CC BY
16
©НЕ РУСАКОВ, М. М. ЛВХИМЕНКО. 1993 УДК в 14.7:615.2/.3.012 (048.8)
Н. В. Русаков, М. М. Авхименко
ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УТИЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ
ОТХОДОВ ЗА РУБЕЖОМ (обзор)
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
Образующиеся в процессе жизнедеятельности человека отходы традиционно разделялись во всем мире на бытовые и производственные. При этом были разработаны системы по их сбору, удалению, хранению, переработке и использованию. В последние годы из-за своей специфики в отдельную группу выделены медицинские отходы.
Многие страны мира осознали необходимость во всеобъемлющих программах по удалению и обезвреживанию медицинских отходов. ВОЗ еще в 1979 г. отнесла медицинские отходы к группе опасных [1] и указала на необходимость создания соответствующих административных и контролирующих органов, обладающих адекватными официальными и юридическими полномочиями с целью эффективной организации их удаления. В связи с этим многие страны мира провели научные исследования по изучению количества и типов медицинских отходов, вариантов их удаления и уничтожения, способов хранения, методов дезинфекции и пр. В этом плане представляет интерес обобщенный доклад, подготовленный в 1988 г. группой экспертов Бюро по оценке технологии при Конгрессе США [13]. Согласно приведенным в докладе данным, к медицинским отходам относят все опасные (в том числе и радиоактивные) инфицированные отходы, образующиеся в больницах, поликлиниках, родильных домах, стоматологических и ветеринарных учреждениях (питомники лабораторных животных), медицинских биологических лабораториях, научно-исследовательских учреждениях медицинского профиля. Согласно данным Агентства по охране окружающей среды США (ЕРА), в этой стране ежедневно генерируется свыше 5900 т медицинских отходов (при наличии в стране 1,3 млн коечного фонда с 69 % занятостью) [13].
В соответствии с Законом об охране и восстановлении природных ресурсов (ЯСНА), принятым в США в 1976 г. [ 12], опасные отходы — это твердые отходы, которые ввиду их природы, концентрации или физических, химических или инфицирующих свойств могут: а) быть причиной (или в значительной мере способствовать) повышению показателей смертности или увеличения частоты серьезных и необратимых заболеваний, а также болезней, приводящих к состоянию инвалидности; б) в случае неправильной обработки, хранения, транспортировки, удаления и т. п. могут создавать в настоящее время или в будущем потенциальную опасность для здоровья человека или состояния окружающей среды [13]. Медицинские отходы полностью подпадают под это определение. В мире известно уже несколько чрезвычайных происшествий, связанных с медицинскими отходами. Например, широко обнародован факт загрязнения в 1988 г. одноразовыми шприцами и другими медицинскими отходами курортного побережья США в районе Нью-Джерси [4]. Офи-
циально зарегистрировано 2 случая инфицирования СПИД детей, игравших на свалке с инфицированными системами для переливания крови в штате Индиана (г. Индианополис [5]), и медсестры, убиравшей больничные отходы и поранившей руку иголкой шприца, инфицированного кровью больного СПИД [9].
ЕРА создало в помощь больницам и органам здравоохранения США проект соответствующего руководства, благодаря которому указанные учреждения могут разрабатывать собственные программы и правила обращения с медицинскими отходами.
К сожалению, в литературе нет единого пред- • ставления или общепринятой дефиниции медицинских отходов. Термин «медицинские отходы» может включать самые разные представления. Часто в группу медицинских отходов относят и канцелярские отходы, пищевые отходы, бытовый мусор больниц. Мы ограничимся в своем обзоре только сведениями о группе опасных медицинских отходов, т. е. об инфицированных, загрязненных, химических, радиоактивных веществах. В основном это будут данные из опыта США, Великобритании, Франции.
Требования различных штатов США по удалению инфицированных отходов включают регистрацию таких отходов при транспортировке за пределы места их образования с возложением на больницу — производительницу таких отходов ответственности за выполнение этих правил даже в случае заключения контракта на транспортировку с частным предпринимателем [3]. *
В штате Нью-Йорк, в котором наблюдались наиболее вопиющие случаи загрязнения побережья медицинскими отходами, предложена система надзора за инфицированными отходами с применением упаковки с метками для идентификации больницы-производительницы. В 1987 г. в этом штате был принят закон, предписывающий высокотемпературное сжигание инфицированных отходов, цветное кодирование инфицированных материалов, так называемый red bag (красный мешок), т. е. инфицированные отходы могут транспортироваться в пластиковых мешках красного или оранжевого цвета. Предприняты жесткие меры надзора и ужесточения карательных мер (вплоть до тюремного заключения) за нелегальный выброс инфицированных отходов в канализацию, в водоемы и прибрежные места.
