CC BY
498
| Генетические особенности
* и маркеры меланомы кожи
Н.Н. Мазуренко
® НИИ канцерогенеза ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24
® Контакты: Наталья Николаевна Мазуренко nnmazurenko@mail.ru
Меланома — наиболее опасное злокачественное заболевание кожи человека с высоким риском метастазирования. Метастазиру-'2Т ющая меланома прогностически крайне неблагоприятна и резистентна ко всем видам традиционной химиотерапии и биологи-^ ческим препаратам. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза и лечении меланомы. В развитие ^ меланомы вовлечены как внешние (ультрафиолетовое облучение), так и внутренние (наследственные генетические) факторы. °£ В 5—14 % случаев меланома кожи является наследственным заболеванием, обусловленным изменениями в генах предрасположен-^ ности. Факторами риска развития семейной меланомы являются герминальные мутации в генах регуляции клеточного цикла ЭС CDKN2A и CDK4, гене гомеостаза меланоцитов MITF, а также однонуклеотидные полиморфизмы ряда низкопенетрантных Ц^ генов, в частности гена MC1R. В патогенез меланомы вовлечены онкогены и гены-супрессоры, входящие в состав различных си-О гнальных каскадов. В 75 % случаев меланомы кожи наблюдается гиперактивация сигнального пути RAS/RAF/MEK/ERK. Важ-£ нейшим генетическим событием в меланоме является активация сигнального пути PI3K—AKT—mTOR, причем уровень актива-s ции повышается с увеличением стадийности меланомы. Меланома представляет собой генетически и фенотипически X гетерогенную группу опухолей. Спектр хромосомных нарушений и активирующих мутаций, формирующих различные молекуляр-JÜ ные портреты опухоли, отличается в меланоме различной локализации. В меланоме поверхности кожи доминируют мутации йд в генах BRAF(50 %), NRAS (20 %), причем мутации NRASхарактерны для опухолей на участках кожи, подверженных инсоляции. ^ Активирующие мутации KIT выявляют в 20—30 % случаев меланомы акральной или мукозальной локализации, а также в меланоме, возникшей в результате ультрафиолетового повреждения кожи. В 25 % случаев меланома кожи развивается из предсущес-твующего невуса, в обзоре обсуждаются молекулярные механизмы малигнизации невусов. Использование полноэкзомного секве-нирования меланомы позволило обнаружить новые гены, нарушения в которых связаны с повреждающим действием ультрафиолета: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 и STK19. Успехи в изучении меланомы привели к положительным результатам в ее лечении, особенно с помощью таргетной терапии. В обзоре рассмотрены молекулярные мишени и перспективы таргетной терапии метастатической меланомы кожи.
Ключевые слова: меланома кожи, акральная, мукозальная, метастазирующая меланома, наследственные факторы риска меланомы, гены MC1R, CDKN2A, CDK4, MITF, мутации генов BRAF, NRAS, KIT, гены PPP6C, RAC1, TACC1, малигнизация невусов, таргетная терапия меланомы
Genetic alterations and markers of melanoma
N.N. Mazurenko
Scientific Research Institute of Carcinogenesis, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russia, 115478, Moscow, Kashirskoye shosse, 24
Melanoma remains the most deadly form of malignant skin disease with high risk of metastases. Metastatic melanoma is prognostic highly unfavorable and resistant to traditional chemotherapy and biologic treatment. There is a great progress in understanding of the molecular mechanisms underlying melanoma initiation and progression. The external (ultraviolet irradiation) and internal (genetic) factors are involved in melanoma genesis. 5—14 % of melanoma cases occur in familial context due to genetic predisposition risk factors. Among them rare germinal mutations in the cell cycle genes regulators CDKN2A and CDK4 and in the master gene of melanocyte homeostasis MITF, as well as single nucleotide polymorphisms of several low-penetrated genes, namely MC1R, have been identified. The main cell signaling pathways and oncogene driver mutations are involved in melanoma pathogenesis. RAS/RAF/MEK/ERK cascade is hyperactivated in 75 % of cutaneous melanoma cases. Activation of PI3K/AKT/mTOR signaling pathway is important for melanoma progression. Recent studies revealed that melanomas are genetically and phenotypically heterogeneous tumors. Spectrum of chromosomal alterations and activating mutations corresponding to tumor molecular portraits varies in melanomas of different location. Most of cutaneous melanomas contain BRAF (50 %) or NRAS (20 %) mutations, and NRAS mutations occur on chronically sun-exposed skin. Activating KIT mutations have been reported in approximately 20—30 % of certain subtypes of melanoma, including acral and mucosal, and melanoma that develop on photodamaged skin. Cutaneous metastatic melanoma derive from preexisting nevi in 25 % of cases, molecular mechanisms of nevi malignization are discussed. Deepsequencing approaches of melanoma samples of different melanoma types highlighted new melanoma driver genes, that are damaged due to tumorigenic effects of ultraviolet: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 and STK19. The progress in melanoma studies allow to receive the positive results in melanoma treatment in particularly with targeted therapy. The molecular targets and future perspectives for targeted therapy of metastatic skin melanoma are discussed.
Key words: cutaneous melanoma, acral, mucosal, metastatic melanoma, genetic predisposition melanoma risk factors, genes MC1R, CDKN2A, CDK4, MITF, "driver" genes BRAF, NRAS, KIT, genes PPP6C, RAC1, TACC, nevi malignization, melanoma targeted therapy
Меланома — наиболее опасное злокачественное заболевание кожи человека с высоким риском реци-дивирования и метастазирования. Метастазирующая меланома прогностически крайне неблагоприятна и резистентна ко всем видам традиционной химиотерапии и биологическим препаратам, однако в последнее время улучшение результатов лечения стало возможным благодаря выявлению потенциальных онкогенов — мишеней таргетной терапии.
Заболеваемость меланомой составляет менее 2 % от общего числа онкозаболеваний: в 2012 г. в мире зарегистрировано 232 130 случаев меланомы и 14,1 млн вновь выявленных онкологических больных. Однако рост заболеваемости меланомой отмечен почти во всех странах мира и за 40 лет составил примерно 5 % в год [1]. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость меланомой в мире в течение ближайших 10 лет вырастет на 25 %.
В России в 2012 г. зарегистрировано 8723 новых случая меланомы при общем числе новых онкозаболеваний 525 931 [2]. С 2007 по 2012 г. в России прирост абсолютного числа заболевших меланомой составил 23,3 % у мужчин и 15,6 % у женщин. Заболеваемость меланомой в России (3,8 на 100 000 мужчин и 4,2 на 100 000 женщин) [2] и странах Восточной Европы (3 случая на 100 000 населения) ниже, чем в западноевропейских странах, США и Австралии (10—20, 20—30 и 54 случая на 100 000 населения соответственно) [3].
Составляя структурно не более 10 % злокачественных новообразований кожи, меланома ответственна за 80 % смертей от заболеваний этой группы [1]. В России в 2012 г. умерло от меланомы 3419 человек, что составляет 67 % от числа смертей от всех новообразований кожи, причем отмечен рост смертности мужчин при меланоме кожи на 5,9 % с 2007 по 2012 г. [2].
В 2013 г. в США заболело меланомой 76 690 человек и умерло 9480 [4]. В США смертность от меланомы занимает 5-е место у мужчин и 6-е у женщин среди пациентов с онкологическими заболеваниями, заболеваемость значительно выше у белого населения, чем у афроамериканцев [5]. В странах с высокой заболеваемостью меланома кожи — одна из самых частых злокачественных опухолей у молодых пациентов. Она является основной причиной смерти от злокачественных опухолей женщин в возрасте 25—30 лет в США и в возрасте 30—35 лет — в Австралии [4].
