CC BY
16В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК: 616.711.1-018.3-002-07
В.А. Черноротов
ЭКСПЕРТНОРТНО - РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова, г. Ялта
Актуальность и важность изучения цереброва-скулярных заболеваний при ОШОП является одним из главных направлений неврологии, вертеб-рологии, санаторно-курортной реабилитации, так как имеет большую распространенность, частую инвалидизацию больных, высокую смертность, причем, нередко, у лиц молодого возраста.
Более чем у трети пациентов ишемический инсульт является следствием поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Последние научные исследования неврологов и ангиохирургов позволили выделить ишемический инсульт экстракраниального генеза, который имеет свои патогенетические, клинические, диагностические и лечебно-реабилитационные особенности [3, 4 ].
Дисциркуляция в магистральных артериях головы (МАГ), в том числе по сосудам вертебробази-лярной системы (ВБС) — одна из основных причин сосудисто-мозговой недостаточности (СМН). В большинстве случаев (до 50 % и более) поражение МАГ является причиной всех цереброваску-лярных нарушений, включая и инсульты [1,8,12]. В 25% случаев поражение МАГ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) или каро-тидной ангиографии, то есть является доклинической формой развития атеросклероза в МАГ. [7, 9, 10]
Материал и методы
Всем больным произведена рентгенография шейного отдела позвоночника рентгеновским аппаратом Philips (1993) в прямой; боковой; косой (под углом 45°) слева и справа проекциях; функциональные снимки (максимальное разгибание и сгибание в шейном отделе позвоночника).
СКТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. КТ-исследование больным проводили на компьютерном томографе «Somatom Definition 64» Siemens.
Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга выполнена МрТ проводилась пациентам с помощью аппарата «SiGNA» (GE) напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. Исследования проводили в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.
Допплерография экстра - и интракраниальных артерий мозга проводилась на приборе Vivid 7 «General electric» (Германия). Определялась степень стенозирования и ангиоспазма сосудов, состояние сосудистой стенки. Проведен анализ абсолютных значений скоростных показателей, индекса периферического сопротивления (RI), степень их асимметрии в парных магистральных стволах. Дефицит кровотока в сегментах V3 и V4 ПА оценивался по Vtamax (time average maximum velocity - усредненная по времени максимальная скорость кровотока) по отношению к сегменту V1 каузальной ПА, в основной артерии (ОА) - от наименьшего контрольного показателя. При иссле-
довании функциональных проб с поворотами головы оценивалась гемодинамика в ОА. Обращалось внимание на исследование экстракраниальных VI, У2, отделов ПА, при оценке хода ПА - не только на его прямолинейность, но и на уровень вхождения артерии в канал поперечных отростков ШОП. Полученные результаты сравнивались с контрольными показателями.
Результаты исследования
У 93 больных (23,2 %) поступивших на санаторную реабилитацию с ОШОП в наших исследованиях выявлена ВБН. В популяционной выборке наиболее часто у женщин — 72%, у мужчин этот показатель составил — 28%. Из них у 25 больных (24,4%) ВБН, проявляющаяся СПА сопровождалась транзиторными ишемическими атаками. Анализ показал, что в большинстве случаев (80 %) остеохондроз предшествовал синдрому вертеб-ральной артерии, реже развивался одновременно с ним.
К причинам дисциркуляции в магистральных артериях головы (МАГ) относятся не только ате-росклеротические стенозы и окклюзии прецереб-ральных и церебральных артерий, но и извитость их, изгибы и гипоплазии, а также ирритация пери-артериальных симпатических сплетений и экстра-вазальная компрессия спазмированными мышцами, экзостозами, подвывихом межпозвонковых суставов, фиксация артерий при шейном остеохондрозе (ШОХ) и аномалиях краниоцервикально-го перехода.
Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты, поступающие на санаторную реабилитацию с ОШОП находятся в группе риска по развитию вер-тебро-базилярной недостаточности.
Определены факторы риска ВБН: ранний остеохондроз ШОП — 14%; врожденные аномалии развития позвоночной артерии (ПА) -21%; остеохондроз шейного отдела позвоночника и длительное вынужденное или неудобное положение головы и шеи — 63%; врожденные аномалии шейного отдела позвоночника — 2%.
