ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 615.849.19-612.79:616-003.9 DOI:10.37279/2413-0478-2021-27-1-4-7

Курганская И. Г.1 ,.Черкашина И. В.1, Ключарева С. В.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ

'ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, Санкт-Петербург, РФ 2ФГБУ СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, РФ

Kurganskaya I. G.1, Cherkashina I. V.1, Kluchareva S. V.2 EFFICIENCY OF HIGH-INTENSITY ENERGY LASER THERAPY OF KELOID SCARS

'Federal State-Financed Institution Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological

Agency, Saint-Petersburg, RF 2North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, RF

РЕЗЮМЕ

Келоидные рубцы значительно распространены в популяции взрослого населения и вызывают значительные трудности при выборе методов их коррекции. Перспективным направлением является оценка влияния на клинический статус и качество жизни пациентов с различными сроками формирования рубцов эффективных методов высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ). Цель исследования: сравнительный анализ эффективности различных комбинаций высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ) пациентов с келоидными рубцами. Методы: Исследовано 75 пациентов с формирующимися (n=42) и зрелыми (n=33) келоидными рубцами. У пациентов с формирующимися рубцами применяли селективный ангиофототермолиз желтым лазерным излучением (1=578 нм), а у пациентов со зрелыми рубцами - комбинацию селективного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1=10,6 мкм). Использованы клинические методы оценки функциональных свойств кожи рубцов и качество жизни пациентов с формирующимися и зрелыми келоидными рубцами. Результаты. Выявлено снижение васкуляризации и улучшение эластичности тканей формирующихся рубцов, уменьшение толщины зрелых рубцов. ВИЛТ значимо уменьшала чувство физического дискомфорта, улучшала межличностные отношения у пациентов с формирующимися рубцами, снижала чувство психологического дискомфорта у пациентов со зрелыми рубцами. Эффективность ВИЛТ у пациентов с формирующимися рубцами составила 72 %, зрелыми - 67 %. Заключение. Различные механизмы лечебного действия лазерного излучения высокой интенсивности определяют разную тактику использования ВИЛТ для коррекции келоидных рубцов, которая более эффективна у пациентов с формирующимися келоидными рубцами.

Ключевые слова: келоидные рубцы; селективный ангиофототермолиз, фракционный аблятивный фототермолиз, качество жизни, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

SUMMARY

Keloid scars are significantly common in the adult population and cause significant difficulties in choosing methods of their correction. A promising direction is to assess the impact of effective methods of high-intensity laser therapy (HILT) on the clinical status and quality of life of patients with different scar formation conditions. The aim of the study: a comparative analysis of the effectiveness of various combinations of high-intensity laser therapy (HILT) in patients with keloid scars. Methods: 75 patients with developing (n=42) and mature (n=33) keloid scars were studied. Selective angiophotothermolysis with yellow laser radiation (1=578 nm) was used in patients with developing scars, and a combination of selective angiophotothermolysis and fractional ablative photothermolysis with high-intensity infrared laser radiation (1=10.6 microns) was used in patients with mature scars. We used clinical methods to assess the functional properties of the scar skin and the quality of life of patients with emerging and mature keloid scars. Results. A decrease in vascularization and an improvement in the elasticity of the forming scars, a decrease in the thickness of mature scars, were revealed. HILT significantly reduced the feeling of physical discomfort, improved interpersonal relationships with others in patients with developing scars, and reduced the feeling of psychological discomfort in patients with visible scars. The effectiveness of HILT in patients with developing scars was 72 %, and in mature patients - 67 %. Conclusion. Different mechanisms of the therapeutic effect of high-intensity laser radiation determine different tactics of using HILT for the correction of keloid scars, which is more effective in patients with emerging keloid scars.

Key words: keloid scars; selective angiophotothermolysis, fractional ablative photothermolysis, quality of life, dermatological index of quality of life (DIQL).

Введение

Келоидные рубцы как один из наиболее распространенных и особенно выраженных видов патологических рубцов кожи обусловливают особую актуальность поиска методов их коррекции. Располагаясь на открытых участках тела, келоидные рубцы формируют значительные косметические дефекты. В области их формирования присутствуют зуд и болезненные ощущения, которые нередко снижают

качество жизни пациентов, приводя к развитию психо-неврологических расстройств. Известно, что абсолютное большинство (более 80 %) обращающихся к специалистам с рубцами пациентов составляют женщины, для которых эта проблема часто является причиной неврозов и депрессий [1-3].

