CC BY
84
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.831-005.4:615.82
КОРРЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ
М. В. АвровА. В. Коваленко2
Медицинский центр «Элигомед» (г. Кемерово) 2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Кемерово)
Статья посвящена оценке эффективности мануальной терапии у пациентов с хронической ишемией головного мозга ЬП ст. Было обследовано 100 человек в возрасте от 50 до 79 лет. Оценивали клинические проявления в 2-х группах с разным подходом к лечению через определенно заданные промежутки времени: на 20-й день, через 3 и 6 мес. Одними из факторов в патогенезе выявленных клинических проявлений у пациентов с хронической ишемией головного мозга являются вертеброгенные гемодинамические расстройства. Применение суставных и мягкотканых техник мануальной терапии приводит к улучшению кровотока головного мозга и уменьшает клинические проявления хронической ишемии головного мозга.
Ключевые слова: клинические проявления, хроническая ишемия головного мозга, мануальная терапия.
Авров Максим Владимирович — врач-невролог, мануальный терапевт, медицинского центра «Элигомед», г. Кемерово, рабочий телефон: (83842) 58-61-11, е-таШ [email protected]
Коваленко Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», е-таШ [email protected]
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной медицины. В настоящее время одна из важных задач профилактики и лечения начальных проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) является разработка методов, направленных на улучшение кровообращения в отделах наиболее подверженных ишемии головного мозга [1-2].
Вследствие топографо-анатомического расположения позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков, высокой подвижности шейного отдела позвоночника, аномалий
строения ПА в виде гипо- и аплазии, высокого вхождения ПА в костный канал, а также наличие симпатического сплетения ПА приводит к вазоконстрикции артерий и как следствие формированию недостаточности кровоснабжения головного мозга [1-2].
Важную патогенетическую роль в проявлениях ХИГМ играют дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника, которые проявляются в виде компрессионно-ирритативного или рефлекторного ангиоспастического синдрома с развитием признаков вертебрально-базилярной ишемии и сопровождаются головными болями и головокружением, обморочными состояниями, снижением памяти, дискоординацией движений, низкой работоспособностью. Улучшение кровообращения головного мозга приводит к компенсации и коррекции этих расстройств [2-3].
В лечении ХИГМ применяются как классические суставные
мобилизационно-манипуляционные техники, так и мягкотканые мануальные техники: мышечно-энергетические (МЭТ), постреципрокная релаксация, техники миофасциального релиза, различные методы мануальной инактивации триггерных точек, остеопатические техники работы на краниосакральной системе, лигаментозные техники, рекоилы, висцеральные техники, влияющие на изменение иннервации, устранение мышечно-тонического синдрома, восстановление патобиомеханических изменений (ПБМИ), и, как следствие, способствуют улучшению кровообращения головного мозга [1-6].
Целью данной работы являлось изучения влияния мануальной терапии (МТ) на клинические проявления ХИГМ.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели проведен анализ результатов лечения 100 пациентов с клиническими проявлениями ХИГМ. Пациенты были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 50 пациентов, при лечении которых применялась в течение 10-ти дней только медикаментозная терапия, улучшающая церебральную микроциркуляцию и нейрометаболические процессы. В опытную группу вошли 50 пациентов, получающие на фоне аналогичной нейропротективной терапии в течение 10-ти дней курс МТ из 5-6 сеансов через день. На проведение исследования получено разрешение комитета по этике и доказательности медицинских научных исследований ФГБОУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» РАМН.
