CC BY
50УДК 66.088: 616-003.923
DOI: 10.24412/1999-6780-2021-1-40-45
ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
1 Курганская И.Г. (врач-дерматовенеролог)*, 1Черкашина И.В. (зав. отделением), 2КлючареваС.В. (профессор кафедры)
1 Детский научно-клинический центр инфекционных болезней; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
Многочисленные факторы формирования келоидных рубгрв определяют их значительную распространенность в популяции взрослого населения, а многокомпонентный патогенез — трудности эффективной коррекции. Актуальна разработка эффективных методов высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ), которые могут значительно уменьшить размеры и твердость рубцов, улучшить их микрорельеф, эластичность и васкуляризацию.
Цель исследования — определение лечебных эффектов различных комбинаций высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ) у пациентов с келоидными рубцами кожи.
Методы. Обследовано 75 больных с формирующимися (N=42) и зрелыми (N=33) келоидными рубцами. У пациентов с формирующимися рубцами применяли селективный ангиофо-тотермолиз желтым лазерным излучением (Л=578 нм), со зрелыми рубцами - комбинацию лазерного ангиофототермо-лиза и фракционного аблятивного фототермолиза импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1=10,6 мкм). Использовали клинические, дермато-скопические и инструментальные методы ог\енки функциональных свойств кожи рубцов.
Результаты. Выявлено улучшение эластичности, снижение чувствительности, твердости и толщины руб-цовой ткани, улучшение микрорельефа и показателей вас-куляризации. У пациентов с формирующимися келоидными рубцами селективный лазерный ангиофототермолиз оказывал выраженное ангиодеструктивное действие, а у больных со зрелыми келоидными рубцами комбинация ангтофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза вызывала выраженный дефиброзирующий лечебный эффект.
Заключение. Различные механизмы лечебного действия лазерного излучения высокой интенсивности определяют разную тактику использования ВИЛТ для коррекции келоидных рубгрв, включаюгцую последовательное применение различных методик.
Ключевые слова: келоидные рубцы, селективный ангиофототермолиз, фракционный аблятивный фототермолиз, углекислотный лазер, лазерный аппарат на парах меди
* Контактное лицо: Курганская Инга Геннадьевна, e-mail: [email protected]
THERAPEUTIC EFFECTS OF HIGH-INTENSITY LASER THERAPY OF KELOID SCARS
Kurganskaya I.G. (dermatovenerologist)1, Cherkashina I.V. (head of the clinical department)1, Kluchareva S.V. (professor of the department)2
1 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases; 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
Numerous factors of keloid scars formation determine their significant prevalence in the adidt population, and mul-ticomponent pathogenesis — difficulties of effective correction. The development of effective methods of high-intensity laser therapy (HILT), which can significantly reduce the size and hardness of scars, improve their microrelief, elasticity and vascularization, is relevant.
Objective: to determine the therapeutic effects of various combinations of high-intensity laser therapy (HILT) in patients with keloid skin scars.
Methods: 75 patients with developing (N=42) and mature (N=33) keloid scars were studied. Selective angiophoto-thermolysis with yellow laser radiation was used in patients with developing scars (A=578 mn), and in patients with mature scars - a combination of selective angiophotothermoly-sis and fractional ablative photothermolysis, pulses of high-intensity laser radiation in the infrared range (Л=10.6 цт). Clinical, dermatoscopic and instrumental methods were used to assess the functional properties of the skin scars.
Results. Improvement of elasticity, reduction of sensitivity and hardness and thickness of scars, improvement of their microrelief and scar vascularization were revealed. In patients with emerging keloid scars angiophotothermolysis had expressed angiodestructive effect, and in patients with mature keloid scars, the combination of laser angiophotothermolysis and fractional ablative photothermolysis causes a pronounced defibrosive therapeutic effect.
Conclusion. Different mechanisms of the therapeutic effect of high-intensity laser radiation determine different tactics of using HILT for the correction of keloid scars, including the consistent use of various techniques.
