Реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника на этапе восстановительного лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные статьи

УДК 616 — 07 + 616 — 037 + 616.711.1: 615.834/838

Н.Н. Каладзе, Е.А. Крадинова, В.А. Черноротов, А.И. Крадинов, Е.И. Кулик

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» Республика Крым, Симферополь, РФ КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова», Республика Крым, Ялта, РФ

РЕЗЮМЕ

Приведены научные разработки и решение основных аспектов научной проблемы, направленной на совершенствование принципов восстановительного лечения больных с клинико-неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, на основе клинических, диагностических и прогностических критериев, определения интегральных критериев (тип реабилитационного потенциала). По данным комплекса лучевых методов исследования, выделены 4 периода ОШОП: I период - 45 (11.2%), II период - 230 (57,6%), III период - 45 (11,2%), IV период - 80 (20,0%). Разработан алгоритм последовательности диагностического обследования больных с ОШОП. Выявлена взаимосвязь жалоб, клинико-неврологических синдромов и периодов ОШОП. Выявленные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника с оценкой прогрессирования явились патогенетическими факторами формирования клинико-неврологической по-лисиндромности, что представлено типами реабилитационного потенциала. Данный интегральный критерий включает клини-ко-функциональные параметры, вертеброгенные и экстравертеброгенные (сосудистые) проявления по данным лучевых и нелучевых методов исследования, скорость прогрессирования заболевания. На основе научного обоснования механизмов формирования лечебного эффекта при комплексном использовании факторов бальнео-физиотерапии впервые представлены дифференцированные показания к назначению санаторно-курортного лечения в зависимости от типов реабилитационного потенциала. Выявленные различия в процессе формирования лечебного эффекта подтверждены на основании контроля с применением КТ и МРТ: уменьшения абсолютных размеров грыж межпозвонковых дисков у больных I и II типа реабилитационного потенциала (р <0,05) при санаторно-курортной реабилитации, что является доказательным методом эффективности лечения (спустя 8-12 мес.).

Ключевые слова: больные, остеохондроз шейного отдела позвоночника, реабилитационный потенциал, бальнеофизиотерапия, алгоритм, санаторно-курортное лечение.

SUMMARY

In the job are given scientific development and the solution of the main aspects of scientific issues aimed at improvement of principles of restorative therapy of patients with clinical-neurological manifestations of degenerative-dystrophic lesions of the cervical spine on the basis of clinical, diagnostic and prognostic criteria and definition of integral criteria (type of rehabilitation potential). Four periods of osteochondrosis of cervical spine (OCS) were dedicated according to the data of the complex of radial methods of research of OCS: I period 45 (11,2 %), II period - 230 (57,6 %), III period - 45 (11,2 %), IV period - 80 (20,0 %). The developed algorithm is a sequence of diagnostic examination of patients with OCS. The interrelation between complaints, clinical and neurological syndromes and periods of OCS was revealed. Identified degenerative-dystrophic changes in the cervical spine with the assessment of progression was pathogenetic factors of formation clinical-neurological multiply syndromes that presents the types of rehabilitation potential. This integral criterion includes clinical and functional parameters, vertebrogenic and extravertebrogenic (vascular) manifestations according to radial and non radial methods of research, the speed of progression of the disease. Based on the scientific substantiation of mechanisms of formation of the therapeutic effect by complex usage of factors balneo-physiotherapy introduced differentiated indications for the purpose of sanatorium treatment depending on the types of rehabilitation potential. The differences in the process of formation of the therapeutic effect confirmed under control with the use of CT/MRI: a decrease in the absolute amount of hernias of intervertebral disks in patients with I and II type of rehabilitation potential (p <0.05) in sanatorium rehabilitation, which is an evidence-based method of treatment effectiveness (after 8-12 months).

Key words: patients, osteochondrosis of the cervical spine, rehabilitation potential, balneophysiotherapy, algorithm, sanatorium-resort treatment.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ОШОП) стоит на первом месте среди социально значимых заболеваний в период активной трудовой деятельности и занимает третье место в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности, на его долю приходится до 40% неврологической и ортопедической патологии. Более половины населения страдает от болевого синдрома, возникающего в результате дисфункции суставно-хрящевого аппарата позвоночника [1, 4, 5, 2]. Это обосновывает поиск новых методов лечения и реабилитации пациентов с ОХШП

В развитии остеохондроза выявлена важная роль генетически детерминированных или приобретенных двигательных стереотипов, нагрузки на сегменты позвоночного столба в сочетании с детре-нированностью мышц [6], усиления ноцицептив-ной пульсации, что и определяет клиническую

картину неврологических проявлений остеохондроза [71.

Цереброваскулярная патология (ЦВП) многие годы прочно удерживает лидирующее положение и не имеет тенденции к существенному снижению [8]. С современных научных позиций принято считать, что причиной нарушения мозгового кровообращения в качестве одного из основных механизмов является нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника и воздействие измененных структур позвоночника как изолировано - при экс-травазальном поражении позвоночных артерий, так и в качестве усугубляющих факторов при наличии атеросклероза церебральных артерий [9, 10].

До настоящего времени в развитии артериальной гипертонии продолжает изучаться роль вертеб-ральной костно-мышечной компрессии сосудов

шеи при дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника. Частота перечисленных изменений у больных АГ составляет более 60% [11]. Нерешенность этих важных проблем объясняется отсутствием диагностических приемов, способных количественно оценить взаимоотношения между АД и выраженностью остеохондроза.

Анализ результатов литературных данных по изучению патогенеза вертебро-базилярной недостаточности показал недостаточную эффективность лечения больных с ДЭ, АГ при патологии ШОП с помощью фармакотерапии без целенаправленного воздействия на вертеброгенный механизм физическими факторами [11, 12, 16]. .