Возраст пациентов контрольной и опытной групп был в диапазоне от 50 до 79 лет. Средний возраст пациентов составлял 60,4 ± 6,6 года в контрольной группе и 62,9 ± 6,4 года в опытной группе. Группы были сопоставимы по возрасту, р = 0,061, и полу, р = 0,659 (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов
Возраст (лет)/ пол. Контрольная группа Основная группа Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
50-59 Муж. Жен. 4 20 8 40 6 6 12 12 10 26 10 26
60-69 Муж. Жен. 9 12 2 1 СО 6 23 12 46 15 35 15 35
70-79 Муж. — — 3 6 3 3
Жен. 5 10 6 12 11 11
ИТОГО Муж. 13 26 15 30 28 28
Жен. 37 74 35 70 72 72
Критерии включения в исследование: возраст от 50 до 79 лет; наличие клинических проявлений ХИГМ I-II ст.
Критериями исключения из исследования служили наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, ХИГМ III ст., новообразований, травмы головного мозга, инфаркта миокарда, эпилептических приступов, возраст больных младше 50 лет и старше 79 лет, аномалии развития позвонков, стенозы, гипо- и аплазия брахиоцефальных артерий (БЦА), артериальная гипертензия III ст., наличие депрессии (шкала депрессии Бека с результатом выше 9-ти баллов), в течение последних 3-х мес. лечение мануальной и/или нейропротективной терапией.
Пациентам проводилось дополнительное обследование: необходимые лабораторные исследования, исследование глазного дна, реологических свойств крови, ЭКГ, эхокардиография, цветное дуплексное сканирование БЦА, транскраниальная допплерография, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с функциональными рентгенограммами, магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника/головного мозга.
В динамике у пациентов обеих групп производилась оценка клинических проявлений, мануальная диагностика, включающая осмотр, пальпацию, специфическое тестирование функциональных систем через определенно заданные промежутки времени — на 20-е сутки, в конце 3-го и 6-го мес. от начала лечения. Курсы МТ проводились с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний и с согласия пациентов. Улучшение от лечения пациентов отмечалось по самооценке самочувствия каждого пациента, регрессу неврологических расстройств.
Для формирования электронной базы данных, сводных таблиц применяли программу Microsoft Office Excel. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTIKA 8.0» (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Сравнение проводили с использованием непараметрического критерия межгрупповых различий (Mann-Whitney). Статистически значимыми различия считались при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Все пациенты, участвующие в исследовании, имели клинические проявления разной степени выраженности. Выявленные у пациентов нарушения были сопоставимы в исследуемых группах до лечения.
Наиболее частой жалобой была головная боль. Наши пациенты предъявляли жалобы на частые головные боли, преимущественно в затылочной области, области кранио-вертебрального перехода и/или височно-теменной области. Жалобы на снижение памяти в основном носили оперативный характер (на ближайшие события). Головокружение было несистемного характера. Шум в голове пациенты описывали как различные по интенсивности и частоте звуки. Снижение работоспособности можно было охарактеризовать как быструю утомляемость при умственной работе, отмечалось снижение интересов, повышенная усталость при незначительной физической нагрузке. Неустойчивость при ходьбе также была одной из основных жалоб. Затруднения чаще всего отмечались в утренние часы или при недостаточном освещении. Эмоциональная лабильность проявлялась в виде неустойчивого настроения в течение дня, потери
интереса к жизни. Жалобы на расстройства сна у наших пациентов проявлялись как наличие трудностей при засыпании, сон при этом был поверхностный и прерывистый, многие пациенты отмечали бессонницу (табл. 2).
