CC BY
7Эхографические маркеры синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков по данным комплексной трехмерной трансректальной эхографии
Ю.П.Григоренкош, Е.В.Уварова1, ВЛ.Огрызкова2, ЛААшрафян3 'ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4;2ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА.Герцена ФГБУ Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Минздрава России. 119121, Россия, Москва, ул. Погодинская, д. 6, стр. 1; 3ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Приведены результаты комплексной трехмерной трансректальной эхографии внутренних половых органов 83 девственниц в возрасте от 14 до 16 лет с клинически и гормонально подтвержденным синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Контрольную группу составили 20 здоровых сверстниц, имеющих регулярные менструации и нормальные значения гормонов. В результате комплексного обследования установлено, что у девственниц с СПКЯ объем яичников в 3 раза больше, чем в контрольной группе, в 3 раза чаще встречается расширение аркуатных вен и сосудов маточного сплетения, в 2,1 раза чаще - гиперваскуляризация стромы яичников. С учетом размеров и расположения фолликулов при СПКЯ выделены равнокалиберный (57%) и разнокалиберный тип (43%) строения яичников, обусловившие различие гормонального статуса и размеров органов.
Ключевые слова: девочки-подростки, синдром поликистозных яичников, комплексная трехмерная трансректальная эхография, строение яичников. Bjulia-doktor88@mail.ru
Для цитирования: Григоренко ЮП, Уварова ЕВ, Огрызкова В.Л., АшрафянЛА Эхографические маркеры синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков по данным комплексной трехмерной трансректальной эхографии. Гинекология. 2015; 17 (2): 77-80.
Ultrasound markers of adolescent polycystic ovary syndrome according to a complex three-dimensional transrectal ultrasound
YuP.GrigorenkoM1, E.V.Uvarova1, VL.Ggryzkova2, LAAshrafyan3
1Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Gparina, d. 4; 2Moscow Research Institute of Oncology n. a. PAHerzen of National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119121, Russian Federation, ul. Pogodinskaia, d. 6, str. 1; 3Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation,Moscow, ul. Profsoiuznaia, d. 86
The results of a complex three-dimensional transrectal ultrasound of internal genitals of 83 virgins aged from 14 to 16 years with clinical and the hormonal confirmed polycystic ovary syndrome (PCGS) are hereby discussed. The control group consisted of 20 healthy contemporaries having regular menstruations and normal values of hormones. As a result of complex inspection it was established that in an adolescent with PCGS the volume of ovaries is 3 times higher, than in control group; also, there were 3 times more varicosities of internal vessels of pelvis minor, and 2,1 times more often - a hypervascu-larization of a stroma of ovaries occurred. Taking into account the sizes and an arrangement of follicles at PCGS we have allocated an equal type (57%) and mixed type (43%) of ovarian structure, contributing to the difference in hormonal status and organ sizes. Key worlds: adolescens,polycystic ovary syndrome, complex three-dimensional transrectal ultrasound, structure of ovaries. Bjulia-doktor88@mail.ru
For citation: Grigorenko YuP., Uvarova EV., Ggryzkova V.L., Ashrafyan LA Ultrasound markers of adolescent polycystic ovary syndrome according to a complex three-dimensional transrectal ultrasound. Ginemlogy. 2015; 17 (2): 77-80.
Подростковый период многими специалистами рассматривается как критический в жизни женщины, так как именно в это время происходит становление ритма менструации [1]. Крупные эпидемиологические исследования конца ХХ в. показали, что среди девочек-подростков частота расстройств менструации (РМ) достигает 20-25%, причем практически в каждом третьем случае с начала пубертатного периода эти нарушения сопровождаются клиническими проявлениями избытка андрогенов, несколько позднее - манифестацией клинических, гормональных и инструментально-морфологических признаков синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [2]. Истинную частоту СПКЯ в этом возрасте установить довольно сложно, что обусловлено отсутствием общепринятой схемы обследования подростков с РМ и ПКЯ для выделения
четких критериев диагностики заболевания [3, 4]. Так, например, до сих пор для оценки состояния внутренних половых органов у подростков применяют сканирование через переднюю брюшную стенку с использованием методики «наполненного мочевого пузыря», где акустическое окно, обеспечивающее визуализацию внутренних органов, увеличивая расстояние между датчиком и объектом исследования, приводит к погрешностям измерения в зоне интереса, затрудняет интерпретацию полученных данных [5] -клиницисты часто сталкиваются с гипердиагностикой ПКЯ в результате субъективизма в интерпретации эхограмм [6]. Подтверждением этому может служить исследование, где в ходе трансабдоминальной эхографии у подростков с регулярными менструациями авторами также обнаружены признаки ПКЯ [7].