Развитие меланомы — сложный процесс, в который вовлечены различные факторы [6].
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что ультрафиолетовое (УФ) облучение является главным внешним фактором, связанным с возникновением меланомы. Персональный риск развития меланомы удваивается при наличии пяти случаев солнечного ожога, особенно в детском и юношеском возрасте [3]. Хотя фактором риска для меланомы является инсоляция, меланома кожи чаще возникает на закрытых участках тела [6].
В 75 % случаев меланома кожи возникает из отдельных кожных меланоцитов, а в 25 % — из предсу-ществующих невусов [1]. Важным экзогенным фактором появления меланомы является травма пигментных невусов, часто одеждой или обувью.
Основные типы злокачественной меланомы кожи классифицируются в зависимости от локализации и прохождения определенной фазы роста [7].
Поверхностно-распространенная меланома составляет 80 % случаев меланомы кожи, характеризуется наличием микроинвазии, состоит из крупных эпите-лиоидных неопластических меланоцитов. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, чаще возникает на коже спины у мужчин и коже бедер и голени у женщин.
Злокачественное лентиго составляет 10—13 % случаев меланомы, представляет собой большое асимметричное пигментное поражение открытых частей кожи с увеличенным количеством атипичных меланоцитов в базальном слое эпидермиса, преимущественно локализуется на коже головы, шеи, тыльных частей конечностей.
Акрально-лентигиозная меланома составляет 8 % случаев меланомы, состоит из атипичных неопластических меланоцитов в базальном слое в акральном эпидермисе, встречается на стопе, ладонной поверхности кисти, под ногтями.
Лентигиозная меланома слизистых оболочек (муко-зальная) составляет 1,2 % случаев меланомы, представлена опухолями синоназального тракта, гениталий женщин, аноректальной области. Крайне редко встречается меланома слизистых дыхательного и желудочно-кишечного трактов [8].
Узловая меланома встречается в 15—30 % всех случаев меланомы, возникает из эпидермальных меланоци-тов в виде опухолевого узла в результате вертикального роста клеток в дерму, через все слои, и в подлежащую жировую клетчатку Клинически имеет форму узла темно-синего или черного цвета, характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.
Часто меланома является беспигментной (не содержит меланин), что затрудняет диагностику. Иногда клиническая картина обусловлена именно наличием метастазов, а первичную локализацию меланомы установить невозможно, поскольку первичная опухоль может подвергаться обратному развитию, вплоть до полного исчезновения. Меланома кожи метастазирует гематогенным и лимфогенным путем и инвазирует в кожу, регионарные лимфоузлы, подкожные ткани, легкие, печень, головной мозг и кости [9]. В США 10—15 % вновь выявленных случаев меланомы имеют метастазы [5], в России частота выявления меланомы на поздних стадиях в два раза выше (25 %).
Наследственные факторы возникновения меланомы
В 5—14 % случаев меланома кожи является наследственным заболеванием, обусловленным герми-
сч
см
Ж ш
и
ем
Ж ш
CJ
нальными мутациями в генах предрасположенности [10, 11]. Риск возникновения меланомы повышен в 8 раз в семьях, члены которых страдали меланомой. Риск развития второй первичной опухоли у пациентов с меланомой в 9 раз выше, чем в популяции [12].
Гены СВКМ2Л и СВК4 ассоциированы с риском развития семейной меланомы. Ген-супрессор CDKN2A локализован на хромосоме 9р21 и кодирует белки р16ШК4а и р14АКР[13]. Мутации гена CDKN2A обнаруживают в 20—40 % случаев семейной меланомы [14]. Мутации р16ШК4а являются причиной возникновения 1400—2800 новых случаев меланомы в США ежегодно [15], что составляет 2—4 % от числа заболевших [16]. Мутация CDKN2A (дупликация кодона Я112), затрагивающая оба белка — р16ШК4а и р14АКР, доминирует у носителей наследственной меланомы в шведских семьях, причем в 95 % случаев имеется мутация в 61-м кодоне гена NRAS [17]. Авторы считают, что мутация CDKN2A у носителей наследственной меланомы в шведских семьях связана с повышенным риском развития онкологических заболеваний у курильщиков [18]. Мутации р14АКР приводят к недостатку р53, который контролирует целостность и репарацию ДНК [13].
Помимо наследственных мутаций в образцах ме-ланомы встречаются соматические генетические и эпигенетические изменения CDKN2A/p16INK4a. В 50 % случаев меланомы происходит инактивация р16ШК4а либо за счет мутации, либо за счет гиперметилирования промотора (10 % меланом). Инактивация р16ШК4а приводит к активации сусИп Б/СБК4 и фосфорилирова-нию рЯБ1, что ведет к активации клеточного цикла и пролиферации клеток [13]. Низкая экспрессия р16ШК4а коррелирует с прогрессией заболевания, усилением пролиферации и плохим прогнозом при спорадической меланоме.
Нарушения гена CDK4 (кодирует циклинзависи-мую киназу СБК4, входящую в комплекс СБК4/6), так же как и нарушения гена CDKN2A, ведут к усилению риска развития меланомы кожи [14]. Наследственные активирующие мутации гена CDK4 (Я24С и Я24Ы) делают комплекс СБК4/6 устойчивым к инги-бированию р16ШК4а. Активирующие мутации CDK связаны с небольшим процентом случаев меланомы у детей. Амплификация CDK4 больше характерна для акральной и мукозальной меланомы и не встречается в меланоме с гомозиготной потерей р16ШК4а.
Ген CCND1 кодирует циклин Б1, который в комплексе с СБК4/6 регулирует переход из фазы 01 клеточного цикла в Б-фазу. Во всех случаях амплификации гена CCND1 при меланоме наблюдается гиперэкспрессия белка и ген CCND1 рассматривают в качестве онкогена. Амплификация CCND1, как и CDK4, характерна для акральной меланомы.
Аллельные терминальные варианты генов MC1R, ASIP, MTAP, MATP и Casp8 рассматривают как гены низкого риска или модификаторы генов высокого риска [19, 20].
Ген MC1R является важным фактором риска развития меланомы. Рецептор меланокортина 1 (MC1R) относится к трансмембранным G-белковым рецепторам и экспрессируется на поверхности эпидермальных меланоцитов. MC1R активирует аденилатциклазу и cAMP/PKA/CREB каскад через меланоцитстиму-лирующий гормон a-MSH и адренокортикотропный гормон [21]. Потеря функций MC1R ответственна за определенный фенотип у представителей населения Северной Европы, главным образом у людей с рыжим цветом волос, светлой кожей, веснушками и плохой способностью к загару [22]. Генетические вариации (однонуклеотидные полиморфизмы, SNIP) локуса MC1R являются фактором риска развития меланомы. Наиболее частыми SNIP-вариантами являются V60L, D84E, R151C, R160W и R163Q. Наличие одной структурно-функциональной перестройки гена MCR1 увеличивает риск развития меланомы в 2,2—4,8 раза [23]. Присутствие SNIP-варианта MC1R в дополнение к мутации CDKN2A значительно усиливает риск возникновения меланомы по сравнению с наличием только мутант-ного CDKN2A. Пациенты с вариантами MC1R имеют в 5—15 раз больший риск развития меланомы с мутацией BRAF независимо от УФ-инсоляции [20].