Одним из важных этапов в программе обезвреживания отходов является выявление количества образующихся твердых отходов (материалов, предметов, а также биологических и небиологических субстанций, не предназначенных для дальнейшего использования). В целом эксперты ЕРА считают, что в больницах скорой помощи (не для хронических больных) образуется 5,8 кг твердых отходов на 1 больного в день (эта величина ко-
леблется в зависимости от типа больниц от 4,18 до 6,93 кг на 1 койко-место). Доля инфицированных отходов составляет примерно 15 % (эта величина изменяется в зависимости от типа больниц от 5,5 до 23,1 % [6].
Определение инфицированных отходов как способных вызвать инфекционное заболевание требу-* ет рассмотрения факторов, необходимых для возникновения болезни (доза, устойчивость хозяина, входные ворота, наличие патогенного возбудителя и его вирулентность). Несмотря на то, что уже имеются случаи заражения при контакте с инфицированными отходами, не существует тестов, с помощью которых их можно было бы объективно идентифицировать. Немецкие ученые провели целый ряд исследований по установлению инфици-рованности различных типов медицинских отходов (отходов больниц, амбулаторий, поликлиник, госпиталей, родильных домов, отделений урологии и пр.). В ходе исследований, посвященных количественной оценке микробного загрязнения больничных отходов (образующихся в операционных блоках, на сестринских постах, в отделениях « интенсивной терапии), было обнаружено, что микробная обсемененность этих отходов не выше, чем бытовых. Значительно обсемененными обли-гатными и факультативными анаэробными бактериями, а также спорами и О-стрептококками оказались отходы детских отделений клиник [7].
У Центра по борьбе с болезнями США (ЦББ) и ЕРА нет единого мнения в отношении характера всех типов больничных отходов. Оба агентства считают, что 4, возможно, 5 типов отходов являются инфицированными (отходы микробиологических лабораторий, кровь, отходы патологоанато-мических лабораторий, острые предметы и отходы изоляционных боксов). Однако в отношении других типов больничных отходов (таких как материалы, связанные с «хирургическими загрязнениями», контаминированные лабораторные отходы и отходы гемодиализа) мнения указанных ^ агентств расходятся [13]. ЕРА рекомендует обезвреживать отходы микробиологических лабораторий (т. е. выделенные культуры патогенных микробов) путем стерилизации паром, а ЦББ допускает как стерилизацию паром, так и сжигание. Кроме того, в проекте руководства, подготовленного ЕРА, указано, что выливание крови в систему канализации без ее предварительной обработки в автоклаве не может считаться допустимым методом удаления этой субстанции, в то время как ЦББ допускает такую процедуру.
На основании имеющейся информации защита здоровья населения и охрана окружающей среды может быть обеспечена, если больницы будут считать по меньшей мере 4 типа отходов инфицированными: кровь, острые предметы, отходы микробиологических и патологоанатомических отделений и изоляционных боксов. После обработки эти отходы контролируются методами, предложенными ЕРА и ЦББ, перед их окончательным удалением. Другие медицинские отходы должны удаляться в правильно расположенные и подвергающиеся санитарному надзору места компости-рования (закапывания). Данный метод является безопасным и недорогим, например, стоимость компостирования 454 г (1 л) отходов составляет
0,02 доллара, а стоимость сжигания такого же количества отходов — 0,32 доллара [13].
В США существуют различные методы удаления и переработки химических отходов, образующихся в больницах, в частности, компостирование, сжигание, смыв в канализацию. Для закапывания и сжигания опасных химических отходов требуется разрешение ЕРА или органов здравоохранения штата. Некоторые химические вещества (цитоста-тики, ртутные препараты и т. д.) не разрешается закапывать в землю.
Вплоть до последнего времени в правилах ЕРА отмечалось, что удаление в небольших количествах химических отходов (до 1000 кг в месяц) может производиться без учета существующих официальных положений. Однако в проекте пересмотра Закона ИСНА это допустимое количество было снижено до 100 кг/мес. Следовательно, многие больницы, которые раньше имели возможность закапывать вредные вещества на городской свалке или сливать их в канализацию, должны теперь изыскивать другие способы удаления этих химикатов.
