Эффективность ступенчатой терапии у больных с нетяжелой внебольничной пневмонией и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В. И. Березняков , 2015

УДК: 616.24-002-06:616.12-008.46-036.1]-085.33 В. И. Березняков

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Кафедра семейной медицины - общей практики

Харьковской медицинской академии последипломного образования

Цель работы: совершенствование лечения больных внебольничной пневмонией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью на основании сравнения эффективности ступенчатого и традиционного режимов антибактериальной терапии.

Материалы/ и методыы Под наблюдением находились 139 пациентов в возрасте от 44 до 73 лет. В I (основную) группу были включены больные с внебольничной пневмонией и хронической сердечной недостаточностью, получавшие ступенчатую антибактериальную терапию. Пациенты с внебольничной пневмонией и хронической сердечной недостаточностью, получавшие традиционную парентеральную антибактериальную терапию, вошли во II группу. III группу представили больные с внебольничной пневмонией без хронической сердечной недостаточности, получавшие ступенчатую терапию. Эффективность лечения внебольничной пневмонии оценивали через 12±2 сут.

Результаты/ и обсуждение. Показатели шкалы CRB-65 в основной группе (0,11±0,36 баллов) не отличались от таковых в других группах. Положительный результат лечения (выздоровление + улучшение) зарегистрирован у 97,3% больных основной, 91,7% - второй и 96,7% - третьей групп. Длительность пребывания в стационаре (11,1±0,4 сут) и длительность антибактериальной терапии (9,3±0,3 сут) в основной группе не отличались от таковых в других группах.

Заключение. Документирована эффективность ступенчатой терапии у больных с нетяжелой внебольнич-ной пневмонией и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью.

Вы/воды/. Ступенчатая терапия у больных с нетяжелой внебольничной пневмонией и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью по эффективности не отличалась от традиционной антибактериальной пневмонии, но ассоциировалась с уменьшением одышки за период наблюдения, снижением доли пациентов с жалобами на кашель в более ранние сроки (через 7±1 день от начала лечения) и сопоставимыми сроками обратного развития инфильтративных изменений в легких. Длительность применения антибиотиков и сроки пребывания в стационаре лиц с коморбидной патологией при применении ступенчатой или традиционной антибактериальной пневмонией не различались.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, хроническая сердечная недостаточность, ступенчатая терапия, эффективность.

Отличительной особенностью современной клиники внутренних болезней является наличие у одного больного двух и более заболеваний внутренних органов. Особую актуальность коморбидная патология приобретает в случае сочетания распространенных болезней, лечение и профилактика которых требует существенных экономических затрат [6]. К таким заболеваниям относятся, без сомнения, вне-больничная пневмония (ВП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Согласно данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП составляет 5-11 случаев на 1 000 населения в год и возрастает среди лиц старшей возрастной группы [1, 5]. У госпитализированных больных с ВП повышен риск возникновения или обострения кардиальных состояний (аритмий, ХСН и/или инфаркта миокарда) [3]. При этом основная часть расходов на лечение больных как ВП, так и ХСН, приходится на расходы, связанные с госпитализацией пациентов.

Одним из способов уменьшения расходов на оказание медицинской помощи при сохранении высокой клинической эффективности терапии является перевод пациента с парентерального на непарентеральный путь введения медикаментов (ступенчатая терапия). В клинической практике наибольшее распространение ступенчатая терапия получила при лечении инфекционных заболеваний. Эффективность ступенчатого подхода для лечения ВП была неоднократно продемонстрирована в зарубежных исследованиях [2]. Но эффективность, безопасность и целесообразность применения ступенчатой терапии у больных ВП с сопутствующей ХСН все еще требуют подтверждения.

Цель работы - совершенствование лечения больных нетяжелой внебольничной пневмонией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью на основании сравнения эффективности ступенчатого и традиционного режимов антибактериальной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании обобщены результаты наблюдений за 139 пациентами с ВП в возрасте от 44 до 73 лет, среди них 58 мужчин (41,4%) и 81 женщина (57,9%). Протокол исследования одобрен этическим комитетом Харьковской городской клинической многопрофильной больницы (ГКМБ) №25. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на участие в нем. Больные распределены в 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия коморбидной патологии (ХСН) и режима терапии (ступенчатая или традиционная). Пациенты с ВП и сопутствующей ХСН, получавшие ступенчатую терапию, вошли в состав основной группы (I группа), больные ВП с сопутствующей ХСН, получавшие традиционную антибактериальную терапию (АБТ), были включены во II группу, лица с ВП без ХСН, получавшие ступенчатую АБТ - в III группу. Под традиционным применением антибактериальных средств понимали парентеральное введение антибиотиков (в случае назначения монотерапии) и парентеральное введение первого антибиотика и парентеральное или пероральное введение второго антибиотика (в случае применения комбинированной АБТ) для лечения ВП в течение всего курса терапии антибиотиками. Рандомизацию больных с коморбидной патологией в группы вмешательства (основную и вторую, исходное соотношение 2:1) осуществляли с помощью конвертов.

