CC BY
23
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.149-008.341.1:616.351
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ «КАНАЛИЗАЦИИ» ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
А. Н. Русских, А. Д. Шабоха, А. А. Роговенко
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (г. Красноярск)
Цель — оптимизация хирургического лечения и профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен прямой кишки при синдроме портальной гипертензии. Проведен клинико-экономический анализ основных методов коррекции данного состояния. Затраты первичного случая составляют 17 537 руб. на одного человека. При рецидиве затраты как минимум составляют 35 074 руб.; предложенный способ сокращает продолжительность койко-дней до 2-х суток и снижает стоимость лечения до 2626 руб., что на 14 911 руб. дешевле, чем при использовании известных способов без учета стоимости самого вмешательства.
Ключевые слова: клинико-экономический анализ, портальная гипертензия, прямая кишка, кровотечение, варикозно-расширенные вены.
Русских Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», рабочий телефон: 8 (391) 220-14-10, e-mail: chegevara-84@mail.ru
Шабоха Анна Дмитриевна — аспирант кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», рабочий телефон: 8 (391) 220-14-10, e-mail: tat_yak@mail.ru
Роговенко Александр Анатольевич — соискатель кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», контактный телефон: 8 (391) 220-14-10, e-mail: alexro86@mail.ru
Введение. Сегодня в условиях страховой медицины проведение клинико-экономического
анализа в отношении применения тех или иных вмешательств является ключевым моментом в определении наиболее клинически и экономически рентабельных методов лечения больного. Например, проблема прямокишечных кровотечений возникает в 20-30 % случаев обращения в хирургический стационар больных синдромом портальной гипертензии. Отсутствие мер профилактики и высокий процент рецидивов (17,1 %) данной патологии при использовании существующих методов лечения демонстрирует их малоэффективность на фоне недостаточности данных исследований сосудистого русла прямой кишки [5, 8]. А повторные хирургические вмешательства неизбежно снижают качество жизни пациента, усугубляют прогноз настоящего заболевания, а также влекут за собой дополнительные затраты средств и времени, что, естественно, заставляет искать новые, клинически и экономически более эффективные способы лечения больных синдромом портальной гипертензии, осложненным ректальным кровотечением [8].
Эксперименты с перевязкой прямокишечных сосудов у животных показали их большие пластические возможности, за счет которых спустя определенный период времени восстанавливается нормальное кровоснабжение прямой кишки [1-4, 7]. Доказано, что перевязка сосудов приводит к выраженным, но обратимым дистрофическим изменениям в стенке органа, что связано с ранней перестройкой сосудистого русла, формированием коллатералей и возникновением сосудистых анастомозов [1-4, 9, 10]. Подобные исследования дают возможность предлагать новые «революционные» способы профилактики и хирургической коррекции ректальных кровотечений при синдроме портальной гипертензии (ЖКК, К92.2).
Цель: оптимизация профилактики и хирургического лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен прямой кишки при синдроме портальной гипертензии.
Материалы и методы. На первом этапе был проведен клинико-экономический анализ «затраты-выгода» при осуществлении консервативного и оперативного лечения острого ректально кровотечения (К92.2) в условиях ЛПУ г. Красноярска.
На втором этапе осуществлялось изучение особенностей расположения сосудов порто-кавальной системы различных порядков разных форм прямой кишки человека на муляжах вен препаратов прямой кишки трупов обоего пола (31 и 30 трупов мужского и женского пола соответственно), обоих периодов зрелого и пожилого возрастов (от 34 до 71 лет; средний возраст 60,63 ± 9,7 года), умерших в результате несчастных случаев с быстрым темпом умирания [6].
На основе полученных данных органометрии вен прямой кишки предложен метод профилактики и лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен прямой кишки, отвечающий характерным особенностям этой системы.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета анализа Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 6.0. Нормальность распределения определяли по критерию Шапиро-Уилка. Достоверными признавались результаты исследования, не превышающие показатель р < 0,05.
