CC BY
18УДК 658.14-68-11.3+3.1
В.А. Черноротов, Е.А. Крадинова, А.И. Крадинов, А.Ю. Царев
ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШЕЙНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» Крымский Республиканский НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова
РЕЗЮМЕ
Приведет дат свитедельствуют про високу шформатившсть СКТ i ультразвуковш допплерографии в дiагностицi змш юстко-вих i м'яко-тканинних структур при дегенеративно-дистрофiчному ураженш шийного вщдшу хребта. Це грае значну роль у ви-значенш ефективносп санаторно-курортно!' реабттацп хворих i дозволяе шдивщуашзувати методику лiкування (СМС- тера-пiя).
Ключов1 слова: санаторно-курортна реабшггащя, шийний вiддiлу хребта, ультразвукова допплерография.
SUMMARY
Cited data testify about high informing of СТ and ultrasonic dopplerography in diagnostics of changes of bone and softly-tissue structures at the osteochondrosis of neck department of spine. It plays a considerable role in determination of efficiency of sanatorium-resort rehabilitation of patients and allows to individualize methods of treatment. Key words: sanatorium-resort rehabilitation, cervical spine, ultrasonic dopplerography.
Наиболее актуальными проблемами неврологической науки и практики являются сосудистые поражения ЦНС и вертеброгенные заболевания. Среди структурных изменений позвоночника, вызывающих болевой синдром, можно выделить следующие: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал; нестабильность вследствие дисковой или экстрадисковой патологии; мышечно-тонический или миофасциальный синдром. В ряде случаев причиной болевого синдрома может явиться первичная или метастатическая опухоль позвонков, мозговых оболочек или спинальных корешков.
Поэтому наибольшие трудности возникают в диагностике вертеброгенных синдромов шейного отдела позвоночника. Усугубляет эту проблему тот факт, что больным с цереброваскулярными заболеваниями и вертеброгенными цервикалгиями приходиться обращаться к специалистам многих специальностей - невропатологам, терапевтам, хирургам, эндокринологам, врачам поликлиники, а нередко «специалистам» мануальной терапии, которые, как правило, проводят симптоматическую противоболевую терапию, временно облегчая страдания.
В связи с этим, проблема предупреждения развития дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и устранения болевого синдрома становится все более актуальной и требует своего решения как в плане разработки программы реабилитации, так и в плане ее доступности для всех категорий населения.
Длительное время в вертебрологии особое место принадлежало рентгенологии. В настоящее время диагностический процесс дополнен современными цифровыми технологиями, позволяющими получать информацию о состоянии позвоночного столба и мягко-тканных структур, в том числе спинного мозга, нервных корешков, связочного аппарата, эпидуральной клетчатки, сосудов и мышц [1,2,3,4,5]. Использование современных диагностических исследований позволяет своевременно применить эффективное патогенетическое лечение.
Однако, широкие возможности спиральной ком -пьютерной томографии (СКТ) и ультразвуковой допплерографии сонных и вертебральных артерий (УЗДГ) в оценке поражений позвоночника и их динамических изменений при санаторно-курортной реабилитации недостаточно изучены. Нуждается в уточнении методика исследования и КТ симптоматика у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника.
Цель настоящего исследования заключается в изучении возможностей СКТ и УЗДГ в визуализации признаков поражения позвоночника при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и в оценке эффективности санаторно-курортной реабилитации.
Материал и методы
Группу пациентов составили 97 человек с болевым синдромом (женщин - 59%, мужчин - 41%). Критериями включения являлись: хронический болевой синдром (длительностью не менее 3 мес.). Каждый пациент был информирован о цели проводимого лечения, возможных побочных эффектах терапии, подписав информированное согласие. Средний возраст пациентов, получавших лечение, составил 47,62±13,36 лет.
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр. На каждого больного оформлялась клиническая анкета, включающая, описание субъективных характеристик (дескрипторов) болевого синдрома, оценивалась интенсивность каждого дескриптора по визуальной аналоговой шкале, локализация боли, длительность болевого синдрома, количество обострений в анамнезе, течение заболевания, провоцирующие факторы и связь с физической нагрузкой, сопровождающие симптомы, меры купирования боли, а также жалобы в меж-приступный период и сопутствующие заболевания.