С другой стороны, своевременная и адекватная коррекция РМ у пациенток с СПКЯ уже в подростковом периоде решает не только текущие медицинские задачи, но и служит профилактикой отдаленных осложнений этого состояния, улучшая репродуктивную функцию, в дальнейшем повышая качество жизни, снижая заболеваемость и смертность.
Цель исследования - изыскание специфических эхо-графических маркеров СПКЯ, дающих возможность выявить заболевание на ранних стадиях его развития.
Для уточнения ультразвуковых особенностей внутренних половых органов подростков с СПКЯ нами проведена комплексная трехмерная (3D) эхография на стационарном аппарате Voluson-730 Pro (GE Medical Systems, США), оснащенном режимами цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), 3D-эхографии; ангиографии, 103 девочкам в возрасте от 14 до 16 лет: 83 пациентки с подтвержденным, в соответствии с Роттердамскими критериями (2003 г.) [8], диагнозом СПКЯ (основная группа) и 20 здоровых сверстниц (контрольная группа).
Критериями отбора стали: информированное согласие подростков и их законных представителей (если возраст больной был менее 15 лет) на обследование; нормальная масса тела; СПКЯ без сопутствующей обменно-эндокринной патологии и отсутствие какой-либо терапии в течение 6 мес до проводимого обследования (для девочек основной группы); наличие регулярных менструаций и нормативные значения гормонального профиля (для девочек контрольной группы); наличие спонтанного или индуцированного (при отсутствии самостоятельной менструации более 40 дней) дидрогестероном менструального цикла (3-5-й день).
В свете современных представлений о недостатках трансабдоминального сканирования эхография подросткам производилась трансректально [9]. Необходимым условием подобного исследования у девственниц является корректная подготовка к нему: в течение 2 дней - диета с ограничением газообразующих продуктов, прием активированного угля (по 2 таблетки 3 раза в день); постановка очистительной клизмы не менее чем за 10-12 ч до исследования; опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед эхографией.
На I этапе комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме реального времени датчиком внутрипо-лостного сканирования с диапазоном частот 3,7-9,3 МГц проводилось последовательное сканирование шейки и тела матки, яичников, маточных труб и параметральной клетчатки, оценивались их биометрические параметры: размеры, форма, структура, симметричность и расположение по отношению к матке. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V = 0,523хДхШхП (см3) где V - объем яичника; Д, Ш, П - размеры в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, выраженные в сантиметрах; 0,523 - постоянный коэффициент [10]. Истинным обозначался объем яичника без учета объема желтого тела и функциональных кист. Яичниково-маточный индекс (ЯМИ), представляющий собой отношение среднего объема яичников к толщине матки, вычислялся по формуле, предложенной В.Н.Демидовым и соавт. (1991 г.): ЯМИ = (Vпя+Vля)/2TM, где Vm, Vля соответственно объемы правого и левого яичников в кубических сантиметрах, а TM -толщина матки в сантиметрах.
На II этапе комплексного УЗИ в режиме трехмерной реконструкции сосудов обнаруживали их анатомо-топогра-фическое расположение, оценивали локализацию и количество внутриматочных кровеносных сосудов. Притом учитывали, что диаметр сосудов, локализующихся ближе к серозной оболочке матки на границе между наружным и средними слоями миометрия передней и задней стенок (аркуатного сплетения), не должен превышать 2 мм. При обнаружении у пациенток варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) степень его выраженности оценивали согласно эхографической классификации ВРВМТ, предложенной А.Е.Волковым и соавт. (2000 г.). Согласно классификации выделено три степени ВРВМТ: 1-я - диаметр вены до 5 мм (любого венозного сплетения малого таза); 2-я - диаметр вены от 6 до 10 мм при тотальном типе варикозного расширения или варикозном расширении параметраль-
ных вен; 3-я - диаметр вены более 10 мм при тотальном типе варикозного расширения или магистральном типе параметральной локализации.
