CC BY
43
УДК 616.94 ББК 55.1
ЭФФЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ АНТИЦИТОКИНОВОЙ И ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Н.А. БАРХАТОВА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: mpc74@list.ru
Аннотация
В последнее десятилетие особое внимание клиницистов обращено в сторону методов ранней диагностики системной воспалительной реакции и способов её коррекции. Также не остаются без внимания исследователей вопросы эффективной и оптимальной детоксикации при сепсисе. В представленной статье приведены результаты применения Пентоксифиллина и различных способов детоксикации при хирургической инфекции мягких тканей. Результаты исследований показали степень выраженности неспецифического антицитокинового и детоксикационного эффекта инфузии оригинальной поляризующей смеси и Пентоксифиллина. Применение данной терапии позволяет сократить сроки сохранения системной воспалительной реакции и улучшить результаты лечения при генерализованной форме инфекции мягких тканей.
Ключевые слова: сепсис, пентоксифиллин, детоксикация.
Актуальность. В настоящее время согласно отечественным и зарубежным данным синдром системной воспалительной реакции и сепсис сопровождает хирургические инфекции мягких тканей в 62,5-77,6%, частота тяжёлого сепсиса составляет 2\18%, а септического шока - 3\4% [4]. Показатель заболеваемости увеличивается, а летальность достигает при тяжёлом сепсисе 1940%, а при септическом шоке - 70% [1, 4]. Наряду с активной хирургической тактикой важным аспектом лечения генерализованной формы хирургической инфекции являются методы детоксикации и противовоспалительной терапии. В ряде публикаций описаны неоднозначные эффекты антицитокиновой терапии сепсиса включая введение моноклональных антител или ингибиторов ключевых провоспалительных цитокинов [2, 3]. Также открытыми к обсуждению остаются вопросы детоксикации при хирургических инфекциях и сепсисе. Поздняя диагностика эндотоксемии, особенно значительно ограничивает эффект лечебных мероприятий и определяет высокую смертность больных [1, 4]. В конце ХХ века опубликовано ряд экспериментальных данных о наличии антицитокинового эффекта глюкозо-инсулино-калиевой смеси и Пентоксифиллина [2, 3]. Это стало отправной точкой для проведения собственных исследований данного вопроса.
Цель исследования. Сравнение
антицитокиновой и детоксикационной
эффективности различных компонентов инфузионной терапии хирургических инфекций.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование и анализ результатов лечения 904 больных с генерализованной формой хирургических инфекций мягких тканей, получавших лечение в отделении гнойной хирургии ГКБ №1 г. Челябинска в период 1998-2015 год. Диагноз сепсиса устанавливали согласно современной Международной классификации [5]. В ходе исследований данная классификация была дополнена автором синдромом
компенсированного системного ответа (8С1Я82-4<72ч), отличающимся от сепсиса (8ГО.8>72ч) сохранением системного воспалительного ответа менее 72 часов после начала адекватной терапии. Для сравнения эффективности различных методов противовоспалительной терапии и детоксикации среди 904 больных методом случайного выбора были выделены четыре сопоставимые по основным параметрам подгруппы больных: "А" (п=239), "В" (п=304), "С" (п=219), "Б" (п=142). Обязательными условиями включения больных в исследуемые группы были: отсутствие диспепсии и сохранение энтерального питания. Комплексная терапия у пациентов всех групп включала монотерапию антибиотиками широкого спектра действия, энтеральную гипергидратацию (35-40 мл/кг/сут.), применение нестероидных противовоспалительных (НПВС) и
десенсибилизирующих средств, и отличалась способами детоксикации и компонентами противовоспалительной терапии. Пациентам группы "А" использовали внутривенное введение этиотропных антибиотиков (3-6 мл/кг/сут.). При определении объёма инфузии при генерализованной инфекции нами была избрана методика введения "малых объёмов" (10-16 мл/кг/сут.) растворов [2]. В группе "В" применяли внутривенную инфузию "малых объёмов" кристаллоидов с
противовоспалительным (60 мг кетонала) и десенсибилизирующим (20 мг димедрола) средствами. В группе "С" использовали инфузию "малых объёмов" оригинальной поляризующей смеси (5,0 глюкозы/1 ед. инсулина/1 ммоль калия хлорида). А в группе "Б" проводили неспецифическую
антицитокиновую терапию инфузией "малых объёмов" физиологического раствора с Пентоксифиллином, в дозе от 3-4 до 1-2 мг/кг. Суточный объём инфузии несколько отличался при синдроме системного ответа лёгкой (9-10 мл/кг), средней (10-12 мл/кг) и тяжёлой (13-16 мл/кг) степени. Описанную терапию продолжали в течение периода сохранения синдрома системной воспалительной реакции и дополнительно в течение суток после его купирования. Объективная оценка
эффективности лечения включала анализ клинической картины, сравнение сроков нормализации маркёров эндотоксемии (средне-молекулярные пептиды (ПСМ)), активности врождённого (С-реактивный белок (СРБ), лактоферрин (ЛТФ)) и адаптивного (ФНОа, интерлейкин-1 рецепторный антагонист (ИЛ-1РА)) иммунитета, исходный уровень которых
во всех подгруппах не имел достоверных отличий. Статистическая обработка данных включала расчёт критериев Крускаля-Уоллиса и X2, с уровнем значимости менее 5%.