Проведенные диагностические исследования показали, что у 79% больных с вертебробазиляр-ной недостаточностью ведущее место в патогенезе занимали дегенеративно-дистрофические процессы шейного отдела позвоночника, аномальные процессы со стороны позвонков (С3-С5), аномальные изменения в виде гипоплазии вертебральной артерии (21%), которые приводили к нарушению
кровотока в позвоночных артериях, вызывая нарушения мозгового кровообращения.
Указанные изменения относили к группе компрессионных сужений позвоночных артерий, возникающих под влиянием различных внесосуди-стых причин, объединяемых термином «синдром позвоночной артерии» (СПА).
В МКБ-10 синдром позвоночной артерии рассматривается под шифром G 99.2 и включает в себя клинику задне-шейного симпатического синдрома, повторяющиеся эпизоды вертебробазиляр-ной недостаточности, эпизоды дрок-атак.
Среди этиопатогенетических факторов СПА у лиц, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию выделили две основные группы:
I-А гр. экстравазальные патогенетические факторы, вызывающие компрессию ПА, обусловлены дегенеративно-дистрофическими поражениями шейных отделов позвоночника, т. е. вертеб-рогенный характер процесса, в дальнейшем -спондилогенная ВБН.
I - Б гр. сосудистая патология ПА, к которой относили деформацию позвоночных артерий, аномалии структуры, хода, перегибы, извитости, ате-росклеротические изменения, в дальнейшем ате-росклеротическая ВБН.
Патогенетическими факторами экстравазально-го вертеброгенного характера синдрома позвоночной артерии являлись:
- патологическая подвижность ПДС — 28%,
- сдавление остеофитами — 58%,
- нарушение статической функции — 75,3%,
- сужение межпозвонкового пространства (хонд-роз) - 98%,
- уплощение, снижение высоты позвонков, в основном С5-С6 — 25%,
- унковертебральный артроз — 12%,
- артроз дугоотростчатых суставов — 20%,
- вертебральные аномалии — 2%,
- грыжи межпозвонковых дисков на уровне С4-С7 — 11,2%,
- болезнь Форестье — 1,5,
- рефлекторные мышечные компрессии.
Сужение межпозвонкового пространства при
хондрозе (дискозе), уплощение и клиновидная деформация тел позвонков с равномерным общим снижением их высоты, подтвержденным при планиметрическом исследовании, приводит к укорочению высоты шейного отдела позвоночника (р>0,001).
Все это, наряду с изменением лордоза (гиполор-доз — выпрямление ШОП, кифозирование), способствовало изменению хода позвоночной артерии и гемодинамическим нарушениям в ПА и зонах васкуляризации её ветвей при ОШОП за счет уменьшения просвета, изменения направления хода позвоночных артерий и компрессионного фактора.
При ультразвуковом дуплексном сканировании позвоночной артерии у больных, поступивших с остеохондрозом шейного отдела позвоночника на санаторную реабилитацию ход сонных артерий у всех обследованных был физиологичным. Однако, у 47% больных выявлено удлинение, петлеобразование, извитость, перегибы, аномалии структуры и хода позвоночной артерии, асимметрия диаметров
ПА. У этих больных с помощью сканирования визуализированы ступенеобразные, С- и 8-образные изгибы, (табл.1 ).
Таблица 1
% пациентов 21,00% 22,00% 29,00% 25,00% 34,00%
Вид нарушений &ий Гипоплазия ПА Извитость сосудов Атеросклероз ПА Компрессия ПА в сегменте V2 Изменения невыяв-лены
При анализе данных, полученных при ультразвуковом исследовании церебральных артерий у всех пациентов со спондилогенной ВБН -1 гр., было установлено, что средние значения величины показателей кровотока каротидных артерий в целом существенно не отличались от референтных показателей и показателей, полученных у лиц контрольной группы, за исключением тенденции к некоторому повышению скорости кровотока в экстракраниальных сонных артерий (табл. 2).
Таблица 2
Показатели дуплексного сканирования экстракраниальных церебральных артерий
Артерия Пациенты с СВБН Пациенты с АВБН Р
d ОСА 0,60 ±0,04 0,63±0,05** 0,02
d ВСА 0,49 ±0,02 0,41 ±0,10*** 0,0001
Каузальная ПА 0,29±0,03*** 0,24 ±0,04*** 0,0001
контралате-ральная ОСА 0,59 ±0,04 0,63 ±0,05** 0,004
Контралате-ральная ВСА 0,49 ±0,02 0,42 ±0,09*** 0,0001
Контралате-ральная ПА 0,35 ±0,03* 0,32 ±0,04 >0,05
КИМ (мм) 0,81±0,11 1,29±0,27*** 0,0001
Примечания: * - достоверность различий с контролем р<0,05; ** -достоверность различий; с контролем р<0,01; *** - достоверность различий с контролем р<0,001.