Возможности ЭК, имеющего большую чувствительность, чем ЦДК, использовали для изучения внутрияичникового кровотока. Анализ допплеровского спектра эхосигналов проводили на основании максимальной артериальной скорости (МАС) и индекса резистентности (ИР) как наиболее информативных показателей при исследовании кровотока органов, вычисляемых при помощи ЭК [9].
На III этапе в режиме серой шкалы при 3О-эхографии проводили изучение трехмерного изображения матки и яичников. При работе с изображениями путем последовательной ротации уточняли размеры и послойно изучали структуру яичников во всех плоскостях, в том числе и недоступных для традиционного двухмерного сканирования -подсчитывали количество и определяли характер расположения фолликулов одинакового и разного диаметра в яичниках, на основании чего выявляли тип строения ПКЯ. Постпроцессинг позволил свести к минимуму возможные погрешности в измерении, и, что важно, выполнялся без участия пациентки, сократив время исследования до 6 мин.
Результаты
Группы сравнения были репрезентативны по возрасту: в группе с СПКЯ средний возраст (M±SD) составил 15,3±0,55 года; в группе без СПКЯ - 15,2±0,39 (р=0,0б).
РМ в виде олигоменореи выявлены у 21 (53,8%) пациентки, аменореи I - у 3 (7,7%), аменореи II - у 12 (30,8 %), ациклические маточные кровотечения пубертатного периода - у 3 (7,7%) девочек с СПКЯ. Все подростки контрольной группы имели регулярный менструальный цикл: менструации длились по 4-6 дней, через 28-30 дней, характеризовались как умеренные, безболезненные.
Размеры матки у обследованных сверстниц существенно не отличались между собой (43±0,7; 29,2±1,2; 36,9±1,1 и 41,6±1,8; 28,5±2,3; 38,1±1,4 - длина, толщина, ширина тела матки у девочек основной и контрольной группы соответственно; р<0,2). Эхографическая картина эндометрия в I фазе спонтанного или индуцированного дидрогестероном цикла характеризовалась однородностью, четкостью контура на границе с внутренним мышечным слоем и изоэхогенностью. Толщина эндометрия (6,5±0,2 и 5,4±0,3 мм в группах соответственно; р=0,2) исключала его патологию.
При мультипланарной реконструкции в срезах яичников у девочек с СПКЯ, увеличенных в среднем до 17,2±0,6 см3 (минимальный - 13 см3, максимальный - 25 см3), насчитывалось до 15-18 фолликулов диаметром от 5 до 9 мм. По данным трансректальной 3О-эхографии симметричное увеличение яичников с разницей в 1-2 см3 отмечено лишь у 22 (26,5%) девочек основной группы, асимметричное, т.е. у 56 (91,8%) из 61 (73,5%) девочек с асимметричными яичниками размер правого был больше левого. В контрольной группе средний истинный объем яичников составил 6,5±0,4 см3, что сопоставимо с нормативами (данные В.И.Кулакова, М.Н.Кузнецовой, Н.С.Мартыш, 2004).
Признак «ожерелье» с равнокалиберными (РВК) анэхо-генными включениями по периферии яичника зарегистрирован лишь у 3 (3,5%) девочек основной группы в начале эхографии. При детальном изучении строения органов с использованием 3О-режима отдельно афолликуляр-ного фрагмента стромы выявлено не было - одиночные фолликулы визуализировать также и по всему объему органа. У 47 (57%) пациенток с СПКЯ преобладало диффузное расположение РВК-фолликулов (диаметр « 6 мм) по всему объему эхопозитивной стромы (РВК-тип строения фолликулярного аппарата яичников), у 36 (43%) девочек - преимущественно периферическое расположение крупных (диаметр 6-8 мм) и центральное мелких (диаметр 3-4 мм) фолликулов (разнокалиберный - РЗК-тип строения фолликулярного аппарата яичников).