В последние десятилетия арсенал методов коррекции келоидных рубцов значительно расширился. Сегодня он включает в себя хирургическое

иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криодеструкцию, кремы и гели, ферментные препараты, кортикостероиды пролонгированного действия, другие методы и средства [4-6]. Вместе с тем результаты их применения зачастую не удовлетворяют как пациентов, так и специалистов. Более того, неадекватный подход к коррекции рубцов без учета их клинико-морфологических характеристик и сроков формирования часто приводят к отсутствию клинически и эстетически значимых эффектов, рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани. В последние годы многочисленный арсенал методов коррекции келоидных рубцов пополнили методы высокоинтенсивной лазеротерапии, количество лазерных аппаратов, которые их реализуют, быстро увеличиваются [7-10].

Большинство вариантов лечения келоидных рубцов лазерным излучением имеет противоречивые результаты. Трудности проведения сравнительных исследований эффективности приводят к отсутствию оптимизации дальнейшего их применения, а методы комплексной коррекции зачастую трудно сопоставимы между собой по клиническим и субъективным показателям. Кроме того, индивидуальные характеристики пациента, такие как возраст, тип и фототип кожи по Фитцпатрику, пол, расположение и размеры рубцовых элементов, их количество, возникающие рецидивы и личная мотивированность, заинтересованность пациента к различным методам воздействия, могут играть важную роль для клинических исходов терапии келоидных рубцов кожи [11,12].

Таким образом, в настоящее время актуальной научной проблемой является апробация различных технологий комплексного применения высокоинтенсивного лазерного излучения с различной длиной волны, выбор которых может быть осуществлен на основе сравнительного анализа их эффективности и влияния на интегральный параметр -качество жизни пациентов [13]. Исследование качества жизни (КЖ) пациентов с келоидными рубцами является одним из надежных показателей оценки эффективности ВИЛТ, особенно если клинические, лабораторные и инструментальные показатели верификации лечебных эффектов малоинформативны.

В связи с этим, оценка эффективности методов комплексной коррекции келоидных рубцов кожи является актуальной научной задачей современной дерматокосметологии.

Цель исследования: сравнительный анализ эффективности различных комбинаций высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ) пациентов с келоид-ными рубцами.

Материалы и методы

В амбулаторных условиях обследовано 75 пациентов (46 мужчин и 29 женщин в возрасте 18-47 лет (медиана 34,2±4,5 лет), у которых были верифицированы келоидные рубцы различных размеров и глубины. Рубцы были расположены преимущественно в области грудины, плеч, спины у 33 (44 %), культей конечностей - 28 (37 %), лица и шеи - у 12 (16 %). Период наблюдения - 6 месяцев. Более 80 % рубцов имели площадь более 5 см2.

Работа выполнена в дизайне многоцентрового проспективного обсервационного когортного сравнительного исследования. В соответствии с требованиями биомедицинской этики на участие в исследовании получено информированное согласие всех обследованных лиц. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБУ ДНК-ЦИБ ФМБА России.

Критерии включения: возраст пациентов 18-47 лет; наличие келоидных рубцов, возникших после хирургических вмешательств, травм, ожогов и устойчивых к другим методам лечения; отсутствие противопоказаний для высокочастотной лазеротерапии; добровольное информированное согласие участников; высокая комплаентность (выполнение назначений врача) пациентов.

Критерии невключения: недавние (до 1 мес.) местные аппликации дефиброзирующих мазей и кремов, активные инсоляции, сопутствующие тяжёлые соматические и инфекционные заболевания или состояния, беременность и лактация; злокачественные новообразования; общие противопоказания для физиотерапии, другие виды рубцов.

В зависимости от сроков выделены группы пациентов с формирующимися рубцами (1-группа, n=42) с периодом формирования до 1,5 года и зрелыми рубцами (2-я группа, n=33) со сроками существования от 2 до 5 лет.

Клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов с рубцами разных видов. Оценку состояния рубца выполняли по Ванкуверской шкале оценки рубцов [Vancouver scar scale, 1990]. Выполняли оценку формы и количества, высоты/толщины рубца, балльную оценку васкуляризации, пигментации, эластичности. Дополнительно производили оценку фототипа кожи пациента.

Оценку качества жизни пациентов с рубцами осуществляли при помощи специального адаптированного опросника - дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - Dermatology Life Quality Index -DLQI [Chen M. A., Davidson T. M., 2005]. Дерматологический индекс качества жизни является специальным анамнестическим анкетным средством, используемым для оценки степени негативного влияния заболеваний кожи на различные аспекты жизни пациентов [14].