В процессе исследования был проведен сравнительный анализ у больных со спондило-генной ВБН (1 гр.) и атеросклеротической ВБН (2 гр.).
Каротидная гемодинамика у пациентов спонди-логенной ВБН не была нарушена: показатели TAMX и Vps во всех исследованных артериях не отличались от контрольных значений. Показатели TAMX в V2 сегменте каузальной ПА были снижены до 14,15±3, 7 см/с (р<0,001), табл. 3 ). Одновременно определялось достоверное увеличение TAMX в контралатеральной ПА до 24,9±7,0 см/с (р<0,001), что оценивается как компенсаторная реакция.
Закономерно снижение Vps в каузальной ПА до 51, 3±16,9 мл/мин. (р<0,001) и увеличение Vps в контралатеральной ПА до 114,2±32,69 мл/мин. (р<0,001). Асимметрия Vps по ПА составила 46,40±15,13% и асимметрия Vps 61,25±16,31%, что достоверно выше контрольных показателей (р=0,001).
Хороший уровень компенсаторных возможностей артерий мозга больных со спондилогенной ВБН подтверждается суммарной Vps по обеим
ПА, близкой к таковой у лиц контрольной группы, соответственно 165,2±48,70 мл/мин и 181,95±48,55 (р>0,05).
Таблица 3
Основные показатели гемодинамики позвоночных артерий в V2 (М±т).
Таким образом, с помощью ультразвукового исследования экстракраниальных артерий мозга у больных со спондилогенной ВБН регистрировались изменения количественных показателей в обеих ПА. В одной из них по типу снижения скорости кровотока, редко с нарушением формы доп-плерограммы, в другой - по типу повышения. Важной особенностью является выявление патологической извитости ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков, уменьшение диаметра каузальной ПА при показателях КИМ не отличающихся от таковых в контрольной группе. Проведено изучение корреляционной зависимости степени гемодинамических нарушений, выявленных в экстракраниальных отделах вертебрально-базилярной системы у больных с различной продолжительностью заболевания. В первой подгруппе коэффициент корреляции по Пирсону между ЛСК в каузальной ПА у пациентов с про-
должительностью заболевания менее 4 месяцев составил 0,27, что отражало хорошие адаптационные возможности и резервы компенсации кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
По мере увеличения продолжительности от 4 до 12 месяцев заболевания корреляционная зависимость становится несколько более четкой, составляя 0,35 и 0,42 между ЛСК в каузальной ПА. Аналогичной тенденции усиления зависимости отчетливо не отмечается для показателей ЛСК в каузальной ПА (0,33 и 0,46 в первом и втором сегментах).
Увеличение корреляционной зависимости показателей ЛСК в V3 сегменте ПА и асимметрии ОСК по позвоночным артериям по мере увеличения продолжительности заболевания отражает истощение адаптационных механизмов в вертебраль-но-базилярной системе, утрачивается компенсаторное увеличение скорости кровотока в контрала-теральной ПА.
Схожесть клинических проявлений в обеих группах, может быть объяснена общностью некоторых параметров функциональной характеристики различных патогенетических вариантов ВБН.
У всех пациентов с атеросклеротической и спон-дилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечалось снижение линейной скорости кровотока преимущественно в одной из позвоноч-
ных артерий (каузальной). На стороне поражения уменьшение диаметра каузальной ПА («редукция просвета») следует за снижением параметров кровотока вне зависимости от их причины. Соответственно, отмечаемое увеличение диаметра в кон-тралатеральной ПА следует считать компенсаторным. Именно эти параметры наиболее часто оцениваются при ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы. Закономерно отмечается снижение скорости кровотока у больных обеих групп в каузальной ПА.
Такие результаты, являются достаточными для подтверждения наличия недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
Однако, для дифференциальной диагностики показатели снижения скорости кровотока не могут быть использованы в качестве специфичных признаков. Определяющее значение при исследовании экстракраниального отдела вертебрально-базилярной системы имеет значимое увеличение скорости кровотока в контралатеральной ПА у пациентов А-ВБН.