Результаты исследования. В результате анализа прямых медицинских затрат при осуществлении консервативного и оперативного лечения ЖКК (К92.2) в условиях ЛПУ г. Красноярска согласно тарифного соглашения системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2013 год выявлено, что себестоимость к/д на интенсивном этапе лечения и на этапе долечивания — составляет 1313 руб., полный курс лечения по МЭС составляет 12 койко-дней (к/д) (4 к/д — интенсивный этап, 8 к/д — этап долечивания). При этом общие затраты на оказание медицинских услуг при данной
нозологии составляют — 17 537 руб. без учета стоимости оперативного вмешательства. Себестоимость геморроидэктомии варьирует от 3700 до 6100 руб., затраты на медикаментозную остановку кровотечения из варикозно-расширенных вен прямой кишки составляют 1500 руб., инфракрасная фотокоагуляция — 2700 руб./1 варикс, склеротерапия — 4000 руб./1 варикс, лигирование латексными кольцами — 6800/1 варикс. Рецидив заболевания увеличивает затраты в разы.
В результате проведенного исследования пространственного расположении порто-кавального русла прямой кишки человека выявлены особенности уровня образования сосудов следующих порядков портальной системы и формирования порто-кавальных анастомозов. Так, для лиц с цилиндрической и переходной формами прямой кишки образование вен III порядка происходит на уровне средне-, а в некоторых случаях и верхнеампулярном отделах прямой кишки как на ее передней, так и на задней поверхностях, уровень анастомозов соответствует границе между верхне-и среднеампулярным отделами. Для лиц же с ампулярной формой прямой кишки характерно образование вен III порядка на нижнеампулярном уровне и только на ее задней поверхности. Это, по-видимому, связано с органометрическими особенностями сосудов II и III порядков у лиц с ампулярной формой прямой кишки, показатели длины и углов образования сосудов во фронтальной и сагиттальной плоскостях которых характеризуются меньшими значениями по сравнению со значениями этих же показателей представителей цилиндрической и переходной форм прямой кишки. Уровень формирования соустий между венами портальной и кавальной систем соответствует нижнеампулярному отделу. Выявлены особенности расположения вен относительно различных отделов прямой кишки в зависимости от ее формы. Для лиц с цилиндрической формой характерно расположение вен портальной системы только по задней стенке прямой кишки вплоть до ее нижнеампулярного отдела. Для лиц же с цилиндрической и переходной формами присуще расположение сосудов как на задней, так и на передней стенках, но только до среднеампулярного уровня прямой кишки.
Зная особенности диаметра и длины портальной вены I порядка, а также особенности расположения порто-кавальных соустий, можно рекомендовать патогенетически обоснованный, технически простой и в то же время экономически выгодный способ остановки ректального кровотечения при синдроме портальной гипертензии.
Данный метод заключается в так называемой кавализации прямой кишки. «Кавализация» — условный термин, означающий ремоделирование портальной системы органа в кавальную. Суть метода состоит в перевязке (клиппировании) сосуда I порядка портальной системы прямой кишки (участок сосудистой системы, расположенный между конечной ветвью портальной системы сигмовидной кишки и местом слияния вен II порядка сосудов портальной системы прямой кишки). Вследствие нарушенного оттока по вене I порядка портальной системы прямой кишки, а также найденных анатомических особенностей расположения внеорганных порто-кавальных соустий, предполагается изменение направления тока крови из сосудов III и II порядков портальной системы по сосудам аналогичных порядков уже кавальной системы органа. Таким образом, «кавализация» прямой кишки приведет к улучшению венозного оттока от органа, снижению давления в портальной системе прямой кишки и, как результат, купированию кровотечения. При проведении «кавализации» прямой кишки стоимость лечения складывается из себестоимости эндоскопического вмешательства, что составляет 1000 руб. и 2-х к/д больного в стационаре. Таким образом, затраты составляют 3616 руб. Причем вероятность рецидива или послеоперационного кровотечения ничтожно мала, что исключает дополнительные затраты на повторную госпитализацию и хирургическое
вмешательство, таким образом стоимость лечения снижается на 14 911 руб. для одного
больного.
