицинского обслуживания.
Недофинансирование российского здравоохранения разрушает потенциал общественного развития нашей страны. Экономические потери, обусловленные обременением болезнями, пронизывая социально-экономические устои развития российских регионов, стали одним из основных препятствий на пути устойчивости и прогрессивности их развития. Анализ влияния потерянных лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности от болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований и смертности от внешних причин в трудоспособных возрастах для 82-х субъектов РФ, проведённый группой сибирских учёных, показал, что во многих из них складывается весьма тревожная ситуация. Согласно ему можно отметить наличие серьёзных проблем в реализации региональных программ охраны здоровья населения и развития демографической политики [24].
Величина упущенной экономической выгоды вследствие высоких уровней смертности в трудоспособных возрастах составила в 2010 г. в Сахалинской области 102,5млрд рублей, в Тверской области — 44,5 млрд руб. и 26,6 млрд руб. — в Новгородской области. В то же время в Москве аналогичные потери составили 803,6 млрд руб., что соответствует 9,4% ВРП Москвы. Такие потери выше уровня государственных расходов на здравоохранение Москвы (в % ВРП) более, чем в 4 раза. В Сахалинской, Тверской и Новгородской областях эти различия достигают: 6,7 раз, 4,6 раз и 5,4 раз, соответственно. Доля общих потерь ВРП, в 2010 г. от всех групп причин в каждой из этих областей составила 20-21% от уровня валового регионального продукта, независимо от его уровня. Так, в Сахалинской области в 2010 г. он составил 51,9 тыс. ППС$, что в 4 раза больше, чем в Тверской области и в 3,2 раза больше, чем в Новгородской области.
Эти данные наглядно свидетельствуют о концептуальной неэффективности либерализации основ российского здравоохранения, являющейся прямым следствием реализации «шоковых рецептов». Чтобы пояснить эти обстоятельства, необходимо вернуться к их истокам в 90-х годах прошлого столетия. Соглашаясь с оценками экспертов ПРООН [25], необходимо отметить, что цена быстрой рынконизации в российском здравоохранении определялась допустимостью как мгновенной утраты благополучия, так и массовостью безвинных многомиллионных человеческих потерь ради обретения рыночного благоденствия в последующем.
Государство при этом рассматривалось не просто как излишний участник рыночных преобразований переходного периода, а как основное препятствие, стоящее на этом пути, которое должно быть устранено. В связи с этим, по мнению реформаторов, всеобщая доступность социальных услуг, включая и здравоохранение, в условиях развития рыночных отношений стали рассматриваться как излишние траты, которых необходимо избежать.
Однако, с точки зрения экспертов ПРООН [26], именно распад существовавшей ранее всеобщей государственной защиты населения является великой трагедией переходного периода, препятствующей эффективному функционированию рыночных механизмов в современный период развития. Рыночная экономика требует активной поддержки государства, так как она может развиваться только при сильном государстве, которое
должно выступать гарантом законности и правомочности происходящих преобразований.
Идея включения здравоохранения в процесс рыночных отношений не нова. Как отмечает известный американский экономист Джеффри Соммерс [27], в настоящее время в Республиканской партии США доминируют люди, которые полагают, что «...чем меньше государство, тем лучше». По их мнению, хорошо было бы от него вообще избавиться, даже используя насильственные методы. Он подчёркивает, что такой подход к пониманию роли государства принёс большому количеству людей массу бедствий и несчастий. По его мнению, идея снижения роли государства в социальной и экономической жизни страны приобретает глобальный тренд, сторонники такой идеологии имеются и в России.
В последние годы в США проходит кардинальная реформа здравоохранения, которая в нашей стране осталась незамеченной: проводившаяся десятилетиями коммерциализация здравоохранения признана неэффективной. Поэтому реформа американской системы здравоохранения имеет целью обеспечение доступности медицинской помощи для всех на базе укрепления государственных основ здравоохранения.
Нужно сказать, что страны, достигшие позитивных тенденций в процессах обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения, становятся лидерами в содействии развитию глобального здравоохранения на партнёрских началах с национальными правительствами стран. Так, для укрепления национального потенциала стран Европейский Союз совместно с ВОЗ заключили соглашение в 2011 г. с 19 странами для разработки, обсуждения, реализации, мониторинга, проведения национальной политики в области здра-
воохранения в целях включения проблем охраны здоровья населения этих стран во все стратегии социально-экономического развития [28].
Китай стремится к взаимовыгодным проектам и созданию потенциала в области развития. За последнее десятилетие Индия в четыре раза увеличила объем своей внешней помощи, выделив на это в период 2013-2014 годов 1,3 миллиарда долларов США. Одним из наиболее ярких примеров помощи Индии в Африке является Панафриканская электронная сеть стоимостью 125 миллионов долларов США. Это крупнейшая в Африке инициатива по дистанционному образованию и дистанционной медицине, которая связывает африканские страны с ведущими учебными заведениями и больницами в Индии при помощи спутниковой и оптоволоконной связи [29].