Обследование проводилось на базе терапевтического отделения Харьковской городской клинической многопрофильной больницы №25. Диагноз ВП устанавливали согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным ВП и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых, который введен в действие приказом Министерства здравоохранения Украины №128 от 19.03.2007 г. [1]. Тяжесть ВП оценивали с помощью шкалы CRB-65. Шкала CRB-65 состоит из четырех параметров (сознание пациента, частота дыхания, уровень артериального давления (АД), возраст). Минимальное количество баллов, которые больной может получить по этой шкале, составляет 0, максимальное - 4 балла. При наличии 1 и более баллов (у больных > 65 лет - 2 и более) рекомендуется лечение в условиях стационара.

Верификацию ХСН проводили на основании углубленного клинико-анамнестического (наличие перенесенного инфаркта миокарда и др.) и лабораторно-инструментального иссле-

дований с использованием критериев, рекомендованных Украинским обществом кардиологов (2008-2011 гг.) и Протокола оказания медицинской помощи больным с ХСН, введенного в действие приказом Министерства здравоохранения Украины №436 от 03.07.2006 г. У большинства больных с коморбидной патологией наличие ХСН документировано также путем измерения концентрации натриуретиче-ского пептида NTpro-BNP (во всех случаях она была повышенной). Функциональный класс (ФК) ХСН определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA,1964 г.): II ФК был установлен у 78 больных (71,6%), III ФК - у 31 (28,4%).

В исследование не включали больных с тяжелой ВП, ХСН I и IV ФК, младше 18 лет. К другим критериям исключения относились отказ от госпитализации и участия в исследовании, заболевание нозокомиальной пневмонией, наличие бронхоэктазов, эмпиемы плевры, деструкции/абсцесса легких на рентгенограмме, туберкулеза, злокачественных новообразований, диффузных болезней соединительной ткани, тяжелых заболеваний почек или печени, анамнестических указаний на острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркта миокарда в предыдущие 3 мес., травматического повреждения центральной нервной системы, психических заболеваний, наркомании, алкоголизма, синдрома приобретенного иммунодефицита. Для больных ВП с сопутствующей ХСН обязательным условием включения в исследование было наличие интактного и функционирующего пищеварительного тракта (отсутствие стойкой тошноты и рвоты, синдрома кишечной мальабсорбции, документированной непроходимости кишечника и т.д.).

Рентгенологическое исследование проводилось в передней прямой и боковых проекциях в начале госпитализации и через 7±1 сут от начала лечения, при необходимости - через 12±2 сут и 17±2 сут от начала АБТ.

Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле:

ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2).

Эффективность лечения ВП оценивали через 12±2 сут по следующим критериям:

- выздоровление: отсутствие жалоб, связанных с пневмонией, отсутствие физикальных признаков заболевания, отклонений в лабораторных показателях и инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования;

- улучшение: сохранение жалоб, связанных с пневмонией (например, кашля), наличие

некоторых физикальных признаков заболевания (субфебрилитета, ослабленного дыхания или мелкопузырчатых хрипов при аускульта-ции легких) при отсутствии отклонений в лабораторных показателях и инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах;

- положительный результат: сумма больных, которые выздоровели и у кого состояние улучшилось;

- клиническая неудача: сохранение инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах через 12±2 сут от начала лечения, необходимость замены назначенных антибиотиков из-за развития побочных эффектов или неэффективности стартовой АБТ, развития осложнений (плевральный выпот);

- невозможно оценить: отказ от АБТ (без объяснений или вследствие возникновения аллергической реакции на антибиотик), госпитализация в другой лечебное учреждение в связи с необходимостью исключить специфи-

ческое поражение легких (туберкулез).

