Научная статья на тему 'Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика и антимикробная химиотерапия (по материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, 2011 г.)'

Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика и антимикробная химиотерапия (по материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, 2011 г.) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
388
115
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика и антимикробная химиотерапия (по материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, 2011 г.)»

Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика и антимикробная

химиотерапия (по материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, 2011 г.)

А.И. Синопальников, А.Г. Романовских

Одним из наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения различных заболеваний являются клинические рекомендации, подготовленные ведущими медицинскими специалистами на основе современных доказательных данных. Несмотря на наличие большого количества рекомендаций, посвященных проблеме ведения пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), особое внимание врачебной общественности в свое время было привлечено к согласительным рекомендациям Европейского респираторного общества (ERS) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID). Предыдущая версия документа была опубликована в 2005 г. За прошедшее время некоторые представления об ИНДП претерпели изменения, появились новые данные об этиологии респираторных инфекций и резистентности ключевых возбудителей. Доказательная база, составляющая основу формирования современных рекомендаций, значительно расширилась, что потребовало пересмотра и обновления их отдельных положений. Актуальная версия рекомендаций представляет собой согласованное мнение европейских экспертов в области респираторной медицины, клинической микробиологии и инфекционных болезней и была разработана на основании анализа данных, полученных в ходе контролируемых клинических исследований, опубликованных до мая 2010 г. [1].

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва.

Александр Игоревич Синопальников - профессор, зав. кафедрой пульмонологии.

Анна Геннадьевна Романовских - доцент кафедры пульмонологии.

При составлении обсуждаемого документа была использована шкала оценки уровня доказательности данных, представленная в табл. 1. Положения рекомендаций сопровождаются индексом доказательности, указывающим на степень их достоверности (табл. 2).

В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы ведения пациентов с внебольничными ИНДП. Нозоко-миальные респираторные инфекции, ИНДП у детей и больных с тяжелыми дефектами иммунитета остались за рамками документа.

Определение

В рекомендациях выделяются симптомы, наиболее характерные для отдельных заболеваний дыхательных путей, и предлагаются следующие определения.

Инфекция нижних дыхательных путей - остро развившееся (не более 21 дня) заболевание, основным проявлением которого служит кашель в сочетании по меньшей мере с одним симптомом поражения дыхательных путей

Таблица 1. Шкала оценки уровня доказательности данных Уровень доказательности

1 Систематические обзоры или метаанализы

2 Рандомизированные исследования

3 Проспективные когортные исследования

4 Ретроспективные когортные исследования, исследования типа "случай-контроль"

5 Сообщения об отдельных случаях

6 Мнения экспертов

Индекс уровня доказательности данных

А Низкий риск необъективных результатов

В Средний риск необъективных результатов

С Высокий риск необъективных результатов

(одышка, продукция мокроты, хрипы, боль в грудной клетке) при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (синусит, бронхиальная астма и т.д.).

Острый бронхит - остро возникшее заболевание у пациента без хронической патологии легких, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сопровождающийся другими симптомами инфекции дыхательных путей, при отсутствии подозрения на наличие иного заболевания (синусит, бронхиальная астма и т.д.).

Грипп - остро развившееся заболевание, характерными симптомами которого являются лихорадка, головная боль, миалгии, кашель, боль в горле.

Пневмонию, по мнению экспертов, следует предполагать при наличии остро возникшего кашля и по крайней мере одного из следующих признаков:

- одышка;

- тахипноэ;

- лихорадка >4 дней;

- физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

Диагноз можно считать определенным при рентгенологическом подтверждении очаговой инфильтрации легочной ткани.

Европейские эксперты предлагают отказаться от использования термина "пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи", поскольку в ходе контролируемых исследований не получено убедительных доказательств отличия спектра возбудителей данной группы пневмоний и профиля их антибиотикорезистентности от таковых при внебольничной пневмонии (ВП).

Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - ухудшение в состоянии больного ХОБЛ, характеризующееся появлением/нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета и требующее модификации проводимой терапии. Сочетание вышеуказанных симптомов с очаговыми изменениями в легочной ткани позволяет предположить наличие ВП.

Сходная клиническая симптоматика характеризует и обострение бронхоэктазов.

Этиология

Анализируя данные, полученные при изучении этиологии ИНДП, авторы документа отмечают, что спектр возбудителей респираторных инфекций в последние годы не претерпел существенных изменений. Ключевыми внеклеточными возбудителями ВП остаются Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) и Haemophilus influenzae (H. influenzae). Среди внутриклеточных патогенов ведущая роль принадлежит Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), несколько реже встречаются представители Legionella spp. и Chlamydia spp. Вклад респираторных вирусов в развитие ВП и других внебольничных ИНДП (моно- и микст-инфек-

Таблица 2. Шкала оценки уровня доказательности рекомендаций

Уровень рекомендации

A Обоснованное доказательство

В Несостоятельное доказательство

С Недостаточное доказательство

Индекс уровня рекомендации A-C (исследования, посвященные диагностике, лечению и профилактике ИНДП)

1 Систематический обзор или метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

2 Одно или несколько рандомизированных контролируемых исследований

3 Одно или несколько когортных исследований

4 Другие исследования

Индекс уровня рекомендации (исследования, посвященные этиологии и прогнозу ИНДП)

1 Систематический обзор или метаанализ когортных исследований

2 Одно или несколько когортных исследований

3 Другие исследования

ция), согласно результатам проведенных исследований, достигает 30 и 60% соответственно.

У пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возрастает этиологическая роль Staphylococcus aureus (S. aureus), Legionella spp., грамотрицательных бактерий. Результаты исследований, на которые ссылаются европейские эксперты, свидетельствуют о высокой распространенности микст-инфекций. Так, например, частота выделения двух и более микроорганизмов (в том числе вне- и внутриклеточных возбудителей, бактерий и вирусов) у госпитализированных иммунокомпетентных пациентов с ВП составляет от 6 до 26%.