Ген MITF. Терминальные мутации важного гена гомеостаза меланоцитов MITF усиливают риск развития меланомы и рака почек. MITF регулирует гены, участвующие в пролиферации (CDK2), дифферен-цировке, выживании (BCL2, BCL2A1, ML-IAP, MET, APE1 и HIF1A) и выработке пигмента. Часто в меланоме ген MITF амплифицирован либо мутирован [24]. MITF вовлечен в антиоксидантную защиту меланоцитов, и мутация E318K усиливает связывание MITF с промотором гена HIFM [25]. Мутация также уменьшает сумоилирование белка MITF. Экспрессия мутан-тного MITF усиливает миграцию и инвазивные свойства клеток меланомы [26]. MITF является ценным диагностическим иммуногистохимическим маркером для обнаружения метастатической меланомы, негативной по другим маркерам [27]. Его специфичность зависит от типа меланомы, она ниже для веретенокле-точной и десмопластической меланомы [28].
Генетическая нестабильность и хромосомные нарушения в гистологических субтипах меланомы
Меланома кожи демонстрирует повышенный уровень мутаций по сравнению с другими солидными опухолями в основном за счет усиления транзиций цитозина на тимин (С > T), характерных для мутаций, вызванных УФ-облучением [29, 30]. При полногеномном секвенировании 105 образцов меланомы выявлено 86 813 кодирующих мутаций, что гораздо больше, чем при других опухолях. В 20 % опухолей мутировали 78 генов, при этом 85 % мутаций возникли за счет транзиции C > T, что указывает на эффект УФ-облу-чения [29, 31]. Однако эффект УФ на возникновение мутаций не однозначен, так как наиболее частые
мутации генов BRAF и NRAS не вызваны C > T транзи-циями. Наблюдаемая негативная корреляция между экспрессией и частотой мутации гена подтверждает, что гены с низким уровнем экспрессии имеют тенденцию к повышенной скорости возникновения соматических мутаций [30, 32].
Молекулярный генетический анализ подтверждает гетерогенность меланомы наличием различных генетических нарушений в меланомах отдельных гистологических субтипов и локализаций. В образцах первичной меланомы с мутацией BRAF чаще выявляют потери на 10q23—26 и амплификацию ДНК на хромосоме 7 и 1q23—25 по сравнению со случаями меланомы с мутацией NRAS. Потери на 11q23—25 в основном присутствуют в образцах меланомы с мутацией NRAS. В образцах первичной меланомы с диким типом BRAF и NRAS чаще обнаруживают изменения на хромосомах 17 и 4 [33].
В образцах меланомы на участках кожи, облучаемых солнцем, часто выявляют потери хромосом 17р и 13q. При этом обнаружено значительно меньше мутаций в области гена BRAF по сравнению с меланомой, возникающей на коже в отсутствие постоянного воздействия солнца. Это подтверждает, что два наиболее распространенных типа меланомы различаются генетически и биологически.
Акральная и мукозальная меланомы имеют большее число генетических изменений, чем меланома кожи на участках, как подверженных, так и не подверженных инсоляции. Амплификации выявлены в 89 % случаев акральной и 85 % мукозальной мела-номы, при этом вовлечены разные хромосомные районы [6].
В акральной меланоме существуют нарушения ло-кусов 11q13, 22q11—13 и 5p15 и характерна точечная амплификация генов, которая возникает на самых ранних этапах опухолевой прогрессии. В частности, локус 11q13 содержит гены CCND1, FGF3 и FGF4.
В мукозальной меланоме повышена частота мутаций KIT и снижена частота мутаций BRAF и NRAS по сравнению с меланомой кожи [34]. Для меланомы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух по сравнению с другими субтипами меланомы в высоком проценте случаев обнаружено увеличение копий плеча 1q, а также амплификация 6р и 8q, причем мутации гена BRAF очень редки, что позволяет отличать этот тип меланомы от других.
Нарушения генов и сигнальных путей, ассоциированных с возникновением и прогрессией меланомы
Сигнальный путь RAS/RAF/MEK/ERK. В патогенез меланомы кожи вовлечены онкогены и гены-су-прессоры, входящие в состав различных сигнальных каскадов. Основная роль принадлежит сигнальному пути RAS—MAPK (RAS/RAF/MEK/ERK) - ключевому регулятору клеточной пролиферации, дифферен-цировки, выживания и метастазирования, гиперакти-
вация которого наблюдается в 75 % случаев меланомы кожи [35, 36].
Ген BRAF (7q34) кодирует серин-треониновую ки-назу, мутации в активирующем домене которой вызывают стабильную каскадную гиперактивацию мито-ген-активированных протеинкиназ MEK и ERK [37]. Каталитические функции BRAF регулируются через димеризацию киназного домена, при этом активен только один из участников гомо- или гетеродимера. В качестве партнера при димеризации могут выступать белки CRAF, BRAF или RAF-родственные псевдоки-назные репрессоры RAS [38].
Активирующие мутации BRAF обнаруживают в 50—60 % случаев меланомы кожи. В 80 % случаев выявляется нуклеотидная замена T1799A в 15-м экзоне BRAF, приводящая к замене валина на глутаминовую кислоту в кодоне 600 (V600E) [39]. В 20 % случаев мутации кодона 600 представлены заменой V600K, редко встречаются замены V600R/D/M [37, 40]. Мутации в киназном домене приводят к конформационным изменениям и повышению активности киназы до 480 раз in vitro или 70—130 раз in vivo [41]. Мутантный белок BRAF способствует не только гиперактивации каскада MAPK, но и выживанию меланомы, регулируя экспрессию и функционирование проапоптотических и антиапоптотических белков семейства Bcl-2 (BMF, BIM, BAD) и MCL-1. Миграция клеток меланомы и их инвазия также усиливаются при мутации V600E BRAF.
При других мутациях в 15-м экзоне (D594V, L597R/ S/Q, K601) или 14-м экзоне (G464E, G466V, G469E/R/S) активность белка BRAF составляет лишь 30 % активности мутантного V600E BRAF [42].
Активирующие мутации BRAF находят в 59 % случаев меланомы кожи, не подверженной хроническому солнечному повреждению, тогда как при меланоме с хронической инсоляцией — в 11 %, при акральной меланоме — в 23 %, при меланоме слизистых оболочек — в 11 % случаев [43]. Примечательно, что мутации BRAF обнаруживают в 70 % случаев беспигментной меланомы, причем в 89 % из них опухоль имеет толщину менее 1 мм.
Новые мутантные продукты BRAF открыты с помощью секвенирования нового поколения: получены данные об образовании слитных белков в результате хромосомных транслокаций, включающих ген BRAF. Слитные химерные белки PAPSS1—BRAF, TRIM24-BRAF и др. содержат серин-треонинкиназный домен и обладают киназной активностью белка BRAF. Такие белки находят в 4—8 % меланом с ранее неизвестным «драйверным» геном (pan-negative). BRAF-химерные белки выявлены во многих опухолях: раке предстательной железы, желудка, астроцитоме, меланоме и др. Меланома с BRAF-химерными белками нечувствительна к ингибиторам BRAF, но чувствительна к ингибиторам MEK [44].
Ген NRAS является вторым геном, наиболее часто мутирующим в меланоме. Малый гуанозинтрифосфат-
сч
см
Ж ш
CJ
ем
Ж ш
CJ
связывающий (ГТФ-связывающий) белок NRAS является регулятором ответа на внеклеточные стимулы, включая ростовые факторы, и активирует основные сигнальные пути, включая RAF—MEK—ERK, Ral— GDS, PI3K—AKT—mTOR и PLC-PKC [45].
