Макролиды и внебольничная пневмония. Право выбора за врачом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Респираторная инфекция

Макролиды и внебольничная пневмония. Право выбора за врачом

И.В. Лещенко

Внебольничная пневмония (ВП) - распространенное и в то же время плохо диагностируемое в амбулаторных условиях заболевание. Наиболее важным с клинической точки зрения является принимаемое врачом решение

о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях. Больных с нетяжелым с медицинских позиций течением ВП лечат амбулаторно. Оценка тяжести состояния пациента с ВП проводится на основании данных прогностической шкалы CRB-65 (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure and age >65 years) и критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Больные ВП, имеющие по шкале CRB-65 1 балл и более и/или ССВР, госпитализируются в экстренном порядке. В соответствии с национальными рекомендациями по ВП азитромицин применяется для лечения нетяжелой ВП как в качестве монотерапии (1-я группа больных ВП), так и в качестве комбинированной антибактериальной терапии (2-я группа). Азитромицин проявляет постан-тибиотический эффект и постантибиотический суб-МПК-эффект (МПК - минимальная подавляющая концентрация) против таких микроорганизмов, как S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, и имеет благоприятный профиль безопасности.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, амбулаторное лечение, азитромицин.

Введение

В эпидемиологических исследованиях установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей, из которых примерно 1/3 приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей. Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. В различных регионах Российской Федерации заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения [1].

Внебольничная пневмония - распространенное и в то же время плохо диагностируемое в амбулаторных условиях заболевание. Только у 1/3 пациентов с ВП при обращении к врачу устанавливается правильный диагноз, из них в первые 3 дня болезни - лишь у 35% заболевших [1]. Между тем ранняя диагностика ВП и своевременно начатое лечение во многом определяют течение и прогноз заболевания.

Наиболее важным с клинической точки зрения является принимаемое врачом решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места лечения, оценке данных лабораторных исследова-

I Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии Уральского государственного медицинского университета, науч. рук. Медицинского объединения “Новая больница”, Екатеринбург.__

ний, выбору антибактериальной терапии (АБТ) и стоимости лечения.

Немаловажна клиническая и экономическая сторона переориентации тактики ведения больных нетяжелой ВП на амбулаторные условия. В настоящее время преимущества стационара перед поликлиникой для больных нетяжелой ВП часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить пациентам условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции и развитию нозокомиальной пневмонии.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Диагностика ВП

Диагноз пневмонии устанавливают на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки.

Основанием для диагностики пневмонии в амбулаторных условиях являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из нижеперечисленных:

• острое начало, повышение температуры тела >38,0°С;

• кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

Диагноз Рентгенографические признаки Физикальные признаки Острое начало, температура тела >38°С Кашель с мокротой Лейкоцитоз >10 х 109/л или палочкоядерный сдвиг >10%

Определенный + Наличие любых двух критериев

Неточный/неопределенный - + + + +/-

Маловероятный - - + + +/-

• физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Диагноз ВП является определенным (уровень доказательности А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физикальные признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10,0 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Диагноз ВП является неточным/неопределенным (уровень доказательности А) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография (ФГ) органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Предположение о ВП считается маловероятным (уровень доказательности А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 1.

Алгоритм действий врача

для подтверждения или исключения ВП

Показаниями к определению временной нетрудоспособности больного являются наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.

При подозрении у больного на пневмонию:

• врач определяет показания для госпитализации;

• решается вопрос о назначении АБТ. Следует обратить внимание на то, что решение о проведении дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов (АБП).

Подозрение на пневмонию у врача должно возникать:

1) при наличии у больного остро развившейся лихорадки (температура тела >38,0°С) без признаков инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с жалобами на:

• кашель;

• отделение мокроты, особенно с примесью крови (“ржавая мокрота”);

• одышку (частота дыхания (ЧД) 20 в 1 мин и более);

• и/или боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

2) у больных с острой респираторной вирусной инфекцией при сохранении температуры тела >37,5°С более 4 сут, сопровождающейся кашлем с мокротой, локальными изменениями физикаль-ных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомами интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость);

3) при определении у пациента таких физи-кальных данных, как:

• укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

• локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

• фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

• усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов (примерно у 20%) объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать.