У больных со спондилогенной ВБН скорость кровотока остается в пределах нормы или незначительно повышается. При этом выраженность адаптационных реакций вертебрально-базилярной системы в большей степени представлена у больных со спондилогенной ВБН, при продолжительности заболевания до 4 месяцев. При хроническом течении регистрируется снижение компенсаторного увеличения линейных показателей кровотока по контралатеральной ПА, что свидетельствует об истощении адаптационных механизмов. Следует отметить, что сходные гемодинамические признаки у пациентов с атеросклеротическим поражением получены наряду с повышением К!, указывающими на изменение эластико-
тонических свойств сосудистой стенки.
Рис. 1.
Рентгенограмма больного М. 60 лет. ОШОП.
Утолщение комплекса интима-медиа в сонных и-позвоночных артериях и наличие атеросклероти-
Артерия Пациенты с СВБН Пациенты с АВБН Р
TAMX пораженной ПА 14,15±3,7 10,4±2,4 0,0002
RI пораженной ПА 0,56±0,08 0,58±0,06 > 0,05
TAMX контралат. ПА 24,9±6,8 20,9±5,2 0,005
RI контралат. ПА 0,58±0,06 0,68±0,06 < 0,05
Vps пораженной ПА 51,3±16,9 37,4±12,2 < 0,05
Vps по контралат. ПА 114,2±32,6 109,4±39,4 < 0,05
КИМ пораж., мм 0,83±0,01 1.18±0,01 < 0,05
КИМ контрлатер., мм 0,74±0,02 0,94±0,02 < 0,05
ческих бляшек, в экстракраниальных артериях являются дополнительными признаками интрава-зального стенозирующего процесса.
Таким образом, основными вертеброгенными патогенетическими факторами морфолого-функциональных изменений позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника являлись дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонкового диска, а в последующем, костных структур позвоночника.
К ним в первую очередь относим: экстрава-зальную компрессию; интравазальную патологию, среди которой ведущее место занимают атеро-склеротические поражения ПА, аномалии, извитость, перегибы хода сосуда.
Ультразвуковое дуплексное сканирование, показало нарушение гемодинамических показателей позвоночных артерий, причиной которых являлось:
I. Нарушение хода позвоночных артерий, в зависимости от статического изменения ШОП в виде :
а) нормолордоза,
б) гиполордоза (выпрямление),
в) кифозирования.
II. Причинами функциональных и морфологических нарушений ПА были дегенеративно-дистрофические изменения в дисках и позвонках, которые деформируются, суживаются, уплощаются, что приводит к уменьшению высоты позвоночника, отдельных позвонков (чаще С4-С6) и в целом укорочению длины ПА, с последующей ее деформацией, перегибами, скручиванием, петлеобразованием (рис.1), с последующими гемодина-мическими нарушениями.
Отмечается сужение межпозвонкового пространства С5-С6, С6-С7 и снижение высоты тел позвонков С5-С6. Схематическое изображение нарушения в виде сужения и извитости вертебральной артерии того же больного.
Нарушения просвета позвоночной артерии и ге-модинамической функции при ОШОП хорошо выявляются при цветном дуплексном сканировании (рис. 2).
Рис. 2
Компрессия вертебральной артерии больного с ОШОП
Отличительной особенностью клинической картины у пациентов со спондилогенной вертебраль-но-базилярной недостаточностью является сочетание специфичных вертебральных проявлений шейного уровня (мышечно-тонические, миодист-рофические, компрессионные синдромы шеи и плечевого пояса) с цереброваскулярными проявлениями, свойственными поражению вертебрально-базилярного бассейна.
Типичными признаками, выявленными при ультразвуковом обследовании у пациентов со спондилогенным поражением позвоночной арте-
рии, являются снижение скорости кровотока в позвоночной артерии и асимметрия скорости кровотока по позвоночным артериям на экстракраниальном уровне (р<0,001).
При КТ-исследовании отчетливо выявляются дегенеративно-дистрофические поражения позвонков, межпозвонковых пространств, шиповидных образований, которые вызывают сужения и извилистость, двустороннюю деформацию позвоночных артерий за счет унковертебрального грубого артроза на уровне С5-С6, С6-С7 позвонков, что отчетливо выявляется при КТ исследованиях (рис. 3).
Рис. 3
При анализе формы и структуры тел позвонков определялась чаще их клиновидная деформация, уплощение суставных поверхностей, субхонд-ральный склероз, краевые остеофиты в области нижних шейных и верхних грудных позвонков. В 74 % случаев отмеченные изменения визуализировались на уровне С4-С5, С5-С6.
