CC BY
25УДК 616.831-005.4
1 Череващенко Л.А., 2 Дадова Л.Ю., 3 Ледовская Т.И.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЙОДОБРОМНЫХ ВАНН И ОЗОНОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
'Федеральное государственное бюджетное учреждение «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства», г. Пятигорск 2ГБУЗ Городская поликлиника №1, Кабардино-Балкарская республика, г. Нальчик 3Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Волгоградский медицинский клинический центр
Федерального медико-биологического агентства», г. Волгоград
1 Cherevaschenko L.A., 2 Dadova L.Yu., 3 Ledovskaya T.I.
EFFICIENCY OF IODOBROM BATH AND OZONEOTHERAPY IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC BRAIN ISCHEMIA
'Pyatigorsk state scientific research institute of resort study, Piatogorsk 2 City polyclinic №1 of Nalchik, Nalchik 3Volgograd Medical Clinical Center, Volgograd
РЕЗЮМЕ
Лечение хронической ишемии головного мозга должно быть направлено как на основной этиологический фактор, так и на патогенетические механизмы церебральной ишемии и гипоксии. Особенность действия озонотерапии заключается в многостороннем положительном влиянии на основные звенья патогенеза хронической ишемии головного мозга, такие как: хроническая гипоксия головного мозга, нарушение микроциркуляции, реологические нарушения, активация перекисного окисления липи-дов. Доказано, что применение йодобромных ванн при хронической ишемии головного мозга сопровождается улучшением мозгового кровообращения, нормализацией биоэлектрических процессов головного мозга, исходно нарушенного состояния вегетативной нервной системы, повышением уровня адаптационно-приспособительных возможностей организм. Цель исследования: Разработать эффективные патогенетически обоснованные методики комбинированного применения йо-добромных ванн и озонотерапии у больных хронической ишемией головного мозга для повышения эффективности курортного лечения.
Материалы и методы: В соответствии с поставленными в работе задачами обследовано и пролечено 90 человек с хронической ишемией головного мозга 1 ст., которые методом рандомизации были разделены на три лечебные группы. Больные контрольной группы (30 человек) получали йодобромные ванны, больные группы сравнения (30 человек) получали озонотерапию. Пациенты основной группы (30 человек) получали йодобромные ванны и озонотерапию. Обследование больных включало ультразвуковую допплерографию, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, кардиоинтервалографию, изучение липидного обмена, исследование содержания фибриногена.
Результаты. В результате лечения у пациентов всех лечебных групп отмечено улучшение клинической симптоматики, нормализация биохимических и нейрофизиологических показателей. Общая эффективность (улучшение и значительное улучшение) составило 53,3% в контрольной группе, 63,3% - в группе сравнения и 73,3% - в основной группе.
Вывод. Авторами доказана целесообразность проведения восстановительного лечения ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга на этапе санаторно-курортной реабилитации, что обусловлено значительными компенсаторными резервами и высокой пластичностью структурно-функциональных образований головного мозга с сохраненной способностью к развитию неспецифических элементов нервной ткани и восстановлению обратимо поврежденных структур.
Ключевые слова: Хроническая ишемия головного мозга; йодобромные ванны; озонотерапия.
SUMMARY
Treatment of chronic cerebral ischemia should be directed both to the main etiologic factor, and to the pathogenetic mechanisms of cerebral ischemia and hypoxia. The peculiarity of the action of ozonotherapy is a multilateral positive effect on the main links of the pathogenesis of chronic cerebral ischemia, such as: chronic hypoxia of the brain, microcirculation disturbance, rheological disorders, activation of lipid peroxidation. It is proved that the use of iodine-bromide baths in chronic cerebral ischemia is accompanied by an improvement in cerebral circulation, normalization of the bioelectric processes of the brain, an initially disturbed state of the autonomic nervous system, and an increase in the level of adaptive-adaptive capabilities of the body. Objective: To develop effective pathogenetically grounded methods for the combined use of iodine-bromine baths and ozonotherapy in patients with chronic cerebral ischemia to improve the effectiveness of spa treatment. Materials and methods: In accordance with the tasks set in the work, 90 people with chronic cerebral ischemia 1 st. They were randomized into three treatment groups. The patients of the control group (30 people) received iodide-bromine baths, the patients of comparison group (30 people) received ozonotherapy and the patients of the main group (30 people) received iodide-bromine baths and ozonotherapy. The examination included ultrasonic dopplerography, electroencephalography, rheoencephalog-raphy, cardiointervalography, lipid metabolism, fibrinogen content. Results. As a result of treatment in patients of all treatment groups, there was an improvement in clinical symptoms, normalization of biochemical and neurophysiological indices. Overall efficiency (improvement and significant improvement) was 53.3% in the control group, 63.3% in the comparison group and 73.3% in the main group. Conclusion. The authors proved the expediency of restorative treatment of early forms of cerebral vascular diseases at the stage of sanatorium rehabilitation, which is caused by significant compensatory reserves and high plasticity of structural and functional structures of the brain with preserved ability to develop nonspecific elements of nervous tissue and restoration of reversibly damaged structures.