Для обсуждения будущих тенденций уровня государственного финансирования здравоохранения в РФ, следуя рекомендациям ВОЗ [30], необходимо внимательно рассмотреть моральные ценности, господствующие в обществе и которыми руководствуется правительство при распределении ресурсов в системе здравоохранения.
Прежде всего, нашему обществу при сложившейся системе равнозначного финансирования здравоохранения, как со стороны государства, так и населения предстоит дать принципиальный ответ на вопрос о том, рассматривается ли далее система здравоохранения в нашей стране общественным благом или становится частным благом, свободно продающимся и покупающимся на рынке услуг. Без ответа на этот вопрос невозможно оценить степень продвижения нашей страны по пути обеспечения всеобщей доступности медицинской помощи, гарантируемой Конституцией РФ.
Литература
1. Каткова И.П., Катков В.И. Здравоохранение — важнейший ресурс успешности социального и экономического развития страны // Народонаселение. — 2014. — №4. — С. 104-114.
2. Генеральная Ассамблея Организации Объединённых Наций. Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Нью-Йорк, Организация Объединённых Наций, 2011. http://www.un.org/ru/ga/ncdmeeting2011/documents.shtml. (по состоянию на 6.09.2015).
3. Новое исследование ВОЗ предлагает недорогие решения для борьбы с возрастающим бременем неинфекционных болезней. /Неинфекционные заболевания и психическое здоровье. Профилактика неинфекционных болезней и борьба с ними. Информация для СМИ. 18 сентября 2011 г. http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/ru (по состоянию на 5.09.2015)
4. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире. 2014. Достижение девяти глобальных целей по НИЗ, общая ответственность. ВОЗ. 2014. C.III-XII.
5. Джим Ён Ким. Ускоренное обеспечение всеобщего благосостояния — ключ к преодолению неравенства. Вашингтон, 1 октября 2014 / Пресс-релиз 2015/137/ECR.//http://www.worldbank.org/ru/news/press-release/2014/10/01/boosting-shared-prosperity-key-tackling-inequality-world-bank-group-president. (по сост. 11.04.2016)
6. Маргарет Чен. Неинфекционные заболевания разрушают здоровье, в том числе и экономическое здоровье. Речь на Совещании высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по неинфекционным заболеваниям 19 сентября 2011 г. http://www.who.int/dg/speeches/2011/un_ncds_09_19/ru/
7. Государственный доклад о положении детей и семей, имеющих детей, в Российской Федерации. 2014. Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. 342 с. — С. 9. http://minpromtorg.gov.ru/docs/#!gosudarstvennyy_doklad_o_ polozhenii_detey_i_semey_imeyushhih_detey_v_rossiyskoy_federacii (по состоянию на 20.03.2016)
8. Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners/http://www.who.int/gho/en/Last updated: January 2015(по-состояниюна 10.09.2015); Global Health Observatory Data Repository/Risk of premature death from target NCDs/Data by country//http:// apps.who.int/gho/data/node.main.A857?lang=en
9. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. ВОЗ. 2000. С.30-31.
10. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2009 г. Здоровье и системы здравоохранения. ВОЗ, 2010. С. 86, 110, 148.
11. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010. GDB PROFILE: RUSSIA. The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)/An independent global health research center at the University of Washington / http://www.healthdata.org/results/ country-profiles / (посостояниюна 01.06.2015); Institute for Health Metrics and Evaluation, Human Development Network, The World Bank. Глобальное бремя болезней: порождение доказательств, направление политики. Региональное издание для Европы и Центральной Азии. Seattle, WA: IHME, 2013. P. 11-12, 35-37, 62.
12. WHO. Global Health Expenditure Database. (http://apps.who.int/nha/database, по состоянию на 15.05.2015)
13. Об итогах работы МЗ РФ в 2013 г. и задачах на 2014 г. М.,МЗ РФ. 2014.
14. Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. WHORegionalOfficeforEurope. 2010. С. XV-XVI,
15. Обзор социальных детерминант и разрыва по показателям здоровья в Европейском регионе ВОЗ: заключительный доклад/ USLInstituteofHealthEquity./ WHO. 2014. 274 p. P. XX-XXI.
16. The database OECD Health Statistics 2015. (http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT)
17. Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения. Краткий обзор заключительного доклада Комиссии по социальным детерминантам здоровья. ВОЗ. 2009. С. 12.
18. Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой. Под редакцией Jozeph Kutzin, Cheryl Kashin, Melitta Jakab. ВОЗ, 2011. С.347-384
19. Подходы к политике финансирования здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. Европейский региональный комитет. Пятьдесят шестая сессия. Копенгаген, 11-14 сентября.2006. EUR/RC56/BD/1. 26 июля 2006. 61102. С. 1-25. (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0007/74527/RC57_rdoc06.pdf, состояние на 10.06.2012).
20. Бедность и неравенства в современной России: 10 лет спустя. Аналитический доклад. Институт социологии РАН. М., 2013. C.1-2, 15, 25. (http://www.sociology-institute.ru/analytical_report_bednost_i_neravenstva.html, по состоянию на 19.10.2013).