Key words: keloid scars, selective angiophotothermolysis, fractional ablative photothermolysis, carbon dioxide lasers, copper-vapor laser
ВВЕДЕНИЕ
По данным ВОЗ, Рубцовыми осложнениями страдает около 10% населения планеты, и их удельный вес неуклонно нарастает. В общей популяции патологических рубцов особое место занимают келоидные рубцы [1, 2]. По современным представлениям, частота келоидного рубцевания после оперативных вмешательств колеблется от 40 до 70%, а после ожоговой травмы — от 33 до 91%, в зависимости от глубины повреждений. Ведущими местными факторами келоидообразования являются вызыва-
ющие воспалительную реакцию травмы, а также тканевая гипоксия и ишемия, которые на фоне наследственной дисплазии инициируют развитие процесса. При этом зонами повышенного риска развития келоидов являются область грудины, плеч, спины, мочки уха, углов нижней челюсти [3,4].
Несмотря на малую долю в популяции больных (1,5-4,5%), в период формирования келоиды вызывают зуд, парестезии и болезненные ощущения. Частое расположение келоидов на открытых участках кожи, ведущее к стойким косметическим дефектам, снижает качество жизни пациентов, нередко приводя к развитию психоневрологических расстройств
[5].
Келоидную рубцовую ткань формируют узлы исключительно коллагеновых волокон, которые образуют циркулярные и аркадные структуры со значительным числом пролиферирующих фибробла-стов, разделенных продольно расположенными коллагеновыми пучками. Большую часть этих соединительнотканных прослоек занимают сосуды с резко выраженными воспалением и облитерацией эндотелия, а сама прослойка окружает область руб-цовой ткани собственной соединительнотканной капсулой [6, 7].
Основную роль в ремоделировании внеклеточного матрикса в процессе формирования зрелых рубцов играют нарушения ауторегуляторных механизмов в образовании соединительной ткани. Гипоксия, нарушение микроциркуляции в тканях усиливают пролиферативные процессы, что приводит к прогрессирующей стимуляции фиброгенеза и образованию в 3-5 раз большего количества функционально активных малодифферецированных патологических (гигантских) фибробластов, с усиленным метаболизмом, вырабатывающих в большом количестве коллаген и кислые мукополисахариды [8].
Сегодня в дерматокосметологии отсутствует единая терапевтическая тактика, оптимальная для коррекции всех келоидных рубцов [9]. На выбор вида методов коррекции, среди которых ведущую роль играет высокоинтенсивная лазеротерапия, влияют локализация, стадия процесса формирования рубца, глубина повреждения, размер, возраст пациента и ответная реакция, которые определяют вид используемого лазерного излучения [10-14].
Для коррекции формирующихся рубцов применяют преимущественно фибромоделирующие и вазоактивные методы, направленные на восстановление микроциркуляции, торможение синтеза коллагена и усиление местного дренажа тканей. Основные технологии коррекции зрелых рубцов обладают выраженным дефиброзирующим эффектом [15-18].
Несмотря на широкое использование в комплексной коррекции келоидных рубцов, методы высокоинтенсивной лазеротерапии (ВИЛТ) относят к
технологиям неопределенной эффективности [19, 20]. Основные лечебные эффекты, возникающие на тканевом уровне при использовании лазерных технологий, детально не изучены и нуждаются в комплексном научном анализе.
Цель исследования — определение лечебных эффектов различных комбинаций высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с келоидными рубцами кожи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В амбулаторных условиях обследовано 75 пациентов (46 мужчин и 29 женщин в возрасте 18-47 лет (медиана — 34,2±4,5 лет), у которых были верифицированы келоидные рубцы различных размеров и глубины. Локализацию рубцов отмечали в области грудины, плеч, спины у 33 больных (44%), в области культей конечностей - у 28 (37%), в области лица и шеи - у 12 (16%). Период наблюдения - 6 месяцев. Более 80% рубцов имели площадь свыше 5 см".
Работа выполнена в дизайне многоцентрового проспективного обсервационного когортного сравнительного исследования. В соответствии с требованиями биомедицинской этики на участие в исследовании получено информированное согласие всех обследованных лиц. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России.
Критерии включения: возраст пациентов 18-7 лет; наличие келоидных рубцов, возникших спонтанно, без видимых первоначальных повреждений, после хирургических вмешательств, травм, ожогов, устойчивых к другим методам лечения; отсутствие противопоказаний для высокочастотной лазеротерапии; добровольное информированное согласие участников; высокая комплаентность (выполнение назначений врача) больных.
Критерии невключения', недавние (до 1 мес.) местные аппликации дефиброзирующих мазей и кремов, активные инсоляции, сопутствующие тяжёлые соматические и инфекционные заболевания или состояния, беременность и лактация; злокачественные новообразования; общие противопоказания для физиотерапии, другие виды рубцов.