Полученные в исследовании данные были обработаны и проанализированы с помощью «Statistica for Windows 6.0.» (StatSoft, Inc., США) и «Microsoft Excel 2003». При анализе количественных параметров использовались выборочное среднее (M), ошибка среднего (m), доля (%). Для определения различий между группами применяли методы пара- и непараметрической статистики с определением t-критерия Стьюдента или критерия Вил-коксона. При уровне значимости р<0,05 различия считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Пациенты всех групп были сопоставимы по полу, возрасту и ИМТ (табл. 1).

В день включения в исследование («день 0») больные основной группы по сравнению с лицами с ВП без ХСН (III группа) чаще предъявляли жалобы на одышку и пастоз-ность/отеки голеней (табл. 1). При физикаль-

Таблица 1 - Распределение больных с ВП (с ХСН и без нее) по полу, возрасту, ИМТ и жалобы пациентов в день включения в исследование

Показатель I(основная) группа (n=73) II группа, (n=36) III группа (n=30) р1-2 р1-3

Средний возраст, г. (М±m) 59,3±0,6 59,1±1,0 60,6±0,8

Старше 65 лет, п (%) 6 (8,2%) 6 (16,7%) 1 (3,3%)

Мужчины, п (%) 31 (42,5%) 16 (44,4%) 12 (40%)

Женщины, п (%) 42 (57,5%) 20 (55,6%) 18 (60%)

ИМТ, кг/м2 (М±m) 25,4±0,3 25,2±0,4 24,8±0,5

Одышка 58 (78,1%) 27 (75%) 5 (16,7%) <0,05

Общая слабость 37 (92,5%) 36 (100%) 29 (96,7%)

Кашель 72 (98,6%) 36 (100%) 30 (100%)

Выделение мокроты 44 (60,3%) 19 (52,8%) 20 (66,7%)

Мокрота слизистая 19 (26%) 8 (22,2%) 8 (26,7%)

Мокрота слизисто- гнойная 23 (31,5%) 11 (30,6%) 12 (40%)

Мокрота гнойная 2 (2,7%) 0 0

Лихорадка 65 (89%) 29 (80,6%) 26 (86,7%)

Лихорадка фебрильная 23 (31,5%) 9 (25%) 9 (30%)

Лихорадка субфебрильная 42 (57,6%) 20 (55,6%) 17 (56,7%)

Боль в грудной клетке 14 (19,2%) 6 (16,7%) 6 (20%)

Боль в области сердца 7 (9,6%) 5 (13,9%) 5 (16,7%)

Пастозность голеней 13 (17,8%) 9 (25%) 0 <0,05

Отеки голеней 9 (12,3%) 7 (19,4%) 0

Таблица 2 - Данные физикального и лабораторного исследования пациентов с ВП (с ХСН или без нее) в день включения в исследование

Показатель I группа (n=73) II группа (n=36) III группа (n=30) р1-2 р1-3

Температура тела, С° (М±т) 37,6±0,1 37,5±0,1 37,6±0,1

ЧД, движений/мин. (М±т) 20,4±0,3 20,4±0,4 17,6±0,2 <0,05

ЧСС, уд/мин. (М±т) 86,8±2,0 90,0±4,1 81,3±1,9 <0,05

Везикулярное дыхание, п (%) 8 (11%) 0 2 (6,7%)

Ослабленное дыхание, п (%) 54 (74%) 30 (83,3%) 26 (86,7%)

Жесткое дыхание, п (%) 11 (15,1%) 6 (16,7%) 2 (6,7%)

Сухие хрипы, п (%) 12 (16,4%) 1 (2,8%) 3 (10%) <0,05

Мелкопузырчатые хрипы, п (%) 38 (52,1%) 18 (50,0%) 11 (36,7%)

Крепитация, п (%) 17 (23,3%) 9 (25,0%) 10 (33,3%)

Увеличение печени, п (%) 8 (11,0%) 3 (8,3%) 0

Лейкоциты, пх109/л (М±т) 7,6±0,3 8,3±0,9 7,4±0,4

Палочкоядерные нейтрофилы, % (М±т) 2,6±0,3 3,3±0,6 3,6±0,6

СОЭ, мм/ч (М±т) 24,3±1,6 22,3±2,5 25,5±3,1

ЫТрго-БЫР, Пг/мл (М±т, п) 1235,03±17 7 (n=30) 1427,04±89, 2 (n=33) -

ном обследовании документирована статистически значимая разница между пациентами указанных групп по таким показателям, как частота дыхания в минуту (ЧД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 2). Динамику клинической симптоматики оценивали спустя 48-72 ч, через 7±1 и 12±2 сут от начала АБТ. Различия между больными I и II групп в «день 0» (за исключением частоты аускультации сухих хрипов) отсутствовали, что объясняется однородностью как самих пациентов (лица с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН), так и сходством стартовой терапии. Инфильтрация легочной ткани по данным рентгенографии документирована у всех включенных в исследование больных.

