CC BY
28
УДК 618. 3 — 099 : 616. 36 — 073. 432. 19 : 612. 13
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕМОДИНАМИКИ ПЕЧЕНИ
У БЕРЕМЕННЫХ
В. Н. Селифонов, М. Г. Тухбатуллин
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав.— акад. АНТ, проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, муниципальное учреждение ’’Пренатальный центр” при городской больнице №1 (главврач — Л.К. Богомолова), г. Ульяновск
В настоящее время гестоз по-прежнему является наиболее актуальной проблемой современного акушерства, поскольку занимает ведущее место в структуре материнской смертности и перинатальных осложнений [2, 4, 8]. Несмотря на существенные достижения в изучении этиологии и патогенеза и разработку новых методов диагностики, профилактики и лечения данного осложнения, частота его колеблется от 6 до 16,8% и не имеет тенденции к снижению [2, 4]. Возросла частота сочетанных и атипичных форм гестоза (до 70%), для которых характерны раннее клиническое начало, более тяжелое течение на фоне стертой клинической картины, преобладание симптомов экстрагени-тальной патологии, резистентность к проводимой терапии или прогрессирование гестоза.
В генезе гестозов в последнее время все большее значение придается патологии эндотелия кровеносных сосудов и расстройствам микроциркуляции в результате увеличения общего периферического сопротивления и изменения коагуляционных свойств крови. Последующее развитие системных гемодинами-ческих нарушений в сосудах плаценты, почек, печени, головного мозга [3, 4, 7] приводит к полиорганной недостаточности.
На базе пренатального центра (муниципальное учреждение ”Пренаталь-ный центр” при городской больнице №1, г. Ульяновск) проводилось динамическое комплексное обследование 80 беременных с гестозом различной тяжести (основная группа) и 75 пациенток с неосложненным течением беременности (контрольная группа) в сроки от 20 до 40 недель с использованием общеклинических и дополнительных методов исследования.
Ультразвуковое и допплерометричес-кое исследования кровотока проводили при помощи диагностического аппарата ’’ТовЫЬа 330-340”, оснащенного кон-
вексным датчиком (3,5 МГц), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией ЦДК. В ходе исследования проводили ультразвуковую фетометрию, плацентографию и определяли количество околоплодных вод. Отклонения внутриутробного развития плода диагностировали по изменению его размеров более чем на 10 проценти-лей [5]. Для изучения показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и кровотока в сосудах печени регистрировали скорость кровотока в маточных артериях (рис. 1), артерии пуповины плода (рис. 2) и общей печеночной артерии (рис. 3) [9]. Для каждого сосуда вычисляли индексы резистентности (Ш) и систолодиастолическое отношение (СДО):
V
СДО=-m^
V
V - V .
RI _ max min
_ Vm
min ' max
aää RI — ei ääen öä^enöäi öiinöe, Vmax —
максимальная, V . — минимальная ли-
„ min
нейная скорость кровотока в исследуемом сосуде.
Рис. 1. Цветное допплеровское картирование и допплеровское исследование маточной артерии. Беременность 29 нед. Угроза преждевременных родов. Антенатальная гибель плода в 29—30 нед. Ушах маточной артерии = 15 см/с; Уш.п маточной артерии = 0 см/с; Ш = 1,00: 1 - маточная артерия; 2 - нулевой кровоток в правой маточной артерии.
Рис. 2. Цветное допплеровское картирование и допплеровское исследование сосудов пуповины. Беременность 30 нед. Нефропатия I ст. Ушах артерии пуповины = 22 см/с; Уш.п артерии пуповины = - 5 см/с: 1 - артерия пуповины; 2 - вена пуповины; 3 - амниотическая полость; 4 - ретроградный кровоток в артерии пуповины.
Рис. 3. Цветное допплеровское картирование и допплеровское исследование общей печеночной артерии (ОПА). Беременность 36 нед. Нефропатия I ст. ВЗРП 2-й степени, симметричная форма. Умеренное маловодие. Преждевременное старение плаценты. V ОПА = 54 см/с; V . ОПА = 17 см/с; СДО = 3,18, RI = 0,69: 1 - общая печеночная артерия; 2 - воротная вена; 3 - дикроти-ческая выемка; HEPAR - печень.
Критерием нарушения кровотока в данных сосудах служило изменение индекса периферического сосудистого сопротивления более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой. Выявленные при этом изменения оценивали по классификации А.Н. Стрижа-кова и соавт. [6]. Характер гемодинами-ческих отклонений в сосудах печени определяли в сравнении с данными, полученными В. Г. Лелюк и соавт. [1].
С целью оценки внутриутробного состояния плода всем беременным после 32 недель гестации проводилось кардиото-кографическое исследование с помощью
прибора ”Sоnicаid РМ-7” по общепринятому методу. У всех женщин изучали анамнез, течение беременности, родов, послеродового периода, оценивали внутриутробное состояние плода и состояние новорожденных.
Все результаты обработаны методом вариационной статистики.