Протокол ВИЛТ у пациентов 1-й группы включал процедуры ангио-фототермолиза. Использовали импульсы желтого лазерного излучения с длиной волны 578 нм от лазерного аппарата на парах меди для селективной фотодеструкции сосудистых и пигментных дефектов кожи и слизистых оболочек "ЯХРОМА-Мед" (ФГБУ «Физический институт им. П. Н. Лебедева РАН, регистрационное удостоверение Рос-здравнадзора 08.08.2018 № ФСР 2008/03743). Длительность импульсов составила 29 нс, межимпульсных интервалов - 100 мкс, частота следования 1 Гц, максимальная мощность излучения 1,0 Вт. Размеры кругового пятна излучения - 1-3 мм. Продолжительность однократного воздействия на точку - 0,1-10 с, суммарного однократного облучения - до 2 мин., курс - 1-4 процедуры с перерывом в 3 недели.

У пациентов 2-й группы использовали последовательную комбинацию селективного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза области рубцов. Использовали аппарат на парах меди «ЯХРОМА-Мед» с длиной волны 578 нмс максимальной мощностью излучения 2,0 Вт (продолжительность однократного воздействия на точку - 0,1-10 с, суммарно - до 2 мин., курс - 1-4 процедуры, с перерывом в 2 нед).На втором этапе непосредственно после первого проводили фракционный аблятивный фототермолиз импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (Х=10,6 мкм) от лазерного аппарата АЛМ-30-01 "Л'Мед-Г'со сканером для косметологии СК-К-03 (регистрационное удостоверение Рос-здравнадзора от 09.09.2014, №ФСР 2014/1923) с максимальной мощностью 3-5 Вт сфокусированным лучом диаметром 0,25-0,5 мм. Продолжительность однократного воздействия составила 10-12 мин, курс - 3-4 комбинированных процедуры.

Оценку эффективности коррекции рубцов производили по динамике показателей клинической оценки состояния рубца и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) по доле пациентов с выявленными достоверными изменениями оцениваемых показателей.

По результатам оценки параметров рубцов была сформирована электронная база данных в формате Microsoft Access 2003, а затем выполнен ее анализ с помощью пакетов прикладных программ SPSS 13.0 for Windows и блока статистической обработки данных табличного редактора Excel 2010. Методами параметрической статистики при нормальном распределении признака вычисляли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего значения с 95 %-ным доверительным интервалом (m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным р<0,05.

Результаты и обсуждение

Лазерный селективный ангиофототермолиз у пациентов 1-й группы значимо изменял преимущественно васкуляризацию, эластичность и высоту рубцов (разность суммы баллов клинической оценки до и после лечения - 3,3±1,1 балла, *р<0,05), с тенденцией к уменьшению гиперпигментации (таб. 1).

Комбинация селективного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза у пациентов 2-й группы также значимо изменяла показатели васкуляризации, эластичность и высоту рубцов (разность суммы баллов клинической оценки до и после лечения 2,7±1,0 балла, р<0,05)

при тенденции к снижению степени пигментации в области рубцовых деформаций (таб. 1).

Таблица 1

Динамика клинических показателей у пациентов с келоидными рубцами, баллы

Клинические показатели 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=33)

Васкуляризация 1,3±0,6 1,7±0,5

Пигментация 0,3±0,4 0,3±0,5

Эластичность 1,0±0,6 0,6±0,5

Высота/толщина рубца 0,7±0,5 1,1±0,6

Сумма баллов 3,3±1,1 2,7±1,0

Динамика показателей васкуляризации рубцовой ткани была более выражена у пациентов 1-й группы

Показана зависимость между сроками существования келоидных рубцов и снижением показателей КЖ, которые исходно были ниже в 1-й группе пациентов с формирующимися рубцами по сумме всех показателей.

Пациенты 1-й группы под действием ВИЛТ продемонстрировали более выраженную динамику физического дискомфорта, связанного с болью и жжением в области рубцов, значимо изменяющих роль пациента в социальной жизни (межличностные отношения с окружающими), полноценную работоспособность, и оценку результатов ВИЛТ. Напротив, пациенты 2-й группы испытывали меньшие ощущения неловкости в связи с наличием келоидных рубцов кожи и субъективных ощущений в виде зуда, жжения или болезненности, и, соответственно, меньшую удовлетворенность результатами лечения. Между группами выявлены различия (р<0,05) по показателям, характеризующим ежедневную деятельность, отдых и работу и учебу.

