CC BY
34
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТКИ С BRAF-ПОЗИТИВНОЙ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМОЙ*
Перегудова М. В.1*, Зарецкий А. Р.2- 3*, Бредер В. В.1, Романова К. А.1, Мороз Е. А.1, Лактионов К. К.1, Лукьянов С. А.2
1 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
3 ООО «ЕврогенЛаб»
* авторы внесли равный вклад в работу
THE EFFECTIVENESS OF TARGETED THERAPY IN A PATIENT WITH BRAF-POSITIVE METASTATIC CHOLANGIOCARCINOMA
Peregudova M. V.1*, Zaretsky A. R.2 3*, Breder V. V.1, Romanova K. A.1, Moroz E. A.1, Laktionov K. K.1, Lukyanov S. A.2
1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
3 Evrogen Lab LLC
* these authors contributed equally to the work
Перегудова Марина Валерьевна — к.м.н., младший научный сотрудник отделения клинических биотехнологий (хирургическое отделение № 13 торако-абдоминального отдела)
Зарецкий Андрей Ростиславович — м.н.с., руководитель отдела молекулярной онкологии ООО «ЕврогенЛаб» Бредер Валерий Владимирович — к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения клинических биотехнологий (хирургическое отделение № 13 торако-абдоминального отдела)
Романова Ксения Александровна — к.м.н., научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии
Мороз Екатерина Анатольевна — к.м.н., старший научный сотрудник патологоанатомического отделения Лактионов Константин Константинович — д.м.н., заведующий отделением клинических биотехнологий (хирургическое отделение № 13 торако-абдоминального отдела) Лукьянов Сергей Анатольевич — академик РАН, д.б.н., ректор
Перегудова Марина Валерьевна
Peregudova Marina V. m_cherkasova@mail.ru
* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке
в журнал.
Резюме
Представлен случай успешной таргетной терапии больной метастатической холангиокарциномой, устойчивой к хи-мио- и иммунотерапии. После обнаружения в опухоли мутации V600E в гене BRAF была назначена терапия дабра-фенибом и траметинибом, которая обеспечила существенное улучшение общего состояния и выраженный регресс большей части опухолевых очагов. Эффект сохраняется спустя 6 месяцев после начала терапии. Описанный случай демонстрирует потенциал индивидуального подхода к терапии распространенных злокачественных опухолей на основе данных молекулярного профилирования опухолевой ткани.
Ключевые слова. Холангиокарцинома, молекулярное профилирование опухоли, генетические тесты, мутация BRAFV600E, таргетная терапия, дабрафениб, траметиниб
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 144 (8): 87-90
Summary
We report a case of successful targeted treatment of a patient with metastatic cholangiocarcinoma refractory to chemotherapy and immunotherapy. After detection of BRAF V600Emutationinpatient'stumor, dabrafenib + trametinib combo was started which led to dramatic improvement in patient's general condition and regression of most of the lesions. Effectison-goingafter6monthsoftargetedtherapy. This case demonstrates potential efficiency of a molecularly targeted approach to treatment of advanced cancers.
Keywords. Cholangiocarcinoma, moleculartumortesting, BRAF V600E mutation, targeted therapy, dabrafenib, trametinib Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 144 (8): 87-90
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 144 | № 8 2017
клинические наблюдения | clinical case
Введение
Метастатическая холангиокарцинома (ХК) обычно характеризуется агрессивным течением и низкой эффективностью химиотерапии. При распространенной форме заболевания медиана продолжительности жизни не превышает 1 года, применение современных режимов полихимиотерапии (ПХТ) позволяет увеличить ее до 18 месяцев [1, 2, 3].В настоящее время ведется поиск альтернативных подходов к терапии ХК, в том числе с учетом молекулярного патогенеза заболевания. В клетках ХК регулярно обнаруживаются «драйверные» молекулярные нарушения, такие как мутации в генах EGFR, ERRFI1, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, ЮШиЮН2, транслокации
с участием генов ROS 1 и FGFR 2 и амплификация генов ERBB 2 (HER 2/Neu) и MET [4, 5].Эти нарушения делают опухолевые клетки потенциально уязвимыми для соответствующих тар-гетных препаратов; некоторые из них рутинно используются в качестве маркеров для подбора высокоэффективной таргетной терапии при раке молочной железы, меланоме, колоректальном раке и немелкоклеточном раке легкого [1]. В последние годы стратегия подбора таргетных препаратов с помощью молекулярных тестов активно изучается и при распространенной ХК - как в клинических исследованиях, так и в формате «терапии спасения» [4-8].