Key words: Chronic cerebral ischemia; iodide-bromine baths; ozone therapy.
Актуальность
Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) -одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в неврологии. Вариабельность
клинических проявлений ХИГМ, высокий уровень латентности приводят к позднему началу и частой неадекватности проводимого лечения. В большинстве случаев ХИГМ проявляется клинически в ви-
де дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), возникающей вследствие различных расстройств церебральной циркуляции. При этом хроническая це-реброваскулярная недостаточность является причиной постепенного нарастания различных неврологических и психических расстройств и фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Неоспорима высокая социальная значимость этой патологии, т.к. неврологические и психические расстройства при ХИГМ могут быть причиной серьезного снижения качества жизни и тяжелой инвалидизации пациентов [1, 2, 3, 4].
Лечение ХИГМ должно быть направлено как на основной этиологический фактор, так и на патогенетические механизмы церебральной ишемии и гипоксии [5]. На сегодняшний день изучены многие механизмы лечебного и оздоравливающего действия озона, разработаны конкретные методики озонотерапии. Все это позволяет активно использовать данный метод в реабилитации пациентов с хроническими нарушениями мозговой гемодинамики, после перенесенных ишемических поражений головного мозга. Отдельного внимания заслуживает то, что хотя данный метод имеет вполне определенные противопоказания, они практически не совпадают с обычно известными физиотерапевтам при назначения многих методов аппаратного лечения, бальнео- и пелоидотерапии. Это, несомненно, позволяет существенно расширить потенциальные возможности физиотерапии, прежде всего ее методов, имеющих системный характер воздействия на организм пациентов [6]. Особенность его действия заключается в многостороннем положительном влиянии на основные звенья патогенеза хронической ишемии головного мозга, такие как: хроническая гипоксия головного мозга, нарушение микроциркуляции, реологические нарушения, активация перекисного окисления липидов [7]. Озонотерапия располагает большим лечебным потенциалом, в ряде случаев превосходя возможности других методик. Доказано, что озон оказывает антигипоксическое многоуровневое действие, реализующееся через улучшение кислородотранс-портных функций крови и нормализацию внутриклеточных процессов окисления и фосфорилиро-вания [6, 7]. Нормализация перфузии в зоне ишемии обеспечивается вазодилятационным эффектом окиси азота, активно синтезируемой эндотелиоци-тами в условиях накопления пероксидных производных озона. Большое значение имеет озонинду-цированная утилизация клетками основного энергетического субстрата — глюкозы; доказано потенцирующее влияние низких доз озона на все этапы окислительного метаболизма (аэробный гликолиз, цикл Кребса, митохондриальную дыхательную цепь), способствующих нивелированию энергетического дефицита. Доказан антикоагу-лянтный эффект и благоприятное воздействие озона на микроциркуляцию и реологические показатели крови, что является важным при отмеченной роли «сосудистого» фактора в патогенезе хронической ишемии головного мозга [6, 7, 8].
В бальнеотерапевтической практике все большее распространение получают искусственные йодоб-ромные ванны в реабилитации больных невроло-
гического профиля. За время процедуры в организм через кожу проникает 140-190 мкг йода и 0,28-0,3 мг брома, которые избирательно накапливаются в щитовидной железе, гипофизе и гипоталамусе. Доказано, что применение йодобромных ванн при хронической ишемии головного мозга сопровождается улучшением мозгового кровообращения, нормализацией биоэлектрических процессов головного мозга, исходно нарушенного состояния вегетативной нервной системы, повышением уровня адаптационно-приспособительных возможностей организма [8]. Ионы йода и брома, включаясь в биохимические процессы, стимулируют работу ферментных систем. Бром, накапливаясь в структурах головного мозга, оказывает благотворное влияние на нервную систему. Ио-добромные ванны действуют успокаивающе, так как они способствуют усилению процессов торможения в коре головного мозга [8].
В доступной литературе нет данных о комплексном применении озонотерапии и йодобромных ванн в реабилитации больных хронической ишемией головного мозга 1 ст., что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать эффективные патогенетически обоснованные методики комбинированного применения йодобромных ванн и озонотерапии у больных хронической ишемией головного мозга для повышения эффективности курортного лечения.