Для выяснения причины клинических проявлений всем больным проводили ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных артерий на сканере HDI 4000 (Philips) широкополосным линейным датчиком L12-5 МГц и широкополосным фазированным датчиком Р 4-2 МГц. Оценивались просвет позвоночных артерий, наличие аномалий вхождения ПА в костный канал шейного отдела позвоночника. Посредством ротационных проб выявлялось наличие и степень экстравазальной компрессии. Оценивалось также состояние, толщина комплекса интима-медиа в стандартных точках, наличие атероскле-ротических бляшек, наличие и степень гемодинамически значимых стенозов. Исследования проводились в динамике для оценки эффективности лечения.
Также была обследована группа здоровых лиц, не предъявляющих жалобы на боли в шейном отделе позвоночника и не имеющих симптомов недостаточности мозгового кровообращения. Данной категории больных (n=12) были проведены клинико-неврологическое обследование, УЗДГ сосудов головного мозга. Средний возраст здоро-
вых добровольцев составил 45,9±5,9 лет, половой состав - 4 мужчин, 8 женщин.
94 пациентам была проведена спиральная компьютерная томография на томографе CT\e GE Medical systems. КТ-срезы оценивались по общепринятой схеме анализа рентгенографического изображения.
В том числе, 20-ти больным СКТ проводилось до и после санаторно-курортной реабилитации. Обязательной частью обследования больных было создание многоплоскостных (MPR) реконструкций, которые позволяли получать дополнительную информацию об анатомических структурах позвоночного столба и паравертебральной области.
Создание многоплоскостных реконструкций с захватом нескольких позвоночных сегментов на большом протяжении расширяет возможности этой методики, позволяет изучить состояние нескольких дисков и взаимного расположения тел позвонков.
Лечение проводилось на базе отдела неврологии Крымского Республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова по разработанным методикам и включало методы реабилитации природными и преформированными факторами. Из методов аппаратной физиотерапии применяли ампли-пульстерапию при разных параметрах синусоидального тока
Методы лечения. Все пациенты в соответствии с задачами исследования были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту.
I группу составили 35 больных с вертеброгенными цервикалгиями, которым использовали синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс-5» на область шейных симпатических узлов (подпороговые дозы). Параметры воздействия - режим переменный, III-IV род работ, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 75%, суммарная сила тока не более 4 мА, по 5-7 минут каждым РР. Общее время процедуры 10-15 минут, на курс лечения 10 процедур, ежедневно.
Больные II группы (31 человек) - которым использовали СМТ от аппарата «Амплипульс-5» на шейную область. Параметры отличались от I группы только суммарной силой тока (от 5-10 мА).
Медикаментозная терапия - сосудорегулирующие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, биогенные стимуляторы, витамины группы В.
Во всех группах дополнительно осуществляли массаж шейно-воротниковой области, проводили ЛФК.
Результаты и их обсуждение
При поступлении в санаторий основными жалобами пациентов были боли в области шеи, у части больных в верхних конечностях (33%) с чувством онемения, покалывания и периодически возникающими парастезиями, жалобы на нарушения движения в шейном отделе позвоночника и утреннюю тугоподвижность (77,1%). Боли в области шеи и верхнего плечевого пояса в большинстве случаев были постоянными, чаще носили ноющий (53,2%), тупой (39,4%), стягивающий (32,1%) или тянущий (30,2%) характер, реже острый, усиливались в вечернее и ночное время суток, в процессе статических нагрузок, не всегда уменьшались в покое.
Подавляющее большинство пациентов (89%) предъявляли жалобы указывающие на наличие недостаточности мозгового кровообращения: на головную боль (76,1%), головокружения (70,6%), шум, звон в ушах и голове (21,1%), зрительные расстройства (18,3%), а также на нарушение сна (57,8%), повышенную утомляемость (69,7%), раздражительность (30,2%), снижение памяти (56,9%).
Независимо от использованных лечебных методик в той или иной степени была отмечена нормализация клинико-неврологической картины, ней-ропсихологических, вегетативных показателей, данных УЗДГ сосудов головного мозга.