Остановимся на методах удаления больничных отходов в других странах. Например, в Великобритании большинство медицинских отходов размещается на контролируемых свалках бытовых отходов (как и в России и других странах СНГ). Тем не менее Министерство здравоохранения Великобритании считает, что этот метод удаления отходов неприемлем ввиду содержания в них токсичных и биологически опасных материалов и веществ, что требует их специальной обработки, а также решения проблем контроля при их транспортировке и размещении в местах хранения. По мнению специалистов, наиболее эффективным способом борьбы с больничными отходами является их сжигание на специальных установках, причем эти установки должны быть максимально приближены к источникам образования медицинских отходов.
Особой частью проблемы контроля за медицинскими отходами является удаление шприцев для инъекций с целью пресечения злоупотребления ими лицами группы риска (наркоманами), где проблема СПИД строго диктует принятие неотложных мер безопасности. По этой причине в Великобритании разработана система мероприятий по сбору использованных шприцев у больных диабетом, а также ведется контроль за удалением игл для инъекций. В условиях клиник для удаления шприцев и игл для инъекций существует специальное устройство для их сбора и временного хранения в клинике. Оно представляет собой высокопрочный контейнер с бункером, выполненный из нержавеющей стали, исключающий возможность выемки посторонними или случайными лицами шприцев и игл. Во Франции, где имеется 3650 больниц на 700 000 коек, из которых 70 % — общественные и 30 % — частные, за переработку и удаление отходов (в том числе и медицинских) несет ответственность Министерство по охране окружающей среды. Ежегодное количество отходов, образующихся в результате деятельности всех больничных учреждений, составляет 600 000 т,
Рабочая группа Министерства социальных дел и занятости Франции в настоящее время разработала рекомендации для новой классификации
медицинских отходов, в большей мере удовлетворяющей условиям их сбора и обработки.
Согласно новой классификации, предлагается делить больничные отходы на 3 категории: 1) опасные, сильно инфицированные отходы, включающие остатки анатомических органов, тканей, микробных культур, крови и лекарственных препаратов (цитостатики); 2) отходы, образующиеся в терапевтических и хирургических отделениях, за исключением отходов, отнесенных к 1-й категории; 3) отходы, образующиеся при уборке палат, пищеблока, административных помещений, территорйич"больницы. По массе отходы 1-й категории, т. е. наиболее опасные инфицированные, составляют —5 % от общего количества отходов; отходы 2-й категории, специфические для работы больниц,— от 40 до 50 %; отходы 3-й категории ^бытовые — от 50 до 60 %. Последняя категория классифицируется как неопасные и удаляется как обычные бытовые отходы. Отходы 2-й категории предписывается сжигать на хорошо оборудованных мусоросжигательных заводах для бытовых отходов. Отходы 1-й категории должны неукоснительно сжигаться, причем срок их хранения не должен превышать 48 ч. Особая тщательность требуется при сборе, транспортировке и хранении этих отходов. При их сжигании должно обеспечиваться полное отсутствие несгоревше-го остатка, тогда как для бытовых отходов допускается содержание в шлаке не полностью сгоревших частиц остатков до 5—6 %. Э. МеБгтп [10] полагает, что при сжигании любых видов больничных отходов возможно загрязнение окружающей среды ртутью, свинцом, кадмием. Даже бытовые отходы в этом плане представляют опасность. Считается, что только за счет термометров, разбиваемых вне пределов больниц, ежегодно на свалки с бытовым мусором поступает около 5 т ртути [10]. Потребление лекарств во Франции составляет около 3 кг в год на человека, причем примерно 20 % этого количества остается неиспользованным. Часть использованных лекарств сохраняет свои лечебные свойства, однако представляет опасность в связи с их применением не по назначению. В настоящее время в стране организована Национальная фармацевтическая ассоциация по сбору лекарств с целью охраны здоровья населения и охраны окружающей среды, а также оказания благотворительной помощи. Собранные лекарства сортируют, пригодные к употреблению отправляют в виде гуманитарной помощи в развивающиеся страны, а остальные сжигают во избежание злоупотреблений.