Авторы рекомендаций обращают внимание на распространение во внебольничной среде такого исходно нозо-комиального возбудителя, как метициллинорезистентный S. aureus (MRSA), получившего название "внебольничный MRSA" (community-acquired MRSA - CA-MRSA). Отличительным признаком CA-MRSA служит продукция лейкоци-дина Пантона-Валентайна (Panton-Valentine leukocidin -PVL) - экзотоксина, разрушающего лейкоциты и являющегося важным фактором вирулентности стафилококков. Инфицирование CA-MRSA сопровождается развитием тяжелых некротизирующих пневмоний, пневмоторакса, эмпиемы и септицемии.

Рассматривая этиологию обострения ХОБЛ, эксперты обращают внимание на тот факт, что в данной клинической ситуации структура возбудителей в значительной степени коррелирует с имеющимися у пациента нарушениями вентиляционной функции легких. Наиболее часто обострение заболевания обусловлено инфицированием новыми штаммами S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis).

Наличие бронхоэктазов, особенно в сочетании с нарушением вентиляционной функции легких, предшествую-

щий прием антимикробных препаратов (АМП) ассоциируются с колонизацией бронхиального дерева Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa).

Вместе с тем в документе подчеркивается, что даже при тщательно выполненных исследованиях этиологию многих ИНДП установить не удается.

Резистентность основных возбудителей ИНДП к антимикробным препаратам

Проблема лечения респираторных инфекций связана в первую очередь с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллину и другим традиционно применяемым АМП.

Данные мониторинга устойчивости S. pneumoniae к АМП в европейских странах, полученные в рамках исследования EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), свидетельствуют о широком распространении штаммов этого возбудителя, резистентных к пенициллину и эритромицину. Частота выделения S. pneumoniae, нечувствительных к этим антибиотикам, в некоторых европейских странах (Кипр, Мальта) достигает 47%. В то же время в рекомендациях отмечается, что в странах с традиционно высоким уровнем резистентности возбудителя, таких как Франция, Израиль, Норвегия, Бельгия, распространение устойчивых штаммов S. pneumoniae в последние годы значительно уменьшилось. Наиболее активными антипневмококковыми ß-лактамами остаются карбапенемы. Сохраняется высокая чувствительность возбудителя к цефепиму, цефтриаксону и цефотаксиму. Среди пероральных ß-лак-тамных антибиотиков максимальной активностью в отношении S. pneumoniae обладает амоксициллин. Использование цефуроксима при ВП с бактериемией, вызванной штаммами S. pneumoniae, нечувствительными к пенициллину, как показали результаты исследований, ассоциируется с увеличением смертности пациентов.

В 2008 г. в соответствии с рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI, США) были пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина для S. pneu-moniae. Согласно ранее существовавшим стандартам чувствительность, умеренную резистентность и резистентность возбудителя к пенициллину определяли значения МПК <0,06; 0,12-1 и >2 мг/л соответственно. В последней версии рекомендаций CLSI эти значения сохранены в отношении пациентов с пневмококковой инфекцией без менингита, которые в качестве антибактериальной терапии (АБТ) могут получать пенициллин внутрь. При необходимости парентерального введения антибиотика установлены новые контрольные значения МПК, составляющие <2, 4 и >8 мг/л соответственно, что расширяет потенциальные возможности использования пенициллина для лечения пневмококковых инфекций без менингита и, в свою очередь, способствует предотвращению роста резистентности возбудителя к антибиотикам широкого спектра действия. Результаты исследований, на которые ссылаются ев-

ропейские эксперты, свидетельствуют об эффективности использования бензилпенициллина (3,2 млн. ЕД 6 раз в сутки) и цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки и цефотаксим 2 г 4 раза в сутки) для лечения экстраменингеальных пневмококковых инфекций, вызванных штаммами возбудителя с МПК пенициллина <8 мг/л. Применение пероральных цефалоспоринов при пневмококковых инфекциях, вызванных штаммами с МПК пенициллина >2 мг/л, является нецелесообразным.

Говоря о резистентности S. pneumoniae к макролид-ным антибиотикам, авторы документа подчеркивают, что, согласно результатам проведенных исследований, значение МПК эритромицина для S. pneumoniae, составляющее 0,5 мг/л (низкий уровень устойчивости возбудителя), служит предиктором клинической неэффективности макро-лидов. Применение антибиотиков указанной группы в течение предшествующих 3 мес, недавнее использование пенициллина или ко-тримоксазола, пожилой возраст пациентов, ВИЧ-инфекция являются клиническими маркерами возможной неэффективности макролидов при пневмококковой инфекции.

Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют "респираторные" фторхинолоны: частота выявления устойчивости к препаратам этой группы в европейских странах составляет около 1%. Вместе с тем эксперты отмечают, что результаты недавно опубликованных исследований позволяют предположить рост резистентности возбудителя к левофлоксацину, моксифлоксацину и гати-флоксацину, достигающей в ряде стран (Италия, Испания) 2-3%.

Устойчивость H. influenzae к ß-лактамам формируется, как известно, в основном благодаря распространению штаммов микроорганизмов, способных вырабатывать ß-лактамазы. Согласно данным мониторинга резистентности возбудителя, в европейских странах продуцентами ß-лактамаз являются от 0,7 до 17,6% штаммов возбудителя. Макролидные антибиотики обладают лишь умеренной активностью в отношении H. influenzae (наиболее активным препаратом является азитромицин). При этом, как свидетельствуют результаты исследований, до 98% штаммов H. influenzae способны снижать чувствительность к макролидам путем активного выведения антибиотиков указанной группы из микробной клетки.

СА-MRSA в большинстве случаев устойчив к ß-лактам-ным антибиотикам, но сохраняет чувствительность к другим группам АМП. Обсуждая лечение ВП, вызванной этим возбудителем, европейские эксперты отмечают отсутствие снижения уровня PVL на фоне монотерапии ванкоми-цином, что определяет необходимость сочетания глико-пептида с клиндамицином или линезолидом, назначение которых позволяет уменьшить продукцию экзотоксина.

В рекомендациях особо подчеркивается, что профиль устойчивости возбудителей существенно варьирует в разных странах и отдельных регионах и это обусловливает необходимость использования при выборе препаратов

местных данных о резистентности микроорганизмов к АМП*.