Таблица 2
Клинические признаки обследованных больных до лечения
Ведущий клинический синдром Контрольная группа Опытная группа р
Абс. % Абс. %
1. Головная боль 40 80 42 84 0,606
2. Снижение памяти 36 72 33 66 0,827
3. Головокружение несистемного характера 35 70 34 68 0,830
4. Шум в голове 27 54 26 52 0,692
5. Снижение работоспособности и утомляемость 30 60 28 56 0,688
6. Шаткость и неуверенность походки 18 36 20 40 0,683
7. Эмоциональная лабильность 13 26 12 24 0,819
8. Расстройство сна 5 10 4 8 0,729
9. Нарушение чувствительности 23 46 27 54 0,428
Результат лечения на 20-й день выявил следующее: в контрольной группе у 40 % (20 чел.) пациентов было улучшение в виде снижения первоначальных жалоб (снижение интенсивности головной боли, увеличение работоспособности, меньше отмечалось головокружение несистемного характера) и незначительный регресс неврологической симптоматики в виде снижения рефлексов, улучшения чувствительности и координационных проб. В то же время практически не наблюдалось положительной динамики по следующим клиническим проявлениям: память, шаткость при ходьбе, шум в голове, расстройства сна. В опытной группе у 60 % (30 чел.) пациентов уменьшилось количество и частота первоначальных жалоб. Головные боли стали значительно реже и менее интенсивного характера, значительно реже стало отмечаться головокружение, снизился шум в голове и шаткость при ходьбе, увеличилась работоспособность либо имеющиеся до лечения синдромы регрессировали полностью (табл. 3).
Таблица 3
Клинические признаки обследованных пациентов на 20-й день от начала лечения
Ведущий клинический синдром Контрольная группа Опытная группа р
Абс. % Абс. %
1. Головная боль. 25 50 10 20 0,001
2. Снижение памяти 35 70 25 50 0,041
3. Головокружение несистемного характера 25 50 10 20 0,001
4. Шум в голове 23 46 13 26 0,037
5. Снижение работоспособности и утомляемость 15 30 6 12 0,027
6. Шаткость и неуверенность походки 14 28 5 10 0,021
7. Эмоциональная лабильность 8 16 2 4 0,046
8. Расстройство сна 4 8 — — 0,041
9. Нарушение чувствительности 15 30 1 2 0,00008
Регресс клинических проявлений ХИГМ ЬП ст. в опытной группе на 20-й день исследования опережал показатели контрольной группы в среднем на 18,2 %, р = 0,026.
Обследование пациентов через 3 мес. от начала лечения в контрольной группе выявил регресс клинических проявлений у 76 % (38 чел.). У 24 % (12 чел.) существенной динамики не отмечалось. В опытной группе у 92 % (46 чел.) отмечен хороший эффект от лечения. У 8 % (4 чел.) не отмечено существенной положительной динамики. У подавляющего большинства пациентов контрольной группы сохранялись жалобы на головные боли преимущественно в затылочной области и области краниовертебрального перехода, тяжесть в голове; снижение памяти на ближайшие события; шум в голове в виде монотонных, различных по интенсивности звуков; возникновение головокружения при изменение положения тела и появление неустойчивости при ходьбе; снижение работоспособности и быстрая утомляемость; неустойчивое настроение; возникновение трудностей при засыпании, бессонница. В то же время у пациентов опытной группы отмечалось значительное снижение или отсутствие вышеописанных жалоб, предъявляемых до начало лечения (табл. 4).
Таблица 4
Клинические признаки обследованных пациентов через 3 мес. от начала лечения
Ведущий клинический синдром Контрольная группа Опытная группа р
Абс. % Абс. %
1. Головная боль 15 30 3 6 0,001
2. Снижение памяти 20 40 10 20 0,029
3. Головокружение несистемного характера 15 30 4 8 0,004
4. Шум в голове 15 30 5 10 0,012
5. Снижение работоспособности и утомляемость 8 16 2 4 0,046
6. Шаткость и неуверенность походки 9 18 2 4 0,025
7. Эмоциональная лабильность 6 12 1 2 0,050
8. Расстройство сна 4 8 — — 0,041
9. Нарушение чувствительности 12 30 1 2 0,0008
По анализу клинических проявлений через 3 мес. от начала лечения у пациентов из опытной группы определялась более значимая положительная динамика, чем у пациентов контрольной группы, в среднем на 15 %, р = 0,026.