Выводы
1. при оценке себестоимости консервативного и оперативного лечения ректального кровотечения (К92.2) выявлено, что конечные затраты первичного случая составляют 17 537 руб. на одного человека. При рецидивирующем течении заболевания затраты увеличиваются как минимум вдвое и составляют 35 074 рубля;
2. форма прямой кишки сопряжена с длиной и величиной углов формирования во фронтальной и сагиттальной плоскостях вен П-ГУ генераций, вариантами
их расположения, типами ветвления вен IV порядка ее портальной системы, а также уровнем формирования порто-кавальных соустий;
3. с учетом знания особенностей расположения и строения венозного русла прямой кишки человека, уровней формирования порто-кавальных анастомозов и ранее известных экспериментальных данных перевязки вен прямой кишки животных появляется возможность профилактики и хирургической коррекции ректального кровотечения при синдроме портальной гипертензии способом «кавализации» прямой кишки;
4. при проведении «кавализации» прямой кишки стоимость лечения складывается
из себестоимости эндоскопического вмешательства, что составляет 1000 рублей и 2-х к/д больного в стационаре. Таким образом, затраты составляют 3616 руб.
Список литературы
1. Белых С. И. К вопросу об изучении коллатерального кровообращения двенадцатиперстной и прямой кишки в эксперименте / С. И. Белых, А. Х. Давлетиян, В. В. Козлов // Материалы науч.-практич. конф. врачей татарской АССР. — Казань, 1974. — С. 13-19.
2. Дацун И. Г. О путях венозного оттока от прямой кишки / И. Г. Дацун // Арх. анатомии.
— 1969. — № 12. — С. 90-96.
3. Дацун И. Г. Вены прямой кишки в норме и в условиях нарушенного кровотока : автореф. ... канд. мед. наук / И. Г. Дацун. — Иваново-Францовск, 1971. — 24 с.
4. Мельман Е. П. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя / Е. П. Мельман, И. Г. Дацун. — М. : Медицина, 1986. — 176 с.
5. Ультрасонографические особенности порто-кавального русла печени мужчин разных соматотипов в норме и при патологии / А. Н. Русских [и др.] // Сиб. мед. журн. — 2011.
— Т. 103, № 4. — С. 85-88.
6. Способ изготовления муляжей вен прямой кишки человека при помощи пластмассы холодной полимеризации / А. Н. Русских [и др.] // Клин. и эксперим. Морфология.
— 2013. — № 1 (5). — С. 56-59.
7. Особенности локальной конституции в строении вен прямой кишки человек / А. Н. Русских, А. Д. Шабоха, Н. С. Горбунов [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. — 2013.
— Т. 20, № 2. — С. 53-57.
8. Цацаниди К. Н. Портальная гипертензия / К. Н. Цацаниди, А. К. Ерамишанцев. — М., 1974. — С. 95.
9. Шабоха А. Д. Конституциональные особенности сосудов порто-кавальной системы печени мужчин при судебно-медицинской идентификации расчлененных трупов / А. Д. Шабоха, А. Н. Русских, Н. С. Горбунов // В мире научных открытий. — 2012. — № 5.1.
— С. 41-59.
10. Шабоха А. Д. Особенности органометрии вен различных форм прямой кишки
человека / А. Д. Шабоха, А. Н. Русских, А. А. Роговенко // Врач-аспирант. — 2013. — Т. 60, № 5. — С. 75-84.
