CC BY
24
ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК: 616.24-002-085:364.2-781.3
И. Г. Березняков
ОПРОС ВРАЧЕЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСТАНА О СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ
Кафедра терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (Харьков, Украина)
Цель: анализ состояния знаний врачей Казахстана о ступенчатой терапии и возможных препятствий на пути ее внедрения в клиническую практику.
Материалы и методы: На врачебных конференциях в марте 2016 г. в г. Караганда и г. Алматы присутствующим предложили ответить на 10 вопросов о ступенчатой терапии с 5 вариантами ответа на каждый из них. Респонденты могли выбрать любое количество ответов, которые считали правильными.
Результаты и обсуждение: В опросе приняли участие 82 врача. Термин «ступенчатая терапия» правильно понимают 26 (31,7%) респондентов. На практике «при первой возможности» или «часто» ступенчатую терапию используют 22 (26,8%) врача. Большинство опрошенных считают, что сопутствующие заболевания способны снижать эффективность ступенчатой терапии, в особенности хроническая почечная недостаточность (69 врачей (78,1%) и тяжелые заболевания печени (64 респондента (73,2%). Сопутствующие заболевания чаще всего упоминались врачами в качестве фактора, затрудняющего своевременный перевод больных на ступенчатую терапию (56 человек (63,4%). Среди преимуществ, которые предоставляет использование ступенчатой терапии для пациентов, на первое место врачи поставили возможность завершения лечения в домашних условиях (72 респондента (81,7%).
Заключение: Большинство опрошенных врачей затрудняются с определением понятия «ступенчатая терапия» и редко используют ее в клинической практике.
Выводы: Внедрению ступенчатой терапии в клиническую практику могут препятствовать невысокая осведомленность врачей об этой технологии и опасение негативного влияния сопутствующих заболеваний на ее эффективность.
Ключевые слова: ступенчатая терапия, внебольничная пневмония, опрос
Ступенчатая терапия представляет собой один из способов сокращения расходов на оказание медицинской помощи при сохранении высокой клинической эффективности вмешательства. Она заключается в переводе пациента с парентерального на непарентеральный путь введения медикаментов и может проводиться как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. В современной клинической практике ступенчатая терапия наибольшее распространение получила при лечении инфекционных болезней.
Инфекции дыхательных путей занимают существенное место в деятельности врачей разных специальностей: общей практики, терапевтов, педиатров, пульмонологов, оториноларингологов и др. Среди таких инфекций наибольшую угрозу представляют пневмонии, которые, согласно данным американской статистики, наряду с гриппом занимают восьмое место среди ведущих причин смерти [13]. По мнению экспертов Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Американского торакального общества (ATS), более половины больных с внебольничной пневмонией (ВП) могут быть переведены с внутривенного (в/в) введения антибиотиков на прием их внутрь спустя 3 сут от начала заболевания
[12]. Хотя предложения проводить ступенчатую терапию у больных ВП включены в действующие рекомендации и протоколы в США, Европейском Союзе, Российской Федерации, Украине [3, 7, 11, 12], в реальной клинической практике она используется не часто [4, 5, 6].
Цель работы - анализ состояния знаний врачей Казахстана о ступенчатой терапии и возможных препятствий на пути ее внедрения в клиническую практику.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Во время научно-практических конференций в марте 2016 г. в гг. Караганда и Алма-ты присутствующим врачам было предложено ответить на 10 вопросов о ступенчатой терапии. На каждый вопрос предлагалось по 5 вариантов ответа. Респонденты могли выбрать любое количество (от 0 до 5) вариантов ответа, которые считали правильными. Поэтому сумма ответов на многие вопросы значительно, иногда в разы, превышала 100%.