Рекомендации по ведению амбулаторных пациентов

Предваряя данный раздел рекомендаций, авторы отмечают, что клинические проявления различных ИНДП нередко оказываются сходными, что обусловливает трудность их дифференциальной диагностики. Наибольшее внимание уделено проблемам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики ВП.

Диагностика

Развитие ВП, согласно мнению экспертов, следует предполагать при наличии остро возникшего кашля и как минимум одного из следующих признаков:

- одышка;

- тахипноэ;

- тахикардия >100 уд/мин;

- лихорадка >4 дней;

- физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

При подозрении на наличие ВП надо определить уровень С-реактивного белка (СРБ). Диагноз ВП следует считать вероятным при его содержании >100 мг/л, низкий уровень СРБ (<20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным.

Для уточнения диагноза ВП необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (уровень доказательности В1). Бактериоскопию с окраской по Граму и посев мокроты у амбулаторных пациентов авторы рекомендаций признают необязательными методами исследования (В1).

Дифференцировать ИНДП необходимо с застойной сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), хроническим заболеванием дыхательных путей (табл. 3).

Наличие симптомов ИНДП у пациентов с нарушенным глотанием может свидетельствовать о развитии аспираци-онной пневмонии и требует проведения рентгенографии грудной клетки (С3).

Авторы обращают внимание на необходимость оценки вероятности развития осложнений ИНДП и выделяют следующие факторы риска осложненного течения заболевания:

Таблица 3. Дифференциальная диагностика ИНДП

Признаки

Заболевание/патологическое состояние

Сердечная недостаточность

* Состояние резистентности основных респираторных патогенов в России в 1999-2009 годах изучалось в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС I-III. Согласно данным, полученным в исследовании ПеГАС III (2006-2009 годы), частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%. Также остается невысокой резистентность S. pneumoniae к макролидам: частота выявления штаммов, нечувствительных к кларитромицину и азитромицину, составляет 7,3%, нечувствительных к спирамицину - 6,3% [2]. Наиболее высокий уровень резистентности возбудителя отмечается к ко-тримоксазолу и тетрациклину.

ТЭЛА

Хронические

бронхолегочные

заболевания

Возраст старше 65 лет в сочетании с ортопноэ, смещением верхушечного толчка и/или инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия в анамнезе. Низкий уровень предсердного и мозгового натрийуретических пептидов делает данный диагноз маловероятным (С3)

Иммобилизация в течение последних 4 нед, наличие злокачественного новообразования, эпизоды ТЭЛА в анамнезе (С3)

Длительный кашель и как минимум два из следующих признаков: предшествующие обращения за медицинской помощью по поводу кашля/хрипов в грудной клетке, одышка, хрипы, удлиненный выдох при аускультации, курение, наличие атопии. Для уточнения диагноза необходимо выполнить исследование функции внешнего дыхания.

Сочетание пожилого возраста, курения и кашля ассоциируется с наличием у пациента ХОБЛ (В2)

• у пациентов в возрасте >65 лет (А3):

- сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность);

- госпитализация в течение предшествующих 12 мес;

- прием глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь;

- использование АМП в течение предшествующего месяца;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- отсутствие симптомов поражения верхних дыхательных путей;

- нарушение сознания;

- тахипноэ >30 дыхательных движений в 1 мин, тахикардия >100 уд/мин, снижение артериального давления <90/60 мм рт. ст.;

- ВП;

• у пациентов в возрасте <65 лет:

- сахарный диабет;

- бронхиальная астма;

- ВП.

Наличие злокачественных новообразований, почечной и печеночной недостаточности увеличивает вероятность осложнений ИНДП у пациентов всех возрастных групп (С3).

Лечение

В документе подчеркивается, что муколитики, проти-вокашлевые и антигистаминные препараты, бронходила-таторы и ингаляционные ГКС не рекомендованы для лечения остро возникшей ИНДП (А1).

Антибактериальная терапия респираторных инфекций в амбулаторных условиях целесообразна в следующих клинических ситуациях:

- подозреваемая или диагностированная ВП (C1);

- обострение ХОБЛ (при наличии показаний для назначения АМП) - см. ниже (C3);

- сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, выраженные нарушения неврологического статуса (инсульт и т.д.)) (C3).

Показаниями для назначения АБТ при обострении ХОБЛ у амбулаторных пациентов являются (C1):

- наличие всех трех основных критериев обострения (нарастание одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление ее гнойности - обострение ХОБЛ I типа);

- обострение ХОБЛ у пациентов с тяжелым течением заболевания.

В качестве препаратов выбора для лечения ИНДП в амбулаторных условиях европейские эксперты по-прежнему рассматривают амоксициллин или тетрациклин. При непереносимости тетрациклина в странах с низким уровнем распространенности макролидорезистентных штаммов S. pneumoniae могут быть использованы азитромицин, кларитромицин, рокситромицин.

Препаратами альтернативы являются левофлоксацин или моксифлоксацин (C1). Подчеркивается, что выбор антибактериальных средств должен осуществляться в соответствии с локальными данными о чувствительности микроорганизмов. Оценку эффективности АБТ следует проводить через 48-72 ч после начала лечения.

Анализ результатов проведенных исследований по применению противовирусных средств при ИНДП показал, что их назначение целесообразно только на фоне неблагоприятной эпидемиологической ситуации при наличии у пациента типичных проявлений гриппа (лихорадка, мышечные боли, слабость, симптомы поражения дыхательных путей) в первые 2 сут заболевания (C1).

Выбор места лечения

Одним из ключевых вопросов ведения пациентов с ИНДП является выбор места лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или ОРИТ). В обсуждаемом документе указаны следующие показания для госпитализации:

- тяжелое течение ИНДП при подозрении на наличие ВП (в первую очередь следует оценить такие симптомы, как тахипноэ, тахикардия, гипотензия и нарушение сознания);

- неэффективность АБТ у больных ВП;

- ВП у лиц пожилого возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ и т.д.);

- подозрение на наличие ТЭЛА или злокачественного новообразования в легком (C3).

