CC BY
19ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАННЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Агабабян И.Р.1, Ярашева З.Х.2
1Агабабян Ирина Рубеновна - кандидат медицинских наук, доцент;
2Ярашева Заррина Хикматиллаевна - ассистент, кафедра внутренних болезней, факультет последипломного образования, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в статье рассматривается одно из актуальных диагностических исследований в выявлении ранней хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста. В исследование были включены 80 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в возрасте 65-75 лет (средний возраст 76,17±3,29 лет) с сохранной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ - не менее 50%, ФК NYHA II/III - 36/46 больных - 44%/56%). С целью оценки особенностей гемодинамики всем больным: основная группа - 40 пациентов, перенесших ИМ, которым было проведено стентирование коронарных артерий (средний возраст 74,37±4,36 лет, мужчин 11 - 55%) Группа сравнения - 40 пациентов, перенесших ИМ без стентирования КА, в возрасте 65-75 лет, средний возраст 78,26±10,78 лет, мужчин 12
- 60%) была проведена эхокардиография.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, чрескожное коронарное вмешательство, стентирование коронарных артерий, эхокардиография, натрийуретический пептид.
Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой для всех развитых стран мира, несмотря на значительный прогресс в лечении, так как прогноз этих больных остается неблагоприятным. Это связано прежде всего со старением населения, а также с совершенствованием методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни и других заболеваний сердца, приводящих в результате к ХСН [1, 12, 15, 17]. В настоящее время в мировой практике различают несколько фенотипов хронической сердечной недостаточности (ХСН): фенотип с сохранной фракцией выброса (ФВЛЖ>50%), промежуточной (ФВЛЖ>40-49%) и низкой фракцией выброса (ФВЛЖ <40%) (ESC, август 2021г.). На фоне адекватного лечения заболевание может переходить из низкой ФВЛЖ в промежуточную и это называется улучшенная фракция выброса. Учитывая, что в пожилом возрасте практически у всех больных выявляется не одно заболевание, а несколько и мы это называем коморбидностью, данные ЭхоКГ имеют большое значение выявление ранней ХСН, так же как и уровень мозгового натрийуретического пептида (НУП) [2,4,5,13,16]. Самой частой причиной развития ХСН у лиц пожилого возраста является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая ассоциируется с нарушением систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Что же касается возрастной группы старше 64 лет, то в ней, наряду с ИБС, весьма существенную роль в развитии ХСН начинают играть АГ и сахарный диабет (СД) 2-го типа [1,3,6,7, 10,15]. Для таких больных наиболее характерно развитие изолированной систолической гипертензии, обусловленное снижением эластичности крупных артерий и потерей ими амортизационной функции. Связанная с этим гипертрофия миокарда приводит к нарушению диастолического наполнения ЛЖ и развитию диастолической дисфункции. Для таких больных характерно развитие ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Этому также способствуют прогрессирующие с возрастом фиброзные изменения миокарда и развитие кардиосклероза [1,8,9,10,14]. Для пожилых пациентов обычно характерно наличие диастолической дисфункции 1-го типа с «замедленным» расслаблением миокарда, что характеризуется снижением максимальной скорости раннего трансмитрального диастолического кровотока (Е), компенсаторным увеличением максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий (А) и соответствующим уменьшением соотношения Е/А [13,14,11].
Цель исследования: изучить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого возраста по данным ЭхоКГ с целью выявления доклинической фазы хронической сердечной недостаточности.
Материалы исследования: в наше исследование были включены 80 пациента перенесших инфаркт миокарда в возрасте 65-75 лет (средний возраст 76,17±3,29 лет) с сохранной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ - не менее 50%, ФК NYHA II/III - 36/46 больных
- 44%/56%). С целью оценки особенностей гемодинамики всем больным: основная группа (ОГ) - 40 пациентов перенесших ИМ которым было проведено стентирование коронарных артерий (КА) (средний возраст 74,37±4,36лет, мужчин 11 - 55%) Группа сравнения (ГС)- 40 пациентов перенесших ИМ без стентирования КА в возрасте 65-75 лет средний возраст 78,26±10,78лет, мужчин 12 - 60%) была проведена эхокардиография (ЭхоКГ).
Все данные заносились в сводные таблицы приложения Excel для Windows-2007 с последующим расчетом средних арифметических величин, их стандартного отклонения, оценки межгрупповых различий с использованием критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона и оценкой степени его достоверности. Расчет относительной динамики показателей проводился с использованием средней динамики по группе.
При отсутствии типичных клинических проявлений СН точность постановки диагноза зависит от детализации измерений эхокардиографических параметров и грамотной их интерпретации. ХСН с сохранной систолической функцией ассоциируется с нарушением диастолической функции - нарушением активного диастолического расслабления левого желудочка. Эти параметры наблюдаются у коморбидных пожилых пациентов на фоне длительной артериальной гипертензии.