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Клинические признаки ВП, такие как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д., могут отсутствовать, особенно у ослаблен-

ных пациентов и пожилых. Примерно у каждого 4-го пациента старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70% больных, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП дебютирует симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Рентгенологическая картина. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и в сочетании с клинической картиной могут служить “ориентиром” для выбора АБТ.

Показания для проведения компьютерной томографии:

а) очевидная клиническая симптоматика ВП и отсутствие изменений в легких на рентгенограмме;

б) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжное течение пневмонии (более 4 нед).

Перечень обязательных исследований, проводимых больному ВП в амбулаторных условиях:

• общий анализ крови 2 раза (1-й - не позднее 2-го дня, 2-й - на 14-16-й день заболевания со дня обращения больного к врачу);

• рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в двух проекциях 2 раза (1-й - не позднее 2-го дня, 2-й - на 14-16-й день со дня обращения больного к врачу).

В случае наличия объективных обстоятельств, препятствующих срочному проведению лучевой диагностики в условиях общей врачебной практики, на дому или в поликлинике, таких как удаленность рентгенологического кабинета, проблемы с транспортировкой больного и др., врач оценивает клиническую картину заболевания и решает вопрос о месте лечения пациента. Обстоятельства невозможности проведения рентгенологического исследования должны быть отражены лечащим врачом в амбулаторной карте больного и заверены заведующей поликлиническим отделением.

Безусловно, прогноз заболевания зависит от своевременного определения врачом тяжести ВП и места лечения.

Оценка тяжести состояния больного ВП в амбулаторных условиях

При принятии решения о лечении в амбулаторных условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара для всех пациентов рекомендуется клиническая оценка по прогностической шкале CRB-65 (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure and age >65 years) и критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [2, 3].

Шкала оценки тяжести CRB-65 (1 балл за каждый присутствующий признак):

• нарушение сознания;

• ЧД >30 в 1 мин;

• систолическое артериальное давление (АД) <90 мм рт. ст. или диастолическое АД <60 мм рт. ст.;

• возраст >65 лет.

Синдром системной воспалительной реакции является неспецифическим и определяется как клинический ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное происхождение.

Основанием для постановки диагноза ССВР является наличие двух или более из следующих критериев [3, 4]:

• температура тела >38°C или <36°C;

• частота сердечных сокращений (ЧСС) >90 в 1 мин;

• ЧД >20 в 1 мин или напряжение углекислого газа в артериальной крови <32 мм рт. ст.;

• лейкоциты периферической крови >12 х 109/л или <4 х 109/л либо >10% палочкоядерных форм.

Больные ВП или с подозрением на ВП, имеющие по шкале CRB-65 1 балл и более и/или ССВР, госпитализируются в экстренном порядке в круглосуточный стационар.

Пациенты с ВП или подозрением на ВП с 0 баллов по CRB-65, не имеющие признаков ССВР, при наличии социальных обстоятельств или по желанию пациента могут быть госпитализированы в круглосуточный или дневной стационар.

У пациентов старше 65 лет следующие заболевания (состояния, обстоятельства) ассоциируются с осложненным течением ВП и обусловливают необходимость стационарного лечения:

• наличие хронической обструктивной болезни легких, тяжелой бронхиальной астмы, сахарного диабета или сердечной недостаточности;

• предыдущая госпитализация в прошлом году;

Таблица 2. Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания

Группа и характеристика больных Место лечения Вероятные возбудители

1-я ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АБП >2 дней Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

2-я ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших в последние 3 мес АБП >2 дней Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

3-я ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара (отделение общего профиля) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

4-я ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара (отделение интенсивной терапии) S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

• постоянный прием системных глюкокортикостероидов;

• использование антибиотиков в предыдущем месяце;

• общее недомогание;

• спутанность/ослабление сознания;

• ЧСС >100 в 1 мин, температура тела >38°С, ЧД >30 в 1 мин, АД <90/60 мм рт. ст.

Для больных ВП всех возрастных групп наличие серьезных состояний, таких как злокачественные новообразования, печеночная и по-

чечная недостаточность, и других заболеваний, влияющих на иммунокомпетентное состояние, увеличивает риск осложнений.