Беременные основной и контрольной групп по социальной и клинико-анамнестической характеристикам были идентичными. Средний возраст женщин основной группы составил 25,7 6,0 года, 2-й — 26,5 2,4 года. В 1-й группе было 37 первородящих (46,2%), во 2-й — 39 (52%). Аборты были у 36 (45%) женщин 1-й группы и у 27 (36%) — во 2-й группе. Все беременные контрольной группы не имели сопутствующих экст-рагенитальных и гинекологических заболеваний, беременность протекала без осложнений и закончилась рождением живых здоровых детей. У 27 (33,8%) повторнородящих женщин 1-й группы в анамнезе отмечался гестоз в предыдущих беременностях. У 29 (36,2%) гестоз был сочетанным, т.е. развился на фоне существовавших до беременности хронических экстрагенитальных заболеваний.
У женщин основной группы по сравнению с контрольной на фоне гестоза наблюдались увеличение продолжительности родов, учащение осложнений в родах. Среди них внутриутробное страдание плода, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, увеличение оперативной активности (ручное обследование полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа, кесарево сечение) коррелировали с увеличением объема средней кровопотери в родах и ростом числа детей, рожденных в состоянии асфиксии. В связи с осложнениями в родах и послеродовом периоде отмечалось увеличение времени пребывания женщин в стационаре после родов, новорожденных наблюдали в условиях палаты интенсивной терапии (табл. 1).
На протяжении неосложненной беременности отмечалось достоверное снижение показателей ОПСС и индексов сосудистой резистентности, что связано с развитием маточно-плацентарноплодового кровообращения. Эти изменения носили компенсаторно-приспособительный характер, направленный на создание оптимальных условий для развития плода [6].
У пациенток основной группы по
Таблица 1
Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин обследованных групп
Показатели Основная Контрольная
группа группа
Продолжительность родов
(М ш), ч 9,3 + 1,1 7,1 0,6
Кровопотеря в родах
(М ш), мл 341 21 208 11
Кровотечение в последовом
и раннем послеродовом
периодах 25,0 (20) 6,7 (5)
Ручное отделение и
выделение последа 5,0 (4)
Ручное обследование
полости матки 20,0 (16) 2,7 (2)
Прогрессирование тяжести
гестоза 11,25 (9)
Масса тела новорожденных
(М ш), кг 3,0 0,1 3,5 0,1
Оценка по шкале Апгар на
1-й минуте (М ш), баллы 6,1 0,3 7,5 0,2
Анемия легкой степени 51,25 (41) 16,0 (12)
Метроэндометрит 2,7 (2)
Количество койко-дней
после родов (М ш) 7,2 0,4 5,2 0,1
Асфиксия новорожденных
I степени (6—7 баллов) 65,0 (52) 25,33 (19)
II степени (4—5 баллов) 8,75 (7) 1,33 (1)
Примечание. Цифры в скобках — абс. число женщин, перед скобкой — их процентное выражение.
Таблица 2
Показания гемодинамики в артерии пуповины, маточной артерии и общей печеночной артерии
Показатели Контрольная группа Основная группа
В артерии пуповины
V 32,9 5,8 32,2 8,2
V”“1 12,9 2,8 8,4 3,2
СДО 2,6 0,2 3,6 0,9
И1 0,6 0,04 0,7 0,1
В маточной артерии
V 32,8 3,6 32,3 8,7
V”“1 17,6 2,0 14,6 5,2
СДО 1,8 0,05 2,3 0,5
И1 0,5 0,02 0,6 0,1
В печеночной артерии
V 41,6 6,6 39,0 9,2
V”“1 18,5 2,6 12,4 4,2
СДО 2,3 0,17 3,5 1,1
И1 0,6 0,03 0,7 0,1
мере нарастания степени тяжести гес-
тоза определялся сдвиг гемодинамичес-ких показателей в сторону повышения периферической резистентности сосудов (табл. 2). На фоне гестоза средней тяжести и тяжелых его форм уже с 20—23-й недели беременности и при отсутствии клинических проявлений гестоза наблюдалось достоверное повышение индексов сосудистой резистентности. Данная
тенденция сохранялась на протяжении остального срока гестации, демонстрируя значительное нарушение кровотока. Отмечалась прямая зависимость повышения показателей периферического сосудистого сопротивления от степени тяжести гестоза.
В наибольшей степени тенденция к увеличению сосудистой резистентности прослеживалась в общей печеночной артерии — в среднем на 54,2%: отклонение СДО — с 2,25 0,17 до 3,47 1,05, И — с 0,55 0,03 до 0,67 0,08 (табл. 2), в артериях пуповины — с 2,57 0,23 до
3.6 0,88 и с 0,60 0,04 до 0,73 0,06, в
маточной артерии — соответственно с
1.7 0,05 до 2,28 0,47 и с 0,46 0,017 до
0,56 0,10. Причем, как видно из табл. 2, данный сдвиг в большей степени происходил за счет диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о преобладании гипокинетического типа кровообращения (при неосложненном течении беременности в основном определялся эукинетический тип гемодинамики).
Увеличение показателей СДО и И в печеночной артерии наблюдалось параллельно увеличению аналогичных показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, что указывало на наличие четкой корреляции последнего с изменениями характера материнского кровообращения.