В зависимости от сроков выделены группы пациентов с формирующимися рубцами (1-я группа, п=42) сроком существования до 1,5 года и зрелыми рубцами (2-я группа, п=33) с периодом формирования от 2 до 5 лет.
Обследование больных подгрупп наблюдения и сравнения выполняли при помощи комплекса клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических методов исследования.
Клинические методы включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов с рубцами разных видов Состояние рубцов определяли по Ванкуверской шкале оценки рубцов
(Vancouver scar scale, 1990). Выполняли балльную оценку васкуляризации, пигментации, эластичности и высоты/толщины рубца. Дополнительно изучали фототип кожи больного, формы и количества рубцов.
Инструментальные методы включали оценку функциональных свойств кожи при помощи многофункционального аппарата для диагностики Aramo SG (Южная Корея) (регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 12.02.2015 №РЗН 2013/1253) по специализированной программе SkinXPPro (определение показателей влажности, чувствительности, гиперпигментации, микрорельефа кожи).
Толщину рубца устанавливали с помощью ультразвуковой доплеровской цифровой системы визуализации Affiniti 70 (Philips, Нидерланды) с линейным датчиком Transducer L12-5 50 (частота 13 МГц) (регистрационное удостоверение №РЗН 2016/4203 от 03.06.2016).
Состояние микроциркуляции определяли методом лазерной допплерографии. Лазерные допплеровские флоуграммы регистрировали и анализировали при помощи комплекса многофункционального лазерного диагностического «ЛАКК-М» ("ООО НПП «ЛАЗМА», Россия, регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 05.11.2009 №ФСР 2009/05953). По результатам анализа рассчитывали и оценивали постоянную составляющую кровотока М, переменную составляющую 5, а также коэффициент вариации кровотока Kv.
Протокол ВИЛТ у пациентов 1-й группы включал процедуры селективного ангиофототермолиза. Использовали импульсы желтого лазерного излучения с длиной волны 578 нм от лазерного аппарата на парах меди для селективной фотодеструкции сосудистых и пигментных дефектов кожи и слизистых оболочек «ЯХРОМА-Мед» (ФГБУ «Физический институт им. П.Н. Лебедева РАН, регистрационное удостоверение Росздравнадзора 08.08.2018 № ФСР 2008/03743). Длительность импульсов составила 29 не, межимпульсных интервалов — 100 мкс, частота следования — 1 Гц, максимальная мощность излучения — 1,0 Вт. Размеры кругового пятна излучения — 1-3 мм. Продолжительность однократного воздействия на точку — 0,1-10 с, суммарного однократного облучения - до 2 мин, курс - 1-4 процедуры с перерывом в 2 недели.
У больных 2-й группы применяли последовательную комбинацию ангиофототермолиза и фракционный аблятивный фототермолиз области рубцов. Использовали аппарат на парах меди «ЯХРОМА-Мед» с длиной волны 578 нм с максимальной мощностью излучения 2,0 Вт (продолжительность однократного воздействия на точку — 0,1-10 с, суммарно — до 2 мин). Непосредственно после первого этапа осуществляли фракционный аблятивный фототер-
молиз импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (А,=10,6 мкм) от аппарата лазерного медицинского АЛМ-30-01 «Л'Мсд-1» со сканером для косметологии СК-К-03 (регистрационное удостоверение Росздравнадзора от 09.09.2014, №ФСР 2014/1923) с максимальной мощностью 3-5 Вт сфокусированным лучом диаметром 0,25-0,5 мм. Продолжительность процедуры составила 10-12 мин, курс — 3-4 комбинированных процедуры, проводимых через 3-4 недели.
Полученные данные изначально вводили в базу данных Excel (Microsoft, Redmond, Washington, США) с последующим анализом при помощи статистического пакета Windows, версия 13.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Анализ субъективных показателей выполняли с применением критерия -/2. Для сравнения клинических и инструментальных показателей использовали парный t-критерий. В связи с анормальным распределением параметров количественные данные представлены в виде медианы (Me) 25 и 75-го нижнего и верхнего квартилей (Q,25: Q75). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Селективный ангиофототермолиз у пациентов 1-й группы значимо изменял преимущественно показатели васкуляризации, эластичности и высоты рубцов, цвета и чувствительности (динамика суммы баллов клинической оценки до и после лечения — 3,3 ±1,1 балла, р<0,05), с тенденцией к изменению пигментации рубца (табл. 1).