Примером РВК-типа строения фолликулярного аппарата яичников может служить эхограмма яичников пациентки А. 16 лет. Из анамнеза: наблюдалась по месту жительства с 14 лет с диагнозом аменорея I, специфического лечения не
yg GINECOLOGY | Vol. 17 | No. 2
В качестве иллюстрации (примера) РВК-типа можно привести данные эхографии пациентки Б. 16 лет. Из анамнеза: менархе в 12 лет, по поводу олигоменореи в течение 1,5 года по месту жительства не обращалась. Трансректальная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (содержание гормонов в крови: лютеинизирующий гормон - 19,1 МЕ/л, фолликулостимулирующий гормон -4,9 МЕ/л, тестостерон - 2,9 нмоль/л); рис. 2.
По данным 3О-эхографии лишь у 19 (23%) пациенток с СПКЯ визуализировались участки гиперэхогенной стромы яичников. У 50 (60,2%) подростков с СПКЯ неровные контуры фолликулов имели повышенную эхогенность, а сами фолликулы у 38 (45,7%) образовывали группы без видимого «лидера» в них. Повышение интенсивности отражения от стенок анэхогенных включений в данном случае может быть связано с гиперплазией клеток внутренних оболочек атрезирующихся фолликулов.
В ряде случаев по контуру яичника мы определили эхо-позитивное линейное отражение толщиной не более 1,5 мм. Считаем, что данная структура может соответствовать границе ткани яичника с окружающими органами; более вероятно, связана с функциональным состоянием прилежащей кишки.
Результаты сравнительного анализа уровня основных гормональных маркеров СПКЯ в зависимости от типа строения яичников выявили, что у девочек с РВК-типом средние уровни сывороточных значений лютеинизирую-щего гормона и тестостерона превосходят таковые у девочек с РЗК-типом (р<0,03). Притом средние геометрические величины указанных параметров пациенток значимо превосходят таковые у девочек контрольной группы (р<0,001; р<0,05); см. таблицу.
Кроме того, при РЗК-типе строения яичники имеют меньший размер, чем при РВК 15,1±0,8 (минимальный - 13 см3, максимальный -18 см3) и 19,0±0,3 (минимальный -15 см3, максимальный - 25 см3) - размеры яичников при РЗК- и РВК-типах строения соответственно); р<0,03.
У 14 (70%) девочек контрольной группы, не имеющих признаков овуляции, фолликулярный аппарат был представлен 7-9 округлыми анэхогенными разновеликими включениями, имеющими изоэхогенные контуры диаметром 6±0,5 мм, располагающимися по всему объему эхопози-тивной стромы. Отсутствие включений большего диаметра у подростков контрольной группы на 3-5-й день цикла косвенно указывает на наличие закономерного процесса атре-зии не способных к дальнейшему росту фолликулов. Фолликулы (п<10) разного диаметра (от 3 до 9 мм) располагались по всему объему яичника хаотично. У 9 (45%) отмечены признаки желтого тела.
У девочек с СПКЯ отмечено увеличение ЯМИ в среднем до 5±0,2 в отличие от девочек группы контроля (2,4±0,2); /><0,01.
По данным ЦДК расширение аркуатных вен в среднем до 3,7±0,7 отмечено у 32 (38,5%) пациенток основной группы и у 3 (15%) девочек группы контроля, расширение сосудов маточного сплетения в среднем до 4,5±0,7 - у 36 (43%) девочек с СПКЯ и у 4 (20%) здоровых сверстниц; /<0,01. В общей сложности у 55 (53,4%) пациенток выявлено ВРВМТ 1-й степени и у 20 (19,4%) пациенток - 2-й степени, ВРВМТ 3-й степени не зарегистрировано.
По данным ЭК более чем у 1/2 подростков с СПКЯ -57 (55,4%) - уже на 3-5-й день спонтанной (индуцированной) менструации определялось значительное увеличение кровотока в центральной зоне яичников.