Клиническое наблюдение
В настоящей заметке описывается случай успешного применениятаргетной терапии при ХК с мутацией в гене BRAF.
Пациентка З., 39 лет, диагноз местно-распростра-ненной ХК установлен в ноябре 2015 г. В стационаре общего профиля после эмболизации печеночной артерии (27.11.2015 г.) выполнено циторедуктивное хирургическое вмешательство - резекция 2 и 3 сегментов печени, холецистэктомия, резекция перикарда, регионарная лимфодиссекция и удаление метастаза из малого сальника. Морфологический диагноз - низкодифференцированная ХК с пе-риневральной и ангиолимфатической инвазией (рис. 1 а, б), ст. IVB ^T4N 1M1).
В январе 2016 г.зафиксировано бурное внутри-и внепеченочное прогрессирование заболевания; в феврале - марте 2016 г. проведено 2 курса ПХТ по схеме гемцитабин + оксалиплатин. В связи с дальнейшим прогрессированием процесса пациентка направлена в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, где в рамках международного клинического исследования с 05.04 по 05.05.2016 г. проводилась иммунотерапия (пембролизумаб, 200 мг в/венно). На фоне иммунотерапии отмечено клиническое и рентгенологическое прогрессирование заболевания - увеличение размеров метастаза передней брюшной стенки, увеличение живота в объеме, усиление болевого синдрома, увеличение опухолевых очагов и механическая желтуха (стентирование желчных протоков 29.04.2016 г.). По результатам объективного обследования от 12.05.2016 г. зафиксирован рост всех опухолевых очагов, новые очаги в печени, в легких и в мягких тканях, плеврит, асцити перикардит (рис. 2). Состояние пациентки тяжелое (ECOG 2-3), обусловленное распространением основного заболевания, интоксикацией и болевым синдромом. Уровень СА19-9 составлял 340 Ед/мл).
С целью поиска вариантов «терапии спасения» было выполнено молекулярно-генетическое исследование биологического материала пациентки. Был произведен поиск мутаций в генах EGFR, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, IDH1 и IDH2, транслокаций с участием генов ALK, ROS 1 и FGFR 1-FGFR4
и нарушений копийности генов ERBB2 (HER2/Neu) и MET. По результатам исследования в опухолевой ткани обнаружена мутация p.V600E в экзоне15 гена BRAF. Та же мутация обнаружена в ДНК плазмы крови пациентки в высокой относительной концентрации (10,5 %).
С учетом результатов молекулярного исследования, литературных данных [5-8], тяжелого общего состояния пациентки и неэффективности предыдущих схем лечения было принято решение о попытке комбинированной таргетной терапии, и 21.05.2016 г. была начата терапия дабрафенибом в дозе 150 мг/сут и траметинибом в дозе 2 мг/сут. Уже в течение первой недели было достигнуто значимое улучшение состояния пациентки в виде ослабления болевого синдрома и астении, а также уменьшение размеров метастаза передней брюшной стенки. По результатам обследования через 2 месяца терапии зафиксирован частичный ответ: некоторые очаги, асцит и плеврит полностью регрессировали, остальные очаги уменьшились в размере (рис. 3). По данным теста от 27.06.2016 г. мутация p.V600E в гене BRAF в ДНК плазмы крови не обнаружена.
При обследовании 15.09.2016 г. по результатам ПЭТ-КТ очагов патологического накопления 'Т-ФДГ не выявлено, определяется остаточная опухолевая ткань в образовании передней брюшной стенки размерами 2,5х1,0 см, SUV=1,78 (ранее SUV=13,6). Метастаз в мягких тканях передней брюшной стенки практически полностью регрессировал (рис. 5).
На конец ноября 2016 г. длительность терапии дабрафенибом и траметинибом составила 6 месяцев. Состояние пациентки удовлетворительное (ECOG 1), болевой синдром полностью купирован. Из проявлений токсичности зафиксированы артралгии 2 степени с субфебрилитетом, что требовало отмены препаратов на 2 недели.По данным повторных тестов плазмы крови (22.08 и 27.10.2016 г.) мутация p.V600E в гене BRAF в ДНК по-прежнему не определяется. Уровень маркера СА 19-9 нормализовался. Таргетная терапия продолжена.