Динамика суммарного индекса ДИКЖ была более выражена у пациентов 1-й группы и достоверно отличалась от аналогичного показателя во 2-й группе пациентов.

Оценка эффективности ВИЛТ свидетельствует о том, что у пациентов с формирующимися келоид-ными рубцами динамика клинического состояния и интегрального показателя КЖ была более выражена, чем в группе пациентов со зрелыми келоид-ными рубцами. Эффективность ВИЛТ у пациентов

с исходно более выраженными нарушениями локального кровотока, тогда как динамика показателей эластичности и высоты рубцов была более выражена у пациентов 2-й группы. Различия в степени интегральной оценки клинического состояния рубцов в группах были статистически достоверны. У больных 1 -й группы при помощи корреляционного анализа обнаружили значимую прямую зависимость от селективного ангиофототермолиза снижения суммы клинических признаков рубцов (г=0,75). Во 2-й группе больных также наблюдали прямую корреляционную зависимость от комбинации селективного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза снижения суммы клинических признаков рубцов (г=0,71). Результаты оценки показателей качества жизни представлены в таблице 2.

с формирующимися рубцами составила 72 %, зрелыми - 67 %.

Заключение

Под действием исследованных методов ВИЛТ наблюдали значимое улучшение клинических признаков келоидных рубцов. При этом ангиофототер-молиз улучшал васкуляризацию и эластичность рубцовых тканей преимущественно за счет воздействия на петли эндотелия рубцовой ткани. Напротив, комбинация селективного ангиофототермолиза с фракционным аблятивным фототермолизом в большей степени снижала толщину, и степень вас-куляризации рубцов преимущественно за счет точечного аблятивного воздействия на поверхностные слои рубцовой ткани.

Показатели КЖ были исходно выше у пациентов со зрелыми рубцами, что свидетельствует об их менее значительном влиянии на социальную активность, что может свидетельствовать о психологической адаптации пациентов к наличию стойких косметических дефектов и постепенно выработанной эмоциональной «защите» от них. В группах наблюдения было отмечено значимое улучшение клинического статуса пациентов и большинства показателей КЖ, что подтверждает эффективность ВИЛТ, существенно превышающую эффекты других медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. У больных с формирующимися келоидными рубцами в большей степени на фоне применения ВИЛТ улучшались показатели физического функциониро-

Таблица 2

Показатели качества жизни пациентов с келоидными рубцами, ДИКЖ, баллы

Показатели 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=33)

до после до после

Симптомы и ощущения 2,4±0,24 1,4±0,13* 2,3±0,14 1,8±0,13*

Ежедневная деятельность 2,2±0,15 0,9±0,19* 1,7±0,11 1,1±0,12*

Отдых (досуг) 1,5±0,14 1,0±0,10 1,8±0,21 1,3±0,17

Работа и учеба 1,8±0,15 1,1±0,14* 1,7±0,13 1,0±0,18*

Межличностные отношения 2,8±0,13 1,2±0,12* 2,0±0,17 1,0±0,21*

Лечение 2,3±0,15 1,1±0,14* 2,1±0,19 1,3±0,10*

Сумма баллов 13,0±0,7 6,7±0,5*# 11,7±0,6 7,5±0,5*#

Примечания:

* - р<0,001 между значениями до и после воздействия;

# - межгрупповые различия в группах и подгруппах наблюдения статистически значимы при р < 0,05.

вания, психологического, а также наблюдался выраженный регресс зуда и боли. У пациентов со зрелыми келоидными рубцами после курса ВИЛТ выявлено менее выраженное улучшение показателей как физического, так и психологического здоровья.

Таким образом, ангиофототермолиз у пациентов с формирующимися келоидными рубцами обладает выраженным ангиодеструктивным действием, а комбинация селективного ангтофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза вызывает у пациентов со зрелыми келоидными рубцами выраженный дефиброзирующий лечебный

эффект. Суммарные эффекты различных методов ВИЛТ свидетельствуют о большей эффективности терапии у пациентов с формирующимися рубцами.

Различные механизмы лечебного действия лазерного излучения высокой интенсивности определяют разную тактику использования ВИЛТ для коррекции келоидных рубцов, включающую последовательное применение различных методик. Сравнительный анализ эффективности свидетельствует о перспективности начала курса процедур ВИЛТ на начальных стадиях формирования келоидных рубцов.

Литература/References

Siotos С., et al.. Keloid Excision and Adjuvant Treatments: A Net- 9. work Meta-analysis. Ann. Plast. Surg. 2019;83(2):154-162. doi: 10.1097/SAP.0000000000001951.