Мутации NRAS выявлены в 15—20 % случаев мела-номы кожи [46]. Большинство мутаций NRAS (80 %) — замены в кодоне 61 экзона 3 (Q61K и Q61R), приводящие к образованию аберрантной формы белка, который не может гидролизовать RAS-ГТФ и остается гиперактивным [47]. Мутации во 2-м экзоне гена NRAS (чаще в кодоне G12, чем G13) находят на ранних стадиях заболевания, и поэтому считается, что они вовлечены в инициацию меланомы. Мутации в 3-м экзоне NRAS обнаруживают на более поздних этапах и, скорее всего, они участвуют в метастазировании меланомы [45].
Мутации NRAS чаще присутствуют в меланоме, связанной с хроническим солнечным повреждением [6]. Мутантный NRAS часто выявляют в мукозальной меланоме, особенно в синоназальной [48, 49]. В этой группе опухолей наблюдалась амплификация и повышенная экспрессия циклина D1 (62,5 %). В акральной и мукозальной меланомах с генами BRAF и NRAS дикого типа амплифицированы гены CDK4 и ССND1 (циклин D1).
Биологические последствия мутаций генов BRAF и NRAS отличаются, потому что при мутации RAS клетки используют скорее CRAF (Raf-1), чем BRAF, для активации пути MEK—ERK [50]. Поэтому CRAF может быть терапевтической мишенью в опухолях, в которых RAS является «драйвером».
Экспрессия мутантного BRAF недостаточна для трансформации иммортализованных меланоцитов человека [51], и поэтому мутантный V600E BRAF считается более слабым онкогеном, чем NRAS с мутацией в кодоне 61 [17]. Экспрессия мутантного BRAF в ме-ланоцитах при экспрессии нормального p16INK4a не ведет к пролиферации до тех пор, пока инактивация CDKN2A не нарушит регуляцию клеточного цикла [52]. Причем клетки с мутантным BRAF нуждаются в инактивации p16INK4a в большей степени, чем клетки с мутантным NRAS.
Варианты меланомы с мутациями BRAF и NRAS отличаются по клиническому и патологическому поведению. Мутации BRAF ассоциированы с более ранней постановкой диагноза, чем NRAS. Пациенты с ме-ланомой и мутациями BRAF значительно моложе (49,8 года), чем с мутациями NRAS (55,7 года) или диким типом (59,5 года), и это отличие статистически достоверно [40, 53]. Наличие мутаций гена BRAF ассоциировано с более частыми изъязвлениями, а также более частым развитием местных рецидивов и поражением регионарных лимфатических узлов, частота BRAF-мутаций выше у пациентов с выживаемостью менее 5 лет.
Меланома с мутацией NRAS отличается большей толщиной, чем опухоли с мутацией BRAF или диким
типом, что, по-видимому, связано с вертикальной фазой роста меланомы. Трансфекция RAS в клеточные линии меланомы с эпителиоидноклеточной морфологией усиливает продукцию протеазы и клеточную подвижность, черты, характерные для фазы вертикального роста меланомы [45]. Меланома с мутацией NRAS чаще имеет больший размер и более высокий мито-тический индекс и связана с низкой общей выживаемостью. Показано, что мутации NRAS являются независимым признаком более короткого периода выживания у пациентов с меланомой IV стадии [53].
Активация сигнального пути PI3K—AKT—mTOR является важнейшим генетическим событием в мелано-ме, причем уровень активности AKT3 повышается с увеличением стадийности заболевания [54]. Активация серин-треониновой протеинкиназы AKT3 отмечена в 60 % случаев спорадической меланомы, в 35 % случаев за счет амплификации гена AKT3, а в 5 % — за счет мутации гена PI3KÜA [55]. Мутация AKT3 E17K встречается в культурах клеток и первичной мелано-ме [56].
В 40—60 % случаев меланомы инактивирована фосфатаза PTEN, которая негативно регулирует PI3K— AKT-сигналинг [54]. PTEN почти всегда экспресси-руется в цитоплазме доброкачественных и дисплас-тических невусов [57], но отсутствует в большинстве образцов меланомы [58]. Утрата экспрессии PTEN происходит в результате мутации, потери гетерозигот-ности или утраты хромосомы, либо в результате эпигенетических нарушений транскрипции за счет метилирования или микроРНК-регуляции [59]. Утрата PTEN вследствие мутации наблюдается в 37 % случаев меланомы, причем не характерна для опухолей с мутацией NRAS [54].
Малигнизация невусов. Мутации BRAF и NRAS являются ранним событием и выявляются в доброкачественных меланоцитарных образованиях — невусах. Онкогенные мутации BRAF распространены в дис-пластических, конгенитальных, обычных и особенно в растущих невусах. Так, в 81 % конгенитальных меланоцитарных невусов находят мутации NRAS Q61K/R, а в 82 % приобретенных невусов выявляют мутацию BRAF V600E [60]. Мутации NRAS обнаруживают в 94,7 % случаев врожденных меланоцитарных неву-сов, которые характеризуются повышенным риском трансформации в меланому.
При использовании лазерной микродиссекции и антител к мутантному белку BRAF V600E мутации выявлены иммуногистохимически в 63 % случаев ме-ланомы, в 65 % ассоциированных невусов и в 50 % контрольных невусов [61]. Считают, что диспластиче-ский, или атипический, невус является недостающим звеном между доброкачественным и злокачественным меланоцитарным поражением. С другой стороны, дис-пластические невусы десятилетиями остаются без изменений, и, по-видимому, для их малигнизации нужны дополнительные генетические нарушения [61].
Усиленная экспрессия онкогенных NRAS или BRAF в нормальных меланоцитах запускает фенотип сене-сценции/апоптоза и арест пролиферации и недостаточна для трансформации меланоцитов.
Для прогрессирования невуса в меланому важна активация пути PI3K—AKT [62]. Так, недостаток PTEN и/или усиление активации протеинкиназы AKT снижает сенесценцию, вызываемую мутацией BRAF V600E в фибробластах и меланоцитах. Усиление активности AKT наблюдается в 17 % доброкачественных невусов, в 43 % диспластических невусов, в 49 % образцов первичной меланомы и в 77 % — метастатической меланомы [63]. Мутации NRAS и пути PI3K—AKT одновременно присутствуют в 9 % случаев меланомы, а мутации BRAF и PTEN — в 17 % [6]. Совместная кооперация AKT3 и BRAF V600E выявлена при трансформации мышиных меланоцитов in vitro, при этом AKT3 фосфорилирует BRAF V600E [62]. С другой стороны, белок BRAF с мутацией V600E является негативным регулятором AKT-пути: присутствие мутации V600E снижает фосфорилирование AKT и дальнейшую активацию передачи сигнала, подавляемую ингибиторами MEK или mTOR [62].
Ген KIT. Среди генов, которые активированы в ме-ланоме, — ген KIT, частота мутаций которого колеблется от 2 до 45 %. Тирозинкиназный рецептор KIT фактора роста стволовых клеток (SCF) активирует несколько сигнальных путей, в том числе каскады RAS— MAPK и PI3K—AKT, влияя на клеточный рост, пролиферацию, инвазию, метастазирование и ингибируя апоптоз. Рецептор KIT и его лиганд SCF играют ключевую роль в эмбриогенезе меланоцитов, их диффе-ренцировке и пролиферации [1].
Рецептор KIT экспрессируется на ранних стадиях более чем в половине случаев меланомы [63]. Однако по мере прогрессирования меланомы, перехода в ин-вазивные стадии и метастазирование, экспрессия KIT утрачивается, что предполагает наличие у него неких супрессорных функций [64]. Действительно, транс-фекция гена KIT в высокометастатическую линию меланомы A375SM ведет к уменьшению роста опухоли и метастазов при введении этих клеток мышам. Введение лиганда SCF приводит к высокому уровню апоптоза в KIT-позитивной линии клеток меланомы. Другие работы показали, что потеря экспрессии KIT коррелирует со злокачественной трансформацией ме-ланоцитов, инвазией и метастазированием. В небольшом проценте образцов меланомы кожи с диким типом BRAF и NRAS выявлены опухоли с гиперэкспрессией KIT и CDK4 [65].