Амбулаторному лечению подлежат больные ВП с низким риском летального исхода:

• возраст до 65 лет;

• сохраненный интеллектуальный статус;

• отсутствие клинико-анамнестических указаний на сопутствующие опухолевые заболевания, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярную патологию, заболевания почек и печени;

• ЧД <20 в 1 мин;

• ЧСС <90 в 1 мин;

• температура тела >35,0°С и <38,3°С;

• систолическое АД >90 мм рт. ст.;

• поражение не более одного сегмента легкого;

• удовлетворительные бытовые и материальные условия;

• при возможности проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки;

• согласие пациента на амбулаторное лечение.

Терапия ВП

Эмпирический выбор антибиотиков основывается на национальных рекомендациях по ВП [5].

С учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов с ВП (табл. 2) [5, 6].

Алгоритм ведения больных ВП в амбулаторных условиях (больные 1-й и 2-й групп) представлен в табл. 3 и 4.

В 1-ю группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес системные АБП >2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект мо-

Таблица 3. Больные нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 мес АБП (1-я группа)

Частота посещений участкового врача Наименование и частота исследований Наименование АБП (все антибиотики назначаются внутрь)

4 раза 1-й - при обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения, назначение анализа крови и рентгенологического исследования органов грудной клетки 2-й - через 3-4 сут АБТ: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), оценка рентгенологических данных и анализа крови 3-й - через 7-10 сут АБТ для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (прием антибиотиков продолжают в течение 3 сут после нормализации температуры тела) 4-й - через 14-16 сут от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного 1. Общий анализ крови 2 раза 2. Рентгенография (крупнокадровая ФГ грудной клетки в двух проекциях 2 раза) Исследования проводятся на 1-3-й и на 14-16-й день заболевания со дня обращения больного к врачу Препараты выбора (назначается один антибиотик): • амоксициллин 500-1000 мг 3 раза в сутки; • азитромицин 500 мг 1 раз в сутки (курсовая доза 1,5 г); • кларитромицин SR 1000 мг 1 раз в сутки; • кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

Обозначения: SR (slow release) - с замедленным высвобождением.

Таблица 4. Больные нетяжелой ВП с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшие за последние 3 мес АБП >2 дней (2-я группа)

Частота посещений участкового врача Наименование и частота исследований Наименование лекарственных препаратов(все препараты назначаются внутрь)

4-5 раз 1-й - при обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения, назначение анализа крови и рентгенологического исследования органов грудной клетки 2-й - через 3-4 сут АБТ 3-й - через 7-10 сут АБТ для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения 4-й - через 14-16 сут от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного 5-й - по показаниям (если пациент не закончил лечение): через 17-20 сут от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного 1. Общий анализ крови 2 раза 2. Рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в двух проекциях 2 раза Исследования проводятся на 1-3-й и на 14-18-й день заболевания со дня обращения больного к врачу • Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки ± макролид* внутрь • Амоксициллин/сульбактам 1000 мг 3 раза в сутки или 2000 мг 2 раза в сутки ± макролид внутрь • Левофлоксацин 500 мг/сут • Моксифлоксацин 400 мг/сут • Гемифлоксацин 400 мг/сут

* Наименование макролидов и рекомендуемые дозы см. в табл. 3.

жет быть достигнут при применении перораль-ных препаратов (уровень доказательности С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики (уровень доказательности D). Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в клинических исследованиях не было выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (уровень доказательности А).

Во 2-ю группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП >2 дней, что способно оказать влияние на этиологию заболевания и обусловить его неблагоприятный исход.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть достигнут при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амок-сициллин/клавуланат или амоксициллин/суль-бактам. У пациентов этой категории возможно назначение комбинации р-лактамов и макроли-дов в связи с вероятной атипичной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии Р-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлок-сацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Парентеральное введение антибиотиков

в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, при предполагаемой низкой ком-плаентности к приему пероральных препаратов, отказе от госпитализации или невозможности своевременной госпитализации). В качестве препарата выбора рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание с макролида-ми (уровень доказательности D).

Критерии эффективности АБТ

Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критери-

Таблица 5. Выбор АБП при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты

на I этапе лечения на II этапе лечения

Амоксициллин* Макролид*

Амоксициллин/клавуланат* Амоксициллин/сульбактам* Респираторный фторхинолон* Макролид*

Макролиды** Амоксициллин** Амоксициллин/клавуланат** Амоксициллин/сульбактам** Респираторные фторхинолоны**

* Возможны атипичные микроорганизмы (М. рпеишошае, С. рпеишошае). ** Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии. Примечание. Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к р-лактамам.