Материалы и методы
В соответствии с поставленными в работе задачами обследовано и пролечено 90 человек с хронической ишемией головного мозга 1 ст. В условиях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника №1 г. Нальчика происходил набор больных, которые рандомизированным методом на основе добровольного информированного согласия были разделены на 3 лечебные группы в зависимости от получаемого лечения. Исследование проводилось с октября 2016 года по февраль 2018 года. Все обследования в лечебных группах проводились до начала и в конце курсового лечения. Критерии включения в исследование: пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. (атеросклеротической, гипертонической, смешанного генеза) [10]. Критерии исключения из исследования: больные с дисциркуляторной энцефалопатией II-III ст., с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в анамнезе, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию и общепринятые противопоказания для санаторно-курортного лечения
Больные контрольной группы (30 человек) получали йодобромные ванны с содержанием йода 10 мг/л, брома 30 мг/л, общей минерализацией 20 г/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 минут, на курс 10-12 процедур.
Больные группы сравнения (30 человек) получали озонотерапию. Курс лечения системной озонотерапией состоял из 5 внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, который вводился в локтевую вену больного в процедурном кабинете со скоростью 8-10 мл/мин, длительность процедуры 20-25 минут, через день. Насыщение физиологического раствора озоном проводили с помощью аппарата для озонотерапии "Медозонс-2". Внутривенное капельное введение 200 мл озонированного физиологического раствора проводили непосредственно после окончания 15-минутного барбатирования стерильного флакона с физиологическим раствором озоно-кислородной смесью при скорости газопотока 1 л/мин. Калибровка аппарата осуществлялась таким образом, чтобы концентрация озона в физиологическом растворе составляла 400 мкг/л. При этом разовая доза озона, введенная в сосудистое русло в течение одной инфузии, составляла 160 мкг, курсовая - 800 мкг. Озонированный раствор начинали вводить через 1 -5 мин после его получения.
Больные основной группы (30 человек) получали йодобромные ванны и озонотерапию по вышеописанным методикам.
Обследование больных включало детальный анализ жалоб, ведущих клинических симптомов, изучение анамнеза заболевания (учитывалась давность заболевания, частота обострений, проводимые лечебные мероприятия, наличие сопутствующей соматической патологии, профессиональные вредности и вредные привычки), анализ данных неврологического статуса. Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи проводили при помощи ультразвукового допплеровского прибора "Сономед" С-300 фирмы "Спектромед"
(Россия). Состояние сосудистой системы в бассейне внутренних сонных артерий и вертебро-базиллярном бассейне, а также состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали с использованием диагностического автоматизированного комплекса ЭЭГА-21-26 «Эн-цефалан-131-03» (Россия, НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). В спектр обследований больных хронической дисциркуляторной энцефалопатией входило изучение состояния биоэлектрической активности головного мозга. Запись электроэнцефалограмм (ЭЭГ) осуществлялась при помощи 8-канального электроэнцефалографа «Компакт-нейро» (Россия). Изучение липидного обмена включало: определение общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, коэффициента атерогенности (КА) [9]. Всем больным проводили исследование содержания фибриногена [9].
План, структура и методические подходы, используемые в работе, утверждены локальным этическим комитетом ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft EXCEL 2010 (Microsoft Corp., США) и R version 3.3.2 (2016-10-31). Для сравнения частот качественного признака в выборках проводился анализ таблиц 2x2 с вычислением критерия Фишера. Количественные показатели проверялись на нормальность распределения методом Шапиро-Уилка. Сравнение выборок по количественному признаку проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Данные представлены как медиана, нижний и верхний квартиль - Me [LQ; HQ]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Возраст наблюдаемых больных был от 40 до 65 лет, средний составил 53,8. При оценке возрастных колебаний у больных ДЭ отмечено, что максимум больных приходился на возраст в интервале 46-55 лет, что позволяет считать этот период критическим для развития и прогрессирования ДЭ 1 ст., что согласуется с литературными данными [2,
3]. Из обследованных пациентов было 55 (61,1%) женщин и 35 (38,9%) мужчина, что, вероятно, свидетельствует о большей частоте обращаемости женщин за медицинской помощью. Продолжительность заболевания у большинства больных была от 3 до 8 лет.
Самым частым симптомом у наблюдаемых пациентов была головная боль (в 100% случаев), которая в большинстве случаев была диффузной, реже локализовалась в затылочной, теменной или височной областях, носила давящий характер, реже -пульсирующий. В большинстве случаев головная боль была непостоянной и возникала во второй половине дня, особенно после переутомления, умственного и физического перенапряжения, употребления алкоголя, курения, пребывания в душном помещении. Однако, у 15 больных (16,7%) головная боль носила постоянный характер, возникала с утра и усиливалась к концу рабочего дня. Головокружение отмечено в 69 (76,7%) случаях, которое часто сопровождалось шумом в ушах или в голове (в 50% случаев) и в большинстве случаев носило несистемный и непостоянный характер. Пациенты описывали его как ощущение неустойчивости при ходьбе, перемещение окружающих предметов, «уплывание почвы из-под ног». Под влиянием лечебных комплексов у пациентов всех групп отмечена положительная динамика клинической симптоматики (таблица 1).