Таблица 1
Динамика клинических показателей у пациентов с келоид-ными рубцами, баллы
* статистически достоверные различия между показателями до и после лечения с вероятностью нулевой гипотезы р<0,05; # -межгрупповые различия в группах наблюдения статистически значимы при р<0,05
Курс комбинированного воздействия селективного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза у пациентов 2-й группы также значимо изменял васкуляризацию, эластичность и высоту рубцов (динамика суммы баллов клинической оценки до и после лечения — 2,7± 1,0 баллов, р<0,05) при тенденции к снижению степени их пигментации (табл. 1).
Клинические показатели 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=33)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Васкуляризация 2,8±0,4 1,5±0,5* 2,4±0,4 1,7±0,3*#
Пигментация 2,6±0,4 2,3±0,2 2,4±0,5 2,1 ±0,4
Эластичность 3,3±0,5 2,3±0,4* 3,1+0,4 2,5±0,3*#
Высота/толщина рубца 2,4±0,4 1,7+0,3* 2,7±0,5 1,6±0,4*#
Сумма баллов 11,1 ±0,9 7,8±0,7* 10,6+0,8 7,9±0,7*
Динамика васкуляризации рубцов была более выражена у больных 1-й группы с исходно более выраженными нарушениями кровоснабжения, тогда как динамика показателей эластичности и высоты рубцов была более выражена у лиц 2-й группы. Различия в степени интегральной оценки клинического состояния рубцов в группах были статистически достоверны.
Под действием ВИЛТ значимо изменялись показатели функциональных свойств кожи. У пациентов 1-й группы наблюдали тенденцию к повышению влажности, значимое сглаживание рельефа рубца и снижение его чувствительности. Толщина рубца уменьшилась на 17%. Под действием высокоинтенсивного лазерного излучения в тканях больных 1-й группы происходило уменьшение степени общей перфузии тканей рубца, снижение постоянного компонента и, в большей степени, переменного компонента микроциркуляции (табл. 2).
Таблица 2
Динамика инструментальных показателей у пациентов с
келоидными рубцами
1-я группа (п=42) 2-я группа (п=33)
Показате- До лече- После До лече- После
ли ния лечения ния лечения
Влажность, 21,3 22,3 19,4 21,1
у.е. (18,6; 24,2) (19,8 25,3) (17,6;21,8) (18,3;22,5)
Микроре- 28,1 24,4 29,6 20,3
льеф, у.е. (26,7; 31,3) (21,2;25,8)* (26,3; 33,4) (17,6; 23,6)*#
Чувствительность, у.е. 27,5 (24,3; 30,8) 19,8 (17,6; 22,0)* 22,1 (21,8; 26,1) 19,2 (17,1;22,0)*#
Толщина рубца, см 0,52 (0,35; 0,67) 0,43 (0,29; 0,56) * 0,67 (0,47; 0,82) 0,48 (0,29; 0,61 )*#
М, перф. 17,1 16,3 16,5 15,2
ед. (16,2; 17,9) (15,4; 17,2)* (17,4; 19,6) (13,4; 15,0)*
<5, перф. 5,67 4,55 5,11 4,86
ед. (5,13;5,95) (3,91 ;5,52)* (4,53;5,85) (4,61 ;5,11 )*#
Ку, % 29,1 37,4 27,1 34,2
* статистически достоверные различия между показателями до и после лечения с вероятностью нулевой гипотезы р<0,05; # -межгрупповые различия статистически значимы при р<0,05
У пациентов 2-й группы при исходно более выраженной толщине и твердости, сниженной чувствительности и васкуляризации зарегистрирована аналогичная для 1-й группы тенденция к повышению влажности, более выраженное сглаживание рельефа рубца и менее выраженное снижение его чувствительности. Толщина рубцовой ткани уменьшалась на 28%. Снижалась степень общей перфузии тканей рубца преимущественно за счет уменьшения постоянного компонента и, в меньшей степени, переменного компонента микроциркуляции.
При сравнительном анализе динамики функциональных показателей обеих групп выявили более выраженное уменьшение толщины, твердости и рельефа зрелых рубцов при менее выраженных сдви-
гах их васкуляризации. Межгрупповые различия динамики данных показателей были достоверны.