McGinty S., Siddiqui W. J. Keloid. 2020 Aug 16. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2020 Jan. PMID: 10.

29939676. "

Галлямова Ю. А., Махакова Ю. Б., Сайтбурханов Р. Р. с соавт.

Келоидные рубцы. Клинические рекомендации РОДВК, 2020. [Gallyamova Y. A., Makliakova Y. В., Saitburklianov R. R. et al. Ke- 11. loid scars. Clinical recommendations of RODVK (Klinicheskiye rek-omendatsii), 2020. (in Russ.)]

Limmer E. E., Glass D. A. 2nd. A Review of Current Keloid Management: 12. Mainstay Monotherapies and Emerging Approaches. Dermatol. Ther. (Heidelb). 2020;10(5):931-948. doi: 10.1007/s13555-020-00427-2. Bao Y., et al., Comparative efficacy and safety of common therapies in keloids and hypertrophic scars: A systematic review and meta-analysis. Aesthetic Plast. Surg. 2020;44(l):207-218. doi: 10.1007/s00266-019-01518-y.

Eteflorin C. et al., Physical management of scar tissue: a systematic 13. review and meta-analysis. J. Altern. Complement Med. 2020;26(10):854-865. doi: 10.1089/acm.2020.0109. Brewin M. P, Lister T. S. Prevention or treatment of hypertrophic bum scarring: a review of when and how to treat with the pulsed dye 14. laser. Burns. 2014;40(5):797-804. doi: 10.1016/j.burns.2013.12.017. Al-Mohamady Ael-S., Ibrahim S. M., Muhammad M. M. Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd: YAG laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid: A comparative randomized split-scar trial. J. Cosmet. Laser Ther. 2016;18(4):208-12. doi: 10.3109/14764172.2015.1114648.

Pongcharoen P., Pongcharoen B., Disphanurat W. The effectiveness of a 595 nm pulsed-dye-laser in the treatment of surgical scars following a knee arthroplasty. J. Cosmet. Laser Ther. 2019;21(6):352-356. doi: 10.1080/14764172.2019.1661488.

Alexander S., et al. Efficacy of fractional CO2 laser with intralesional steroid compared with intralesional steroid alone in the treatment of keloids and hypertrophic scars. J.Cosmet. Dermatol. 2019;18(6):1648-1656. doi: 10.1111/jocd.12887. Lee H. J, Jang Y. J. Recent understandings of biology, prophylaxis and treatment strategies for hypertrophic scars and keloid. Int. J. Mol. Sci. 2018;2(19)(3):711.doi: 10.3390/ijms19030711. Разумов А. Н., Стародубов В. И., Пономаренко Г. Н. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. DOI:10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752. [Razumov A. N., Starodubov V. I., Ponomarenko G. N. Sanatorno-kurortnoye lecheniye: natsional'noye rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. DOI:10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752. (in Russ.)]

Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. - М.: БИНОМ, Лаборатория знаний; 2014. [Adaskevich V. P. Diagnostic index in dermatology. Moscow: BINOME, Knowledge laboratory; 2014. (in Russ.)]

Ефанова Е. Н. и др. Анализ качества жизни DLQI (the dermatology life quality index) у пациентов с различными дерматологическими нозологиями // Здоровье и образование вXXI веке. - 2019. - Т. 21. - №6 - С.22-26. [Yefanova Ye. N. et al.. Analiz kachestva zhizni DLQI (the dermatology life quality index) u patsiyentov s razlichnymi dermatologicheskimi nozologiyami. Zdorov'ye i obrazovaniye v XXI veke. 2019;21(6):22-26. (in Russ.)]

Сведения об авторах:

Курганская Инга Геннадьевна - кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог, ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, Санкт-Петербург, 197022, ул. Профессора Попова, д.9 E-mail: manga-85@mail.ru

Черкашина Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая отделением медицинской реабилитации ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, Санкт-Петербург, 197022, ул. Профессора Попова, д.9 E-mail: niidi@niidi.ru

Ключарёва Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Россия, Санкт-Петербург, 195067, Пискаревский проспект, 47. E-mail: genasveta@rambler.ru

Information about authors:

Kurganskaya I.G. - https://orcid.org/0000-0001-6550-6940 Cherkashina I.V. - https://orcid.org/0000-0002-5839-1433 Kluchareva S.V. - https://orcid.org/0000-0001- 0003-0801-6181

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

Поступила 20.01.2021 г.

Received 20.01.2021