Таблица 1
Динамика клинической симптоматики у больных с ДЭ 1 ст. под влиянием различных лечебных комплексов
Симптомы Контрольная группа (n=30) Группа сравнения (n=30) Основная группа (n=30)
Головная боль 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%)
9 (30%)** 7 (23,3%)** 5 (16,7%)**
Головокружение 25 (83,3%) 23 (76,7%) 21 (70%)
10 (33,3%)** 8 (26,7%)** 3 (10%)**
Быстрая утомляемость 27 (90%) 27 (90%) 25 (83,3%)
7 (23,3%)** 8 (26,7%)** 4 (13,3%)**
Шум в голове и ушах 17 (56,7%) 14 (46,7%) 14 (46,7%)
7 (23,3%)** 5 (16,7%)** 4 (13,3%)**
Зрительные нарушения 10 (33,3%) 9 (30%) 9 (30%)
5 (16,7%)* 4 (13,3%)** 3 (10%)**
Метеопатические реакции 15 (50%) 14 (46,7%) 14 (46,7%)
5 (16,7%)** 6 (33,3%)** 4 (13,3%)**
Страх, тревога, раздражительность 25 (83,3%) 24 (80%) 25 (83,3%)
15 (50%)** 13 (43,3%)** 7 (23,3%)**
Снижение памяти 25 (83,3%) 23 (76,7%) 24 (80%)
16 (53,3%)** 14 (46,7%)** 8 (26,7%)**/#
Снижение концентрации внимания 17 (56,7%) 16 (53,3%) 17 (56,7%)
10 (33,3%)* 9 (30%)** 7 (23,3%)**
Расстройство сна 25 (83,3%) 24 (80%) 23 (76,7%)
9 (30%)** 7 (23,3%)** 4 (13,3%)**
Снижение работоспособности 19 (63,3%) 19 (63,3%) 18 (60%)
9 (30%)** 10 (33,3%)* 7 (23,3%)*
Боли в шейном отделе позвоночника 18 (60%) 20 (66,7%) 21 (70%)
11 (36,7%)* 10 (33,3%)* 7 (23,3%)*
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05, ** - р<0,01 достоверность различий между показателями до и после лечения; # - р<0,05 - достоверность различий по критерию Фишера в сравнении с показателями контрольной группы, " -р<0,05 - достоверность различий в сравнении с показателями группы сравнения
Так, головные боли, имевшиеся до лечения у 100% пациентов, после курса йодобромных ванн уменьшились или исчезли у 70% больных, после озонотерапии - у 73,3%, после комплексного лечения - у 84,3%. Головокружения перестали беспокоить 60% пациентов контрольной группы, 62,5% -группы сравнения и 85,7% - основной группы. 74% больных контрольной группы, 70,3% - группы
сравнения и 84% основной группы перестали предъявлять жалобы на быструю утомляемость, слабость. 58,8% пациентов контрольной группы, 64,2% - группы сравнения и 71,4% основной группы отметили уменьшение шума в голове и ушах. После проведенного лечения метеопатические реакции перестали беспокоить 66,7% пациентов контрольной, 57,1% группы сравнения и 71,4% ос-
новной группы. Ощущения страха, тревога и раздражительность стали менее выраженными у 40%, 45,8% и 72% пациентов соответственно. Сон улучшился у 64% пациентов в группе контроля, у 70,8% - в группе сравнения и у 782,6% в основной группе. Повышение работоспособности отметили 52,6%, 47,3% и 61,1% больных соответственно. Боли в шейном отделе позвоночника стали менее выраженными у 38,9% пациентов в группе контроля, у 50% - в группе сравнения и у 66,7% - в основной группе. Отмечена динамика показателей когнитивного статуса: так, 36% и 41,1% пациентов контрольной группы, 39,1% и 43,7% группы сравнения и 66,7% и 58,8% основной группы отметили улучшение памяти и внимания соответственно.
При анализе липидограммы до лечения гиперхоле-стеринемия отмечена у 52 (57,8%) пациентов с превышением уровня здоровых лиц на 41%. С повышением уровня холестерина сочеталось и повышение в крови триглицеридов. Так, частота гипертриглице-ридемии составила 56,7%, а превышение уровня -56%. Значительным было повышение содержания в крови уровня липопротеидов низкой плотности (на 24%) и снижение липопротеидов высокой плотности (на 18,5%). Вышеперечисленные изменения не могли не отразиться и на показателе атерогенности, который превысил нормативные значения на 44,2%, что, согласно литературным данным, считается одним из наиболее информативных показателей атеросклероза [1] (таблица 2).