В опросе приняли участие 82 врача (37 в г. Караганда и 45 в г. Алматы), в том числе 31 терапевт (37,8%), 29 врачей общей практики (35,4%), 9 педиатров (11%), 1 оториноларинголог (1,2%). Данные о врачебной специальности не сообщили 12 респондентов (14,6%). В некоторых заполненных анкетах отсутство-
Таблица 1 - Характеристика опрошенных врачей
Показатель Количество человек %
Сотрудник кафедры вуза 2 2,4
Зав.отделением в стационаре 1 1,2
Ординаторы стационаров 3 3,7
Зав. отделением в поликлинике 2 2,4
Участковый врач 20 24,4
Врач общей практики 28 34,2
Врач-резидент 6 7,3
Врач-интерн 17 20,7
Сведения о должности отсутствуют 3 3,7
Высшая врачебная категория 9 11
Первая врачебная категория 8 9,8
Вторая врачебная категория 6 7,3
Категория отсутствует 50 61
Сведения о категории отсутствуют 9 11
вали сведения о должности или врачебной категории. Такие анкеты также были включены в окончательный анализ. Изучено распределение опрошенных по должности и врачебной категории (табл. 1). Большинство респондентов составляли врачи амбулаторной службы. Среди опрошенных, у которых не было врачебной категории, преоблодали врачи со стажем работы по специальности не более 3 лет (44 человека, или 88% от числа врачей, у которых категория отсутствовала).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ступенчатая терапия определяется как 2-этапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, перораль-ный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента [8].
В англоязычной литературе для характеристики ступенчатой терапии используют несколько терминов: sequential therapy, switch therapy, step-down therapy и др. [1]. Различия между ними относятся к особенностям перевода с парентерального введения антибиотиков на прием их внутрь. Под собственно «ступенчатой терапией» (sequential therapy) понимают последовательное использование разных лекарственных форм того же самого антибиотика (например, для парентерального введения и для приема внутрь) в одинаковой дозе и с той же кратностью применения. По-
следовательная терапия (switch therapy) - это переход с парентерального введения антибиотика на прием внутрь другого препарата, который принадлежит к тому же самому классу лекарственных средств и которому присущи почти те же самые характеристики. Нисходящая терапия (step-down therapy) представляет собой переход с парентерального введения антибиотика на пероральный прием препарата, который относится к другому классу антибиотиков или принадлежит к ранее использованному классу, но применяется с иной частотой, в другой дозе, либо несколько отличается по спектру активности. Подобное происходит в случаях, когда антибиотики (например, кар-бапенемы) существуют только в лекарственных формах для парентерального введения, либо в пределах одного класса антибиотиков препараты для парентерального введения существенно превосходят лекарственные средства для приема внутрь (например, цефалос-порины III поколения) [1].
В медицинской литературе эти терминологические различия нередко игнорируются и под термином «ступенчатая терапия» обычно понимают и нисходящую, и последовательную. Возможность взаимной замены терминов обусловлена тем, что они базируются на едином принципе: антибиотики, которые вводятся парентерально и вводятся внутрь, должны обладать схожим или идентичным спектром активности [1].
В первом вопросе врачам предлагали из 5 вариантов выбрать определение ступенчатой терапии. Перевод пациента с парентерального на пероральный прием антибиотика (антибиотиков) после стабилизации клинического состояния правильно отметили как ступенчатую терапию 26 респондентов (31,7%). Замену первоначально выбранного антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии (АБТ) отнесли к ступенчатой терапии 17 врачей (20,7%). На самом деле, это - стандартная врачебная процедура при проведении АБТ. Другой возможный вариант действий врача в случае неэффективности стартовой АБТ - добавление второго антибиотика к назначенному ранее. Его ошибочно расценили как ступенчатую терапию 26 опрошенных (31,7%). Еще 25 респондентов (30,5%) отнесли к ступенчатой терапии перевод больного на лечение антибиотиком (или антибиотиками) более узкого спектра действия после получения результатов микробиологического исследования. На самом деле в данном случае речь идет о де-эскалационной терапии, которая является одним из компонентов современной стратегии лечения тяжелых инфекций, известной под названием «Лечи сразу правильно». Наконец, 17 врачей (20,7%) отнесли к ступенчатой терапии проведение стандартных курсов лечения сначала одним, а затем другим антибиотиком. К сожалению, это -довольно распространенное заблуждение о допустимости последовательной курсовой АБТ и ему нет места в клинической медицине.
Результаты опроса свидетельствуют о том, что только третья часть респондентов знает, что такое ступенчатая терапия. Следует сразу оговориться, что врачебная аудитория, присутствовавшая на конференциях в Караганде и Алматы, не отражает ситуацию ни в Казахстане в целом, ни в этих городах в частности. Врачи-интерны составляли более пятой части опрошенных, а примерно у 60% респондентов отсутствовала врачебная категория. Тем не менее, следует уделить внимание повышению информированности врачей о ступенчатой терапии.