Как показали результаты исследования, при среднетяжелом и тяжелом гестозе кровоток в артерии пуповины начинает нарушаться с 20—23 недель беременности, что сопровождается выраженной хронической внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода и неблагоприятными перинатальными исходами. Зарегистрированные нами более низкие значения сосудистой резистентности в общей печеночной артерии, артерии пуповины и в маточных артериях сочетались с тяжелыми формами гестоза. При этом имели место острое начало, высокое артериальное давление, значительная протеинурия, резистентность к проводимой терапии или прогрессирование гестоза. Благодаря совокупности компенсаторно-приспособительных механизмов маточно-плацентарной системы у плода с нормальным до этого кровотоком еще не успевают развиться тяжелые гемодинамические нарушения. Это позволяет диагностировать декомпенсированную плацентарную недостаточность еще до развития тяжелых гемодинамических нарушений в магистральных сосудах плода [6].
При сочетании нарушений гемодинамики в общей печеночной артерии, спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины наблюдались, с одной стороны, среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, а с другой — клинические проявления субкомпенсиро-ванной плацентарной недостаточности. Таким образом, комплексная допплеро-метрическая оценка кровотока в перечисленных выше сосудах может рассматриваться как прогностический критерий развития гестоза и объективный показатель выраженности плацентарной недостаточности и тяжести позднего токсикоза.
По данным В. Н. Серова и соавт. [4], гестоз беременных уже сам по себе является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся в результате беременности. По мере прогрессирования беременности гемодинамические изменения, вызывая поражение эндотелия, становятся генерализованными и приводят к гипоперфузии тканей, ишемическим в них изменениям с усугублением синдрома полиорганной недостаточности. Уже неоднократно отмечалось, что нарушения ферментативной функции печени при гестозах нарастают с прогрессированием тяжести данного осложнения (у 32% пациенток с легким гестозом, у 52% — со среднетяжелым и у 76% — с тяжелым). При этом клинические признаки поражения печени, как правило, отсутствовали, что свидетельствовало о возможном развитии НЕЬЬР-синдрома (гемолиз, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения) — одного из самых тяжелых форм течения гестоза [2] — и наличии крайней степени развития дезадаптации систем организма матери в попытке обеспечить потребности плода во многих случаях, приводящей к развитию синдрома ДВС и тяжелых акушерских кровотечений.
Сроки выздоровления пациенток зависят от того, в какой стадии процесса была начата интенсивная терапия гес-тоза и произведено родоразрешение.
Таким образом, исследование печеночного кровотока у беременных с гес-тозом позволит полноценно оценить функционально-компенсаторные резервы печени, степень тяжести гестоза и эффективность проводимой терапии.
ВЫВОДЫ
1. При неосложненной беременности кровоток в сосудах печени мало изменен.
2. На фоне гестоза второй половины беременности в сосудах печени отмечаются типичные изменения периферического кровообращения, характерные для гипокинетического типа гемодинамики, наблюдаемого при гестозах.
3. Гиподинамический тип гемодинамики является наиболее неблагоприятным признаком нарушения микроциркуляции у беременных на фоне гестоза второй половины беременности.
4. Изменения гемодинамики в сосудах печени четко коррелируют с соответствующими изменениями в системе мать—плацента—плод.
5. Определение характера кровотока в сосудах печени на практике позволило диагностировать тяжелые формы гестоза до их максимального клинического развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. — М., 1999.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И //Акуш. и гин. —
1998. — №5. — С. 6—9.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Кашежева А.3. // Акуш. и гин. — 1989. — №1. — С. 73—76.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. — М.,
1997.
5. Стрижаков А. Н, Бунин А. Т., Медведев М. В. Антенатальная кардиология. — М., 1991.
6. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. //Акуш. и гин. —
1993. — №3. — С. 12—14.
1. Стрижаков А.Н., Храмова Л.С. и др. // Вестн. рос. ассоц. акуш. и гин. — 1995. — №4. — С. 3—8.
8. Токова 3.3., Фролова О.Г. //Акуш. и гин. —
1998. — №5. — С. 9—11.
9. Harrington К. F. Campbell S. et al. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. — 1991. — Vol. 42. — Suppl. — P. 14—20.
Поступила 08.01.02.
ULTRASOUND HEMODYNAMICS PICTURE OF THE LIVER IN PREGNANTS
V.N. Selifonov, M.G. Tukhbatullin
S u m m a r y
Peculiarities of blood flow in liver vessels in 80 pregnants with hestosis of various severity and in 75 patients with uncomplicated pregnancy are studied. The combined dynamic ultrasound examination, ultrasound fetometry dopplerometric examination of f etouteroplacental and hepatic blood flows, echocardiotocography of the fetus, control of indices of blood coagulability in dynamics are carried out. The typical change of hemodynamics of hepatic and fetouteroplacental basins, the increase of general peripheric resistance of vessels were noted in hestosis. This is typical for the most unfavourable hypokinetic hemodynamics type, in the presence of which fetoplacental insufficiency, intrauterine fetation arrest and such heavy complication as multipleorgan insufficiency develop.