Таблица 2
Динамика показателей липидного обмена у больных с ДЭ 1 ст. под влиянием различных лечебных комплексов
Фракции липопротеидов Норма Контрольная группа Ме [ЬО; ИО] (п=30) Группа сравнения Ме [LQ; HQ] (п=30) Основная группа Ме [ЬО; ИО] (п=30)
ХС, ммоль/л 3,2-5,6 7,89 [6,21; 8,52] 7,12 [6,88; 8,23] 7,22 [7,88; 6,74]
6,24 [5,18; 7,29]* 6,04 [5,95; 7,01]* 5,67 [5,20; 6,44]*/ # "
ТГ, ммоль/л 0,41-1,8 2,81 [2,12; 3,39] 2,79 [2,12; 3,01] 2,75 [2,15; 3,25]
1,74 [1,31; 2,23]* 1,71 [1,51; 2,02]* 1,51 [1,44; 1,86]*
ХС-ЛПНП, ммоль/л 1,92-4,82 5,99 [5,21; 7,14] 5,29 [4,95; 6,06] 5,34 [5,11; 6,21]
4,61 [4,12; 5,22]* 4,11 [3,88; 4,95]* 3,12 [2,88; 3,44]* / # "
ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,7-2,28 0,57 [0,56; 0,61] 0,44 [0,41; 0,58] 0,51 [0,44; 0,67]
1,32 [1,13; 1,68]* 1,55 [1,32; 1,62]* 1,61 [1,44; 1,75]*
Индекс атерогенности, ед 2,2-3,5 5,02 [4,25; 6,51] 4,99 [4,21; 5,54] 5,05 [4,04; 5,55]
3,88 [3,11; 4,28]* 3,55 [3,40; 3,60]* 3,11 [2,95; 3,88]* / # "
Примечания: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05 - достоверность различий по критерию Вилкок-сона между показателями до и после лечения; # - р<0,05 - достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы, " - р<0,05 -достоверность различий в сравнении с показателями группы сравнения.
После лечения выявлено уменьшение общего холестерина у больных контрольной группы в 1,3 раза (с 7,89 [6,21; 8,52] до 6,24 [5,18; 7,29] ммоль/л, р<0,05), у больных группы сравнения - в
1.2 раза (с 7,12 [6,88; 8,23] до 6,04 [5,95; 7,01] ммоль/л, р<0,05), у больных основной группы - в
1.3 раза (с 7,22 [7,88; 6,74] до 5,67 [5,20; 6,44] ммоль/л, р<0,05). Триглицериды снизились в группе контроля в 1,6 раза (с 2,81 [2,12; 3,39] до 1,74 [1,31; 2,23] ммоль/л, р<0,05), в группе сравнения -в 1,6 раза (с 2,79 [2,12; 3,01] до 1,71 [1,51; 2,02] ммоль/л, р<0,05), в основной группе - в 1,8 раза (с 2,75 [2,15; 3,25] до 1,51 [1,44; 1,86] ммоль/л, р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Липопротеиды низкой плотности снизились в группе контроля в 1,3 раза (с 5,99 [5,21; 7,14] до 4,61 [4,12; 5,22] ммоль/л, р<0,05), в группе сравнения - в 1,3 раза (с 5,29 [4,95; 6,06] до 4,11 [3,88; 4,95], р<0,05), в основной группе - в 1,7 раза (с 5,34 [5,11; 6,21] до 3,12 [2,88; 3,44], р<0,05). Индекс атерогенности у больных контрольной группы уменьшился по сравнению с исходными показателями в 1,3 раза (с 5,02 [4,25; 6,51] до 3,88 [3,11; 4,28] ед., р<0,05), у пациентов группы сравнения -в 1,4 раза (с 4,99 [4,21; 5,54] до 3,55 [3,40; 3,60] ед., р<0,05), в основной группе - в 1,6 раза (с 5,05 [4,04; 5,55] до 3,11 [2,95; 3,88] ед., р<0,05). Липо-протеиды высокой плотности в контрольной группе увеличились в 2,3 раза (с 0,57 [0,56; 0,61] до 1,32 [1,13; 1,68] ммоль/л, р<0,05), в группе сравнения - в 3,5 раза (с 0,44 [0,41; 0,58] до 1,55 [1,32; 1,62] ммоль/л, р<0,05), в основной группе - в 3,2 раза (с 0,51 [0,44; 0,67] до 1,61 [1,44; 1,75]
ммоль/л, р<0,05) по сравнению с исходными данными.
Концентрация фибриногена, изначально превышавшая норму у всех больных в 1,5 раза, достоверно снизилась в контрольной группе с 5,88 [5,45; 6,05] до 4,44 [4,40; 5,03] г/л (р<0,05), в группе сравнения - с 5,85 [5,80; 6,05] до 4,31 [4,10; 4,65] г/л (р<0,05), в основной группе - с 5,87 [5,60; 6,05] до 2,67 [2,24; 3,35] г/л (р<0,05).
По данным кардиоинтервалографии нами изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма под влиянием лечебных комплексов (таблица 3).