Авторы рекомендаций подчеркивают, что приведенные выше показания сформулированы не на основании результатов клинических исследований, а исходя из согласованного мнения экспертов.

Выбор места лечения больного ВП следует осуществлять на основе индивидуализированной оценки каждого конкретного случая. Решая вопрос о необходимости госпитализации, нужно не только выяснить тяжесть состояния пациента, но и учесть социальные факторы.

Существует ряд клинико-лабораторных шкал, с помощью которых можно оценить прогноз ВП и, соответственно, определиться с выбором места лечения. В ряде недавно опубликованных работ показана сравнимая прогностическая значимость таких распространенных шкал, как PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate and Blood Pressure) и CRB-65. Шкала CRB-65, предполагающая оценку только клинических параметров, представляется наиболее простой и доступной для практического использования. Эксперты отмечают, что пациентам, набравшим >1 балла по шкале CRB-65 (исключая возраст >65 лет как единственный критерий), требуется лечение в условиях стационара (А3). Отсутствие необходимости в определении лабораторных и рентгенологических критериев при использовании шкалы CRB-65 благодаря ее прогностической ценности позволило европейским экспертам рекомендовать ее в качестве основного инструмента для оценки прогноза ВП.

Необходимость госпитализации в ОРИТ определяется тяжестью состояния пациента. Крайне важно, подчеркивают эксперты, своевременно выявить признаки тяжелого течения заболевания, требующие неотложной терапии. Тяжелое течение ВП характеризуется наличием по меньшей мере двух из приведенных ниже признаков (А3):

- систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. ;

- тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 <250);

- многодолевая (>2) пневмоническая инфильтрация

или одного из перечисленных:

- необходимость введения вазопрессоров >4 ч;

- необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Неотложная госпитализация пациента в ОРИТ требуется в случае развития острой дыхательной недостаточности, тяжелого сепсиса или септического шока, быстрого прогресси-рования очагово-инфильтративных изменений в легких (А3).

В последние годы всё большее внимание при оценке тяжести состояния больных ВП, отмечают эксперты, привлекает измерение сывороточного уровня таких биомаркеров, как СРБ, прокальцитонин, D-димер, провазопрес-син, предсердный натрийуретический пептид, проадрено-медуллин, триггерный рецептор миелоидных клеток. Целесообразность использования этих тестов в рутинной практике в настоящее время активно изучается.

Рекомендации по ведению госпитализированных пациентов

Внебольничная пневмония

Объем диагностических исследований у госпитализированных пациентов, указывают эксперты, определяется тяжестью течения ВП (А3).

Если возможно получить гнойную мокроту у пациента, целесообразно выполнить микробиологическое исследование (А3). Интерпретацию результатов микробиологического исследования нужно проводить с учетом данных, полученных при бактериоскопии (идентичный морфотип возбудителя подтверждает достоверность исследования) (B3). Авторы рекомендаций признают, что инвазивные методы получения неконтаминированного материала не показаны абсолютному большинству больных ВП. Их проведение может быть оправданным при неразрешающейся ВП, а также у пациентов, находящихся на ИВЛ (А3).

Обязательным для госпитализированных пациентов с ВП является посев венозной крови, осуществляемый до начала АБТ (производится забор двух образцов крови из двух разных вен) (А3). Трансторакальная тонкоигольная ас-пирационная биопсия легочной ткани, как подчеркивают эксперты, выполняется только по индивидуальным показаниям при неинформативности менее инвазивных диагностических процедур с обязательным учетом тяжести состояния пациента и нежелательных реакций, возможных при ее выполнении (А3). При наличии значительного плеврального выпота необходимо выполнить диагностический то-ракоцентез (А3).

При тяжелом течении ВП, а также при наличии факторов риска легионеллезной пневмонии рекомендуется применение иммунохроматографического теста с определением растворимого антигена L. pneumophila (серо-группа I) в моче. Отрицательный результат теста не исключает диагноза легионеллезной пневмонии (А3). При тяжелом течении заболевания эксперты также считают целесообразным определение в моче пневмококкового антигена (А3).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, C. pneumoniae и L. pneumophila, не рассматривается авторами рекомендаций в ряду обязательных методов исследования (А3). Для идентификации внутриклеточных возбудителей и респираторных вирусов может быть выполнена полимеразная цепная реакция (А3).

В документе подчеркивается, что АБТ ВП должна быть начата непосредственно после установления диагноза (А3). При развитии септического шока задержка с назначением АМП не должна превышать 1 ч (А1).

Выбор стартовой АБТ осуществляется с учетом следующих факторов:

• группа А:

1) возраст пациента (>65 лет);

2) общая оценка прогноза заболевания (ВП как проявление терминальной стадии тяжелого сопутствующего заболевания требует проведения симптоматической терапии);

• группа B:

1) предшествующие госпитализации и повторные курсы АБТ (пневмонию после недавних повторных курсов АМП, а также пневмонию, возникшую менее чем через 3 мес после выписки из стационара, следует рассматривать как нозокомиальную);

Таблица 4. Антибактериальная терапия ВП нетяжелого течения у госпитализированных пациентов

Аминопенициллин ± макролид*, **

Ингибиторозащищенный аминопенициллин* ± макролид**

Цефотаксим или цефтриаксон ± макролид**

Левофлоксацин*

Моксифлоксацин*, ***

Бензилпенициллин ± макролид

* Возможно проведение ступенчатой терапии.

** Следует отдавать предпочтение "новым" макролидным антибиотикам.

*** Моксифлоксацин обладает наибольшей антипневмококковой

активностью среди фторхинолонов. Примечание. При наличии факторов риска инфекции, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, особенно продуцентами ß-лактамаз расширенного спектра, и при отсутствии факторов риска инфекции P. aeruginosa возможно использование эртапенема.