Больные основной и контрольных групп не различались по показателям шкалы СкБ-65: соответственно 0,11±0,36, 0,19±0,47 и 0,03±0,18 баллов. Ни у кого из обследованных не было нарушений сознания, одышки с ЧД > 30 дыханий в мин., систолической гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), у 1 пациента во II группе диастолическое АД равнялось 60 мм рт. ст., а у 2 человек в основной группе диастолическое АД оказалось равным соответственно 50 и 60 мм рт. ст. Таким образом, за исключением 3 упомянутых больных

количество баллов по шкале CRB-65 в каждой из групп обусловлена распространением лиц в возрасте 65 лет и старше. Невысокие показатели по шкале CRB-65 указывают на то, что большинство пациентов было госпитализировано по социальным причинам, нежели лечение в стационаре продиктовано медицинскими данными. В соответствии с современными представлениями, подавляющее большинство включенных в исследование больных могло лечиться в амбулаторных условиях.

Стартовая АБТ больным ВП, включенным в исследование, назначалась лечащим врачом в соответствии с действующим «Протоколом ...» [1] с учетом предыдущего «антибиотического анамнеза». Во всех группах лечение начинали с парентерального введения антибиотиков. Только в случаях использования комбинированной АБТ, когда первый антибиотик (ß-лактам) вводился парентерально, второй (макролид или фторхинолон) - мог назначаться или парентерально, или - при условии согласия пациента - внутрь. После стабилизации и улучшения клинического состояния больных (как правило, спустя 48-96 ч от начала АБТ) в основной и III группах при согласии пациентов с интактным и функционирующим желудочно-кишечным трактом приме-

нялся ступенчатый подход - перевод с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков. Критерии стабилизации и улучшения определяли в соответствии с действующим «Протоколом...» [1]. Во II группе (традиционное лечение) больным вводили антибиотики парентерально (как минимум, один из них в случае использования комбинации) до завершения курса АБТ.

В основной группе 25 человек (34,3%) получали монотерапию (из них 19 пациентов -в-лактамными антибиотиками), 48 больных (65,8%) - комбинированную АБТ (в 28 случаях использовалась комбинация в-лактама с мак-ролидом, в 20 - комбинация в-лактама с фторхинолоном). Во II группе монотерапия была назначена 15 пациентам (41,7%, причем 10 человек получали в-лактамный антибиотик), в III - 13 больным (43,3%, 10 обследованных получали в-лактам). Комбинированную терапию во II группе получал 21 пациент (58,3 %), в том числе 15 человек - в-лактам с мак-ролидом, 6 - в-лактам с фторхинолоном. Соответствующее распределение в III группе оказалось таким: 17 больных (56,7%) получали комбинированную АБТ, из них 12 - комбинацию в-лактама с макролидом, 5 - в-лактама с фторхинолоном.

Распределение больных, получавших монотерапию или комбинированную АБТ, среди пациентов основной группы не отличалось от такового во II и III группах. Отсутствовали различия между группами и в особенностях монотерапии (в-лактамами, фторхинолонами или макролидами) и комбинированной АБТ (сочетание в-лактамов с фторхинолонами или макролидами). Выбор того или иного режима АБТ был обусловлен предыдущим «антибактериальным» и аллергологическим анамнезом пациента и личными пожеланиями врача или больного.

Через 48-72 ч. от начала лечения доля больных основной группы, предъявлявших жалобы на одышку, превышала таковую среди пациентов без сопутствующей ХСН (III группа): соответственно 78,1% по сравнению с 6,7% ^<0,05). Жалобы на выделение гнойной мокроты в день включения в исследование предъявляли лишь 2 пациента основной группы (2,7%), а после ее исчезновения через 4872 ч. от начала лечения она не возобновлялась ни в одной из групп наблюдения.