ECONOMIC FEASIBILITY OF APPLICATION OF RECTUM «CAVALIZATION» AT PORTAL HYPERTENSIA SYNDROME
A. N. Russkikh. A. D. Shabokha. A. A. Rogovenko
SBEIHPE «Krasnoyarsk State Medical University n. a. professor V. F. Voyno-Yasenetsky
of Ministry of Health» (c. Krasnoyarsk)
The purpose is optimization of surgical treatment and bleeding prophylaxis from varicose veins of rectum at portal hypertensia syndrome. The clinical and economic analysis of the main methods of correction of this state is carried out. Expenses of primary case make 17 537 rub per person. At recidivation the expenses at least makes 35 074 rub; the offered way reduces duration of bed capacity days up to 2 days and reduces treatment cost to 2626 rub that is 14 911 rub cheaper, than at using known ways without the cost of the intervention.
Keywords: clinical economic analysis, portal hypertensia, rectum, bleeding, varicose veins.
About authors:
Russkikh Andrey Nikolaevich — candidate of medical sciences, senior teacher chair of operational surgery with topographical anatomy at SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n. a. professor V. F. Voyno-Yasenetsky», office phone: 8 (391) 220 14 10, e-mail: chegevara-84@mail.ru
Shabokha Anna Dmitriyevna — post-graduate student of chair of operational surgery with topographical anatomy at SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n. a. professor V. F. Voyno-Yasenetsky», office phone: 8 (391) 220 14 10, e-mail: tat_yak@mail.ru
Rogovenko Alexander Anatolyevich — competitor of chair of operational surgery with topographical anatomy at SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n. a. professor V. F. Voyno-Yasenetsky», contact phone: 8 (391) 220-14-10, e-mail: alexro86@mail.ru
List of the Literature:
1. Belykh S. I. Question of studying of collateral circulation of duodenal and rectum in the experiment / S. I. Belykh, A. H. Davletiyan, V. V. Kozlov / /Materials of scient. — pract. conf. of doctors of Tatar Autonomous Soviet Socialist Republic. — Kazan, 1974. — P. 13-19.
2. Datsun I. G. About ways of venous outflow from rectum / I. G. Datsun // Arch. anatomy. — 1969. — № 12. — P. 90-96.
3. Datsun I. G. Veins of rectum in norm and in the conditions of the broken blood flow: autoref. ... cand. of medical sciences / I. G. Datsun. — Ivanovo-Frantsovsk, 1971. — 24 P.
4. Melman E. P. Functional morphology of rectum and structural bases of pathogenesis of hemorrhoids / E. P. Melman, I. G. Datsun. — M.: Medicine, 1986. — 176 P.
5. Ultrasonographic features of porto-caval bed of liver at men of different somatotypes
in norm and at pathology / A. N. Russkikh [etc.] // Sib. medical journ. — 2011. — V. 103,
№ 4. - P. 85-88.
6. Way of moulages production of veins of human rectum by means of plastic of cold polymerization / A. N. Russkikh [etc.] // Clin. and experim. Morphology. — 2013. — № 1 (5).
- P. 56-59.
7. Features of the local constitution in a structure of veins of a rectum of people / A. N. Russkikh, A. D. Shabokha, N. S. Gorbunov [etc.]/ / Bulletin of new medical technologies.
— 2013. — V. 20, № 2. — P. 53-57.
8. Tsatsanidi K. N. Portal hypertensia / K. N. Tsatsanidi, A. K. Eramishantsev. — M, 1974. — P. 95.
9. Shabokha A. D. Constitutional features of vessels of porto-caval system of a liver at men at medicolegal identification of the dismembered corpses / A. D. Shabokha, A. N Russkikh, N. S. Gorbunov // In the world of discoveries. — 2012. — № 5.1. — P. 41-59.
10. Shabokha A. D. Features of organometry of veins of various shapes of human rectum / A. D. Shabokha, A. N. Russkikh, A. A. Rogovenko // Doctor graduate student. — 2013 — V. 60, № 5. — P. 75-84.