Таблица 5. Антибактериальная терапия ВП тяжелого течения

Без факторов риска инфекции P. aeruginosa

Цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной

активности)+ макролид*

или

моксифлоксацин или

левофлоксацин ± цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной активности)

При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa

Цефалоспорин с антисинегнойной активностью** или

ингибиторозащищенный ацилуреидопенициллин или

карбапенем (предпочтительнее назначение меропенема

в дозе до 6,0 г/сут) + ципрофлоксацин***

или

+ макролид* + аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин)

* Следует отдавать предпочтение "новым" макролидным антибиотикам.

** Цефтазидим необходимо комбинировать с бензилпеницил-лином, что обусловлено недостаточной антипневмококковой активностью цефалоспорина.

*** Препаратом альтернативы может быть левофлоксацин. Режим дозирования антибиотика 750 мг 1 раз в сутки или 500 мг 2 раза в сутки.

2) факторы риска тяжелой иммуносупрессии (повышается этиологическая значимость оппортунистических патогенов, терапия определяется соответствующими рекомендациями); • группаC:

1) тяжесть течения ВП;

2) сопутствующие заболевания;

3) место жительства пациента;

4) вероятность аспирации;

5) локальные данные о резистентности микроорганизмов к АМП;

6) индивидуальная переносимость антибиотиков. Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 4 и 5 (C4).

Эксперты отмечают, что у пациентов с нетяжелым течением заболевания отсутствует необходимость в обязатель-

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП с установленным возбудителем

Возбудитель Рекомендуемая терапия

Пенициллинорезистентный Левофлоксацин

S. pneumoniae (МПК >8 мг/л) Моксифлоксацин

Ванкомицин, тейкопланин

Линезолид

Метициллиночувствительный Цефалоспорин II поколения

S. aureus Клиндамицин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

MRSA Ванкомицин,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тейкопланин ± рифампицин

Линезолид

Ампициллинорезистентные Ингибиторозащищенный

штаммы H. influenzae аминопенициллин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

M. pneumoniae, Доксициклин

C. pneumoniae Макролид

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Legionella spp. Левофлоксацин

(больше доказательная база)

Моксифлоксацин

Макролид (предпочтительнее

азитромицин) ± рифампицин

Coxiella burnetii Доксициклин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Acinetobacter baumannii Цефалоспорин III поколения +

+ аминогликозид

Ампициллин/сульбактам

Таблица 7. Антибактериальная терапия аспирационной пневмонии

Отделение общего профиля, пациенты, госпитализированные из дома престарелых ОРИТ, пациенты, госпитализированные из дома престарелых

Ингибиторозащищенный в-лактам (внутрь или внутривенно (в/в)) или клиндамицин или цефалоспорин (в/в) + + метронидазол (внутрь) или моксифлоксацин Клиндамицин + + цефалоспорин или цефалоспорин + + метронидазол

ном назначении АМП, активных против внутриклеточных возбудителей. Лекарственная форма амоксициллин/клаву-ланат с повышенным содержанием аминопенициллина (2000 мг/125 мг) может иметь преимущества при лечении ВП, вызванной пенициллинорезистентным S. pneumoniae. В документе еще раз подчеркивается недопустимость использования ципрофлоксацина при ВП.

Рекомендации по антибактериальной терапии ВП с известной этиологией представлены в табл. 6.

Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что эффективность "респираторных" фторхинолонов, особенно левофлоксацина, при лечении легионеллезной инфекции превосходит эффективность

макролидов. Среди макролидных антибиотиков наибольшей активностью в отношении этого возбудителя обладает азитромицин.

Авторы документа воздерживаются от конкретных рекомендаций по длительности АБТ. Вместе с тем отмечается, что в большинстве случаев продолжительность лечения не должна превышать 8 дней (С2). Сывороточный уровень прокальцитонина и других биомаркеров может служить критерием, позволяющим уменьшить продолжительность терапии.

Лечение амбулаторных пациентов с ВП следует начинать с перорального приема АМП (А3). Пероральное назначение АМП (без предшествующего парентерального введения) возможно также и у части госпитализированных больных. В случае ступенчатой терапии переход на пероральный прием препарата возможен при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины заболевания (А3).

Рассматривая неантимикробную терапию ВП, эксперты отмечают целесообразность введения низкомолекулярного гепарина при развитии острой дыхательной недостаточности (А3), проведения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) у части больных ХОБЛ (В3) и при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (А3), а также обращают внимание на неоправданность назначения ГКС в указанной клинической ситуации (А3). Ранняя мобилизация пациентов с ВП ассоциируется, согласно результатам проведенных исследований, с лучшими исходами заболевания (А3).

Рекомендации по эмпирической терапии аспирацион-ной пневмонии представлены в табл. 7.

Основными критериями эффективности лечения являются снижение температуры тела, уменьшение признаков дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, снижение сывороточного уровня СРБ (повторное исследование целесообразно выполнить через 3-4 дня после начала терапии). Рентгенологические признаки ВП, указывают эксперты, сохраняются дольше, чем клинические симптомы заболевания. Решение о выписке из стационара следует принимать исходя из клинического состояния пациента (А3).

В документе предлагается выделять два типа неэффективности АБТ при ВП (А3):

1) неразрешающаяся ВП: отсутствие ответа на проводимую терапию в течение 72 ч после госпитализации в большинстве случаев обусловлено резистентностью возбудителей, их высокой вирулентностью или наличием у пациента иммунодефицитного состояния. Неэффективность лечения спустя 72 ч после госпитализации ассоциируется с развитием осложнений;

2) медленно разрешающаяся ВП. В данной клинической ситуации прежде всего следует установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания (С3).

Обострение ХОБЛ

В документе сформулированы следующие показания для назначения АБТ у этой категории пациентов (А2):

- обострение ХОБЛ I типа (наличие всех трех основных критериев обострения: нарастание одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление ее гнойности);

- обострение ХОБЛ II типа (наличие двух основных критериев; обязательным условием является наличие гнойной мокроты в качестве одного из двух основных критериев обострения);

- обострение ХОБЛ, при котором требуется проведение НВЛ или ИВЛ.

В рекомендациях подчеркивается нецелесообразность назначения АБТ пациентам с обострением ХОБЛ II типа без гнойной мокроты и с обострением ХОБЛ III типа (наличие только одного основного критерия) (А2).