Через 2-3 сут после начала АБТ в группах больных с сопутствующей ХСН (основная и II) увеличилось количество лиц с жалобами на пастозность голеней - за счет уменьшения

количества пациентов с отеками. Доля лиц с пастозностью голеней в основной группе, как и в начале наблюдения, превышала таковую в III группе: соответственно 13,7% и 0 (p<0,05).

Через 7±1 сут после начала лечения доля больных основной группы, которые жаловались на одышку, оставалась большей, чем в III группе: соответственно 75,3% и 3,3% (p<0,05). Только 1 пациент (из основной группы) жаловался на выделение слизисто-гнойной мокроты. Как и во время предыдущего обследования, в основной группе количество больных с пастозностью голеней превышало таковое в III группе: соответственно 19,2% и 0 (p<0,05).

Количество пациентов с инфильтрацией легочной ткани через 7±1 сут значительно снизилось во всех группах и составило 24 (32,9%) человек в основной, 15 (41,7%) - во II и 7 (31,8%) - в III группах.

Через 12±2 сут от начала лечения доля больных основной группы, которые жаловались на одышку, существенно уменьшилась, но оставалась большей, чем в III группе: соответственно 62,0% и 0 (p<0,05). Ни один из обследованных не жаловался на выделение гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Только 2 пациента II группы жаловались на выделение слизистой мокроты. Ни один из обследованных больных в эти сроки не жаловался на боли в области сердца или в грудной клетке. Субфеб-рильная лихорадка сохранялась лишь у 1 пациента основной и 1 больного II группы. Количество обследованных, которые жаловались на пастозность/отеки голеней, существенно уменьшилась во всех группах, причем статистически значимая разница между больными основной и III групп исчезла. Инфильтрация легочной ткани в эти сроки сохранялась у 8,2% пациентов основной группы, у 16,7% - II группы и отсутствовала у обследованных III группы.

Через 17±2 сут от начала лечения у всех обследованных с сопутствующей ХСН инфильтрация легочной ткани отсутствовала. В целом, полученные данные свидетельствуют о более медленной эволюции рентгенологических изменений у больных ВП с сопутствующей ХСН по сравнению с лицами с изолированной ВП (без ХСН). Кроме того, обратное развитие рентгенологических изменений в легких у пациентов с ВП и сопутствующей ХСН, получавших ступенчатую терапию, не отличалось от такового в группе лиц, получавших традиционную АБТ.

Динамику симптомов ВП с ХСН и без нее изучали с помощью критерия Вилкоксона. Количество больных основной группы, жаловавшихся на одышку, статистически значимо уменьшилось по сравнению с исходными данными лишь через 12±2 сут от начала лечения (p<0,02). В отличие от основной группы, во II и в III группах значимые различия отсутствовали в течение всего периода наблюдения,

хотя у пациентов с ВП без ХСН разница между исходными данными и показателями через 12±2 сут от начала лечения имела характер тенденции (p=0,068 по критерию Вилкоксона). С другой стороны, в III группе в последний срок наблюдения ни один из больных не жаловался на одышку, то есть она исчезла у всех пациентов, которые жаловались на нее в начале лечения (рис. 1).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% -10,00% -0,00% 4

День "0"

Через 48-72 ч. Через 7±1 д. Через 12±2 д.

■ Осн. гр.

□ Вторая гр.

□ Третья гр.

Рисунок 1 - Динамика распространения жалоб на одышку среди обследованных больных за время наблюдения

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

День "0"

Через 48-72 ч. Через 7±1 д. Через 12±2 д.

■ Осн. гр.

□ Вторая гр.

□ Третья гр.

Рисунок 2 - Динамика распространения жалоб на кашель среди обследованных больных за время наблюдения

Таким образом, среди пациентов с ВП и сопутствующей ХСН уменьшение одышки за время наблюдения зарегистрировано только у тех, кто получал ступенчатую терапию. Выявленные различия можно объяснить лучшей переносимостью ступенчатой терапии, более эффективным лечением сопутствующей ХСН (или лучшим соблюдением предписанной терапии), либо проявлением случайности.