При анализе спектрограмм до лечения выявлено, что при фоновой записи у больных с ДЭ 1 ст. общая спектральная мощность (ТР) была снижена на 26%. Снижение этого параметра является, по-видимому, проявлением ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Таким образом, у больных, страдающих ДЭ 1 ст. отмечено возрастание уровня эрготропных влияний и угнетение активности сегментарных систем. Ортостатическая проба свидетельствует о нарушении адаптационных возможностей сегментарных систем преимущественно со стороны парасимпатического отдела. После лечения доля волн очень низкой частоты (УЬБ) у больных с ДЭ 1 ст., изначально повышенная, снизилась в группе контроля на 26%, в группе сравнения - на 30%, в основной группе - на 40%. Доля волн высокой частоты (ИБ), изначально сниженная, повысилась на 73%, 75% и 2,5 раза соответственно. При анализе спектрограммы выявлено, что ТР, сниженная изначально на 26%, досто-
верно возросла, достигнув нормы во всех группах. При АОП также отмечено снижение активности
симпатического отдела ВНС у больных ДЭ I ст. всех групп.
Таблица 3
Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных с ДЭ 1 стадии под влиянием различных лечебных комплексов
Показатели Нормативные значения Контрольная группа Ме [ЬО; ИО] (п=30) Группа сравнения Ме [ЬО; ИО] (п=30) Основная группа Ме [ЬО; ИО] (п=30)
Фоновая проба (ФП)
ЧСС, уд.в мин. 55-80 73,0 [65; 80] 75,0 [67; 80] 75 [70; 80]
65,0 [60; 74]* 67 [60; 75]* 65 [60; 70]*
ТР, мс2 1 561-4 754 1158,4 [1140; 1170] 1170 [1160; 1195] 1185 [1170; 1270]
3060 [3025; 3120]* 3270 [3200; 3300]* 3285 [3130; 3540]*
ИБ, % 21,05-50,53 15,0 [13; 17] 16,0 [14; 21] 14 [13; 16]
26,0 [25; 28]* 28,0 [24; 34]* 36 [24; 42]*
ЬБ, % 24,63-42,72 36 [34; 39] 35 [30; 40] 36 [32; 38]
38 [35; 40]* 38 [32; 42] 34 [22; 41]*
УЬБ, % 17,51-39,79 49 [45; 54] 49 [42; 55] 50 [39; 58]
36 [32; 42]* 34 [30; 40]* 30 [20; 40]*/ #
Активная ортостатическая проба (АОП)
ЧСС, уд.в мин. 55-80 92,5 [88; 94] 91,5 [86; 98] 94 [88; 98]
74,5 [70; 84]* 76,0 [74; 84]* 70 [68; 78]/ "
ТР, мс2 956-2494 870,5 [820; 910] 885 [860; 920] 895 [860; 985]
990,5 [900; 1080]* 1005 [960; 1096]* 1280 [1200; 1320]
ИБ, % 4,21-11,66 32,5 [27,5; 42] 34,1 [32,2; 36] 34,5 [31,5; 36,5]
8,5 [8; 10]* 10 [8; 12]* 8,0 [6; 10]*
ЬБ, % 38,31-61,86 28 [26; 30] 27 [25; 30] 26,5 [24; 29,5]
53 [50; 55]* 54 [52; 57]* 52 [50; 55]*
УЬБ, % 29,68-49,63 39,5 [36; 42] 38,9 [36; 40] 39 [37; 43]
38,5 [36; 41] 36 [34,5; 38] 40 [38; 43,5]
Примечания: ЧСС - частота сердечных сокращений, ТР - общая спектральная мощность, ИБ - волны высокой частоты, ЬБ - волны низкой частоты, УЬБ - волны очень низкой частоты; в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05 - достоверность различий по критерию Вилкоксона между показателями до и после лечения; # - р<0,05 - достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы, " - р<0,05 - достоверность различий в сравнении с показателями группы сравнения.