Исходные значения средних геометрических величин и нормальное распределение исследуемых гормонов в сыворотке крови девочек сравниваемых групп на 3-5-й день спонтанной(индуцированной)менструации
Группы сравнения Основная группа(п=83) Контрольная группа (п=20) р для х2
Тип строения яичников/показатели РЗК (п=36) РВК (п=47) РЗК/РВК Основная/ контрольная группы
Лютеинизирующий гормон, МЕ/л 16,2±1,1 (13-21)* 20,6±2,2 (15-28) 6±0,8 (4-9)** <0,03 <0,001
Фоликулостимулирующий гормон, МЕ/л 6,8±1,3 (3-11) 6,9±0,9 (3-10) 5±0,4 (4-8) 0,4 0,3
Тестостерон, нмоль/л 2,8±0,1 (2,6-3,8) 4,5±0,2 (3,7-5) 1,4±0,1 (1,2-2)* <0,03 <0,05
Эстрадиол, пмоль/л 185±23,2 (68-448) 204±12,2 (105-423) 170±51 (78-434) 0,4 0,3
Примечание: р - достоверность различий параметров основной группы по отношению к таковым контрольной группы по критерию х2, где *р<0,05;**р<0,001.
Рис. 1. РВК-тип строения фолликулярного аппарата яичника у пациентки А. с СПКЯ. Трансректальная эхография, мультипла-нарная реконструкция.
Рис. 2. РЗК-тип строения фолликулярного аппарата яичника у пациентки Б. с СПКЯ. Трансректальная эхография, мультипла-нарная реконструкция.
Рис. 3. Усиление васкуляризации центральной зоны яичника у пациентки с СПКЯ с отсутствием овуляции (трансректальная 3Э-эхография).
получала. На проведение гестагеновой пробы ответила мен-струальноподобной реакцией (МПР), без особенностей. Трансректальная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (содержание гормонов в крови: лютеинизирующий гормон - 25,1 МЕ/л, фолликулостимулирующий гормон - 4,8 МЕ/л, тестостерон - 3,5 нмоль/л); рис. 1.
На рис. 3 представлена эхограмма пациентки С. 14 лет. Из анамнеза: менархе в 12 лет, после чего самостоятельных менструаций нет. Трансректальная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (гормоны крови: лю-теинизирующий гормон - 17,1 МЕ/л, фоликулостимули-рующий гормон - 4,7 МЕ/л, тестостерон - 2,4 нмоль/л).
При импульсной допплерометрии у пациенток с СПКЯ регистрировались превосходящая нормативные показатели МАС (15,5±0,33 см/с [9-16,7]) и ИР (0,65±0,05 см/с [0,49-0,77]); см. рис. 3. Более высокие показатели сосудистой резистентности внутрияичниковой гемодинамики выявлены нами при РВК-типе строения яичников по сравнению с РЗК, однако указанные различия недостоверны; р=0,3.
В контрольной группе значение МАС соответствовало в среднем 6,9±0,7см/с (4,7-10,3), ИР - 0,49±0,02 (0,49-0,56). У 6 (30%) из них преимущественно в правом яичнике визуализировались нечеткие эхоструктуры повышенной эхо-генности диаметром 2-5 мм с регистрацией менее высоких цифр ИР (0,48±0,02), расцененные нами как «белые тела» [9]. У остальных 14 (70%) девочек регистрировался ИР, соответствующий нормативным показателям для неовули-рующего яичника (0,51±0,02).
Детальный анализ взаимосвязи между наличием СПКЯ и рассмотренными параметрами выявил следующие закономерности: при наличии СПКЯ у девственниц расширение аркуатных вен и сосудов маточного сплетения встречается в 3 раза чаще (относительный риск 2,9; 95% доверительный интервал 1,9-4,4); p<0,0001; гиперваскуляризация стромы яичников - в 2,1 раза чаще (относительный риск 2,1; 95% доверительный интервал 2,3-7,4); /»<0,0001, чем у здоровых сверстниц.
Результаты проведенного исследования демонстрируют возможности комплексной трехмерной трансректальной эхографии в обследовании подростков. Наглядность изображения, более точные прямые волюметрические измерения во время исследований, а также подробная постпроцес-синговая обработка полученных данных в отсутствие пациентки позволяют выявить специфические эхографические критерии формирующегося СПКЯ, своевременно начать патогенетическую терапию и осуществлять объективный динамический контроль эффективности терапии.