В первом периоде ОШОП эти нарушения в 30% отмечались как моносегментарные, во П-Ш-ГУ периодах — полисегментарные. Межпозвонковые диски характеризовались снижением высоты, наличием протрузий и пролапсов (табл. 4). При МРТ исследовании был получен сигнал сниженной интенсивности в Т2 взвешенном изображении от межпозвонковых дисков С5-С6, С6-С7, С7-ТЫ.
Таблица 4
Характер нарушений межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника у больных с ОШОП при ВБН.
Снижение высоты диска отмечались в большинстве случаев при ВБН в нижних сегментах ШОП, преимущественно в С5-С6. В этих же сегментах отмечались в большем проценте случаев протру-
зии и пролапсы во П-Ш-ГУ периодах ОШОП. Изменения физиологического лордоза в шейном отделе позвоночника у больных с ВБН отмечено в 72% случаев. При этом в 24% случаев отмечались деформация с кифозированием с вершиной деформации на уровне С5-С6.
Следовательно, сочетание вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения (ВНМК), обусловленной шейным остеохондрозом с патологией МАГ, значительно снижает компен -саторные возможности для поддержания оптимального кровоснабжения мозга. Это диктует необходимость патогенетического воздействия на каждое из звеньев сочетанной патологии. [2,11,13] Выявленные нарушения хода позвоночной артерии в зависимости от статических изменений лордоза ШОП, дегенеративно-дистрофический поражений диска и позвонков ШОП, требуют индивидуального с учетом гемодинамических изменений позвоночной артерии, планирования санаторно-курортного медицинского лечения.
Сужение межпозвонкового пространства при хондрозе (дискозе), уплощение и клиновидная деформация тел позвонков с равномерным общим снижением их высоты, подтвержденным при планиметрическом исследовании, приводит к укорочению высоты шейного отдела позвоночника (Р<0,001).
Снижение высоты тел шейных позвонков и «потеря высоты» шеи, наблюдалась в разных возрастных группах и наиболее выраженной была у больных второй стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника. Общая «потеря высоты» шеи в основном за счет поражения С3-С7 колебалась от 0,1 см до 2,0 см. Исследования показали, что наиболее часто снижение высоты тел позвонков сочеталось с аномалиями развития позвоночных артерий (высокое вхождение ПА, гипоплазия позвоночной артерии). В 80% случаев общее снижение (уплощение) тел позвонков и их деформация, дегенеративные изменения относились к телам С5 -С6, т. е. в сегментах У1-У2.
Проведен анализ показателей ультразвуковой допплерографии у пациентов с ВБН. По данным
Диск Состояние межпозвоночного диска Количество (п=93)
Абс. %
С2-С3 Снижение высоты 120 30%
Протрузия 6 1,2 %
С3-С4 Снижение высоты 145 38,5 %
Протрузия 12 2,4 %
С4-С5 Снижение высоты 230 57,5 %
Протрузия 23 11,2%
Пролапс 0 -
С5-С6 Снижение высоты 230 77,5 %
Протрузия 86 30,6%
Пролапс 43 15,3 %
С6-С7 Снижение высоты 5 56,2 %
Протрузия 6 21,5 %
2 20,5 %
УЗДГ, в группе 1-А скорость кровотока и индекс в сегменте V! была сопоставима со здоровыми, в сегменте V2 определен достоверный дефицит кровотока, увеличение индекса и сужение диаметра.
В группе 1-Б определено достоверное снижение скорости кровотока по всем сегментам за счет ате-росклеротических бляшек в устье, вызывающих сужение диаметра сосуда (чаще всего в позвоночных артериях бляшки определялись в устье - в месте отхода артерии от подключичной).
Учитывая, что наиболее тесное взаимоотношения между ПА и костно-хрящевыми структурами шеи расположены на уровень V2. В этом отделе ПА проходит через костно-фиброзно-мышечный канал (сапаП8 1гап8-уегеа1иш) шейных позвонков, который с одной стороны, является своеобразным защитным «футляром» для нее, с другой — тесным и в зависимости от вида движения в шейном отделе позвоночника постоянно изменяющими свою конфигурацию пространством. Поэтому доп-плерографические исследования гемодинамики показательны, преимущественно в сегменте V2.