Согласно результатам проведенных исследований, ключевыми микроорганизмами, ответственными за развитие обострений ХОБЛ, остаются S. pneumoniae и H. influenzae. Еще один респираторный патоген - M. catarrhalis - определяет возникновение обострений заболевания не более чем в 10% случаев. Наличие тяжелой бронхиальной обструкции (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <50% от должного) ассоциируется с увеличением этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов (в том числе P. aeruginosa).

Микробиологическое исследование мокроты (или эн-дотрахеального аспирата в случае ИВЛ), согласно настоящим рекомендациям, является обязательным методом исследования у госпитализированных больных ХОБЛ (А3).

Определяя тактику ведения пациентов с обострением ХОБЛ, европейские эксперты предлагают следующую стратификацию (А3):

• группа А: госпитализированные пациенты без факторов риска инфекции P. aeruginosa;

• группа В: госпитализированные пациенты с факторами риска инфекции P. aeruginosa.

Вероятность инфекции, обусловленной P. aeruginosa, высока, если присутствуют как минимум два из указанных признаков (А3):

- недавняя госпитализация;

- частые курсы АБТ (>4 в год)/прием АМП в течение предшествующих 3 мес;

- тяжелое течение заболевания (ОФВ1 <30% от должного);

- пероральный прием ГКС (преднизолон >10 мг/сут в течение 2 нед).

В качестве препарата выбора для лечения пациентов группы А (без факторов риска инфекции P. aeruginosa) в документе предлагается использовать амоксициллин/кла-вуланат. Препаратами альтернативы служат левофлокса-цин и моксифлоксацин (А2).

Основным антибиотиком для лечения пациентов группы В (с факторами риска инфекции P. aeruginosa) остается ципрофлоксацин. При назначении левофлоксацина режим дозирования должен быть 750 мг 1 раз в сутки или 500 мг 2 раза в сутки. При необходимости парентерального введения АМП может быть назначен р-лактамный антибиотик

Таблица 8. Антибактериальная терапия при обострении бронхоэктазов (С4)

Факторы риска инфекции P. aeruginosa* Внутрь Парентерально

Отсутствуют Имеются Амоксициллин/кл Моксифлоксацин Левофлоксацин Ципрофлоксацин** авуланат Цефтазидим Карбапенем Пиперацил-лин/тазобактам

* Факторы риска инфекции P. aeruginosa представлены в разделе, посвященном обострению ХОБЛ. ** В качестве препарата альтернативы может быть использован левофлоксацин (750 мг 1 раз в сутки или 500 мг 2 раза в сутки).

с антисинегнойной активностью или аминогликозид (А2). Путь введения препаратов определяется тяжестью состояния пациента. Переход с парентерального на пероральное введение АМП осуществляется при стабилизации состояния, как правило на 3-й день терапии (А3).

При неэффективности проводимой АБТ следует:

1) исключить неинфекционные причины обострения (декомпенсация сердечной недостаточности, ТЭЛА и др.), провести повторное микробиологическое исследование (C3);

2) рассмотреть возможность назначения антибиотика, обладающего активностью в отношении неферментирую-щих бактерий (в том числе P. aeruginosa) и полирезистентных S. pneumoniae (C3).

Алгоритм АБТ при обострении ХОБЛ представлен на рис. 1.

Обострение бронхоэктазов*

На страницах документа обсуждается также тактика ведения пациентов с обострением бронхоэктазов. Отмечает-

* Со времени классических работ L. Reid в основу определения бронхоэктазов был положен морфологический подход - заболевание характеризовалось как стойкое расширение просвета бронхов (Reid L.M. // Thorax. 1950. V. 5. P. 233). В отечественной медицинской литературе длительное время доминировала точка зрения, предполагающая разделение собственно бронхоэктазов и бронхоэктазии (или бронхоэктатической болезни). При этом под бронхоэктазами понималось стойкое, необратимое расширение ветвей бронхиального дерева, обусловленное деструкцией стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие воспаления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов. В свою очередь, бронхоэктазия (бронхо-эктатическая болезнь) рассматривалась как гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в пери-бронхиальной ткани, ведущий к дальнейшему необратимому расширению бронхов с нарушениями их дренажной функции, разви-

тию ателектазов, эмфиземы, цирроза в участках легочной паренхимы (Цигельник А.Я. Бронхоэктатическая болезнь. Л., 19б8). Иными словами, термин "бронхоэктазы" предлагалось использовать для обозначения рентгенологически или морфологически подтвержденного патологического расширения бронхов без учета соответствующих признаков эндобронхиального воспаления, а термин "бронхоэктазия" ("бронхоэктатическая болезнь") - лишь при развитии хронического гнойного эндобронхиального воспаления в деформированных и расширенных бронхах. В настоящее время подобные различия в трактовке дефиниции заболевания отошли на второй план, а общепринятым является использование термина "бронхоэктазы", по сути ставшего синонимичным бронхоэктазии (бронхоэктатической болезни).

Рис. 1. Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ. * Азитромицин или кларитромицин.

ся, что все пациенты данной категории нуждаются в назначении антибиотиков (В3). До начала лечения следует выполнить микробиологическое исследование мокроты (В3). Выбор АМП в указанной клинической ситуации зависит от

отсутствия/наличия у пациента факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. выше). Модификация проводимой терапии осуществляется на основании результатов микробиологического исследования (А3).