ями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в табл. 5. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить на макролидный антибиотик (или добавить его) (уровень доказательности С).

Продолжительность АБТ

Длительность лечения больного ВП обычно не превышает 7 дней (уровень доказательности С). Лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48-72 ч при положительной динамике других симптомов.

Данные выполненных в последние годы исследований свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов АБТ.

В то же время следует отметить, что короткий курс АБТ (3-5 дней) можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП.

Успех АБТ зависит от правильности выбора антибиотика, своевременности его назначения, состояния макроорганизма (пациент) и микроорганизма (резистентность бактериального патогена к лекарственному препарату), биодоступности и биоэквивалентности лекарственного средства. Последнее относится к генерическим препаратам, широко представленным на отечественном фармакологическом рынке.

Показаниями для назначения макролидов при нетяжелом течении ВП являются:

• подозрение на атипичную этиологию заболевания (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе);

• аллергия на р-лактамы;

• отсутствие эффекта при лечении р-лактамами.

Одним из широко представленных на фармакологическом рынке макролидных антибиотиков, применяемых для лечения нетяжелой ВП как в качестве монотерапии (1-я группа больных ВП), так и в составе комбинированной АБТ (2-я группа), является азитромицин [5, 6].

Доказано, что азитромицин может действовать не только бактериостатически, как другие макролиды, но в отличие от антибиотиков этого класса и бактерицидно. Бактерицидный эффект достигается благодаря способности азитромици-

на создавать очень большие внутриклеточные концентрации на многие патогены, находящиеся внутри клеток [7]. Азитромицин проявляет постантибиотический эффект и постантибио-тический суб-МПК-эффект (МПК - минимальная подавляющая концентрация) против таких микроорганизмов, как Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Азитромицин является единственным макролидом с природной активностью в отношении H. influenzae, а по продолжительности постантибиотического эффекта в отношении гемофильной палочки и легионел-лы он превосходит кларитромицин [8, 9].

Важным фактором при выборе антибиотика являются ожидаемые частота и тяжесть нежелательных явлений. Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности. Чаще других нежелательных явлений при его применении наблюдаются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (<12%). Они обычно легко выражены и, как правило, не требуют отмены препарата. Болезненность в месте венепункции и постинфузионный флебит регистрируются в 6,5 и 3,0% случаев соответственно [10]. Существенно реже (<3%) встречаются нежелательные явления, требующие отмены препарата: сыпь, упорная диарея, тошнота и рвота, лабораторные признаки цитолиза и холестаза, боли в животе и сонливость. Крайне редко наблюдаются аллергические реакции [11]. Характерной чертой последних при применении азитромицина является возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что обусловливает необходимость 3-4-недельного наблюдения за больным. Макролиды, в том числе азитромицин, могут способствовать изменению биоценоза кишечника. Клиническое значение это приобретает в очень редких случаях - при развитии антибиотикоассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile, вагинального или орального кандидоза [12]. Несколько чаще непереносимость макролидов наблюдается при назначении антибиотиков в высоких дозах. Однако даже при внутривенном введении 4,0 г раствора азитроми-цина частота болей в животе и тошноты не превышает 0,5%.

Уникальность азитромицина как антибиотика, обладающего не только антибактериальным, но и иммуномодулирующим свойством, может быть связана с особым строением молекулы. По химическому строению азитромицин является 15-членным макролидом, и его коренное отличие от “классических” 14-членных макролидов заключается в том, что в состав его молекулы

входит атом азота. В эксперименте на здоровых добровольцах, которые принимали азитромицин в дозе 500 мг/сут в течение 3 дней, было продемонстрировано двухфазное иммуномодулирующее действие препарата [13]. Первая фаза сопровождается быстрой, но преходящей стимуляцией дегрануляции нейтрофилов и усилением окислительного взрыва, что оптимизирует защитные функции иммунной системы. Вторая фаза иммуномодулирующего действия азитромицина начинается позднее и характеризуется уменьшением продукции интерлейкина-8 и усилением апопто-за нейтрофилов, что обеспечивает уменьшение выраженности воспалительной реакции.