Мутации KIT наиболее часто выявляют в ме-ланоме участков кожи, подверженных хроническому УФ-облучению. Мутации KIT не встречаются одновременно с мутациями NRAS и BRAF. Активация KIT за счет мутации имеет место только в 2—6 % случаев поверхностной меланомы кожи, но мутации и амплификацию KIT выявляют с частотой 23—36 % при ак-
ральной, 15-39 % — при мукозальной и 28 % — при вызванной инсоляцией меланоме [66, 67]. Мутации гена KIT являются специфичными для мукозальной и ак-ральной меланом, которые наиболее распространены в азиатской популяции [68]. Мутации К1Тчаще встречаются в мукозальной меланоме гениталий и анорек-тальной области [66, 69], тогда как в синоназальной меланоме преобладают мутации NRAS [48, 49].
Большинство мутаций KIT представлено точечными заменами в экзоне 11, кодирующем регуляторный подмембранный домен рецептора: K558R, T574A, L576P и V559A. Такие мутации обеспечивают чувствительность опухолевых клеток к ингибитору тирозинкиназ иматинибу. Реже встречаются замены в 17-м (N822K) и 13-м (N655K) экзонах, при которых опухоли устойчивы к иматинибу [68, 70]. Имеются данные, что в меланоме встречаются также мутации в 9-м и 18-м экзонах KIT [16], в частности, в акральной меланоме выявлена новая мутация N505I в 9-м экзоне, повышающая чувствительность к иматинибу [71].
Нами проведен анализ мутаций генов BRAF, NRAS, KIT, PDGFRA в 116 образцах меланомы, в том числе в 99 случаях — локализованной на поверхности кожи, в 8 — акральной и в 9 — мукозальной [72, 73]. Мутации BRAF выявлены в 56 % случаев меланомы поверхности кожи, помимо мутации V600E BRAF (93 %) обнаружены замены V600K (5 %), K601E и I592M. Мутации гена NRAS (Q61R/K) выявлены в 9,5 % случаев меланомы поверхности кожи. Мутации BRAF и NRAS обнаружены в 2 из 8 случаев акральной меланомы (по 25 % каждая) и в 1 из 9 случаев мукозальной меланомы (по 11 % каждая). Средний возраст пациентов с мутацией BRAF был достоверно ниже (51,6 года), чем с мутацией NRAS (64,6 года). Активирующие мутации KIT выявлены в 1 % меланомы кожи и 33 % случаев мукозальной ме-ланомы. Все мутации представляли собой точечные замены в 11-м экзоне: L576P, V599A, Q556H. В акраль-ной меланоме мутации KIT не обнаружены, что необычно и, возможно, связано с малой выборкой. В 2 случаях эпителиоидной беспигментной акральной и мукозальной меланомы впервые обнаружена silent-мутация гена PDGFRA V824V [72, 73].
Появились данные, что редкие SNIP гена KIT, в частности rs2237028, могут предрасполагать к развитию меланомы. Авторы предполагают, что 6 вариантов замен в гене KIT могут быть ответственны за развитие невуса и меланомы [74].
Ген р53. Анализ гена р53 в меланоме выявил низкую частоту мутаций (0—10 %) или потери гетерози-готности, причем значительная часть мутаций р53 возникает в результате УФ-облучения. Анализ экспрессии белка р53 показал, что интенсивность окрашивания и число позитивных клеток в опухоли увеличиваются с прогрессией заболевания. Позитивными по р53 являются 33 % невусов, 35 % случаев первичной меланомы и 70 % — метастатической меланомы [75]. Стабильный уровень белка р53 дикого типа связан с длительным
сч
ej
ж
ш
CJ
ем
Ж ш
CJ
безрецидивным периодом и более высокой выживаемостью.
Другие генетические нарушения. Использование полноэкзомного секвенирования меланомы позволило помимо «драйверных» генов: BRAF, NRAS, PTEN, TP53, CDKN2A/p1ffNK4a и MAP2K1 обнаружить новые гены, нарушения в которых связаны с повреждающим действием УФ и являются статистически значимыми: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 и STK19 [31, 76, 77]. Большинство генов вовлечено в RAS- и Р13К-сигнальные пути.
Мутации гена RAC1, кодирующего RAS-родствен-ный белок Rho — суперсемейства ГТФаз выявлены при меланоме в 5—9,2 % случаев. Считают, что мутация RAC1 занимает 3-е место по частоте встречаемости после BRAF и NRAS. Чаще других обнаруживается мутация P29S, которая поддерживает RAC1 в активном ГТФ-связанном состоянии. Эти данные позволяют рассматривать RAC1 как мишень для таргетной терапии меланомы [76].
В 7 % случаев меланомы обнаружены мутации гена TACC1, гиперэкспрессия которого вызывает трансформацию in vitro. Ген TACC1 кодирует белок, который взаимодействует с киназой AurA и стимулирует RAS-и Р13К-сигнальные пути [31].
В 5 % случаев выявлены мутации гена STK19 (D89N, P90L) [31], кодирующего киназу, свойства которой пока изучены недостаточно.
Высокая частота мутаций отмечена в генах фосфа-таз PPP6C, PTPRK, PTPRD, которые не связаны с сигнальными путями MAPK и AKT. Серин-треониновая фосфатаза РРР6С имеет функции супрессора и выполняет важную роль в регуляции клеточного цикла и митоза: негативно регулирует уровень циклина D1 и де-фосфорилирует киназу AurA. Мутации PPP6C (R264C, S270L, P259S) обнаружены в 9—12 % случаев мелано-мы, подверженной инсоляции и имеющих мутации BRAFи NRAS [31]. Высокая частота мутаций обнаружена и в генах, кодирующих фосфатазы PTPRK, PTPRD. Так, мутации в гене PTPRK нарушают супрессивное действие TGF-ß [76].
Мутационный статус генов RAC1, PPP6C и STK19 позволяет рассматривать их как потенциальные мишени для таргетной терапии меланомы [31].
Молекулярные мишени таргетной терапии метастатической меланомы
Своевременная диагностика на ранних стадиях заболевания и удаление очага в полном объеме — определяющие факторы, которые позволяют сделать лечение меланомы максимально успешным. Меланома может быть излечена хирургическим путем при 0/I стадии, и при этом 5-летняя выживаемость составляет 90—100 % [1]. Однако прогноз ухудшается при поражении более глубоких слоев кожи, что связано с инвазией и метастазированием: 5-летняя выживаемость на III стадии с метастазами в регионарных лимфоуз-
лах — 20—70 %, на IV стадии — менее 10 %. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с метастатической болезнью составляет 10 %, а 10-летняя — 2—5 % [4].
Меланома — чрезвычайно агрессивное заболевание с высокой устойчивостью к цитотоксическим агентам. Химиотерапевтические препараты остаются стандартом терапии метастатической и неоперабельной мела-номы. Лечение метастатических форм и заболевания на III—IV стадии включает системную терапию препаратами дакарбазин и темодал, производными нитро-зомочевины (ломустин, фотемустин), препаратами платины (цисплатин и карбоплатин), таксанами (пак-литаксел) или их комбинациями. Высокодозная терапия интерлейкином-2 дает длительные полные ремиссии у небольшого числа больных с легочными метастазами, но ее применение ограничено из-за высокой токсичности [78].