Во многих странах распространено использование радиоизотопов в медицине. Например, только в США за последнее десятилетие радиоизотопная диагностика вытеснила многие традиционные методы диагностики. Прочно вошли в жизнь методы сканирования при локализации поражений легочной и мозговой ткани, радиоизотопная диагностика опухолей костей, состояния кровеносных сосудов и пр. Ь. й. [^гкег [8] полагает, что эти методы значительно облегчают обследование пациентов и снижают опасность проведения диагностических процедур. Используют радиоизотопы и в лечении, например, онкологических больных. Все это приводит к образованию в больницах значительной группы радиоактивных отходов. Эти
отходы характеризуются низкой специфической активностью. Эти материалы с низкой радиоактивностью, например, |4С, 3Н, 5/Со и 60Со, i25j и 131 J- з2р удаление Этих отходов осуществляется в США под контролем Комиссии по регулированию ядерных исследований (NRC), опре- » деляющей, какие учреждения имеют право использовать радиоактивные материалы. В стране имеется также 26 контрольных станций, которые издают инструкции, согласующиеся с принципиальными положениями, и имеют официальное право выдавать соответствующие разрешения. Существуют следующие возможные подходы к окончательному удалению отходов (после предварительного разделения их на несколько типов): сбрасывание в местную систему санитарной канализации; хранение до распада отходов с короткими периодами полураспада; сжигание воспламеняющихся твердых отходов, сцинтилляционных ампул и футляров или транспортировка в регламентированные приемники, например, создаваемые распределителями таких субстанций или специально предназначаемые для удаления опасных радиоактивных отходов. В больницах разрешается • хранить до распада только изотопы с периодом полураспада до 8 дней. В частности, для дезактивации одного из таких изотопов, а именно |311, требуется хранение в течение 10 нед. Некоторые больницы, имеющие большие складские помещения, хранят до распада изотопы с периодом полураспада до 60 дней. К таким изотопам относится, в частности, 1251, который следует хранить около 2 лет. В большинстве случаев после хранения этих изотопов (отходов) в течение 10 периодов полураспада их уже можно удалять в качестве обычных отходов, если чувствительный радиологический счетчик покажет полное отсутствие радиоактивности. Больницы, которые не имеют возможности хранить отходы до распада, должны выбирать другие методы удаления изотопов; например, транспортировку их в официально разрешенные приемники, в частности, создаваемые специальными комиссиями по удалению отходов. * Если радиационно-диагностические исследования проводятся in vitro клинической лабораторией той или иной больницы, обладающей небольшим одноразовым количеством изотопов (например, 200 мкКи l25I, l311,54Fe), то NRC или контрольная станция могут разрешить такой лаборатории самостоятельно решать вопрос о методе удаления отходов вне зависимости от существующих официальных положений.
Проблема выделения мест под захоронение радиоактивных отходов стоит очень остро во многих странах, в том числе и в США. Отношение большинства населения к радиационной опасности настолько отрицательно, что во многих штатах затягивается решение вопросов о выделении на их территории мест для захоронения отходов низкого уровня радиоактивности [2]. Власти шта- * тов выступают с инициативами. Так, в штате Миннесота специальным комитетом по низкорадиоактивным отходам, куда включены представители штатов Висконси, Огайо, Айова, Мичиган, Монтана, Индиана, принято специальное постановление о регистрации и захоронении низкора- » диоактивных отходов медицинских учреждений: больниц; институтов, фармакологических фирм
и пр. [11]. Низкорадиоактивные отходы классифицируют согласно Закону о низкорадиоактивных отходах на 3 группы: класс А — малоопасные должны сохраняться в течение 50 лет; класс В — более опасные со сроком хранения около 100 лет; класс С — чрезвычайно опасные и долгоживущие радиоактивные отходы со сроком хранения 500 лет » и более.
При проведении инвентаризации образующихся в вышеупомянутых штатах отходов было установлено, что в этом регионе образуется ежегодно около 200 000 кубических футов низкорадиоактивных отходов, из них 87 % — отходы класса А, 12 % — класса В и 1 % — класса С, причем 25 % этих отходов являются отходами медицинских учреждений.
Широко обсуждаются в зарубежной печати вопросы информирования населения об отходах низкой радиоактивности, а также экономические проблемы, связанные с отведением площадей для захоронения и обустройства этих мест [2].
Итак, подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что проблема удаления медицинских с отходов актуальна и для нашей страны. Поскольку в стране нарастает количество медицинских отходов вследствие широкого использования одноразовых шприцев, а также внедрения новых методов клинических исследований, нам следует как можно скорее освоить зарубежный опыт классификации, сортировки, транспортировки и утилизации медицинских отходов. Санитарные и комму-
нальные службы страны должны строить свою работу в отношении медицинских отходов с учетом опасности их для населения и персонала больниц.