Обследование пациентов через 6 мес. от начала лечения выявило частичное возвращение клинических проявлений, которые были до начала лечения. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение тяжести в голове, головные боли «тупого» характера в затылочной области, в области кранио-вертебрального перехода средней интенсивности, преимущественно возникающие после физической и/или психоэмоциональной нагрузки, снижение памяти на ближайшие события, периодические возникновения головокружения несистемного характера и шаткости при ходьбе; шум в голове в виде монотонных звуков различных по интенсивности и частоте; снижение работоспособности
в виде быстрой утомляемости при умственной и незначительной физической нагрузке, неустойчивое настроение в течения дня, снижение качества и удовлетворенности от ночного сна. Пациенты из опытной группы предъявляли меньше жалоб, чем пациенты контрольной группы (табл. 5).
Таблица 5
Клинические признаки обследованных пациентов через 6 мес. от начала лечения
Ведущий клинический синдром Контрольная группа Опытная группа р
Абс. % Абс. %
1. Головная боль 29 58 13 26 0,0010
2. Снижение памяти 33 76 17 54 0,0024
3. Головокружение несистемного характера 27 54 8 16 0,00004
4. Шум в голове 22 44 8 16 0,0019
5. Снижение работоспособности и утомляемость 14 28 5 10 0,021
6. Шаткость и неуверенность походки 16 32 6 12 0,015
7. Эмоциональная лабильность 10 20 2 4 0,013
8. Расстройство сна 5 10 — — 0,021
9. Нарушение чувствительности 17 34 3 6 0,0003
Анализ клинических проявлений через 6 мес. от начала лечения показал, что у пациентов из опытной группы определялась более значимая положительная динамика, чем у пациентов контрольной группы, на 22,75 %, р = 0,009.
Имеется богатый практический опыт применения при ХИГМ вазоактивных и метаболических препаратов, стимулирующих нейрональные метаболические процессы. При этом исследования под руководством А. Б. Сителя демонстрируют участие позвоночника в реализации рефлекторных функций организма, таких как нейрососудистая, двигательная, нейротрофическая, чувствительная, нейровисцеральная и т.д., которые также приводят к улучшению кровотока, метаболических процессов и уменьшению проявлений ХИГМ [2, 7-10].
Вследствие нарушения биомеханики шейного и верхнегрудного отделов позвоночника происходит нарушение гемодинамики в экстра- и интракраниальных отделах вертебрально-базилярной артериальной системы с последующим появлением клинической симптоматики ХИГМ. Общая тенденция улучшения показателей при исследованиях в группах, очевидно, связана с улучшением показателей гемодинамики в головном мозге, развитии коллатерального кровообращения, как одного из факторов компенсации недостаточности мозгового кровотока. Полученные нами данные согласуются с рядом авторов, которые привязывают устранение проявлений вегетативной дисфункции, способствующей восстановлению сосудистого тонуса после мануальных и остеопатических техник [1, 2, 10]. Так, по данным А. Н. Разумова (2008), под действием мягкотканевой МТ у пациентов наблюдалась гемодинамическая оптимизация метаболической активности нейронов верхних отделов ствола головного мозга и ретикулярной формации среднего мозга [5, 6, 8, 9].
Наибольший эффект от лечения в опытной группе был связан с расслаблением
мышечно-связочного аппарата и нормализацией движения в области краниовертебрального перехода. Устраняя проявление вегетативной дисфункции, сеансы МТ в опытной группе способствовали восстановлению дисфункции ПДС и сосудистого тонуса, вследствие чего наблюдался лучший регресс клинических и неврологических нарушений у пациентов с ХИГМ.
В существующих научных работах по исследованию механизмов компенсации мозгового кровообращения показана обоснованность применения остеопатических и мануальных техник для устранения внешнего воздействия на ПА, проявляющиеся ангиоспазмом с признаками дефицита мозгового кровотока в вертебрально-базилярной системе, дисфункцией ПДС шейного отдела позвоночника, сегментарными мышечными нарушениями, обусловленными ирритацией симпатического сплетения ПА, затруднением венозного оттока. Оценка кровотока у наших пациентов совпадали с работой А. Е. Саморукова и Л. Ю. Тарасовой, по результатам которых происходило увеличение скорости кровотока по вертебральным и внутренним сонным артериям после сеансов МТ на шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, по данным ЦДС БЦА [2, 3, 5, 6].