Изучена динамика доли больных с жалобами на кашель за время наблюдения (рис. 2). Существенное уменьшение количества пациентов с кашлем в основной группе по сравнению с исходными данными было зарегистрировано через 7±1 сут от начала лечения ^<0,01), которое продолжалось и в дальнейшем (через 12±2 сут по сравнению со сроком через 7±1 сут; p<0,001). В отличие от основной группы, во II группе существенное уменьшение количества больных с жалобами на кашель зарегистрировано только через 12±2 сут от начала лечения ^<0,01), в то время как раньше (через 7±1 сут) отмечалась лишь тенденция к уменьшению ^=0,058). В III группе статистически значимое уменьшение количества больных с жалобами на кашель также было зарегистрировано лишь через 12±2 сут от начала лечения ^<0,01). Таким образом, уменьшение доли пациентов с жалобами на кашель в основной группе начиналось раньше (через 7±1 сут от начала АБТ), чем в обеих контрольных группах. Такие результаты можно объяснить по-разному: 1) во II группе у части больных кашель мог быть обусловлен не пневмонией, а приемом ингибиторов АПФ; 2) ступенчатая терапия переносится лучше; 3) проявление случайности; 4) влияние различий в неанти-

бактериальной терапии пневмоний.

Различий в динамике других симптомов ВП у пациентов всех групп во время наблюдения не выявлено.

Таким образом, среди лиц, получавших ступенчатую терапию, течение нетяжелой ВП у больных с ХСН по сравнению с изолированной ВП характеризуется повышением частоты жалоб на одышку на протяжении всего заболевания, повышением частоты жалоб на пастоз-ность голеней в первую неделю лечения и замедленным обратным развитием рентгенологических изменений в легких. В отличие от одышки, исходная разница в показателях ЧД и ЧСС между больными с сопутствующей ХСН и без нее, исчезает уже через 48-72 ч от начала АБТ.

У больных с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН, получавших ступенчатую терапию, в отличие от пациентов, получавших традиционную АБТ, документировано уменьшение одышки за период наблюдения, снижение доли больных с жалобами на кашель в более ранние сроки (через 7±1 сут от начала лечения) и сопоставимое по срокам обратное развитие инфильтративных изменений в легких.

Проанализированы результаты лечения обследованных больных (табл. 3). Независимо от того, использовалась ступенчатая или традиционная АБТ, статистически значимая разница между группами отсутствовала. Выбор стартовой АБТ (монотерапия или комбинация антибиотиков) не влиял на результаты лечения.

Продолжительность АБТ и сроки лечения в стационаре не различалась у больных ВП, которые получали ступенчатую терапию или традиционное лечение.

Показатель I группа (П=73) II группа (П=36) III группа (П=30) р1-2 р1-3

Выздоровление, п (%) 57 (78,1%) 24 (66,7%) 28 (93,3%)

Улучшение, п (%) 14 (19,2%) 9 (25%) 1 (3,3%)

Положительный результат, п (%) 71 (97,3%) 33 (91,7%) 29 (96,7%)

Клиническая неудача, п (%) 2 (2,7%) 3 (8,3%) 0

Невозможно оценить, п (%) 0 0 1 (3,3%)

Длительность АБТ, дни М±m 9,3±0,3 8,9±0,5 8,5±0,4

Длительность пребывания в стационаре, дни М±m 11,1±0,4 11,9±0,8 10,4±0,5

Таблица 3 - Оценка эффективности лечения ВП, длительность антибактериальной терапии и сроки пребывания в стационаре пациентов, включенных в исследование

Полученные данные во многом согласуются с опубликованными ранее. Так, в метаа-нализе 7 сравнительных клинических исследований у госпитализированных больных с нетяжелой ВП с обычным уровнем иммунитета пе-роральный прием антибиотиков по сравнению с парентеральным введением не сопровождался ни снижением клинической эффективности, ни возрастанием смертности [6].

В другом метаанализе сравнивали эффективность ранней ступенчатой терапии и традиционной парентеральной АБТ у госпитализированных больных со среднетяжелой и тяжелой ВП. Под ранней ступенчатой терапией понимали перевод пациентов с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков спустя 2-4 сут от начала лечения. Клиническая эффективность обоих режимов терапии не различалась (относительный риск (ОР) 0,92, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 0,61-1,39. Сравниваемые группы не различались ни по смертности (ОР 0,81, 95% ДИ 0,49-1,33), ни по частоте рецидивов (ОР 1,81, 95% ДИ 0,70-2,72). При этом риск нежелательных лекарственных явлений в случае использования ступенчатой терапии был статистически значимо ниже: ОР 0,65, 95% ДИ 0,48-0,89 [2]. Длительность пребывания в стационаре в группе больных, получавших ступенчатую терапию, была ниже в среднем на 3,34 сут. (95% ДИ 2,25-4,42). Отсутствие различий в длительности пребывания в стационаре в нашем исследовании, по-видимому, отражает не столько истинную необходимость продолжения лечения в условиях больницы, сколько врачебную инерцию (привычку ориентироваться на средние сроки госпитализации больных с ВП и/или ХСН).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с действующим «Протоколом...» [1], больные с тяжелой ВП госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии и нуждаются в скорейшем назначении комбинированной парентеральной АБТ. Пациенты с нетяжелой ВП могут лечиться в условиях терапевтического отделения, причем антибиотики на начальном этапе вводятся парентерально в случае монотерапии и - хотя бы один из них - в случае комбинированной АБТ. Перевод больных с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков рекомендуется после стабилизации клинического состояния пациента. Хотя эффективность подобного подхода неоднократно продемонстрирована в клинических исследованиях, на пути его широкого внедрения в