Во втором вопросе респондентам предложили поделиться собственным опытом применения ступенчатой терапии. В своей практике «при первой возможности» ступенчатую терапию используют 11 человек (13,4%), столько же врачей выбрали ответ «часто». Почти половина опрошенных - 37 врачей (45,1%) - прибегают к ней «иногда», 14 респондентов (17,1%) используют ее только по
настоянию вышестоящего руководителя (профессора/доцента/заведующего отделением), а 13 человек (15,9%) - не используют никогда.
Таким образом, только четверть опрошенных (26,8%), по их собственным словам, используют ступенчатую терапию «при первой возможности» или «часто». Это можно объяснить не только недостаточной информированностью о данной технологии разумного использования антибиотиков, но и значительным преобладанием среди респондентов врачей амбулаторного звена (по объективным причинам ступенчатая терапия чаще применяется в условиях стационаров), и отсутствием клинического опыта у врачей-интернов.
В третьем вопросе врачей просили охарактеризовать условия перевода больных с внебольничной пневмонией (ВП) на ступенчатую терапию. Стабилизацию клинического состояния пациента правильно отметили 56 опрошенных (68,3%), 39 врачей (47,6%) указали интактный и функционирующий желудочно-кишечный тракт. Это - тоже правильный ответ, поскольку у больных со стойкой тошнотой/рвотой, синдромом нарушенного всасывания в кишечнике, наличием зонда в желудке и т.д. проведение ступенчатой терапии невозможно (или, как минимум, весьма затруднительно). Еще 26 человек (31,7%) отметили согласие (или настроенность) больного, 18 (22%) опрошенных указали нормализацию температуры тела. Эти ответы также правильные. В частности, нормализация температуры тела является одним из признаков стабилизации клинического состояния больного, а негативное отношение пациента к переводу с парентерального введения антибиотиков на прием их внутрь ставит под угрозу достижение конечной цели вмешательства - достижение выздоровления (или, как минимум, улучшения). Все вышеназванные критерии перечислены в действующем в Украине протоколе по оказанию медицинской помощи больным с ВП [7] и российских практических рекомендациях по лечению больных с ВП [3]. А вот нормализация содержания С-реактивного белка в крови, которую отметили 9 человек (11%), к таковым критериям не относится.
Безусловно, использование ступенчатой терапии возможно далеко не у всех пациентов. В четвертом вопросе предлагалось выбрать критерии исключения из числа кандидатов на проведение ступенчатой терапии (рис. 1). К таковым относятся: нарушение сознания (отметили 50 (61%) опрошенных), потреб-
Рисунок 1 - Возможные, по мнению респондентов, тов на проведение ступенчатой терапии
ность в проведении искусственной вентиляции легких (указали 36 (43,9%) человек) и гипо-тензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; правильно ответили 19 (23,2%) опрошенных). В частности, гипотензия свидетельствует о гемодинамической нестабильности и указывает на необходимость госпитализации больных с ВП (шкала СикВ-65/СкВ-65), а нарушения сознания и потребность в искусственной вентиляции легких либо затрудняют прием лекарств внутрь, либо делают это технически невозможным. Два оставшихся варианта ответа (хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и опухоли любой локализации) не относятся к критериям исключения пациентов из числа кандидатов на проведение ступенчатой терапии. Их отметили, соответственно, 15 (18,3%) и 28 опрошенных (34,2%). Безусловно, у некоторых больных с указанными сопутствующими заболеваниями прием антибиотиков внутрь может быть затруднен, но это - случаи частные.
Следующий, пятый вопрос, касался сроков перевода больных ВП с парентерального введения антибиотиков на прием их внутрь. Согласно действующим в России и Украине рекомендациям, переводить больных с ВП на ступенчатую терапию следует после стабилизации клинического состояния, одним из критериев которой является нормализация темпе-
критерии исключения больных из числа кандида-
ратуры тела [3, 7]. Ответ «после стабилизации клинического состояния» правильно указали 46 опрошенных (56,1%), «после нормализации температуры тела» - 21 респондент (25,6%). Переводить пациентов на прием антибиотиков внутрь можно и волевым решением спустя 2-4 сут парентеральной АБТ. В литературе имеются убедительные научные доказательства в пользу такого подхода у больных с ВП (меньшая длительность пребывания пациентов в стационаре, лучшая переносимость ступенчатой терапии при сопоставимой клинической эффективности с традиционным парентеральным введением антибиотиков на протяжении всего курса АБТ) [10]. Этот ответ («спустя 2-4 сут парентеральной Абт») указали 17 респондентов (20,7%). Другие варианты ответов: «на усмотрение лечащего врача» (отметили 23 (28,1%) опрошенных), и «перед выпиской из стационара для долечивания в амбулаторных условиях» (указал 51 (62,2%) врач) не имеют под собой никакой доказательной базы и являются ошибочными.