В процессе лечения у больных I группы, начиная с 5-6 процедуры прослеживалась положительная динамика в виде выраженного снижения интенсивности шейного болевого синдрома, головных болей, головокружения, уменьшалось мышеч-но-тоническое напряжение мышц шеи, увеличивался объем движений в шейном отделе позвоночника. К концу курса восстановительной терапии
положительная динамика нарастала, приобретала более выраженный и стойкий характер. У пациентов II группы динамика редукции неврологической симптоматики и жалоб была менее выраженная, даже к концу курса лечения.
Средний уровень боли до начала курса восстановительного лечения по ВАШБ составил 7,2 ±1,3 балла, достоверных различий в данном показателе между группами исследования установлено не было. После курса терапии регресс болевого синдрома наблюдался во всех группах, однако степень уменьшения боли по ВАШБ в I группе была выше - снижение на 86% (до 0,9±0,1 балла (р<0,05)), во II группе на 74% (до1,7±0,2 балла (р<0,05)). Это означает, что в I и II и достигнуто «значительное улучшение».
Необходимо отметить, что у пациентов II группы на 1-4 процедурах лечения регресс шейной боли был более выражен. Данное обстоятельство объясняется тем, что СМТ в больших дозах вызывают в подлежащих тканях токи проводимости, которые возбуждают нервные и мышечные волокна и вызывают эффективную блокаду периферических проводников болевой чувствительности, что ведет к увеличению порога боли, уменьшению или прекращению потока афферентных болевых импульсов в ЦНС и к развитию анестезии. Но впоследствии процесс ирритации от использования больших доз СМТ приостановил полное купирование болей. Одновременно, на фоне снижения интенсивности болевого синдрома у трех пациентов II группы усилились головокружения, появились жалобы на нарушения сна, повышенную потливость, общую усталость, быструю утомляемость, гипотонию, тахикардию. Жалобы носили выраженный вегетативный оттенок и были связаны с чрезмерной ирритацией (раздражения) симпатического звена ВНС по шейной симпатической цепочке.
При сравнении данных полученных в конце курса лечения в I группе полное купирование болевого синдрома достигнуто в 89% случаях, во II группе - в 67%.
УЗДГ магистральных церебральных артерий была проведена 31 пациенту. Исходно по данным УЗДГ сосудов головного мозга было выявлено преобладание коэффициента ассиметрии в вертеб-ро-базилярной системе достоверно превышающий уровень в группе здоровых лиц. У подавляющего большинства больных (71%) преобладали дисцир-куляторные расстройства в системе позвоночных артерий, причиной которого были дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. При проведении позиционных нагрузок на шейный отдел позвоночника была выявлена ирритация позвоночных артерий в верхнем шейном отделе в 45,2% случаев, в среднем шейном отделе в 28,6% случаев. В группе здоровых лиц положительные пробы на позиционные нагрузки были отмечены у 2 больных. У большей части больных имелись признаки недостаточности коллатерального кровообращения с затруднением венозного оттока преимущественно в вертебро-базилярной системе - у 71% (п=22).
После курса проведенного лечения у больных особенно I группы наблюдалась значительная положительная динамика показателей УЗДГ.
В результате лечения наблюдалось положительное изменение средней линейной скорости кровотока (ЛСК) преимущественно в вертебробазилярной системе с тенденцией к регрессу ее дефицита - у 77,4% (п=24) больных, в меньшей степени в каротидной системе - у 54,8% (п=17) пациентов I группы.
В результате восстановительного лечения происходило снижение тонуса артерий и уменьшение периферического сопротивления (по индексу Пур-селло) в исследуемых сосудах: в позвоночных артериях - у 74,2% (п=23) больных, в системе сонных артерий - у 64,5% (п=20), в надблоковых артериях - у 70,9% (п=22) больных.
При проведении позиционных проб в шейном отделе позвоночника у больных с дефицитом средней ЛСК в базилярной артерии, происходило ее нарастание с 32,3±2,2 см/с до 36,1±1,3 см/с (при р<0,05).
Таким образом, после курса восстановительной терапии в I группе больных по результатам УЗДГ происходило достоверное уменьшение межполу-шарной ассиметрии кровотока, снижение тонуса сосудов, улучшение венозного оттока из полости черепа по сравнению с исходными данными.