Успехи в изучении молекулярных механизмов возникновения и прогрессии меланомы инициировали попытки ингибирования сигнального пути MAPK [16, 79]. Идентификация мутаций BRAF привела к использованию ингибитора протеинкиназ — сорафениба для лечения меланомы, но оказалось, что он неэффективен у больных с активирующей мутацией V600E. Предполагают, что эффект может иметь комбинация препаратов сорафениба и лонафарниба — ингибитора фарнезилиро-вания и «заякоривания» RAS на мембране клетки [5].
C 2011 г. альтернативой химиотерапии для пациентов с метастатической меланомой кожи с мутациями BRAF V600E является препарат вемурафениб (зел-бораф). В основе его действия лежит ингибирование димеризации BRAF, поскольку при мутации V600E происходит усиление сигналинга ERK в результате димеризации мутантной киназы [79]. В I фазе испытаний ответ на вемурафениб был получен у 81 % больных меланомой с мутацией V600E (уменьшение в диаметре всех опухолевых узлов на 30 %) [80]. В III фазе испытаний общая выживаемость в течение 6 мес отмечена у 84 % пациентов с метастатической мелано-мой, выживаемость без прогрессирования составила 5—7 мес [32]. Однако у 20—30 % пациентов, получающих вемурафениб, наблюдаются побочные эффекты: малигнизация доброкачественных поражений и появление плоскоклеточного рака кожи, что связывают с активацией пути MAPK через мутации RAS при подавлении RAF. У некоторых пациентов при лечении возникают новые очаги меланомы с диким типом BRAF [5].
В январе 2014 г. зарегистрирован новый таргетный препарат дабрафениб для лечения меланомы с мутацией в 600-м кодоне BRAF [81]. В отличие от вемура-фениба дабрафениб действует не только при замене V600E, но и при мутации V600K. Оба ингибитора BRAF были первыми препаратами, которые имели эффект у пациентов с метастазами в мозг [82].
К сожалению, практически у всех пациентов, ответивших на вемурафениб, с течением времени появ-
ляется устойчивость к терапии. Вторичная резистентность связана с развитием сложной компенсаторной активации многочисленных компонентов MAPK-пути. Ингибиторы BRAF вызывают парадоксальную активацию MEK, появляются мутации NRAS и MEK (MEK1) [83, 84], нарушается регуляция рецепторных тирозин-киназ PDGFR-ß и IGFR, что усиливает фосфорили-рование ERK1/2 [5].
Резистентность к ингибиторам BRAF может быть также связана с образованием мутантного гена BRAF с де-лецией 4—8 экзонов, который кодирует белок в 61 кДа, утративший RAS-связывающий домен. Показана усиленная димеризация белка р61 BRAF V600E в культурах клеток меланомы с низким уровнем активации RAS по сравнению с клетками с цельным белком BRAF V600E, что приводит к устойчивости к ингибиторам BRAF. Мутации, элиминирующие димеризацию р61 BRAF, восстанавливают чувствительность к ингибиторам BRAF. Сплайс-варианты BRAF, утратившие RAS-связывающий домен, идентифицированы в опухолях 6 (33 %) из 19 пациентов с приобретенной устойчивостью к ингибиторам BRAF [85].
Поиск и создание новых препаратов показали, что монотерапия ингибиторами MEK неэффективна при меланоме с мутацией BRAF V600E [86], однако результаты использования ингибиторов MEK в сочетании с другими таргетными агентами обнадеживают. Проводятся испытания комбинаций ингибиторов BRAF и/или MEK c ипилимумабом, а также ингибитора BRAF ве-мурафениба с различными ингибиторами PI3K и ингибитора МЕК селуметиниба с ингибиторами AKT [87].
Ингибиторы MEK траметиниб и селуметиниб улучшают общее выживание пациентов с мутациями V600E/K
в комбинации с ингибиторами BRAF. При применении дабрафениба и траметиниба не только повышается выживаемость, но и уменьшается частота вторичных карцином кожи, а также улучшается переносимость лечения [80]. К ингибитору MEK траметинибу чувствительны некоторые мутации BRAF, устойчивые к вемурафенибу, например L597R и K601E [88, 89].
Предложено использовать ингибиторы MEK в комбинациях для лечения меланомы с мутацией NRAS и получены предварительные положительные результаты [90].
Тирозинкиназный ингибитор иматиниба мезилат эффективен при лечении акральной, мукозальной и УФ-сенсибилизированной меланомы кожи с чувствительными к нему мутациями в 11-м или 13-м эк-зонах KIT [5].
Заключение
За последнее десятилетие, начиная с 2002 г., когда была открыта мутация BRAF V600E [39], достигнут значительный прогресс в изучении молекулярных механизмов канцерогенеза меланомы. Это привело к созданию принципиально новых лекарственных веществ, молеку-лярно-направленных (таргетных) препаратов, которые в последние годы стали применять для лечения больных меланомой. Однако проблема не решена, и успех в этом направлении может быть связан с дальнейшим изучением молекулярно-генетических процессов малигнизации. Не менее важны для лечения ранняя диагностика заболевания и его профилактика, связанная с ограничением УФ-облучения молодежи и населения в целом.
Работа выполнена при поддержке гранта Российского научного фонда (№ 14-35-00107).
сч
см
Ж ш
CJ
ЛИТЕРАТУРА
1. Bertolotto C. Melanoma: from melanocyte to genetic alterations and clinical options. Scientifica 2013;2013:635203.
2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ
в 2012 году. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М., 2014. 226 с. [Statistics of malignant neoplasms in russia and the CIS countries in 2012. M.I. Davydov, E.M. Axel (eds.). Moscow, 2014. 226 p. (In Russ.)]
3. MаcKie R.M., Hauschild A., Eggermont A.M. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009;20 Suppl 6:vi1—7.
4. Trotter S.C., Sroa N., Winkelmann R.R. et al. A Global Review of Melanoma Follow-up Guidelines. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6(9):18—26.
5. Chakraborty R., Wieland C.N., Comfere N.I. Molecular targeted therapies in metastatic melanoma. Pharmgenomics Pers Med 2013;6:49—56.
6. Curtin J.A., Fridlyand J., Kageshita T. et al. Distinct sets of genetic alterations in melanoma. N Engl J Med 2005;353(20):2135—47.
7. Гребенникова О.П., Прилепо В.Н. Меланома. Онкология для практикующих врачей. Под ред. С.С. Чистякова. М., 2009. С. 548—63. [Grebennikova O.P., Prilepo V.N., Melanoma. Oncology for practicing clinicians. S.S. Chistyakov (ed.). Moscow, 2009. Pp. 548—63. (In Russ.)]
8. Mihajlovic M., Vlajkovic S., Jovanovic P., Stefanovic V. Primary mucosal melanomas: a comprehensive review. Int J Clin Exp Pathol 2012;5(8):739—53.
9. van den Bosch T., Kilic E., Paridaens D., de Klein A. Genetics of uveal melanoma and cutaneous melanoma: two of a kind? Dermatol Res Pract 2010;2010:360136. doi: 10.1155/2010/360136.
10. Goldstein A.M., Tucker M.A. Genetic epidemiology of cutaneous melanoma. Arch Dermatol 2001;137(11):1493—6.
11. Hansson J. Familial cutaneous melanoma. Adv Exp Med Biol 2010;685:134-45.
12. Bradford P.T., Freedman D.M., Goldstein A.M., Tucker M.A. Increased risk of second primary cancers after a diagnosis of melanoma. Arch Dermatol 2010;146(3):265-72.
13. Sekulic A., Haluska P.Jr., Miller A.J. et al.; Melanoma Study Group of Mayo Clinic Cancer Center. Malignant melanoma in the 21st century: the emerging molecular landscape. Mayo Clin Proc 2008;83(7):825-46.