клиническую практику существует немало ограничений. Они могут быть связаны как с особенностями пациента (высоки показатель по шкале CRB-65 при поступлении, высокая лихорадка или выраженная одышка в день запланированного перевода и др.), так и с врачами: ошибочными представлениями (незнание рекомендаций, забывчивость), практическими суждениями (срок предполагаемого перевода приходится на выходной или праздничный день), организационными факторами (мнение заведующего отделением не совпадает с таковым лечащего врача) [4].

Продемонстрированная в нашем исследовании сопоставимая эффективность ступенчатой и традиционной парентеральной АБТ у больных нетяжелой ВП с сопутствующей ХСН может послужить как укреплению доказательной базы, так и побуждению к широкому внедрению ступенчатой терапии в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. У больных нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН эффективность ступенчатой терапии не отличалась от традиционной АБТ.

2. Применение ступенчатой терапии у больных с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН, в отличие от традиционной АБТ, ассоциируется с уменьшением одышки за период наблюдения, снижением доли больных с жалобами на кашель в более ранние сроки (через 7±1 сут от начала лечения) и сопоставимыми сроками обратного развития инфильтративных изменений в легких.

3. Длительность применения антибиотиков и сроки пребывания в стационаре лиц с коморбидной патологией при использовании ступенчатой или традиционной АБТ не различались.

Конфликт интересов не заявляется.

ЛИТЕРАТУРА

1 Наказ № 128 вщ 19.03.2007р. Про за-твердження кл^чних протоков надання медичноУ допомоги за спе^альыстю «Пульмонолопя» //Мастерства охорони здо-ров'я (МОЗ) УкраУни - Офщ. Видання. - КиУв, 2007. - 146 с. (нормативний документ МОЗ УкраУни).

2 Athanassa Z. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia. A meta-analysis /Z. Athanassa, G. Makris, G. Dimopoulos, M. E. Fala-Drugs. - 2008. - М. 68 (17). - Р. 2469-2481.

3 Corrales-Medina V. F. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and associ-

ation with short-term mortality /V. F. Corrales-Medina, D. M. Musher, G. A. Wells //Circulation. -

2012. - V. 125. - P. 773-781.

4 Engel M. F. Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalized patients with CAP /Eur. Respir. J. -

2013. - V. 41 (1). - P. 123-130.

5 File T. M. Jr. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults /T. M. File Jr., T. J. Marrie /Postgrad. Med. - 2010. -V. 122. - P. 130-141.

6 Marras T. K. Efficacy of exclusively oral antibiotic therapy in patients hospitalized with non-severe community-acquired pneumonia: a retrospective study and meta-analysis /T. K. Marras, C. Nopmaneejumruslers, C. K. Chan //Am. J. Med. - 2004. - V. 116. - P. 385-393.

7 Welte T. Clinical and economic burden of comMmunity-acquired pneumonia among adults in Europe /T. Welte, A. Torres, D. Nathwani // Thorax. - 2012. - V. 67. - P. 71-79.

V. I. Bereznyakov

AN EFFECTIVENESS OF STEP-DOWN THERAPY IN PATIENTS WITH NON-SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND CONGESTIVE HEART FAILURE

Objective: to improve the treatment of patients with community-acquired pneumonia (CAP) with concomitant chronic heart failure (CHF) based on comparing the effectiveness of sequential and the traditional mode of antibacterial therapy (ABT).