Полученные результаты изучения мозгового кровотока методом УЗДГ у больных I группы, после проведенного курса лечения, в целом совпадают с положительной динамикой клинической картины заболевания.
При СКТ-исследовании у больных были выявлены признаки остеохондроза в позвоночном сегменте в виде: уменьшения высоты межпозвоночного диска, скошенной формы передних отделов тел позвонков, симптомы смещения позвонков, локальные нарушения формы позвоночного столба на уровне измененного диска, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, явления артрозов унковертебральных суставов с гиперплазией крючковидных отростков, приводящих к сужению отверстий поперечных отростков с латеральной поверхности, а межпозвонковых отверстий нередко с двух сторон. При СКТ-исследовании при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника у некоторых больных, наряду со снижением высоты межпозвонкового диска, выявлялись небольших размеров пузырьки газа. Наиболее часто поражались сегменты С5 -С6 , за ним С4 -С5 , С3 -С4.
На аксиальных срезах при СКТ хорошо визуализируются у больных с дегенеративно-
дистрофическими процессами мягкотканые околопозвоночные анатомические образования, и прежде всего, желтые связки. В период обострения воспалительного процесса они представляются утолщенными и уплотненными до 90-100 единиц Хаунсфилда.
После проведенной санаторно-курортной реабилитации плотность их уменьшилась до 80-85 единиц Хаунсфилда. Это сопровождалось и улучшением общеклинического состояния, прежде всего уменьшением или исчезновением болевого синдрома.
Проведенное исследование позволяет сделать выводы о том, что выраженность клинических проявлений, обусловленных шейным остеохондрозом позвоночника и гемодинамическими нарушениями в ВББ, в значительной степени связаны с нарушением кровотока. При анализе результатов сканирования рекомендовано обязательно создание мультиплоскостных (МРЯ), в сагиттальной и фронтальной плоскостях, и 3Б реконструкций, что позволяет дополнить существующее представление о механизме возникновения неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника для совершенствования и индивидуализации методов лечения при санаторно-курортной реабилитации.. У пациентов с болевыми проявлениями при обработке СКТ изображений необходимо большее внимание обращать на межпозвонковые отверстия и паравертебральную область в «зоне выхода» нервных корешков с целью определения причины компрессионного синдрома. 3Б реконструкция в таких случаях позволяет получить дополнительную информацию о состоянии межпозвонковых отверстий.. Проводимые динамические исследования - дуплексное сканирование сосудов и СКТ при остеохондрозе шейного отдела дают возможность объективно судить об эффективности реабилитационных лечебных мероприятий.
Методика восстановительного лечения синусоидальными модулированными токами на подпоро-говых дозах у больных вертеброгенными церви-калгиями повышает клиническую эффективность амплипульстерапии и гарантирует отсутствие негативных побочных реакций у пациентов. Доказано щадящее влияние на мозговой кровоток при применении данной методики по сравнению со стандартной терапией СМ-токами.
Литература
1. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника - М. Видар. -М., 2000 - 116с.
2. Практическая нейрохирургия / Под редакцией чл.корр. РАМН, проф. Гайдара В.Б. - СПб., Гиппократ, 2002. - с. 517-551
3. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. МРТ позвоночника и спинного мозга. - СПб., 1995. - 132 с.
4. Newton T.H., Potts D.L. Computed Tomography of Spine and Spinal Cord // Clavadee Press. - 1983. - p. 165-179
5. Pettesson H. Общее руководство по радиологии - Nisser, 1995. -T.1. - p. 321-245.
6. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине, конечностях.В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М., Медицина, 2003.
7. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология.В 3-х томах.- Москва: «Медицина», 2002.
8. Аносов А.Н. Применение синусоидальных модулированных токов на подпороговых дозах в лечении больных вертеброгенными цервикалгиями // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов. - Санкт-Петербург, 2006. - 117-118 (Аносов А.Н., Белоусова Т.Е).
9. Радченко В.А., Федотова И.Ф., Корж И.К. Цервикальные рефлекторные болевые синдромы. МА. № 2, 2006, №10. С.12
10. Аносов А.Н. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных вертеброгенными болевыми синдромами на шейном уровне // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». - Москва, 2006. -С.32-33 (Аносов А.Н., Белоусова Т.Е.).
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
Поступила 12.02.2013