14. Hayward N.K. Genetics of melanoma predisposition. Oncogene 2003;22(20):3053-62.
15. Bennett D.C. How to make a melanoma: what do we know of the primary clonal events? Pigment Cell Melanoma Res 2008;21(1):27-38.
16. Bello D.M., Ariyan C.E., Carvajal R.D. Melanoma mutagenesis and aberrant cell signaling. Cancer Control 2013;20(4):261-81.
сч СЧ
Ж ш
U
17. Platz A., Egyhazi S., Ringborg U., Hansson J. Human cutaneous melanoma; a review of NRAS and BRAF mutation frequencies in relation to histogenetic subclass and body site. Mol Oncol 2008;1(4):395—405.
18. Helgadottir H., Hoiom V., Jonsson G. et al. High risk of tobacco-related cancers in CDKN2A mutation-positive melanoma families. J Med Genet 2014;51(8):545-52.
19. Bressac-de-Paillerets B., Avril M.F., Chompret A., Demenais F. Genetic and environmental factors in cutaneous malignant melanoma. Biochimie 2002;84(1):67-74.
20. Fargnoli M.C., Gandini S., Peris K. et al. MC1R variants increase melanoma risk in families with CDKN2A mutations: a metaanalysis. Eur J Cancer 2010;46(8):1413-20.
21. Kennedy C., ter Huurne J., Berkhout M. et al. Melanocortin 1 receptor (MC1R) gene variants are associated with an increased risk for cutaneous melanoma which is largely independent of skin type and hair color.
J Invest Dermatol 2001;117(2):294-300.
22. Palmer J.S., Duffy D.L., Box N.F. et al. Melanocortin-1 receptor polymorphisms and risk of melanoma: is the association explained solely by pigmentation phenotype? Am J Hum Genet 2000;66(1):176-86.
23. Williams P.F., Olsen C.M., Hayward N.K., Whiteman D.C. Melanocortin 1 receptor and risk of cutaneous melanoma: a meta-analysis and estimates of population burden.
Int J Cancer 2011;129(7):1730-40.
24. Yokoyama S., Woods S.L., Boyle G.M. et al. A novel recurrent mutation in MITF predisposes to familial and sporadic melanoma. Nature 2011;480(7375): 99-103.
25. Vachtenheim J., Borovansky J. Microphthalmia transcription factor:
a specific marker for malignant melanoma. Prague Med Rep 2004;105(3):318-24.
26. Bertolotto C., Lesueur F., Giuliano S. et al. A SUMOylation-defective MITF germline mutation predisposes to melanoma and renal carcinoma. Nature 2011;480(7375):94-8.
27. Guo R., Franco-Palacios M., Russell M. et al. Micropthalmia transcription factor (MITF) as a diagnostic marker for metastatic melanomas negative for other melanoma markers. Int J Clin Exp Pathol 2013;6(8):1658-64.
28. Shen J., Lei Q., Chen X. et al. Diagnostic performance of micropthalmia transcription factor for melanoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(6):798-805.
29. Berger M., Hodis E., Heffernan T. et al. Melanoma genome sequencing reveals frequent PREX2 mutations. Nature 2012;485(7399):502-6.
30. Pleasance E.D., Cheetham R.K., Stephens P.J. et al. A comprehensive catalogue of somatic mutations from a human cancer genome. Nature 2010;463(7278):191-6.
31. Hodis E., Watson I.R., Kryukov G.V. et al. A landscape of driver mutations
in melanoma. Cell 2012;150(2):251-63.
32. Chapman P.B., Hauschild A., Robert C. et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 2011;364(26):2507-16.
33. Lazar V., Ecsedi S., Vizkeleti L. et al. Marked genetic differences between BRAF and NRAS mutated primary melanomas as revealed by array comparative genomic hybridization. Melanoma Res 2012;22(3): 202-14.
34. Smalley K.S., Sondak V.K.,
Weber J.S. C-KIT signaling as the driving oncogenic event in sub-groups of melanomas. Histol Histopathol 2009;24(5):643-50.
35. Miller A.J., Mihm M.C. Melanoma. N Engl J Med 2006;355(1):51-65.
36. Berger M.F., Garraway L.A. Applications of genomics in melanoma oncogene discovery. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23(3):397-414.
37. Long G.V., Menzies A.M., Nargial A.M. et al. Prognostic and clinicopathologic associations of oncogenic BRAF in metastatic melanoma. J Clin Oncol 2011;29(10):1239-46.
38. Rajakulendran T., Sahmi M., Lefranjois M. et al. A dimerization-depen-dent mechanism drives RAF catalytic activation. Nature 2009;461(7263):542-5.
39. Davies H., Bignell G.R., Cox C. et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002;417(6892):949-54.
40. Lovly C.M., Dablman K.B., Fobn L.E. et al. Routine multiplex mutational profiling of melanomas enables enrollment in genotype - driven therapeutic trials. PLoS One 2012;7(4):e35309.
41. Lin K., Baritaki S., Militello L. et al. The role of B-RAF mutations in melanoma and the induction of EMT via dysregulation of the NF-KB/Snail/RKIP/PTEN circuit. Genes Cancer 2010;1(5):409-20.
42. Wan P.T., Garnett M.J., Roe S.M. et al. Mechanism of activation of the RAF-ERK signaling pathway by oncogenic mutations of B-RAF. Cell 2004;16(6):855-67.
43. Davies M.A., Samuels Y. Analysis of the genome to personalize therapy for melanoma. Oncogene 2010;29(41):5545-55.
44. Hutchinson K.E., Lipson D., Stephens P.J. et al. BRAF fusions define a distinct molecular subset of melanomas with potential sensitivity to MEK inhibition. Clin Cancer Res 2013;19(24):6696-702.
45. Fedorenko I.V., Gibney G.T., Keiran S.M. NRAS mutant melanoma: biological behavior and future strategies for therapeutic management. Oncogene 2013;32(25):3009-18.
46. Kelleher F.C., McArthur G.A. Targeting NRAS in melanoma. Cancer J 2012;18(2):132-6.
47. Ross A.L., Sanchez M.I., Grichnik J.M. Molecular nevogenesis. Dermatol Res Pract 2011;2011:463184. doi: 10.1155/2011/ 463184.
48. Chraybi M., Alsamad I.A., Copie-Bergman C. et al. Oncogene abnormalities in a series of primary melanomas of the sinonasal tract: NRAS mutations and cyclin D1 amplification are more frequent than KIT or BRAF mutations. Hum Pathol 2013;44(9):1902-11.
49. Zebary A., Jangard M., Omholt K. et al. KIT, NRAS and BRAF mutations in sinona-sal mucosal melanoma: a study of 56 cases. Br J Cancer 2013;109(3):559-64.
50. Dumaz N. Mechanism of RAF isoform switching induced by oncogenic RAS in melanoma. Small GTPases 2011;2(5):289-92.
51. Chudnovsky Y., Adams A.E., Robbins P.B. et al. Use of human tissue to assess the oncogenic activity of melanoma-associated mutations. Nat Genet 2005;37(7):745-9.
52. Michaloglou C., Vredeveld L.C., Soengas M.S. et al. BRAFE600-associated senescence-like cell cycle arrest of human naevi. Nature 2005;436(7051):720-4.
53. Jakob J.A., Bassett R.L. Jr., Ng C.S. et al. NRAS mutation status is an independent prognostic factor in metastatic melanoma. Cancer 2012;118(16):4014-23.
54. Stahl J.M., Sharma A., Cheung M. et al. Deregulated Akt3 activity promotes development of malignant melanoma. Cancer Res 2004;64(19):7002-10.