Результаты: в ходе исследования обнаружено, что у лиц пожилого возраста (ОГ), которым было проведено постынфарктное стентирование отмечается достоверное снижение ФВ ЛЖ по сравнению с группой сравнения (ГС). У больных, перенесших ИМ которым проведено стентирование КА, несмотря на сохранную систолическую функцию ЛЖ, величина ФВ ЛЖ была достоверно ниже, чем в группе ГС (таблица 1)
Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, расчет по методу Симпсона) был сопоставим в группе ОГ и ГС, однако значимо увеличен у больных перенесших ИМ перенесших стентирования коронарных артерий, также наличие ХСН, ассоциировалось с увеличением длины левого предсердия. Основной диагностически значимый показатель ремоделирования, определяемый в апикальной 4-х камерной позиции - индекс сферичности левого желудочка (ИС, отношение диаметра базальной части ЛЖ к его длине) был увеличен у больных ХСН.
Масса миокарда ЛЖ, индексированная к площади поверхности тела (иММЛЖ, расчет по Penn convention method), была увеличена у больных перенесших стентирования коронарных артерий, что связано как с увеличением КДО ЛЖ, так и с увеличением толщины стенок ЛЖ. Объяснением увеличения массы миокарда ЛЖ на фоне ХСН ишемического генеза служит активация ангиотензиновых рецепторов кардиомиоцитов, как эффекторного звена нейрогуморальной регуляции патофизиологии ХСН и артериальной гипертонии (в группе ХСН больных артериальной гипертонией было 66 человек - 80,49%).
Таблица 1. ЭхоКГпоказатели у больных, перенесших инфаркт миокарда и стентирование коронарных артерий, у
лиц пожилого возраста
Показатель ОС-2 (n=40) ГС-1 (n=40) Различие между группами
ФВ ЛЖ, % 48,38±11,83 57,62±10,94лл 52,19±4,86# 54,26±3,98
КДО ЛЖ, мл 102,75±29,75 105,63±22,86 144,37±9,32### 142,85±7,68
ИС, отн ед 0,57±0,05 0,59±0,04 0,69±0,02### 0,67±0,04
иММЛЖ 102,92±26,43 110,03±22,86 136,21±27,53### 131,97±31,87
МЖПд 1,02±0,06 0,99±0,05 1,07±0,02### 1,07±0,03
ЗСЛЖд 0,90±0,05 0,88±0,04 1,02±0,03### 1,01±0,05
e'/a', отн ед 1,67±0,37 1,08±0,21ллл 0,56±0,30### 0,62±0,23
КДР ПЖ, см 2,46±0,14 2,51±0,17 2,97±0,16### 2,95±0,17
СДЛА, мм.рт.ст 22,94±4,84 24,37±6,52 29,91±4,78## 25,31±3,97***
Примечание: * - достоверность различий с исходными данными в ХСН, л - достоверность различия между группами, # - достоверность различия между группами ОС и ГС: один знак - p<0,05, два знака - p<0,01, три знака - p<0,001.
Диастолическая функция ЛЖ оценивалась методом тканевой допплерографии латерального сегмента. Обнаружено, что отношение скоростей ранней и поздней фазы диастолического смещения митрального кольца у представителей ГС было в пределах нормальной характеристики диастолической функции ЛЖ. Пожилой возраст ассоциировался со снижением отношения Е/А' (ОГ), в то время как у больных перенесших чрескожное коронарное вмешательство пожилого (ЧКВ) возраста продемонстрировала достоверно сниженную величину отношения скоростей ранней и поздней фазы диастолического смещения латерального сегмента митрального клапана.
В аспекте правого сердца ОГ отличалась большим конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ, определялась в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ) и высокой частотой встречаемости трикуспидальной регургитации (68 больных - 82,93% в ОГ, ГС - 45%, p< 0,001). Расчетное давление в легочной артерии (СДЛА) определялось по скорости трикуспидальной регургитации и давлению в правом предсердии) в то время как у больных ОГ было достоверно более высоким, хотя и оставалось в пределах нормальных значений.
Таблица 2. Динамика показателей диастолической функции в сопоставлении с концентрацией натрийуретического
пептида
Показа-тели
Основная группа (n=40)
Исходно После стентирования Р (1-2) 6 месяцев Р(1-3)* Д(1-3)**
СДЛА, мм рт.ст. 51,25 (45,78-58,72) 47,32 (41,49-55,15) 0,060 47,39 (40,04-56,74) 0,061 -3,17 (-8,542,21)
Объем ЛП, мл 127,75 (110,09-147,41) 126,37 (107,36-145,37) 0,266 126,56 (100,77-154,35) 0,965 -0,21
E/E' 22,20 (18,44-26,04) 25,50 (20,35-30,81) 0,050 28 (20,73-27,27) 0,210 -3,00 (-6,86-0,8)
NTproBNP 2700,4 (3911,7-9649,1) 4460,18 (2097,81-6842,54) 0,009 8330,61 (1279,34-3401,88) 0,002 -3057
Показа-тели Группа сравнения (n=40)
Исходно Стандартная терапия Р(1-2) 6 месяцев Р(1-3)* Д(1-3)**
СДЛА, мм рт.ст. 46,19 (40,03-54,35) 46,45 (38,3-54,6) 0,917 46,89 (36,37-57,41) 0,505 1,89 (-3,96-7,74)
Объем ЛП, мл 120,86 (101,46-140,26) 118,32 (98,65-137,99) 0,568 123,17 (101,65-144,68) 0,178 3,67
E/E' 27,28 (23,45-31,1) 27,28 (23,45-31,1) 0,237 23,56 (20,02-27,1) 0,296 1,57 (-1,5-4,65)
NTproBNP 5315,62 (2425,618207,63) 3741,69 (1712,67-5770,72) 0,016 2203,92 (1117,063290,78) 0,002 -1554,96
*Достоверность различий между исходным значением и через 6 месяцев.