Обсуждение
Описанный клинический пример показывает техническую реализуемость и высокую эффективность персонализированного молекулярно-на-правленного лечения, основанного на подавлении патологически активированных внутриклеточных киназ, при метастатической ХК, ассоциированной с онкогенной мутацией p.V600E в гене BRAF.
Вместе с тем следует отметить факторы, препятствующие широкому распространению подобного подхода в клинической практике. Помимо ограниченной доступности таргетных препаратов и их высокой стоимости следует упомянуть о существующей в Российской Федерации проблеме назначения и обеспечения эффективного молекулярно-направ-ленного лечения вне официально зарегистрированных органо-ориентированных показаний.
Активирующие онкогенные мутации определяют весьма схожие внутриклеточные механизмы опухолевой прогрессии и профиль лекарственной чувствительности злокачественных клеток безотносительно органной и тканевой принадлежности опухоли. К числу таких механизмов, безусловно, относится и мутация p.V600E в гене BRAF. Белки семейства RAF - ARAF, BRAF и CRAF (RAF1) -представляют собой один из ключевых элементов сигнального каскада MAPK, передающего сигнал от ростовых факторов (рецепторов внеклеточных мембран) в клеточное ядро. В норме эти белки «принимают» активирующий сигнал от белков семейства RAS и «передают» его на белки семейства MEK. Мутации типа p.V600E переводят белок BRAF в постоянно активированное состояние, что обеспечивает непрерывную стимуляцию клеточного деления (пролиферации), независимую от внешних факторов. Ингибиторы мутантного белка BRAF - да-брафениб и вемурафениб - блокируют этот патологический сигнал к пролиферации, но одновременно парадоксальным образом активируют белок CRAF, который начинает генерировать практически аналогичный, хотя и более слабый пролиферативный сигнал и передавать его белкам MEK. Вследствие этого максимальную противоопухолевую активность ингибиторы мутантного BRAF проявляют именно в сочетании с ингибиторами MEK, такими как траметиниб, кобиметиниб и селуметиниб. Эффект данных групп препаратов зафиксирован у пациентов с такими различными гистологическими типами BRAF-мутированных злокачественных опухолей, как меланома, ХК, колоректальный рак, немелкоклеточный рак легкого, саркомы мягких тканей, злокачественные глиомы и гемобластозы [6].
С другой стороны, знания клинической онкологии об оптимальных подходах к воздействию на молекулярные мишени в опухоли на сегодняшний момент, безусловно, далеки от полноты. В частности, пока не получил исчерпывающего молеку-лярно-биологического объяснения тот факт, что опухоли различного гистогенеза с мутацией BRAF V600E отвечают на таргетное лечение по-разному. Если при злокачественной меланоме и других высокочувствительных опухолях достаточно эффективным оказывается применение ингибиторов BRAF (в монотерапии или в комбинации с ингибиторами MEK), то для BRAF-мутированного колоректального рака клинически эффективным оказывается только сочетание этих препаратов с антителами против рецептора эпидермального фактора роста [9]. При ХК монотерапия ингибитором BRAF вемурафенибом показала сравнительно скромные результаты - из 8 пациентов объективный эффект зарегистрирован у одного и еще у четверых отмечена стабилизация[6]. Комбинированная терапия ХК по модели колоректального рака (вемурафениб + панитумумаб + ириноте-кан), экспериментально примененная у одного пациента, индуцировала полный регресс опухоли [7]. Однако другие работы [8] и наше наблюдение показывают, что при ХК возможно добиться выраженного регресса опухоли путем сочетания ингибиторов BRAF и MEK без дополнительного воздействия на белок EGFR.
Задачу эффективного противоопухолевого воздействия через блокировку известных и тар-гетируемых уже сегодня молекулярных мишеней (BRAF, ALK, ROS 1, RET, MET, EGFR, HER2neu и др.) усложняет множественность и разнообразие онко-генных нарушений, зачастую наблюдаемая внутри одной опухоли - так называемая внутриопухоле-вая гетерогенность. В нашем случае молекуляр-но-генетическое исследование образца опухоли не выявило иных известных драйверных онко-генных мутаций кроме BRAF p.V600E; возможно, выраженный объективный эффект комбинации BRAF- и MEK-ингибиторов объясняется подавлением истинно доминантного опухолевого клона в отсутствие гетерогенности.