55. Stahl J.M., Cheung M., Sharma A. et al. Loss of PTEN promotes tumor development in malignant melanoma. Cancer Res 2003;63(11):2881-90.
56. Davies M.A., Stemke-Hale K., Tellez C. et al. A novel AKT3 mutation in melanoma tumours and cell lines. Br J Cancer 2008;99(8):1265-8.
57. Tsao H., Mihm M.C. Jr., Sheehan C. PTEN expression in normal skin, acquired melanocytic nevi, and cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2003;49(5):865-72.
58. Wu H., Goel V., Haluska F.G. PTEN signaling pathways in melanoma. Oncogene 2003;22(20):3113-22.
59. Dadras S.S. Molecular diagnostics
in melanoma: current status and perspectives. Arch Pathol Lab Med 2011;135(7):860-9.
60. Tschandi P., Berghoff A.S., Preusser M. et al. NRAS and BRAF mutations in melanoma-associated nevi and uninvolved nevi. PLoS One 2013;8(7):e69639.
61. Vredeveld L.C., Possik P.A., Smit M.A. et al. Abrogation of BRAFV600E-induced senescence by PI3K pathway activation contributes to melanomagenesis. Genes Dev 2012;26(10):1055-69.
62. Dai D.L., Martinka M., Li G. Prognostic significance of activated Akt expression in melanoma: A clinicopathologic study of 292 cases. J Clin Oncol 2005;23(7):1473-82.
63. Janku F., Novotny J., Julis I. et al. KIT receptor is expressed in more than 50 % of early-stage malignant melanoma:
a retrospective study of 261 patients. Melanoma Res 2005;15(4):251-6.
64. Mobley A.K., Braeuer R.R., Kamiya T. et al. Driving transcriptional regulators in
melanoma metastasis. Cancer Metastasis Rev 2012;31(3—4):621—32.
65. Willmore-Payne C., Holden J.A., Hirschowitz S., Layfield L.J. BRAF and c-kit gene copy number in mutation positive malignant melanoma. Hum Pathol 2006;37(5):520—7.
66. Curtin J.A., Busam K., Pinkel D., Bastian B.C. Somatic activation of KIT in distinct subtypes of melanoma. J Clin Oncol 2006;24(26):4340—6.
67. Beadling C., Jacobson-Dunlop E., Hodi F.S. et al. KIT gene mutations and copy number in melanoma subtypes. Clin Cancer Res 2008;14(21):6821—8.
68. Dai B., Cai X., Kong Y.Y. et al. Analysis of KIT expression and gene mutation
in human acral melanoma: with a comparison between primary tumors and corresponding metastases/recurrences. Hum Pathol 2013;44(8):1472—8.
69. Antonescu C.R., Busam K.J., Francone T.D. et al. L576P KIT mutation in anal melanomas correlates with KIT protein expression and is sensitive to specific kinase inhibition. Int J Cancer 2007;121(2):257—64.
70. Yun J., Lee J., Jang J. et al. KIT amplification and gene mutations in acral/mucosal melanoma in Korea. APMIS 2011;119(6):330—5.
71. Allegra M., Giacchero D., Segalen C., Dumaz N. A new KIT mutation (N505I) in acral melanoma confers constitutive signaling, favors tumorigenic properties, and is sensitive to imatinib. J Invest Dermatol 2014;134(5):1473—6.
72. Мазуренко Н.Н., Цыганова И.В., Герасимова Н.П. и др. Гетерогенность мишеней таргетной терапии различных субтипов меланомы. Евразийский онкологический журнал 2013;3(03):106. [Mazurenko N.N., Tsyganova I.V., Gerasimova N.P. et al. Heterogeneity
of targeted therapy targets of different subtypes of melanoma. Evraziyskiy onkol-
ogicheskiy zhurnal = Eurasian Oncology Journal 2013;3(03):106. (In Russ.)]
73. Mazurenko N.N., Tsyganova I.V., Lushnikova A.A. et al. Spectrum of driver mutations in melanoma subtypes. Drug Metabol Drug Interact 2014;29(3):75.
74. Bourillon A., Hu H.H., Hetet G. et al. Genetic variation at KIT locus may predispose to melanoma. Pigment Cell Melanoma Res 2013;26(1):88-96.
75. Sparrow L.E., Soong R., Dawkins H.J. et al. p53 gene mutation and expression
in naevi and melanomas. Melanoma Res 1995;5(2):93-100.
76. Krauthammer M., Kong Y., Ha B.H.
et al. Exome sequencing identifies recurrent somatic RAC1 mutations in melanoma. Nat Genet 2012;44(9):1006-14.
77. Xia J., Jia P., Hutchinson K.E. et al.
A meta-analysis of somatic mutations from next generation sequencing of 241 melanomas: a road map for the study of genes with potential clinical relevance. Mol Cancer Ther 2014;13(7):1918-28.
78. Демидов Л.В., Утяшев И.А., Харкевич Г.Ю. Роль вемурафениба в лечении диссеминированной меланомы кожи. Современная онкология 2013;15(2):58-61. [Demidov L.V., Utyashev I.A., Kharkevich G.Yu. Role
of vemurafenib in therapy of disseminated melanoma. Sovremennaya onkologiya = Modern Oncology 2013;15(2):58-61. (In Russ.)]
79. Wellbrock C., Hurlstone A. BRAF
as therapeutic target in melanoma. Biochem Pharmacol 2010;80(5):561-7.
80. Flaherty K.T., Puzanov I., Kim K.B. et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363(9):809-19.
81. Hauschild A., Grob J.J., Demidov L.V. et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2012;380(9839):358-65.
82. Kirkwood J.M., Long G.V., Trefzer U. et al. Dabrafenib in patients with Val600Glu or Val600Lys BRAF-mutant melanoma metastatic to the brain (BREAK-MB):
a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13(11):1087-95.
83. Trunzer K., Pavlick A.C., Schuchter L. et al. Pharmacodynamic effects and mechanisms of resistance to vemurafenib in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 2013;31(14):1767-74.
84. Van Allen E.M., Wagle N., Sucker A. et al.; Dermatologic Cooperative Oncology Group of Germany(DeCOG). The genetic landscape of clinical resistance to RAF inhibition in metastatic melanoma. Cancer Discov 2014;4(1):94-109.
85. Poulikakos P.I., Persaud Y., Janakiraman M. et al. RAF inhibitor resistance is mediated by dimerization
of aberrantly spliced BRAF(V600E). Nature 2011;480(7377):387-90.
86. Akinleye A., Furqan M., Mukhi N. et al. MEK and the inhibitors: from bench
to bedside. J Hematol Oncol 2013;6:27. doi: 10.1186/1756-8722-6-27.
87. Voskoboynik M., Arkenau H.T. Combination therapies for the treatment of advanced melanoma: a review of current evidence. Biochem Res Int 2014;2014:307059. doi: 10.1155/2014/307059.
88. Dahlman K.B., Xia J., Hutchinson K. et al. BRAF (L597) mutations in melanoma are associated with sensitivity to MEK inhibitors. Cancer Discov 2012;2(9):791-7.
89. Bowyer S.E., Rao A.D., Lyle M. et al. Activity of trametinib in K601E and L597Q BRAF mutation-positive metastatic melanoma. Melanoma Res 2014;24(5):504-8.
90. Johnson D.B., Flaherty K.T., Weber J.S. et al. Combined BRAF (Dabrafenib) and MEK Inhibition (Trametinib) in patients with BRAF V600-mutant melanoma experiencing progression with single-agent BRAF inhibitor. J Clin Oncol 2014. pii: JCO. 2014.57.3535.
CM
CM
Ж
Ш
CJ