Литература
1. Фиш Р. А. Токсичные и опасные отходы.— М., 1979.
2. Conrad J. М. // Bull. N. Y. Acad. Med.- 1989,- Vol. 65, N 4,- P. 517-521.
3. The EPA announced regulations to implement a pilot prospect to track the disposal of medical wastes // Hospitals.— 1989,—Vol. 63, N 7.—P. 11 — 11.
4. Aston G. // Infect. Wastes News.—1987,—Vol. 2,— P. 2—3.
5. Control of clinical wastes. Infect. Wastes. News, 1988.— Vol. 16,- P. 5-5.
6. Management of Infections Wastes by US Hospitals // J. A. M. A.- 1989.—Vol. 262, N 12,-P. 1635-1640.
7. lager E. 11 Zbl. Bakt. Seihe B. Hyg.— 1990,— Bd 13, N 19,— S. 1-2.
8. Lutzker L. G. 11 Bull. N. Y. Acad. Med.- 1989,—Vol. 65, N 4,— P. 489-496.
9. Marcus R.. Kay K.. Mann J. M. Ц Бюл. ВОЗ.— 1989.— Т. 67, № 5 —С. 102—108.
10. Mesmin J // Non-industrial wastes in Paris and surraundings. Hazardous Waste. Elsevirer. Amsterdam, 1988,—P. 1223—1227.
11. Low-level radiactive waste//Minn. Med. 1987.—Vol.70, N 9.— P. 498—499.
12. Resource Conservation and Recovery Act (RCRA) of US С 5091.— Washington: US Government Printing Office, 1976.— P. 42.
13. US Congress, Office of Technology Assessment; Issues in Medical Wastes Menagemrnt. (OTA-BP-0490).—Washington, 1988,— P. 27.
Поступила 15.04.92
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1993 УДК 614:374(47 + 57-22)
И. К. Денисламова, А. Н. Абдухалилов, Б. К. Кубатбаев, К. С. Айдаров, 3. И. Кутушева
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Кыргызский НИИ профилактики и медицинской экологии, Бишкек
Формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) сельского населения, особенно в среднеазиатских регионах, имеет особую актуальность, так как именно в республиках Средней Азии показатели здоровья населения заметно ниже, чем в республиках Прибалтики, на Украине, в Российской Федерации!
Формирование ЗОЖ является сложнейшей социальной задачей, органам здравоохранения необходимо вычленить чисто медицинские аспекты, так как мы не в силах решить все социальные, экономические, биологические, экологические и многие другие аспекты проблемы ЗОЖ.
Целенаправленное формирование ЗОЖ среди сельского населения возможно путем проведения социологических исследований с использованием социологического метода (интервьюирование) в области санитарного просвещения.
Для оценки эффективности проводимых нами мероприятий по формированию ЗОЖ среди сельского населения был выбран второй компонент здоровья — показатель смертности как наиболее полно свидетельствующий об эффективности различных программ вмешательства. Но органам здравоохранения хорошо известно, что по одному показателю смертности невозможно оценить здоровье нации или народа, так как он в большой степени зависит от возрастной структуры, как, например, повышение показателя общей смертности при преобладании среди населения лиц старших возрастных групп.
В связи с этим судить о здоровье нации или народа лучше всего по показателю младенческой смертности (ПМС), который полнее определяет условия жизни населения, его санитарно-гигиеническую культуру, экономическое положение и эффективность здравоохранения. Но этот показатель становится таковым только в случае полного учета и достоверности статистики детской смертности. К сожалению, в Республике Кыргызстан, как и в других республиках Средней Азии, десятилетиями ПМС занижался за счет сперекачи-вания» смертности детей до года жизни на второй год. В связи с этим для оценки эффективности работы при проведении социологических исследований и формирования ЗОЖ мы использовали показатель смертности детей до 2 лет жизни (ПС до 2 лет), что, на наш взгляд, действительно наиболее достоверно отражает санитарно-гигиеническое и экономическое положение сельского населения. Так, по данным социологических исследований в пос. Хайдаркан Кадамжай-ского района Ошской области Республики Кыргызстан по различным социальным слоям населения, ПС до 2 лет жизни на 1000 живорожденных выглядел следующим образом: в семьях европейцев независимо от их профессиональной принадлежности (эти семьи не разделяли по социальным слоям в связи с малочисленностью групп) составлял 3,5, в семьях коренных национальностей (кыргызы, таджики, узбеки): в семьях медиков — 4,5, учителей — 11,2, работников ртут-