Заключение. Вследствие уменьшения первоначальных клинических проявлений после проведенного лечения показана эффективность МТ при лечении ХИГМ.
После курсового лечения в опытной группе отмечалось уменьшение или устранение функциональных блоков, мышечного гипертонуса, восстановление краниосакрального ритма головного мозга и, как следствие, увеличение объема активных и пассивных движений в шейном и грудном отделах позвоночника. Изменения функционального состояния шейного отдела позвоночника под воздействием сеансов МТ сопровождалось уменьшением выраженности клинических проявлений ХИГМ.
Специфическое и своевременное воздействие на биомеханику шейного отдела позвоночника, нормализация работы мышечно-фасциального аппарата шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, устранение дефектов в работе краниосакрального механизма в сочетании с нейропротективной медикаментозной терапией подтверждают большую эффективность при сравнении с динамикой регресса клинических проявлений в контрольной группе, получавших лечение только в виде одной нейропротективной терапии. Использованные МТ и остеопатии оказывают положительное влияние на разные уровни психофизической и вегетативной организации человека, они неинвазивны, безболезнены, к ним не развивается привыкание.
Список литературы
1. Новосельцев С. В. Вертебро-базилярная недостаточность. Возможности мануальной диагностики и терапии / С. В. Новосельцев ; под ред. А. А. Скоромца. — СПб. : ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2007. — 208 с.
2. Современный взгляд на проблему экстравазальной вертебрально-базиллярной недостаточности / А. Б. Ситель, А. Ю. Нефёдов, М. А. Бахтадзе [и др.] // Мануальная терапия. — 2006. — № 2. — С. 8-16.
3. Тарасова Л. Ю. Мозговая гемодинамика у больных с задним шейным симпатическим синдромом под влиянием мануальной терапии и переменного магнитного поля / Л. Ю. Тарасова, А. Е. Саморуков // Вопр. курортологии и физиотерапии. — 2007. — № 5. — С. 43.
4. Васильева В. В. Клинико-диагностическое значение, патогенез и возможности мануальной коррекции синдрома функционального блока верхней апертуры грудной клетки / В. В. Васильева, А. С. Васильев, В. И. Шмырев // Кремлевская медицина. Клин.
вестн. - 2007. - № 3. - С. 81-84.
5. Разумов А. Н. Влияние дозированных физических нагрузок, комбинируемых
с мягкотканевой мануальной терапией, на психоэмоциональный статус и когнитивное функционирование больных / А. Н. Разумов // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. — 2008. — № 3. — С. 3-5.
6. Саморуков А. Е. Коррекция гемодинамических нарушений у больных с синдромом позвоночной артерии методами мануальной терапии и ПеМП / А. Е. Саморуков, Л. Ю. Тарасова // Актуальные вопросы мануальной терапии 2009 : материалы
4 Всероссийского съезда мануальных терапевтов 23-24 июля 2009. — С. 69-70.
7. Захаров В. В. Нарушения памяти / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. — М. : ГеотарМед, 2003.
— С. 150.
8. Гераскина Л. А. Сосудистые когнитивные расстройства и деменция : факторы риска и подходы к терапии / Л. А. Гераскина, А. В. Фонякин // Consiliummedicum. — 2011.
— № 2. — С. 81-85.
9. Левин О. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления
о механизмах развития и лечении / О. С. Левин // Consilium medicum. — 2007. — № 8.
— С. 72-9.
10. Яхно Н. Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, А. Б. Локшина // Журн. неврологии и психиатрии. — 2005. — Т. 105, № 2. — С. 13-17.