Литература/References
1. Богданова ЕА Гинекология детей и подростков.М:МИА, 2000./Bog-danovaEA Ginekologiia detei i podrostkov.M:MIA, 2000.[inRussian]
2. Шилин ДЕ. Синдром поликистозных яичников. Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология
терапии. Consilium Medicum. 2004; 6 (9): 27-31. /Shilin DE. Sindrom polikistoznykh iaichnikov. Mezhdunarodnyi diagnosticheskii konsensus (2003 g.) i sovremennaia ideologiia terapii. Consilium Medicum. 2004; 6 (9): 27-31. [inRussian]
3. Вalх¡kan E et al. The frequency of metabolic syndrome in women with polycystic ovaries at reproductive ages and comparison of different metabolic syndrome diagnostic criteria. J Turk Ger Gynecol Assoc 2007; 8:402-7.
4. Hardy TSE, Norman RJ. Diagnosis of adolescent polycystic ovary syndrome. Steroids 2013; 78: 751-4.
5. Гус АИ., Серов ВН, Назаренко ТА Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики СПКЯ (обзор литературы). Гинекология. 2002; 4 (2): 44-7. / Gus Al., Serov VN, Nazarenko TA Sovremennye printsipy ul'trazvukovoi, klinicheskoi i laboratornoi diagnostiki SPKla (obzor literatury). Ginekologiia. 2002;4 (2): 44-7. [inRussian]
6. Escobar-Morreale HF, Luque-RamirezM, San Millan J. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome. Endocrine Reviews 2004; 26 (2): 251-82.
7. Mortensen M, Rosenfield RL, Littlejohn E. Functional significance of polycystic-size ovaries in healthy adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3786-90.
8. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil & Steril 2004; 81:16-25.
9. Озерская ИА, Пыков НВ, Заболотская НВ. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. М: Видар, 2007; с. 344./ Ozerskaia lA, PykovNV., Zabolotskaia N.V. Ekhografiia repro-duktivnoi sistemy devochki, podrostka, devushki. M: Vidar, 2007; s. 344. [in Russian]
10. Стрижаков АН., Давыдов АИ, Белоцерковцева Л Д. Трансвагинальная эхография. Атлас. М.: Медицина, 2001; с. 154. / Strizhakov AN., Davydov Al., Belotserkovtseva L.D. Transvaginal'naia ekhografiia. Atlas.M: Meditsina, 2001; s. 154. [inRussian]
11. Демидов ВН, Алиева ЭА, Струков АН. Акушерство и гинекология. 1991; 1: 40-2. / Demidov VN., Alieva EA, Strukov AN. Akusherstvo i ginekologiia. 1991; 1:40-2. [in Russia]
12. Кулаков ВИ, Кузнецова МН., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика гинекологических заболеваний у детей и подростков. М:Аир-Арт, 2004; c. 104,/Kulakov VI,KuznetsovaMN,Martysh NS. Ul'trazvukovaia diagnostika ginekologicheskikh zabolevanii u detei i podrostkov. M: Air-Art, 2004; s. 104. [in Russian]
13. Рымашевский НВ. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов н/Д: РГМУ, 2000./Ryma-shevskiiNV. i dr. Varikoznaia bolezn' i retsidiviruiushchii flebit malogo taza u zhenshchin. Rostov n/D: RGMU, 2000. [in Russian]
Сведения об авторах
Григоренко Юлия Петровна - сотр. отд-ния гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова. E-mail: julia-doktor88@mail.ru
Уварова Елена Витальевна - д-р мед. наук, проф., зав. отд-ния гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова
Огрызкова Вера Леонидовна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. Национального центра онкологии репродуктивных органов (маммологии, гинекологии, андрологии, урологии) ФГБУ МНИОИ им. ПА.Герцена ФГБУ НМИРЦ
Ашрафян Левон Андреевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, засл. врач РФ, рук. научно-исследовательского отд. раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФГБУ РНЦРР
80 GINECOLOGY | Vol. 17 | No. 2