При визуальной оценке реоэнцефалограмм до начала лечения определялись изменения формы реоэнцефалографической кривой, которые носили преимущественно функционально-динамический характер (незначительная сглаженность и уплощенность вершины кривой) со снижением амплитуды, нарастанием межполу-шарной асимметрии до 18,9 %, увеличением длительности распространения систолической волны. У больных с ДЭ 1 ст. в бассейне позвоночных и внутренних сонных артерий отмечены изменения мозгового кровотока, связанные со снижением пульсового кровенаполнения, повышением тонуса сосудов малого калибра, затруднением венозного оттока, что проявляется формированием горбовидной волны, увеличением длительности анакроты, что согласуется с результатами других авторов [4]. Полученные результаты свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс бассейна внутренних сонных и позвоночных артерий вследствие атеросклероти-ческого поражения сосудов и изменений в шейно-грудном отделе позвоночника вследствие остеохондроза, что совпадает с литературными данными [4, 5]. В бассейне внутренних сонных артерий. коэффициент асимметрии снизился с 18,8 [15,9; 21,1] до 15,11 [13,4; 19,9], с 17,8 [16; 21] до 15,8 [14; 18], с 18,9 [18; 22] до 15,0 [12,4; 16,4], соответственно, оставаясь в пределах показателей, свидетельствующих о наличии умеренной асимметрии кровенаполнения (от 15% до 25%). В бассейне позвоночных артерий коэффициент асимметрии уменьшился у больных группы контроля с 17,54 [16,8; 18,9] до 15,48 [14,1; 17,4], у больных группы сравнения с 17,7 [16; 19] до 14,8 [13,4;
18,5], у пациентов основной группы с 17,0 [16,1; 19,1] до 14,1 [12,8; 15,8]. Таким образом, наиболее выраженная активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий в обоих бассейнах отмечалась в основной группе.
Согласно литературным данным, изменения биоэлектрической активности головного мозга нестрого специфичны для хронической ишемии головного мозга. Доказано, что по мере прогресси-рования сосудистой мозговой недостаточности наблюдается определенная тенденция изменений на электроэнцефалограмме, что проявляется прогрессирующим снижением представленности а-ритма, нарастанием доли медленной 0- и Д-активности, акцентуацией межполушарной асимметрии, снижением реактивности ЭЭГ на звуковую и световую стимуляцию [4]. После проведенного лечения число электроэнцефалограмм с доминантным а -ритмом у больных группы контроля увеличилось на 23,3%, группы сравнения на 26,7% и основной группы - на 30%; в то же время частота ЭЭГ с диффузной медленноволновой активностью уменьшилась на 10% в группе контроля, на 6,7% - сравнения и на 16,6% в основной группе. Достоверно сократилось число ЭЭГ с условными эпилептиформными феноменами в группе контроля и группе сравнения - на 30%, в основной группе - на 36,7%. Уменьшился показатель меж-полушарной асимметрии в контрольной группе на 10%, в группе сравнения на 13,3%, в основной группе на 20%. Возросло количество ЭЭГ с высокой функциональной активностью на 6,7% в группе контроля, на 10% в группе сравнения и на 26,7% в основной группе.
Разработанные лечебные комплексы способствовали восстановлению нарушенных доппле-рометрических показателей. Так, улучшение венозного оттока по позвоночным артериям отмечено у 20% больных группы контроля и у 40% больных группы сравнения и основной группы. Улучшение кровотока по интракраниальным венам отмечено у 23,3% пациентов группы контроля и 33,3% - группы сравнения и основной группы. Отмечено увеличение показателя цереб-роваскулярной реактивности при исследовании артерий головного мозга, повышение средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 3,6% у больных контрольной группы, на 6,7% у больных группы сравнения и на 10,8% у больных основной группы; по позвоночным артериям на 8,2%, 4,4% и на 6,7% соответственно; по основным артериям на 8% у больных группы контроля и группы сравнения и на 12,7% у больных основной группы.
Обсуждение
Согласно полученным данным, применение лечебных комплексов позволило улучшить клиническую симптоматику, понизить атерогенный потенциал крови у 43,3% пациентов контрольной группы, у 46,7% больных группы сравнения и 63,3% пациентов основной группы, достичь нормативных уровней фибриногена у 63,3% больных группы контроля, 56,7% группы сравнения и 73,3% основной группы, что свидетельствует о снижении тромбогенного риска у этих пациентов. Разработанные лечебные методики способствовали опти-
мизации вегетативных процессов организма и уменьшения выраженности дезадаптивных расстройств у 60% больных группы контроля, 73,3% пациентов группы сравнения и у 83,3% больных основной группы, нормализации реоэнцефалогра-фических показателей в бассейне внутренних сонных артерий у 56,7% больных контрольной группы, 60% группы сравнения и у 66,7% пациентов основной группы, в бассейне позвоночных артерий - у 43,3% больных контрольной группы, 46,7% группы сравнения и у 56,7% основной группы. Оценивая характер изменений биоэлектрической активности головного мозга после лечения в трех группах, можно сделать вывод о том, что наиболее выраженная положительная динамика отмечена в основной группе.
В результате проведенного лечения у 10% пациентов группы сравнения и 16,7% основной группы было констатировано значительное улучшение; у 53,3% контрольной группы, 53,3% группы сравнения и 56,7% основной группы - улучшение; у 36,7%, 30% и 26,7% соответственно - незначительное улучшение; у 3% контрольной группы и 6,7% группы сравнения- без перемен. Ухудшения состояния не было ни у одного больного.
Таким образом, анализ полученных в ходе исследования результатов позволяет сделать выводы о целесообразности внедрения озонотерапии и йо-добромных ванн в качестве высокоэффективных лечебных факторов в программы медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией головного мозга.