В 1 -й группе пациенты отмечали более высокие темпы купирования основных симптомов, относительно большую степень разрешения визуальных и сенсорных проявлений. Больные 2-й группы выражали удовлетворенность результатами лечения и регресс субъективных признаков только к окончанию его курса.
При корреляционном анализе обнаружили у лиц 1-й группы значимую прямую корреляционную зависимость от лазерного ангиофототермолиза снижения суммы клинических признаков рубцов (г=0,75), показателей чувствительности (г=0,62) тканей рубца и обратную зависимость — от степени васкуляризации (г=0,75).
У пациентов со зрелыми келоидными рубцами выявлена прямая корреляционная зависимость от комбинации лазерного ангиофототермолиза и фототермолиза снижения суммы клинических признаков рубцов (г=0,71), показателей толщины и твердости (г—0,68) тканей рубца, обратная корреляционная зависимость — от снижения показателей васкуляризации (г=-0,51).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно результатам анализа, под действием исследованных методов ВИЛТ отмечается улучшение клинических признаков келоидных рубцов. Под действием лазерного излучения в режиме селективного ангиофототермолиза улучшались показатели эластичности и васкуляризации рубцов преимущественно за счет переменного компонента микроциркуляции, что в сочетании с выраженным снижением чувствительности свидетельствует о преобладающем ангиодеструктивном эффекте его лечебного действия. Напротив, комбинация ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза вызывала выраженное уменьшение толщины и твердости рубцов при менее выраженных изменениях их чувствительности и васкуляризации.
Таким образом, у пациентов с формирующимися келоидными рубцами ангиофототермолиз обладает выраженным ангиодеструктивным действием, а у пациентов со зрелыми келоидными рубцами комбинация лазерного ангиофототермолиза и фракционного аблятивного фототермолиза — выраженным дефиброзирующим лечебным эффектом. Исследованные методы ВИЛТ существенно корректировали структуру коллагена и показатели васкуляризации патологических рубцов кожи, значимо изменяя их архитектонику и клинические признаки. При этом выраженный фибро- и ангиодеструктивный эффекты у пациентов со зрелыми келоидными рубцами являются результатом потенцирования действия различных методов высокоинтенсивного лазерного излучения.
Нами выделены и обоснованы лечебные эффекты методов лазерной коррекции рубцов кожи, вызывающие значимую коррекцию структуры и метаболизма коллагена патологических рубцов и сосудов микроциркуляторного русла.
Различные механизмы лечебного действия лазерного излучения высокой интенсивности определяют разную тактику использования ВИЛТ для коррекции келоидных рубцов, включающую последо-
вательное применение различных методик. Методы ВИЛТ являются альтернативой хирургическим методам коррекции патологических рубцов и могут быть эффективно использованы в программах их комплексной коррекции на разных стадиях формирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Таганов А.В. и др. Анализ методов лечения келоидных рубцов. Клиническая дермат. и венер. 2017; 16 (3): 97-102. [Taganov A.V. et al. Analysis of methods of treatment of keloid scars. Clinical dermatology and venerology. 2017; 16(3): 97-102 (In Russ)].
2. Behrangi E., Goodarzi A., Masoumeh Roohaninasab, et al. A review of scar treatment related to acne and burn. JCR. 2020; 7 (4): 714-722. doi: 10.31838/jcr. 07.04.133.
3. Limmer E.E., Glass D.A. 2nd. A review of current keloid management: mainstay monotherapies and emerging approaches. Dermatol. Ther. (Heidelb). 2020; 10 (5): 931-948. doi: 10.1007/s 13555-020-00427-2.
4. Betarbet U., Blalock T. W. Keloids: a review of etiology, prevention, and treatment. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2020; 13 (2): 33-43. PMID: 32308783
5. Гаплямова Ю.А., Махакова Ю.Б., Сайтбурханов P.P. и др. Келоидные рубцы. Клинические рекомендации РОДВК, 2020. [Gallyamova Y.A., Makhakova Y.B., Saitburkhanov R.R. et al. Keloid scars. Clinical recommendations of RODVK, 2020 (In Russ)].