Таблица 9. Антибактериальная терапия ИНДП

Место лечения Нозология Группы пациентов Препараты выбора Препараты альтернативы

Амбулаторно ИНДП Все пациенты Амоксициллин или тетрациклин или макролид Амоксициллин/клавуланат Ципрофлоксацин* Левофлоксацин или моксифлоксацин

В условиях стационара ХОБЛ ХОБЛ Без факторов риска инфекции P. aeruginosa С факторами риска инфекции P. aeruginosa Левофлоксацин или моксифлоксацин ß-лактам с антисинегнойной активностью или аминогликозид

Таблица 9. Окончание Место лечения

В условиях стационара

Нозология Группы пациентов

ВП Нетяжелое течение

ВП Тяжелое течение

без факторов риска

инфекции P. aeruginosa

ВП Тяжелое течение

с факторами риска

инфекции P. aeruginosa

Аспирационная Отделение общего

пневмония профиля, пациенты,

госпитализированные

из дома

Аспирационная ОРИТ, пациенты,

пневмония госпитализированные

из дома престарелых

Обострение Без факторов риска

бронхоэктазов инфекции P. aeruginosa

Обострение При наличии факторов

бронхоэктазов риска инфекции

P. aeruginosa

Препараты

Аминопенициллин ± макролид**, ***

Ингибиторозащищенный аминопенициллин** ± макролид*

Цефотаксим или цефтриаксон ± макролид***

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Левофлоксацин**

Моксифлоксацин**

Бензилпенициллин ± макролид***

Цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной

активности)+ макролид***

или

моксифлоксацин или

левофлоксацин ± цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной активности)

Цефалоспорин с антисинегнойной активностью* или

ингибиторозащищенный ацилуреидопенициллин или

карбапенем + ципрофлоксацин* или

+ макролид*** + аминогликозид

Ингибиторозащищенный ß-лактам (внутрь или внутривенно (в/в)) или

клиндамицин или

цефалоспорин (в/в) + метронидазол (внутрь) или

моксифлоксацин

Клиндамицин + цефалоспорин или

цефалоспорин + метронидазол

Амоксициллин/клавуланат или

левофлоксацин или

моксифлоксацин

Ципрофлоксацин* или

цефтазидим или

карбапенем или

пиперациллин/тазобактам

* Препаратом альтернативы может быть левофлоксацин. Режим дозирования антибиотика 750 мг 1 раз в сутки или 500 мг 2 раза в сутки.

** Возможно проведение ступенчатой терапии.

** Следует отдавать предпочтение "новым" макролидным антибиотикам.

# Цефтазидим необходимо комбинировать с бензилпенициллином, что обусловлено недостаточной антипневмококковой активностью цефалоспорина.

Рекомендации по АБТ при обострении бронхоэктазов представлены в табл. 8.

Как свидетельствуют данные проведенных исследований, длительная АБТ у пациентов с гнойными бронхоэкта-зами нецелесообразна (B2).

Использование ципрофлоксацина в комбинации с ингаляционным введением тобрамицина ассоциируется с лучшими результатами лечения.

В обобщенном виде рекомендации европейских экспертов по антибактериальной терапии ИНДП представлены в табл. 9.

Профилактика

Введение противогриппозной вакцины с целью профилактики ИНДП рекомендовано при наличии высокого риска возникновения осложнений гриппа (А2).

Вакцинация показана:

- лицам >65 лет;

- лицам, проживающим в учреждениях закрытого типа;

- пациентам с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- лицам, страдающим сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями;

- женщинам, которые будут находиться во II или III триместре беременности во время сезонного подъема заболеваемости;

- медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы риска.

В рекомендациях подчеркивается преимущество использования инактивированной вакцины (А1), а также отмечается, что повторные вакцинации не сопровождаются ни увеличением риска возникновения нежелательных явлений, ни снижением иммунного ответа (B1).

Введение пневмококковой вакцины, согласно рассматриваемому документу, рекомендовано пациентам, имеющим факторы риска развития инфекции S. pneumoniae (А1). К таковым европейские эксперты относят (B3):

- возраст >65 лет;

- деменцию;

- нахождение в учреждениях закрытого типа;

- хронические заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, ХОБЛ, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания печени;

- функциональную или органическую асплению;

- пневмонии в анамнезе.

Пациентам с аспленией показана однократная ревакцинация, которая может быть выполнена не ранее чем через 5 лет после первичной вакцинации. Кроме того, ревакцинация может быть рекомендована пожилым пациентам, имеющим высокий риск возникновения инфекции S. pneu-moniae (B3).

Согласно результатам контролируемых исследований, такие методы профилактики, как вакцинация против H. influenzae, применение пероральных вакцин с инактиви-рованными возбудителями, не подтвердили свою эффективность для предупреждения обострений у пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ и, соответственно, не рекомендованы для применения по этим показаниям (B1).

Не рекомендовано для данной категории пациентов и профилактическое применение антибиотиков (А1). В ходе контролируемых исследований не подтверждена эффективность ингаляционного введения тобрамицина и длительного использования макролидов для профилактики обострений ХОБЛ (C4). Кроме того, не получено достаточных доказательств, которые подтверждали бы эффективность профилактического использования тобрамицина и макролидных антибиотиков при бронхоэктазах без муковисцидоза (C2).

Применение ингаляционных ГКС (B1) и длительно-действующих бронхолитиков (C4), а также АБТ инфекций верхних отделов респираторного тракта (А1) не предупреждают ИНДП. Отсутствуют доказательные данные по поводу целесообразности профилактического применения физиотерапевтических методов лечения, гомеопатических средств (C4). Назначение муколитиков в зимние месяцы показано пациентам с частыми обострениями ХОБЛ, не принимающим ингаляционные ГКС (B1). Вместе с тем в документе не рекомендуется использовать этот метод профилактики обострений у пациентов с бронхоэктазами (B1).

На страницах документа обсуждается также возможность различных лекарственных препаратов влиять на частоту возникновения ИНДП. Эксперты отмечают, что, согласно имеющимся данным, статины и ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента уменьшают риск возникновения ВП, а также риск летального исхода при этом заболевании. Ингаляционные ГКС у пациентов с ХОБЛ, снижая частоту обострений заболевания, тем не менее не уменьшают риск возникновения ИНДП.

Российские рекомендации по лечению ИНДП

Необходимость следовать клиническим рекомендациям, в том числе посвященным ведению пациентов с ИНДП, в настоящее время не вызывает сомнений. Алгоритмизация врачебных действий позволяет избежать многих распространенных диагностических и лечебных ошибок и тем самым сократить сроки госпитализации, минимизировать стоимость лечения и, самое главное, снизить летальность. Предлагаемый европейскими экспертами унифицированный подход к ведению пациентов, основанный на анализе современных доказательных данных, представляет несомненный интерес для врача, сталкивающегося с такой полинозологической патологией, как ИНДП, и испытывающего определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики и выборе лечебной тактики. В то же время следует отметить, что существующие региональные различия в профиле устойчивости ключевых респираторных возбудителей, особенности организации медицинской помощи и сложившаяся практика АБТ препятствуют безусловному заимствованию положений рекомендаций ERS/ESCMID специалистами отечественного здравоохранения.