Для иллюстрации оценки показаний к назначению азитромицина при ВП представляем следующий клинический случай.

Больной, 25 лет, заболел остро, считает себя больным в течение 5 дней, когда отметил повышение температуры тела до 37,6-37,8°С, першение в горле, в последующие 2 дня лихорадка до 38°С, малопродуктивный кашель. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным положительным эффектом. Обратился к участковому терапевту с указанными жалобами. Курит с 17 лет.

При осмотре: температура тела 37,6°С. Состояние больного удовлетворительное. Кожа влажная, чистая. Гиперемия зева. Определяются увеличенные шейные лимфатические узлы. При объективном обследовании со стороны органов и систем, в том числе органов дыхания, патологических изменений не обнаружено; ЧД 18 в 1 мин, ЧСС 96 в 1 мин, АД 124/75 мм рт. ст., степень насыщения артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, 96%. С учетом лихорадочного периода, сохраняющегося в течение 5 сут, пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, выявлена неоднородная воспалительная инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого. Анализ периферической крови: лейкоциты 8,9 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 10%, СОЭ 40 мм/ч. На основании полученных клинико-рентгенологических и лабораторных данных у больного диагностирована ВП слева в нижней доле легкого (Ф1Х), нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 0 степени. С учетом острого начала заболевания с симптомов фарингита, наличия малопродуктивного кашля, повышенной температуры тела в течение 5 дней, шейной лимфаденопатии, воспалительной инфильтрации в легочной ткани при отсутствии объективных изменений в легких, значительного повышения СОЭ без лейкоцитоза в перифе-

рической крови было сделано предположение, что бактериальным респираторным патогеном является M. pneumoniae. Пневмония имеет нетяжелое течение, так как данных в пользу ССВР и критериев CRB-65 нет. Четырехкратное увеличение титра специфических иммуноглобулинов G (IgG) или IgM к Mycoplasma pneumoniae в парных сыворотках в начале заболевания и в период ре-конвалесценции (3-8 нед) подтверждает этиологию пневмонии в 92-95% случаев. Однако серологическая диагностика инфекций, вызванных атипичными возбудителями, не относится к обязательным исследованиям в амбулаторных условиях. Больному было показано амбулаторное лечение. С учетом высокой активности в отношении M. pneumoniae в качестве препарата выбора был рекомендован Сумамед в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Температура тела нормализовалась на 3-й день лечения, симптомы заболевания регрессировали на 5-7-й день. По данным рентгенологического исследования через 12 дней инфильтрация легочной ткани не определялась.

Таким образом, медицинскими показаниями для амбулаторного лечения больных ВП служат отсутствие критериев CRB-65 и/или ССВР. Ази-тромицин является одним из АБП выбора при нетяжелом течении ВП. Азитромицин проявляет постантибиотический эффект и постантибио-тический суб-МПК-эффект против внебольнич-ных респираторных микроорганизмов, включая

H. influenzae, и обладает благоприятным профилем безопасности.

Список литературы

I. Биличенко Т.Н. и др. // Пульмонология. 2012. № 3. С. 5.

2. Charles P.G.P. et al. // Clin. Infect. Dis. 2008. V. 47. P. 375.

3. Bone R.C. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3452.

4. Dellinger R.P. et al. // Intensive Care Med. 2008. V. 34. № 1. P. 17.

5. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010.

6. Mandell L.M. et al. // Clin. Infect. Dis. 2007. V. 44. Suppl. 2. P. 27.

7. Odenholt-Tornqvist I. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1995. V. 39. P. 221.

8. Fang G.D. et al. // The 36th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, 1996. Abstr. A91.

9. Andes D. // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. V. 14. P. 165.

10. Стецюк О.У. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химио-тер. 2011. Т. 13. № 1. С. 67.

11. Plouffe J. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2000. V. 44. № 7. P. 1796.

12. Wilton L. et al. // Drug Saf. 2003. V. 26. № 8. P. 589.

13. Culi O. et al. // Eur. J. Pharmacol. 2002. V. 450. № 3. P. 277.

Статья подготовлена при поддержке ООО “Тева", Россия, Москва, 119049, ул. Шаболовка, 10, корп. 1, Бизнес-центр “Конкорд", сектор А, 3-й этаж. OCEAN-SUM-ART-050514-MEDIA-393-050515