** Изменение параметра между исходными значениями и значениями через 6 месяцев наблюдений.
Обсуждение: Данные ЭхоКГ играют большую роль в выявлении ранней хронической сердечной недостаточности, особенно в доклинической фазе у больных пожилого возраста с коморбидной патологией. По данным нашего исследования больным, которым проводилось агентирование коронарных артерий практически не отличались от больных, которых лечили по стандартной терапии. В этом смысле ЭхоКГ имеет немаловажную роль, так как определение Е/Е' указывает на наличие ранней сердечной недостаточности, в особенности, когда его показали превышают Е/Е' >0,15.
Выводы: Вопрос стентирования коронарных артерий у больных пожилого возраста должен тщательно обсуждаться, в особенности, когда имеется коморбидная патология. Необходимо проводить исследования, направленные на длительное наблюдение больных после ЧКВ, а также для подтверждения или исключения ХСН всем больным изучить уровень НУП.
Список литературы
1. Гайбиева Ш.А. Covid-19 и беременность, влияние Covid-19 на беременность // Central Asian journal of medical and natural sciences, 2021. Т. 2. № 6. С. 171-176.
2. Гайбиева Ш.А. Современные представления о метаболическом синдроме (обзор литературы) // Достижения науки и образования. Учредители: Олимп. № 8. С. 89-101.
3. Давлатов С.С., Касымов Ш.З., Курбаниязов З.Б. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография // Ташкент: ИПТД «Узбекистан, 2018. 160 с.
4. Ризаев Ж.А., Агабабян И.Р., Исмоилова Ю.А. Мировой опыт работы специализированных клиник по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью. // Вестник врача, 2021. № 3(100). С. 149155.
5. Ризаев Ж.А., Агабабян И.Р., Ярашева З.Х., Мухамедова М.Г. Значение коморбидных состояний в развитии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста., «Достижения науки и образования», 2022. № 1(81). С. 75-78.
6. Хамидова Н.К., Давлатов С.С. Коррекция гиперлипидемии при различных клинических формах хронического гломерулонефрита (текст): Монография // «Tibbiyot ko'zgusi». Самарканд, 2021. 102 с.
7. Ярашева З.Х. Эхокардиографические значение в выявлении ранней хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста перенесших чрескожное коронарное вмешательство. // Journal of Advanced Research and Stability, 2022. 124-128.
8. Agababyan I.R., Agababyan L.R. The diagnostic value of routine research methods electrocardiography and echocardiography in patients with chronic heart failure elderly // International Conference «Process Management and Scientific Developments, 2019. С. 168-171.
9. Agababyan I.R., Rizayev J.A., Ismoilova Y.A. The state of patients with chronic heart failure at the stage of outpatient treatment // New Day in Medicine, 2021. № 3(35). С. 264-267.
10.Agababyan I.R., Yarasheva Z.H., Mukhamedova M.G., Ruzieva A.A. "The diagnostic value of routine research methods elektrokardiography and echocardiography in patients with chronic heart failure elderly" International Conference "Process Management and Scientific Developments", 2019. Р. 85-87.
11. Aгабабян И.Р., Ярашева З.Х. «Сравнительная оценка оральных антикоагулянтов при неклапанной форме фибрилляции предсердий» Проблемы биологии и медицины, 2021. №4(129). С. 15-16.
12. Bahodirovich N.B. et al. Assessment of behavior and biochemical parameters of blood in experimental animals under conditions of a technogenic rotating electric field // Bulletin of science and education, 2020. № 23-2 (101). P. 6-10.
13. Hamidova N.K., Davlatov S.S. Correction of hyperlipidemia in different clinical forms of chrong glomerulonephritis (text): Monograph // «Tibbiyot ko'zgusi». Samarkand, 2021. 88 p.
14. Khamidova N.K. et al. Morphometric characteristics of parameters of physical development of children with
various heart diseases 2021. Т. 48. № 7. P. 137-142.
15. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.
16. Rizaev J.A., Agababyan I.R., Ismoilova Y.A. Activities of clinics specializing in the treatment of patients with chronic heart disease in the world (references). Journal of Biomedicine and Practice, 2021. Vol. 6. Issue 6. Р. 184-191.
17. Yusufovna K.N. et al. Pharmacogenetics-A New Word in the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 259-265.