Так, в качестве одного из препаратов выбора для лечения амбулаторных пациентов с ИНДП европейские эксперты рассматривают тетрациклин. Рекомендовать этот антибиотик в качестве препарата выбора или даже альтернативы для лечения респираторных инфекций в Российской Федерации не позволяет высокая частота выделения тет-рациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae [2]. Напротив, в отличие от ситуации в целом ряде европейских стран в России макролидные антибиотики сохраняют активность в отношении S. pneumoniae. В 2006-2009 годах уровень резистентности S. pneumoniae к эритромицину не превышал 4,6%, к азитромицину и кларитромицину - 7,3% [2]. Последние АМП активны и в отношении H. influenzae. Невысокий уровень распространенности макролидорезис-тентных штаммов основных возбудителей ИНДП в РФ позволяет сохранять макролидам наряду с амоксициллином статус препаратов выбора при лечении нетяжелой ВП у амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний, а также при лечении простого (неосложненного) обострения ХОБЛ [3, 4].

В предлагаемом в документе алгоритме диагностики ВП ключевая роль отводится определению уровня СРБ

Рис. 2. Алгоритм диагностики ВП у взрослых. СН - сердечная недостаточность.

Рис. 3. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у взрослых. * Следует отдавать предпочтение "новым" макролид-ным антибиотикам.

(рис. 2). В подавляющем большинстве отечественных ам-булаторно-поликлинических учреждений это исследование не выполняется и при подозрении на наличие заболевания проводится рентгенография органов грудной клетки.

Выбор АМП при ИНДП, согласно мнению европейских экспертов, осуществляется исходя из места лечения пациентов (см. рис. 1, 3). В амбулаторных условиях как при ВП, так и при обострении ХОБЛ рекомендовано назначение амоксициллина, тетрациклина или макролидных антибиотиков. При их неэффективности следует использовать левофлоксацин или моксифлоксацин. В перечень возможных альтернатив для лечения амбулаторных пациентов не включен амоксициллин/клавуланат, который, как считают авторы документа, следует использовать в условиях стационара. У госпитализированных пациентов ингибиторо-защищенный аминопенициллин рекомендован в качестве препарата выбора для лечения обострения ХОБЛ без факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. рис. 1) и наряду с другими антипневмококковыми р-лактамами и "респираторными" фторхинолонами при ВП нетяжелого течения (см. рис. 3).

В отличие от европейских коллег российские эксперты предлагают более дифференцированный подход к назначению АМП у амбулаторных пациентов. Согласно современным отечественным рекомендациям, регламентирующим подходы к диагностике, лечению и профилактике ВП, применение амоксициллина или макролидов в амбулаторных условиях целесообразно лишь при отсутствии у пациентов факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (предшествующей АБТ, сопутствующих заболеваний). При наличии таковых следует назначать амоксицил-лин/клавуланат (возможно его сочетание с макролидом) или "респираторный" фторхинолон [3]. Выбор АМП при обострении ХОБЛ, по мнению российских экспертов, определяется прежде всего наличием/отсутствием факторов риска осложненного обострения заболевания. В случае осложненного обострения ХОБЛ (без факторов риска инфекции P. aeruginosa) существующие отечественные рекомендации, посвященные ведению пациентов данной категории, предусматривают назначение "респираторных" фторхинолонов или амоксициллина/клавуланата независимо от места лечения пациента [4].

Различным является мнение европейских и российских экспертов и о рубрикации ВП. В обсуждаемых рекомендациях ERS/ESCMID амбулаторные пациенты объединены в одну группу, что определяет унифицированный подход к

назначению им АМП. Рубрикация ВП у госпитализированных пациентов выглядит следующим образом:

- ВП нетяжелого течения;

- ВП тяжелого течения без факторов риска инфекции P. aeruginosa;

- ВП тяжелого течения c факторами риска инфекции P. aeruginosa.

Этот же принцип - учет вероятной этиологической значимости P. aeruginosa - положен европейскими экспертами и в основу рубрикации других ИНДП (обострение ХОБЛ, обострение бронхоэктазов).

Российские эксперты, учитывая различия в этиологической структуре, распространенности лекарственно-устойчивых штаммов респираторных возбудителей и в прогнозе заболевания, выделяют следующие группы ВП [3]:

- ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 дней (возможно лечение в амбулаторных условиях);

- ВП нетяжелого течения у лиц c сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП >2 дней (возможно лечение в амбулаторных условиях);

- ВП нетяжелого течения (лечение в условиях стационара: отделение общего профиля);

- ВП тяжелого течения (лечение в условиях стационара: ОРИТ).

Предлагаемая в российских рекомендациях классификация ВП предусматривает выделение в отдельную группу ВП, связанных с оказанием медицинской помощи. Авторы обсуждаемого документа считают такое выделение нецелесообразным в силу отсутствия убедительных доказательств отличий спектра возбудителей данной группы пневмоний и профиля их антибиотикорезистентности от таковых при ВП.

Тем не менее, несмотря на существующие различия, новые рекомендации ERS/ESCMID, регламентирующие подходы к диагностике, лечению и профилактике такой широко распространенной патологии, как ИНДП у взрослых, являются весьма полезными и представляют большой интерес для российской врачебной общественности.

Список литературы

1. Woodhead M. et al.; ERS/ESCMID Joint Task Force // Clin.

Microbiol. Infect. 2011. V. 17. Suppl. 6. P. 1.

2. Козлов Р.С. и др.; группа исследователей проекта "ПеГАС" //

Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010. № 12(4). С. 29.

3. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010.

4. Синопальников А.И. и др. // Рос. мед. вести. 2006. № 11(1). С. 4.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.