В 6 вопросе врачам предлагали указать те классы антибиотиков, которые применяются для проведения ступенчатой терапии. Очевидным и необходимым условием подобного использования является наличие в данном классе антибиотиков лекарственных форм как для парентерального введения, так и для приема
внутрь. К таковым относятся: в-лактамы (отметили 58 (70,7%) врачей), макролиды (указали 69 (84,2%) врачей) и фторхинолоны (50 респондентов, или 61% положительных ответов). Напротив, аминогликозиды (отметили 22 (26,8%) врача) и тетрациклины (указали 11 (13,4%) опрошенных) для ступенчатой терапии не используют - ввиду отсутствия пероральных форм у аминогликозидов или препаратов для парентерального введения у тетрациклинов. В целом можно заключить, что врачи успешно справились с данным заданием.
В седьмом вопросе респондентам предлагалось указать, при каких сопутствующих заболеваниях эффективность ступенчатой терапии, по их мнению, будет снижаться. В качестве вариантов ответов были представлены следующие заболевания: сахарный диабет (34 положительных ответа (41,5%), хроническая обструктивная болезнь легких (19 (23,2%), тяжелые заболевания печени (60 (73,2%), ХСН (24 (29,3%) и хроническая почечная недостаточность (64 положительных ответа (78,1%). Все перечисленные заболевания, несомненно, способны оказать или же оказывают негативное влияние на здоровье, прогноз и качество жизни пациента, тем более у больных с комор-бидными состояниями. Наличие сопутствующих заболеваний влияет на выбор конкретного антибиотика, его разовую дозу и режим дозирования, но не является препятствием для применения ступенчатой терапии. В частности, сопоставимая клиническая эффективность ступенчатой и традиционной АБТ у больных ВП с сопутствующей ХСН продемонстрирована в работах сотрудников кафедры семейной медицины - общей практики ХМАПО [2]. В них под традиционной АБТ понимали парентеральное введение антибиотиков (или хотя бы одного из них - в случае использования комбинации антибактериальных средств) на протяжении всего курса лечения антибиотиками.
Для успешного внедрения ступенчатой терапии в повседневную клиническую практику важно представлять себе, какие именно барьеры и препятствия могут этому помешать. В восьмом вопросе были перечислены следующие факторы: совпадение дня ожидаемого перевода на прием антибиотиков внутрь с выходными или праздничными днями (18 положительных ответов (22%), забывчивость врача (11 (13,4%), незнание врачом действующих рекомендаций (37 (45,1%), (негативное по отношению к ступенчатой терапии) мнение руководителей (заведующего отделением/
доцента/профессора) (21 (25,6%), наличие у пациента сопутствующих заболеваний (52 положительных ответа (63,4%). Первые 4 фактора были выявлены в ходе недавнего опроса врачей в Европе [9], пятый - о наличии сопутствующих болезней - был добавлен на основании собственных многочисленных, но ранее не систематизированных наблюдений. Оказалось, что именно коморбидные состояния вызывают у опрошенных наибольшие опасения (их отметили почти 2/3 респондентов). Причина, видимо, заключается в том, что ведение таких пациентов связано с дополнительными рисками. Однако сам факт наличия сопутствующей патологии не может служить основанием для отказа от проведения ступенчатой терапии. Во -первых, в литературе нет доказательств негативного влияния сопутствующих заболеваний на эффективность ступенчатой терапии как таковой; напротив, имеются доказательства отсутствия подобного влияния [2]. Во-вторых, сопутствующая патология может находиться в фазе ремиссии, либо же характеризоваться нетяжелым течением, в то время как только парентеральное введение антибиотиков оправдано у тяжелых больных (на протяжении всего курса АБТ, либо до стабилизации и улучшения клинического состояния пациента). В-третьих, сопутствующие заболевания могут не иметь между собой никаких причинно-следственных связей (этиологических, патогенетических) и пр.