Materials and methods. The study included 139 patients aged 44 to 73 years. Main group consisted of patients with community-acquired pneumonia and concomitant chronic heart failure, where sequential therapy mode was used. Patients with community-acquired pneumonia and concomitant chronic heart failure treated with traditional parenteral antimicrobial therapy were included in the 2nd group. The third group included patients with community-acquired pneumonia without chronic heart failure, where sequential therapy mode was used as well. Efficacy of community-acquired pneumonia treatment was evaluated on the 12±2 days of study.

Results and discussion. CRB-65 indices in the main group (0,11±0,36 points) did not differ from those in the other groups. Positive treatment outcome (cure+improvement) was documented in 97,3%, 91,7% and 96,7% of the patients in the main group, the second group and the third group correspondingly. Duration of hospital stay (11,1±0,4 days) and duration of antimicrobial therapy (9,3±0,3 days) in the main group did not differ from those in the other groups.

Inference. An efficacy of sequential therapy was documented in patients with non-severe community-acquired pneumonia and concomitant chronic heart failure.

Conclusion. Sequential antibacterial therapy mode in patients with non-severe community-acquired pneumonia and concomitant chronic heart failure did not differ in efficacy from the traditional antibacterial therapy mode, but was associated with a decrease in dyspnoea during the observational period, a decrease in the proportion of patients with complaints of cough at an earlier date (through 7±1 day of treatment) and comparable periods of reverse development of infiltrative changes in the lungs. The duration of antibiotic use and length of stay in hospital of persons with co-morbid disorders did not differ in case of application of sequential or traditional antibacterial therapy modes.

Keywords: community-acquired pneumonia, congestive heart failure, sequential therapy, effectiveness

В. И. Березняков

АУЫР ЕМЕСАУРУХАНАДАН ТЫС ПНЕВМОНИЯ МЕН СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕКЖЕТК1Л1КСТЗД1ПМЕН КОСЫМША НАУКАСТАРДЫ САТЫЛЫ ТЕРАПИЯНЫЦ ТИ1МД1Л1Г1

Жумыстын максаты: антибактериалды терапиянын сатылы жэне дэстYрлi режимдерiмен тшмдшкл салыстырмалы непзде созылмалы журек жетктказдИмен ауруханадан тыс пневмониямен наукастарды емдеудi жет^ру.

Материалдар мен эдсемелер. 44 жас пен 73 жас аралыFындаFы 139 пациент бакылауFа альнан. I (непзп) топка сатылы антибактериалды терапия алFан ауруханадан тыс пневмониямен жэне созылмалы журек жетктказдИмен наукастар енпзтген. ДэстYрлi парентералдык антибактериалдык терапия алFан ауруханадан тыс пневмониямен жэне созылмалы жYрек жетктказдИмен наукастар II топка енпзтген. III топка сатылы терапия алFан созылмалы жYрек жеткшказдНназ ауруханадан тыс пневмониямен наукастар енпзтген. Ауруханадан тыс пневмонияны емдеудщ тшмдтИ 12±2 тэулктен ке^н баFаланFан.

Нэтижелер мен талцылау. 0,36 балл непзп топтаFы CRB-65 шкаласынан ерекшеленбеген. Емдеудщ он нэтижес (сауыгу + жаксару) непзп топтаFы наукастардын 97,3%, 91,7% - екiншi топта жэне 96,7% - Yшiншi топта ^ркелген. Негзп топтаFы наукастардын стационарда болу узакты^ы (11,1±0,4 тэулк) жэне антибактериалды терапия узакты^ы (9,3±0,3 тэулк) осындай баска топтардан ерекшеленбеген.

Корытынды. Созылмалы жYрек жетктказдИмен ауруханадан тыс пневмониямен наукастарды сатылы терапиямен емдеудщ тшмдтИ к¥жатталFан.

Туйндемелер. Созылмалы жYрек жетктказдИмен ауруханадан тыс ауыр емес пневмониямен наукастардаFы сатылы терапия тшмдшп бойынша дэстYрлi антибактериалдык пневмониядан ерекшеленбеген, алайда байкау кезе^нде енпгу азаЙFан, жетелге шаFымданFан пациенттер катары кем^ен. Коморбидп патологиямен сатылы немесе дэстYрлi антибактериалдык пневмонияны колдану кез^де антибиотиктердi колданудын узакты^ы мен стационарда болу мерзiмiнiн айырмашылы™ болмаFан.

Клт сездер: ауруханадан тыс пневмония, созылмалы жYрек жетктказдИ, сатылы терапия, тшмдшк.