CORRECTION OF CLINICAL IMPLICATIONS OF CHRONIC BRAIN ISCHEMIA BY MANUAL THERAPY
M. V. Avrov1. A. V. Kovalenko2
Medical center «Eligomed» (Kemerovo c.) 2SBEIHPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health (Kemerovo c.)
Article is devoted to assessment of efficiency of manual therapy at patients with chronic ischemia of a brain of the I-II stage. 100 people aged from 50 till 79 years are were surveyed. Estimated clinical implications in 2 groups with a different approach to treatment through definitely set periods: on the 20 th day, in 3 and 6 months. One of factors in pathogenesis of the revealed clinical implications at patients with chronic ischemia of a brain are vertebrogenic hemodynamic disorders. Joint and soft tissue techniques of manual therapy application leads to improvement of bloodstream of brain and reduces clinical implications of chronic ischemia of a brain.
Keywords: clinical implications, chronic ischemia of a brain, manual therapy.
About authors:
Avrov Maxim Vladimirovich — neurologist, manual therapist, at Medical center «Eligomed», office phone: (83842) 58-61-11, e-mail: [email protected]
Kovalenko Andrey Vladimirovich — doctor of medical sciences, professor of chair of neurology, neurosurgery and medical genetics at SBEI HPE «Kemerovo State Medical Academy», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Novoseltsev S. V. Vertebro- basilar failure. Possibilities of manual diagnostics and therapy / S. V. Novoseltsev; under the editorship of A. A. Skoromts. — SPb. : JSC Publishing House VOLUME, 2007. — 208 P.
2. Modern view on problem of extravazal vertebro- basilar failure / A. B. Sittele,
A. Y. Nefyodov, M. A. Bakhtadze [etc.] // Manual therapy. — 2006 . — № 2. — P. 8-16.
3. Tarasova L. Y. Cerebral hemodynamic at patients with back cervical sympathetic syndrome under the influence of manual therapy and variation magnetic field / L. Y. Tarasova,
A. E. Samorukov // Quest. of balneology and physiotherapy. — 2007. — № 5. — P. 43.
4. Vasilyeva V. V. Clinicodiagnostic value, pathogenesis and possibilities of manual correction of syndrome of the functional block of the top aperture of thorax / V. V. Vasilyeva,
A. S. Vasilyev, V. I. Shmyrev // Kremlin medicine. Kreml. medicine. — 2007. — № 3. — P. 81-84.
5. Razumov A. N. reasons influence of the dosed exercise stresses combined with soft tissue manual therapy, on the psychoemotional status and cognitive functioning of patients / A. N. Razumov // Quest of. balneology, physiotherapies and med. physical. cultures. — 2008.
— № 3. — P. 3-5.
6. Samorukov A. E. Correction of hemodynamic disturbances at patients with syndrome
of vertebral artery methods of manual therapy and PEMP / A. E. Samorukov, L. Y. Tarasova // Topical issues of manual therapy 2009: materials 4 of the All-Russian congress of manual therapists on July 23-24, 2009. - P. 69-70.
7. Zakharov V. V. Disturbances of memory / V. V. Zakharov, N. N. Yakhno. — M.: Geotarmed, 2003. — P. 150.
8. Geraskina L. A. Vascular cognitive disorders and dementia: risk factors and approaches to therapy / L. A. Geraskina, A. V. Fonyakin // Consiliummedicum. — 2011. — № 2. — P. 81-85.
9. Levin O. S. Discirculatory encephalopathy: modern ideas of development and treatment / O. S. Levin // Consilium medicum. — 2007. — № 8. — P. 72-9.
10. Yakhno N. N. Syndrome of moderate cognitive disturbances at discirculatory
encephalopathy / N. N. Yakhno, V. V. Zakharov, A. B. Lokshina // Journ. neurology and psychiatry. — 2005. — V. 105, № 2. — P. 13-17.