В 9 вопросе врачам предложили указать факторы, способные негативно повлиять на прием антибиотиков внутрь по сравнению с парентеральным их введением. Очевидно, что при использовании ступенчатой терапии необходимо учитывать биодоступность перораль-ных форм антибиотиков, на которые переводится пациент, факторы, способные ее ухудшить, и некоторые другие обстоятельства. Отрицательное влияние на эффективность перо-ральной АБТ могут оказывать или, несомненно, оказывают: прием пищи (29 ответов (35,4%) - за счет снижения биодоступности пероральных форм антибиотиков, прием анта-цидов (49 (59,8%) - по той же причине, неприятные органолептические свойства антибиотиков для приема внутрь (горький вкус, большие размеры таблеток и т.д.) (40 (48,8%) - за счет снижения комплайентности (готовности больного соблюдать предписанный режим лечения), увеличение кратности приема антибиотиков (36 (43,9%) - также за счет снижения комплайентности. С другой стороны, 1/5 опрошенных (17 человек (20,7%)
указали, что эффективность приема антибиотиков внутрь могут снижать те же самые факторы, что и при парентеральной антибиотико-терапии, что, безусловно, не соответствует действительности.
В заключительном, десятом вопросе, врачам предлагалось указать, в чем, по их мнению, заключаются преимущества ступенчатой терапии для больных. Только 7 (8,5%) респондентов полагали, что преимущества для пациентов отсутствуют. Большинство же опрошенных выбрали следующие преимущества: возможность «долечивания» (завершения лечения) в домашних условиях (67 положительных ответов (81,7%), снижение риска постинъекционных осложнений (56 (68,3%), уменьшение количества инъекций (48 (58,5%), уменьшение риска нозокомиальных инфекций (41 человек (50%).
ВЫВОДЫ
1. Большинство опрошенных врачей затрудняются с определением понятия «ступенчатая терапия».
2. Только четверть (26,8%) респондентов используют ступенчатую терапию в клинической практике «при первой возможности» или «часто».
3. Внедрению ступенчатой терапии в широкую клиническую практику могут препятствовать невысокая осведомленность врачей об этой технологии разумного использования антибиотиков и неоправданные опасения негативного влияния сопутствующих заболеваний на ее эффективность.
Конфликт интересов не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1 Березняков И. Г. Ступенчатая терапия при лечении бактериальных инфекций: вопросы и ответы //Новости медицины и фармации. - 2011. - №11-12. - С. 371-372.
2 Березняков В. И. Эффективность ступенчатой терапии у больных с нетяжелой внебо-льничной пневмонией и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью // Медицина и экология. - 2015. - №1. - С. 28-31.
3 Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /А. Г. Чучалин, А. И. Cинопальников, Р. С. Козлов и соавт. - М., 2010. - 54 с.
4 Жанбаева А. К. Приверженность к клиническому протоколу по лечению вне-больничной пневмонии на вторичном уровне здравоохранения в Кыргызской республике, на примере пожилых //Фундаментальные исследования. - 2015. - №1, Ч. 9. - С. 1822-1826.
5 Кузнецова Л. Ф. Рациональная стратегия ведения пациентов с внебольничной пневмонией в пожилом и старческом возрасте /Л. Ф. Кузнецова, Т. В. Богослав, Ю. И. Решети-лов //Запорiзький медичний журнал. - 2014. -№ 2 (83). - С. 36-38.
6 Ошибки диагностики и лечения вне-больничной пневмонии в стационарных условиях /И. М. Фуштей, О. А. Савченко, С. Л. Под-севахина и соавт. //Св^ медицини та бюлогм. -2015. - №1(48). - С. 85-88.
7 Протокол надання медичноТ допомоги хворим на негоштальну та нозокомiальну (госттальну) пневмоыю у дорослих оаб: етюлопя, патогенез, класифкащя, дiагностика, антибактерiальна тератя. Затверджений наказом МОЗ УкраУни вщ 19.03.2007 р. № 128.
8 Страчунский Л. С. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов /Л. С. Страчунский, О. Л. Розенсон //Клин. фармакол. тер. - 1997. - T. 6, № 4. - С. 15-24.