Литература/References
1. Антонова К.В., Медведев Р.Б., Шабалина А.А., Лагода О.В., Танашян М.М. Нарушения углеводного обмена и церебральный атеросклероз у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2016. - №10(1). - С. 20-26. [Antonova K.V., Medvedev R.B., Shabalina A.A., Lagoda O.V., Tanashyan M.M. Carbohydrate metabolism disorders and cerebral atherosclerosis in patients with ischemic cerebrovascular diseases. Annaly klinicheskoi i eksperimental'noi nevrologii. 2016;10(1):20-26. (in Russ.)]
2. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Kadykov A.S., Manvelov L.S., Shakhparonova N.V. Chronic vascular diseases of the brain. Encephalopathy. [Khronicheskie sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga. Distsirkulyatornaya entsefalopatiya]. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. (in Russ.)]
3. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. Хронические цереброваскуляр-ные заболевания. // Доктор.Ру. - 2017. - №1(130). - С. 11-15. [Kamchatnov P.R., Chugunov A.V. Chronic cerebrovascular diseases. Doktor.Ru. 2017; (1): 11-15. (in Russ.)]
4. Долгова И.Н., Карпов С.М., Минаева О.А., Колесникова Е.В., Калашянц Н.З. Ранние нейрофизиологические признаки хронической ишемии мозга. // Здоровье и образование в XXI веке. -2017. - №19(6). - С.42-44. [Dolgova I.N., Karpov S.M., Minaeva O.A., Kolesnikova E.V., Kalashyants N.Z. Early neurophysiological signs of chronic cerebral ischemia. Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2017;19:642-44. (in Russ.)]
5. Парфенов В.А., Неверовский Д.В. Ведение пациентов с дисцир-куляторной энцефалопатией в амбулаторной практике. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2015. - №1. - С. 3742. [Parfenov VA, Neverovsky DV. Outpatient management of patients with dyscirculatory encephalopathy. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015; (1): 37-42. DOI: http://dx.doi .org/10.14412/2074-2711-2015-1 -37-42
6. Федоров А.А., Брохман С.Е., Сапроненок С.В., Гуляев В.Ю., Курочкин В.Ю. Оценка влияния озонированной маломинерализованной воды "обухов-ская-13" на процессы репарации при экспериментальной язве желудка по ОКАБЕ // Курортная медицина. - 2013. - № 3. - С. 48-50. [Fedorov A.A., Brohman S.E., Sapronenok S.V., Gulyaev V.YU., Kurochkin V.YU. Impact assessment of ozonized low-mineralized "Obuhovskaya-13" water on reparation processes at experimental stomach ulcer according to Okabe. Kurortnaya medicina. 2013; 3: 48-50. (in Russ.)]
7. Масленников О.В., Ведунова М.В., Грибкова И.А. Применение озонотерапии при заболеваниях, ассоциированных с атеросклерозом. // Биорадикалы и антиоксиданты. - 2017 - .№4(2). - С. 4851. [Maslennikov O.V., Vedunova M.V., Gribkova 1.А. The use of ozonotherapy in diseases associated with atherosclerosis. Bioradikaly i antioksidanty. 2017;4(2):48-51. (in Russ.)]
8. Череващенко Л.А., Дадова Л.Ю., Куликов Н.Н., Череващенко И.А. Озонотерапия и йодобромные ванны в коррекции когнитивных нарушений у больных хронической ишемией головного мозга. // Курортная медицина. - 2016. - .№4. - С. 3641. [Cherevashchenko L.A., Dadova L.Yu., Kulikov N.N., Cherevashchenko L.A. Ozonotherapy and iodide-bromine baths in correction of cognitive impairment in patients with chronic cerebral ischemia. Kurortnaya meditsina. 2016; (4): 36-41. (in Russ.)]
9. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Kishkun A.A. Clinical laboratory diagnostics: a training manual [Klinicheskaya laboratornaya diagnostika: uchebnoe posobie]. M.: GEOTAR-Media, 2015. (in Russ.)]
10. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Журнал невропатологии и психиатрии. -1985. - №9. - С. 1281-1288. [Shmidt E.V. Classification of vascular lesions of the brain and spinal cord. Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii. 1985; (9): 1281-1288. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Череващенко Любовь Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной неврологии ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, eLibrary SPIN: 5520-9799; http://orcid.org/0000-0001-9246-5582; e-mail: [email protected], тел. +79624563957
Дадова Лиана Юрьевна, врач-невролог городской поликлиники №1 г. Нальчик; https://orcid.org/0000-0002-5802-0288; e-mail: [email protected]; тел. +79280834060
Ледовская Татьяна Ивановна, канд. мед. наук, директор ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России; г. Волгоград; E-mail: [email protected]
Поступила 28.06.2018 г. Received 28.06.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