Результаты исследования. При анализе сроков нормализации уровня маркёров эндотоксемии (ПСМ), активности врождённого (СРБ, ЛТФ) и адаптивного (ФНОа, ИЛ-1РА) иммунитета маркёры эндотоксемии и провоспалительной иммунной реакции достигали нормы при использовании Пентоксифиллина на 2,9-3,8 сутки, при введении поляризующей смеси на 4,1-5,7 сутки, при инфузии НПВС на 7,6-11,3 сутки, а при внутривенном введении антибиотиков лишь на 13,7-25,4 сутки. При этом на фоне введения Пентоксифиллина и поляризующей смеси уровень ФНОа возвращался к норме на 2,9-4,2 сутки, а ИЛ-1РА сохранялся повышенным до 9,1-9,7 суток, что подтверждало эффект подавления провоспалительной и активации противовоспалительной реакции иммунной системы.
При инфузии НПВС уровень ФНОа и ИЛ-1РА возвращался к норме на 7,8-8,9 сутки лечения, и выявленное равномерное снижение концентрации цитокинов-антагонистов было обусловлено умеренной гемодилюцией и стимуляцией диуреза. При этиотропной монотерапии антибиотиками продолжительное сохранение высокого уровня ФНОа сочеталось с нормализацией ИЛ-1РА на 2,4 сутки лечения, что указывало на отсутствии влияния антибиотиков на активность провоспалительной системы, но не исключало их подавляющего воздействия на активность лейкоцитов, являющихся продуцентами ИЛ-1РА (табл. 1).
Таблица 1
Сроки нормализации уровня цитокинов, маркёров воспаления и эндотоксемии в зависимости от вида терапии_
Показатель Средние сроки нормализации показателей
(ед. изм.) Группа "А" Группа "В" Группа "С" Группа "Б"
(П=239) (П=304) (П=353) (П=142)
СРБ (мг/л) 21,3±0,3* 9,2±0,16* 5,7±0,19* 3,8±0,21*
ПСМ (ед.) 25,4±0,5* 11,3±0,14* 4,1±0,14* 3,1±0,17*
ЛТФ (нг/мл) 16,7±0,18* 7,6±0,19* 5,2±0,13* 3,4±0,11*
ФНОа (пг/мл) 13,7±0,56* 7,8±0,3* 4,2±0,31* 2,9±0,38*
ИЛ-1РА (пг/мл) 2,4±0,13* 8,9±0,32 9,1±0,12 9,7±0,3*
Примечание: * - р<0,01 - достоверное отличие показателей.
Средние сроки стационарного лечения у больных группы "А" составили 30,2±0,5 суток, в группе "В" - 24,6±0,3 суток, в группе "С" -19,2±0,2 суток, а в группе "Б" - 16,8±0,4 суток
(р<0,05). При этом у 100% больных группы "А" отмечали клинику сепсиса с сохранением системного ответа до 7,3+0,8 суток. У пациентов группы "В" на фоне инфузии НПВС
клинические проявления синдрома системного воспалительного ответа были купированы к 5,4±0,14 суткам лечения, причём в 79,9% случаев отмечали синдром компенсированного системного ответа, а в 20,1% случаев - сепсис (р<0,05). При инфузии поляризующей смеси системный ответ был купирован к 3,6+0,3 суткам лечения, имея компенсированный характер в 96,8% случаев и лишь в 3,2% случаев соответствуя клинике сепсиса. При этом у 100% пациентов группы "Б" на фоне терапии Пентоксифиллином системная реакция была купирована на 2,7±0,1 сутки, что соответствовало синдрому компенсированного системного ответа (р<0,05).
Выводы. Использование неспецифической антицитокиновой терапии Пентоксифиллином и внутривенной инфузии "малых объёмов" поляризующей смеси при генерализованной форме инфекции мягких тканей позволило в 96,8-100% случаев купировать клинику
синдрома системного ответа в первые 72 часа, не допуская развития сепсиса, за счёт быстрой нормализации уровня ключевого
провоспалительного цитокина и
компенсаторной активации
противовоспалительных цитокинов, что улучшило прогноз заболевания и в 1,6-1,8 раза сократило сроки лечения больных. При инфузии нестероидных противовоспалительных средств клинический эффект в наибольшей степени зависит от степени достигнутой гемодилюции и вторичной активации органов детоксикации. Использование антибиотиков не оказывало отчётливого влияния на системную воспалительную реакцию организма. Применение неспецифической
антицитокиновой терапии в комплексном лечении генерализованной формы инфекции мягких тканей позволило значительно сократить сроки купирования синдрома системного воспалительного ответа.
Список литературы
1. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции /И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников- СПб.: Питер, 2003. - 853 с.
2. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов- СПб.: Фолиант, 2000. - 448 с.
3. Мороз В.В. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии / В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 291 с.
4. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. -М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2010. - 352 с.
5. Bone R.G. Let's agree on terminology: definition of sepsis // Crit. Care Med. - 1991. - V.19. - №7. - P. 973-976.
THE EFFECTIVE WAY TO ANTICYTOKINE DETOXIFICATION THERAPY OF SURGICAL
INFECTIONS
N.A. BARKHATOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: mpc74@list.ru
Abstract
In the last decade attention of clinical doctors toward methods for early diagnosis of systemic inflammatory response and methods of its correction. Also, do not remain without attention of researchers to the effective and optimal detoxification in sepsis, including various options for hemodynamic instability. Clinical pharmacology and pathological physiology of stress the need for pathogenesis therapy of sepsis using tools that can reduce the activity of inflammatory cytokines. Among these products is particularly noteworthy pentoxifylline. This vascular drug reborn due to the opening of its new features. In the present article presents the results of pentoxifylline and different ways to antitoxic therapy at a surgical soft tissue infection. The results showed the severity of non-specific anti-cytokine and antitoxic effect of infusion the original polarizing mixture and pentoxifylline. The use of this therapy allows to reduce the terms of the conservation of systemic inflammatory response and improve the results of treatment in generalized form of surgical soft tissue infection.
Keywords: sepsis, pentoxifylline, antitoxic therapy.