Описанный случай подтверждает необходимость поиска таргетируемых активирующих мутаций в холангиокарциномах, резистентных к стандартной цитотоксической терапии, при условии возможного лечения в рамках клинических исследований.
Работа поддержана грантом Российского научного фонда № 14-35-00105.
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология j выпуск 144 j № В 2017
Литература
1. Практические рекомендации по лекарственному 6. лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) // Злокачественные опухоли. - 2015. - № 4, спецвыпуск. - 456 стр. 7.
2. Charbel H., Al Kawas F. H. Cholangiocarcinoma: epidemiology, risk factors, pathogenesis, and diagnosis // Curr. GastroenterolRep. - 2011. - Vol.13. - P. 182-187.
3. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gem-citabine versus Gemcitabine for biliary tract cancer // 8' N Engl J Med. - 2010. - Vol 362: 1273-1281.
4. Putra J., de Abreu F. B., Peterson J. D. et al. Molecular profiling of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma using next generation sequencing // Exp Mol Pathol. - 2015. - Vol.99(2). - P. 240-244.
9.
5. Javle M., Bekaii-SaabT., Jain A. et al. Biliary Cancer: Utility ofNext- Generation Sequencing for Clinical Management // Cancer. - 2016. - Sep 13. -DOI: 10.1002/ cncr.30254
клинические наблюдения j clinical case
Hyman D., Puzanov I., Subbiah V. et al. Vemurafenib in Multiple Nonmelanoma Cancers with BRAF V600 Mutations // N Engl J Med. - 2015. - Vol.373 (8). - P. 726-736. Silkin S., Startsev S., Krasnova M. et al. Complete Clinical Response of BRAF-Mutated Cholangiocarcinoma to Vemurafenib, Panitumumab, and Irinotecan // J Gastrointest Cancer. -2015. - Dec 19. - D01:10.1007/ s12029-015-9792-2
Loaiza-Bonilla A., Clayton E., Furth E. et al. Dramatic response to dabrafenib and trametinib combination in a BRAF V600E-mutated cholangiocarcinoma: implementation of a molecular tumour board and next-generation sequencing for personalized medicine // Ecancermedi-calscience. - 2014. - Vol. 8. - P. 479. Hong D. S, Morris V. K, El Osta B. et al. Phase 1B Study of Vemurafenib in Combination with Irinotecan andCetux-imabin Patients with Metastatic Colorectal Cancer with BRAF V600E Mutation // Cancer Discov. - 2016. - Oct 11. - D0I:10.1158/2159-8290.CD-16-0050.
К статье
Эффективность таргетной терапии упациентки с BRAF-позитивной метастатической холангиокарциномой (стр. 87-90)
Рисунок 1 а, б.
А) В ткани печени разрастания низкодифференци-рованного холангиоцел-люлярного рака с наличием псевдожелезистых и солидных структур. Х100. Окраска гематоксилином и эозином. Б) Иммуногистохимическая реакция с антителом к цито-кератину 7 - цитоплазмати-ческая экспрессия в клетках опухоли.
. / 4
ЕЛ
\ /
Л»
Рисунок 2.
КТ от 12.05.2016 г.:
а) в мягких тканях брюшной стенки опухолевый узел 6,8х6,3см (белая стрелка).
В воротах печени, парааор-тально и в аотокавальном промежутке множественные л/у, сдавливающие просвет нижней полой вены (желтые стрелки).
б) в S 4 резецированной печени и в области удаленных сегментов S 2, S 3 множественные опухолевые узлы.
Рисунок 3
а, б, в. КТ от 15.07.2016 г. а) определяемый ранее метастатический узел в мягких тканях брюшной стенки значительно уменьшился в размерах, структура его уплотнилась, контуры стали менее четкими (белая стрелка).
Б) парааортальные и аорто-кавальные л/у уменьшились в размерах (желтые стрелки), л/у в воротах печени практически перестали определяться, стал отчетливо дифференцироваться просвет нижней полой вены (белая стрелка). В) Ранее определяемые опухолевые узлы по краю резецированной печени и в области удаленных сегментов S 2, S 3 уменьшились в размерах, степень васкуляризации значительно снизилась.
ш тш
Рисунок 4.
ПЭТ-КТ всего тела от 15.09.2016 г.
Рисунок 5 а, б.
Метастаз в мягких тканях передней брюшной стенки:
а) до начала терапии
б) через 4 месяца таргетной терапии
/