9 Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalized patients with CAP /M. F. Engel, D. F. Postma, M. E. Hulscher et al. //Eur. Respir. J. - 2013. - V. 41. -№1. - P. 123-130.
10 Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis /Z. Atha-nassa, G. Makris, G. Dimopoulos et al. //Drugs. -2008. - V. 68. - №17. - P. 2469-2481.
11 Guidelines for the management of lower respiratory tract infections /M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. //Clin. Microbiol. Infect. -2011. - V. 17, Suppl. 6. - P. 1-24.
12 Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults /L. A. Mandell, R. G. Wunderink, A. Anzueto et al. //Clin. Infect. Dis. -2007. - V. 44. - P. S27-S72.
13 Nair G. B. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle /G. B. Nair, M. S. Nie-derman //Med. Clin. N. Am. - 2011. - V. 95. - P. 1143-1161.
REFERENCES
1 Bereznjakov I. G. Stupenchataja terapija pri lechenii bakterial'nyh infekcij: voprosy i otve-ty //Novosti mediciny i farmacii. - 2011. - №1112. - P. 371-372.
2 Bereznjakov V. I. Jeffektivnost' stupen-chatoj terapii u bol'nyh s netjazheloj vnebol'nich-noj pnevmoniej i soputstvujushhej hronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'ju //Medicina i jekologija. - 2015. - №1. - P. 28-31.
3 Vnebol'nichnaja pnevmonija u vzroslyh: prakticheskie rekomendacii po diagnostike, lech-eniju i profilaktike /A. G. Chuchalin, A. I. Cino-pal'nikov, R. S. Kozlov i soavt. - M., 2010. - 54 p.
4 Zhanbaeva A. K. Priverzhennost' k klinicheskomu protokolu po lecheniju vnebol'nich-noj pnevmonii na vtorichnom urovne zdra-voohranenija v Kyrgyzskoj respublike, na primere pozhilyh //Fundamental'nye issledovanija. - 2015. - №1, Ch. 9. - P. 1822-1826.
5 uznecova L. F. Racional'naja strategija vedenija pacientov s vnebol'nichnoj pnevmoniej v pozhilom i starcheskom vozraste /L. F. Kuzne-cova, T. V. Bogoslav, Ju. I. Reshetilov // Zaporiz'kij medichnij zhurnal. - 2014. - № 2 (83). - P. 36-38.
6 Oshibki diagnostiki i lechenija vnebol'nichnoj pnevmonii v stacionarnyh uslovi-jah /I. M. Fushtej, O. A. Savchenko, S. L. Pod-sevahina i soavt. //Svit medicini ta biologiï. -2015. - №1 (48). - P. 85-88.
7 rotokol nadannja medichnoï dopomogi hvorim na negospital'nu ta nozokomial'nu (gospital'nu) pnevmoniju u doroslih osib: etiologija, patogenez, klasifikacija, diagnostika, antibakterial'na terapija. Zatverdzhenij nakazom MOZ Ukraïni vid 19.03.2007 r. № 128.
8 Strachunskij L. S. Stupenchataja terapija: novyj podhod k primeneniju antibakterial'nyh pre-
paratov /L. S. Strachunskij, O. L. Rozenson //Klin. farmakol. ter. - 1997. - T. 6, №4. - P. 15-24.
9 Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalized patients with CAP /M. F. Engel, D. F. Postma, M. E. Hulscher et al. //Eur. Respir. J. - 2013. - V. 41. -№1. - P. 123-130.
10 Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis /Z. Atha-nassa, G. Makris, G. Dimopoulos et al. //Drugs. -2008. - V. 68. - №17. - P. 2469-2481.
11 Guidelines for the management of lower respiratory tract infections /M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. //Clin. Microbiol. Infect. -2011. - V. 17, Suppl. 6. - P. 1-24.
12 Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults /L. A. Mandell, R. G. Wunderink, A. Anzueto et al. //Clin. Infect. Dis. -2007. - V. 44. - P. S27-S72.
13 Nair G. B. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle /G. B. Nair, M. S. Nie-derman //Med. Clin. N. Am. - 2011. - V. 95. - P. 1143-1161.
Поступила 23.12.2016 г.