6. Rippa A.L., Kalabusheva E.P., Vorotelyak E.A. Regeneration of dermis: scarring and cells involved. Cells. 2019; 8 (6): 607. doi: 10.3390/cells8060607
7. Гуллер A.E., Шехтер А.Б. Клинический тип и гистологическая структура кожных рубцов как прогностические факторы исхода лечения. Анн. пласт., реконстр. и эстет, хирургии. М., 2007: 19-31. [Guller А.Е., Shehter А.В. Clinical type and histological structure of skin scars as prognostic factors of treatment outcome. Ann. plast., reconstr. and aesth. surgery. M ., 2007: 19-31 (In Russ)].
8. Филиппова О.В., Афоничев К.А., Красногорский И.Н. и др. Клинико-морфологические особенности сосудистого русла гипертрофической рубцовой ткани в разные сроки ее формирования. Ортоп., травмат. и восст. хир. дет. возр. 2017; 5 (3): 25-35 [Filippova O.V., Afonichev К.А., Krasnogorsky I.N., et al. Clinical and morphological features of the vascular bed of hypertrophic scar tissue at different times of its formation. Ortop., Traumat. and Rest. Hir. Children Age. 2017; 5 (3): 25-35 (In Russ)].
9. Ojeh N., Bharatha A., Gaur U., Forde A.L. Keloids: Current and emerging therapies. Scars Bum Heal. 2020; 10; 6: 2059513120940499. doi: 10.1177/2059513120940499.
10. Alster T.S., Williams C.M. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lancet. 1995; 345(8959): 1198-200. doi: 10.1016/sO 140-6736(95)91989-9
11. Cervelli V., Gentile P., Spallone I)., et al. Ultrapulsed fractional C02 laser for the treatment of post-traumatic and pathological scars. J. Drugs Dermatol. 2010; 9 (11): 1328-31. PMID: 21061753
12. Gauglitz G.G., Korting H.C., Pavicic Т., et al. Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Mol. Med. 2011; 17 (1-2): 113-25. doi: 10.2119/molmed.2009.00153.
13. de las Alas J.M., Siripunvarapon A.H., Dofitas B.L. Pulsed dye laser for the treatment of keloid and hypertrophic scars: a systematic review. Expert Rev. Med. Devices. 2012; 9 (6): 641-50. doi: 10.1586/erd.l2.56.
14. Choi J.E., Oh G.N., Kim J.Y., et al. Ablative fractional laser treatment for hypertrophic scars: comparison between Er:YAG and C02 fractional lasers. J. Dermatolog Treat. 2014; 25 (4): 299-303. doi: 10.3109/09546634.2013.782090.
15. Azzam O.A., Bassiouny D.A., EI-Hawary M.S., et al. Treatment of hypertrophic scars and keloids by fractional carbon dioxide laser: a clinical, histological, and immunohistochemical study. Lasers Med. Sci. 2016; 31 (1): 9-18. doi: 10.1007/s 10103-015-1824-4.
16. Al-Mohamady Ael-S., Ibrahim S.M., Muhammad M.M. Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid: A comparative randomized split-scar trial. J. Cosmet. Laser Ther. 2016; 18 (4): 208-12. doi: 10.3109/14764172.2015.1114648.
17. Gauglitz G.G., Potschke J., Clementoni M.T. Laser und Narben [Therapy of scars with lasers]. Hautarzt. 2018; 69 (1): 17-26. doi: 10.1007/s00105-017-4072-7.
18. Ouyang H.W., Li G.F., Lei Y., et al. Comparison of the effectiveness of pulsed dye laser vs pulsed dye laser combined with ultrapulse fractional C02 laser in the treatment of immature red hypertrophic scars. J. Cosmet. Dermatol. 2018; 17(1): 54-60. doi: 10.1111/jocd. 12487.
19. Tan A., Glass D.A. 2nd. Patient-reported outcomes for keloids: a systematic review. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2019; 154(2): 148-165. doi: 10.23736/S0392-0488.18.06089-3.
20. Астахова M. и др. Оценка влияния высокоинтенсивного лазера разной длины на некоторые регуляторные популяции нормотрофического рубца кожи. Вест. Урал. Мед. Академ. Наук. 2020; 17(1): 72-79. [Astakhova М. et al. Assessment of the effect of high-intensity laser of different lengths on some regulatory populations of normotrophic skin scar. West. Ural. H. academ. science. 2020; 17 (1): 72-79 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 01.02.2021 Рецензент: Н.Н. Климко