21. Комплексное наблюдение условий жизни населения 2011 год, Оценка состояния здоровья www.gks.ru(http://www.gks. ru/free_doc/new_site/population/urov/kn-ujn/tab/3-10_1-50.doc, сост. 15.06.2014).
22. От трансформации — к обществу для всех. Региональный доклад о человеческом развитии. Региональное бюро ПРООН по странам Европы и СНГ. Братислава 2011. С.4.
23. Sarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. WHOR egional Office for Europe. 2010. aXV-XVI, 24-28.
24. Коробицын Б.А., Куклин А.А., Никулина Н.Л. Ущерб от основных причин смертности для субъектов РФ и оценка приоритетов по увеличению продолжительности жизни // Народонаселение. — 2014. — №3. — С.42-56.
25. The human development report 2013. The rise of the South: human progress in a diverse world. UNDP. 2013. P.21-22.
26. Доклад о развитии человеческого потенциала в странах Европы и СНГ. UNDP. — М., 1999. — С. 32-33.
27. Джеффри Соммерс. 2013. Не в деньгах счастье, но без них никуда. — Экономические стратегии. 2013. №7 (115). С.42-45.
28. Universal Health Coverage Partnership. http://www.uhcpartnership.net/
29. Эндрю Хармер. Страны БРИКС: новая сила в глобальном здравоохранении? // Бюллетень ВОЗ. Выпуск 92, №№ 1-6. 2014 г. С. 34-36.
30. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения / Всемирный Банк. Регион: Европа и Центральная Азия. Страна: Российская Федерация. 2008. С. 26-27.
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ РАСхОДЫ В СТРАНАх С ДОМИНИРОВАНИЕМ х-
и у-институциональных матриц после мирового финансового КРИЗИСА: В поисках ОПТИМУМА
И.О. Кучиц,
аспирант Института экономики Карельского научного центра РАН (г. Петрозаводск)
В статье рассматриваются теоретические основы регулирования, приводятся исключения из традиционных моделей регулирования, так называемые проблемы малых и микрогосударств. Представлено, как теория институциональных матриц может дополнить классическую макроэкономическую модель. Проанализированные данные о доле государственных расходов в ВВП Х- и У-экономик подтверждают отмечаемую в научной литературе тенденцию об усилении роли Х-стран в мировом сообществе и увеличении значимости Х-институтов в У-странах.
Ключевые слова: государственные расходы, макроэкономическая модель регулирования, государственное регулирование, институциональная экономика, Х- и У- институциональные матрицы.
УДК 330.101 ББК 65.012.3
Представления о степени и характере государственного вмешательства в экономику менялись на протяжении всей истории экономической науки, порой приобретая экстремальные значения, например, в виде агоризма или этатизма, граничащего с тотальным дирижизмом. Тем не менее, в определенные периоды истории одни концепции преобладают над другими вплоть до некоего переломного момента или так называемой точки бифуркации, наиболее часто обусловленной значительными потрясениями в общественной жизни. Именно тогда и происходит смена парадигм, переоценка ценностей, переосмысление роли государства в экономике и его значения для экономического развития.
Если для первой половины XX века характерной чертой было скорее усиление роли государства, распространение кейнсианской теории, обосновывающей расширения экономических прерогатив государства при сохранении частной инициативы [1], господство идеи о сильном государстве, связанное с двумя мировыми войнами и Великой депрессией, а также создание ряда международных организаций или так называемых мирохозяйственных институтов (ООН, МВФ, Всемирного банка и других), осуществляющих регулирование на глобальном уровне, то ближе к концу ХХ века можно наблюдать некоторое ослабление данных тенденций. В частности, распад СССР и последовавшая за ним постепенная трансформация административной экономики в рыночную, безусловно, сопровождались изменением роли государства в экономике, а
именно определенным снижением степени государственного вмешательства и «смягчением» его характера. В XXI веке мировой финансово-экономический кризис 2008-2009 гг. послужил поводом для возобновления активных дискуссий во всех странах относительно регулирующего воздействия государства на экономику, более того, мнения экспертов значительно разнятся, доходя до диаметрально противоположных, начиная от необходимости усиления регулирования не только на национальном, но и на глобальном уровнях, вплоть до возвращения к принципам «свободных банков». Тем не менее, сторонников регулирования и усиления государственного вмешательства значительно больше, что может быть обусловлено наличием ряда социально-экономических проблем во многих странах мира, внешнеполитической напряженностью, введением многосторонних экономических санкций и существованием глобальных проблем, таких как международный терроризм.
Так или иначе, но тема государственного регулирования не утрачивает свою актуальность со временем и поиск ответа на вопрос о мере регулирующего воздействия, сформулированный М. Олсоном [2] достаточно метафорично в модели о государстве как коллективном оседлом бандите, беспокоит умы многих ученых. Итак, какова же эта допустимая, рациональная мера «грабежа» или «эксплуатации», оставляющая достаточно средств и стимула для расширенного воспроизводства и обоюдовыгодного обогащения [3]? Безусловно, к ответу на данный вопрос можно подходить с разных точек зрения, при-