I. G. Bereznyakov
INTERROGATION OF KAZAKHSTAN PHYSICIANS ON STEP-DOWN THERAPY
Therapy department of Kharkiv medical academy of postgraduate education (Kharkiv, Ukraine)
Aim: an analysis of knowledge of Kazakhstan physicians on step-down therapy and possible obstacles on the way of its introduction in clinical practice.
Materials and methods: during physicians' conferences, which took place in Karaganda and Almaty in March, 2016, those present were asked to answer 10 questions on step-down therapy with 5 variants of answers to each of them. Respondents were able to choose any quantity of answers which they believed to be true.
Results and discussion: 82 physicians participated in interrogations. 26 respondents (31.7%) understood the term «step-down therapy» adequately. 22 physicians (26.8%) used step-down therapy in their clinical practice «as soon as possible» or «often». The majority of the interrogated believed that concomitant diseases were able to decrease an effectiveness of step-down therapy, particularly chronic kidney failure (69 physicians, 78.1%) and severe hepatic diseases (64 respondents, 73.2%). Concomitant diseases were mentioned by physicians most often as a factor which could postpone timely transition of patients on step-down therapy (56 people, 63.4%). Physicians ranked the first place to opportunity for treatment completion in home settings among benefits from step-down therapy to patients (72 respondents, 81.7%).
Conclusion: The majority of the interrogated had difficulties in defining the term «step-down therapy» and seldom used step-down therapy in their clinical practice. Fairly low knowledge of physicians on that technology and fears of negative influence of concomitant diseases on its effectiveness can prevent from introducing of step-down therapy in clinical practice.
Key words: step-down therapy, community-acquired pneumonia, interrogation И. Г. Березняков
САТЫЛЫ ТЕРАПИЯ ТУРАЛЫКАЗАКСТАННЫН ПРАКТИКАПЫК, ДЕНСАУЛЫК САКТАУДЭР1ГЕРЛЕР1НЕСАУАЛНАМА Харьков дипломнан кейнп б'л'м беру медициналы; академиясынын терапия кафедрасы (Харьков, Украина)
Максаты: К,аза;стан дэр^ерлер^щ сатылы терапия туралы б1л1м1 жаFдайын жэне оны клиникалы; практика енпзу жолындаFы мYмкiн кедергiлердi талдау.
Материалдары мен эдсстер:: K,араFанды жэне Алматы калаларында 2016 жылдын наурызында еткен дэргерлк конференцияларда катысушыларFа сатылы терапия туралы эр суракка жауаптын 5 нускасымен 10 суракка жауап беру усынылды. Респонденттер ездерi дурыс деп санаFан жауаптардын кез келген санын тандай алды.
Нэтижелер1 мен талкылау: СауалнамаFа 82 дэрiгер катысты. «Сатылы терапия» термиын 26 (31,7%) респондент дурыс тYCiнген. Тэжiрибеде «бiрiншi мYмкiндiкте» немесе «жи^> сатылы терапияны 22 (26,8%) дэргер колданады. Сауал салынFандардын кебiсi косалкы аурулар, эсiресе созылмалы бYЙрек жеткiлiксiздiгi (69 дэрiгер (78,1%) жэне бауырдын ауыр аурулары (64 респондент (73,2%) сатылы терапиянын тиiмдiлiгiн темендетуге кабiлеттi деп санайды. Косалкы ауруларды дэрiгерлер наукастарды тиiстi уакытында сатылы терапияFа ауыстыруды киындататын фактор ре™де керсеткен (56 адам (63,4%). Сатылы терапияны колданудын пациенттер Yшiн басымдылыктарынын арасында дэрiгерлер бiрiншi орынFа наукастарды емдеудi YЙ жаFдайында аяктау мYмкiндiгiн коЙFан (72 респондент (81,7%).
Корытынды: Сауал саль^ан дэрiгерлердiн кепшiлiгi «сатылы терапия» уFымын аныктауда киындыкка тап болады жэне оны клиникалык практикада сирек колданады.
Корытындылар: Сатылы терапияны клиникалык практика енгiзуге дэрiгерлердiн осы технология туралы жеткшказ хaбaрдaрлыFы мен онын тиiмдiлiгiне косалкы аурулардын терю эсер ету каупi кедергi келтiруi мYмкiн.
Кiлт сездер: сатылы терапия, ауруханадан тыс пневмония, сауалнама