В то время как в 1 группе поражение отмечали только в сегменте V2 и проявлялось у 15 человек (у 40%) сужением диаметра позвоночной артерии в сегменте V2 на стороне поражения до d 2,75±0,03 мм (слева), у остальных (60%) пациентов диаметры позвоночных артерий были умеренно снижены, но не выходили за пределы кон-
трольнои группы, соответственно скорость кровотока: на стороне поражения соответствовал 38,52±1,92 см/с, Vend 10,11±0,15см/с, TAMX 17,7±0,41 см/с. Индекс резистентности повышался до 0,8 ±0.01 усл. ед. за счет сниженной конечной скорости (Vend), а систоло-диастолическое соотношение (S/D) было повышено до 3.9±0,43 ед. выше, чем в сонных артериях.
Приведенные данные указывают, что в 1 группе с сосудистой патологией ПА клинико-функциональные изменения связаны с сосудистыми изменениями, проявляющимися сужением диаметра только за счет спазма ПА в костном канале, извитости хода, изменением хода за счет ги-полордоза, кифозирования, при нормальном анатомическом строении ПА.
Следовательно, при наличии у пациентов характерных вертебральных проявлений шейного уровня с целью исключения возможного формирования спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности необходимо проведение комплексного клинико-неврологическое обследования, предусматривающего мануальное тестирование и применение специальных инструментальных методов для оценки церебральной гемодинамики, включающие ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА), транскраниальное триплексное сканирование (ТКТС).
Литература
1. Абельская И. С. Шейный остеохондроз диагностика и медицинская реабилитация / И.С. Абельская, А.Н. Михайлов, В.Б. Смычек // Минск. - 2007. - 347 с.
2. Айвазов А.Н. Состояние вегетативного статуса у больных с вер-теброгенным синдромом позвоночной артерии и его коррекция на курортном этапе / А.Н. Айвазов, Л.А. Череващенко, Л.М. Саакова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2007. - №6. - С.16-18.
3. Драверт Н.Е. Клинико-допплерографические сопоставления у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Е. Драверт. - Пермь. -2004. -22 с.
4. Камчатнов П.Р. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебрально-базилярной недостаточности / П.Р. Камчатнов, Т.Н. Гордеева, A.A. Кабанов и др. // Журн. неврол. и психи-ат. (прилож. Инсульт). - 2003. - № 1. - С. 55-57.
5. Корман Е. И. Роль дуплексного сканирования экстракраниального отдела сонных артерий в выявлении факторов риска развития транзиторных ишемических атак / Е.И. Корман // Современные подходы и внедрение новых методик в диагностике. - М, 2005. -С. 82-85.)
6. Конова Б.Н. Ультразвуковое допплерографическое исследование как подтверждение механизма вазомоторных спи-нальных расстройств у пациентов с цервикальной миело-патией, обусловленной патологией сегментарного отдела вегетативной нервной системы / Б.Н. Конова, В.В. Моисеев //
Международный неврологический журнал. - 2009.- №4(26).
- С.92-96.
7. Крадинов А.И. Современные возможности визуализации причин клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника./ А.И. Крадинов, В.А.Черноротов, Е.А. Крадинова // Таврический медико-биологический вестник. -2012. -т. 15. - № 1. - С. 129 - 135.
8. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта./ В.И.Скворцова, И.Е.Чазова // М. ЛАГРИ. - 2002. -120 с.
9. Gudavalli M.R. A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion-distraction with active exercise for chronic low back pain / M.R. Gudavalli, J.A. Cambron, M. MacGregor // Eur Spine J.
- 2006. - Vol.15,№7. - P.1070-1082.
10. Stoll M., Hamann G. Gerebrovascular reserve capacity//Nervenarz. -2008; 73:711- 718.
11. Carr J. A randomised trial comparing a group exercise programme for back pain patients with individual physiotherapy in a severely deprived area / J. Carr, J. Klaber Moffett, E. Howarth [et al.]// Dis Rehabil 2005; 27:929- 37.
12. Jensen T.S. Natural course of disc morphology in patients with sciatica: an MRI study using a standartized qualitative classification system/ T.S.Jensen, H.B. Albert, Soerensen J.S. [et al.]//Spine. - 2006.
- Vol.31. - №14. - P.1605- 1612.
13. Zhang W. Research advances in animal models of intervertebral disc degeneration/ W.Zhang, H.Liu, T.Li// Zhongguo Fu Chong Jian Wai Ke ZaZhi. - 2007. - Vol.21, №11. - P. 1254-1259.
© ЧЕРНОРОТОВ В.А., 2014
Поступила 15.11.2013