В процессе восстановительного лечения больных с ДЭ и артериальной гипертензией на фоне остеохондроза позвоночника эффективно применяется широкий спектр физических факторов. Среди механизмов коррекции клинических проявлений остеохондроза ведущую роль играет воздействие физическими факторами на рефлекторные мышечно-тонические синдромы, возникающие в ответ на дистрофические изменения межпозвонкового диска и болевую импульсацию по дисковому нерву, как неконтролируемый сознанием рефлекторный защитный спазм окружающих позвоночник мышц. Мышечный спазм при остеохондрозе создает условия для местного нарушения крово- и лимфообращения, тканевого отека, выраженного болевого синдрома [11, 12, 17, 3, 18,19].

Однако, следует отметить, что общеизвестные факты высокой эффективности физических методов лечения в реабилитации больных с ШОП максимально не используется, так как многие аспекты, влияющие на повышение эффективности реабилитации (виды ЛФК, физиотерапия) в сочетании с медикаментозным лечением не учитывают стадии ОШОП, возрастной аспект, генетический полиморфизм и т.д.

Поэтому цель исследования - разработка диагностических, лечебных и прогностических критериев оценки реабилитационного потенциала у больных с клинико-неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника на основе клинических, современных лучевых и не лучевых методов исследования

Материал и методы исследования

В рандомизированном клиническом исследовании для определения степени сохранности функционального состояния и возможности восстановления систем организма проведена экпертно-реабилитационная диагностика у 448 пациентов (мужчин 21,8%, ж — 78,2%), направленных на санаторно-курортную реабилитацию с клинико-неврологическими синдромами, характерными для остеохондроза шейного отдела позвоночника, в возрасте от 25 до 74 лет (средний - 49,4±5,3 года). Восстановительное лечение проводилось в ГУ «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова». Диагностические исследованиях проводились на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.

Критерии включения: наличие рефлекторных или компрессионных проявлений ОШОП, подострый, хронический период заболевания, информированное согласие пациента. Критериями исключения пациентов из исследования были: наличие тяжелых соматических заболеваний, краниовертебральных аномалий, синдрома Меньера, по данным УЗДГ наличие атеросклеротических изменений, патологической извитости, гипоплазии в сосудах, по данным рентгенографии ШОП в стадии декомпенсации, наличие деформирующего унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу, непосредственно воздействующих на ПА.

По структуре клинико-функциональных проявлений больные были сгруппированы в четыре основные группы: I - локальные проявления

шейного остеохондроза (вертеброгенный болевой синдром) - 125 чел. (27,90 %), II гр. - локальные и гемодинамические нарушения в ВББ (спондилогенная ВБН) - 93 чел. (20.75%), III гр. - больные с ОШОП в сочетании с артериальной гипертензией - 118 чел. (26.33%), IV гр. -больные с ОШОП в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией, артериальной гипертензией - 112 чел. (25.00 %)

У 51.33% больных выявлена полисиндромность клинико-неврологических проявлений ОШОП, это требовало детального кли-нико-рентгенологического и лабораторного анализа для определения патогенетических факторов вертеброгенных и экстравертеброгенных (сосудистых) проявлений.

Структура реабилитационного потенциала включала следующие показатели:

Методы лучевой диагностики. Всем больным произведена рентгенография шейного отдела позвоночника рентгеновским аппаратом VILLA SISTEMI MEDICALI, Italy (2005) в прямой; боковой; косой (под углом 45°) слева и справа проекциях; функциональные снимки (максимальное разгибание и сгибание в шейном отделе позвоночника).

СКТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (компьютерный томограф CT\e CT Medical system GE, «Somatom Definition 64» Siemens).

Магнитно-резонансная томография (аппарат «SiGNA» (GE) напряженностью магнитного поля 0,2 Тл. Исследования проводили в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях. Использовались импульсные последовательности спин-эхо и турбоспин-эхо для получения Т1 и Т2- взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя от 1 до 3 мм.

Применялась балльная система оценки с учетом выраженности па-томорфологических изменений каждого из позвоночных сегментов. В один балл оценивалось дистрофическое поражение сегмента, проявляющееся на МРТ понижением интенсивности сигнала от диска на Т2-взвешенном изображении и снижением высоты диска без протру-зии последнего. Остеохондроз сегмента, сопровождающийся протру-зией диска, оценивался в 2 балла. Проявления остеохондроза с наличием грыжи диска соответствовали 3 баллам. Общая оценка выраженности дистрофических изменений шейного отдела позвоночника складывалась из суммы баллов всех сегментов. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга выполнена 60 пациентам.

Допплерография магистральных артерий мозга проводилась на сканере HDI 4000 (Philips). Допплерография экстра - и интракраниаль-ных артерий мозга определяла степень стенозирования и ангиоспазма сосудов, состояние сосудистой стенки. Проведен анализ абсолютных значений скоростных показателей, индекса периферического сопротивления (RI), степень их асимметрии в парных магистральных стволах. Дефицит кровотока в сегментах V3 и V4 ПА оценивался по VTAMAX (time average maximum velocity - усредненная по времени максимальная скорость кровотока) по отношению к сегменту V1 каузальной ПА, в основной артерии (ОА) - от наименьшего контрольного показателя. Обращалось внимание на исследование экстракраниальных V1, V2, V3 отделов ПА, при оценке хода ПА - не только на его прямолинейность, но и на уровень вхождения артерии в канал поперечных отростков ШОП. Полученные результаты сравнивались с контрольными показателями.

Реоэнцефалографию регистрировали до и после лечения (аппарат «Рео-Спектр» Copyright Нейро-софт, фирма «Нейрософт») в общепринятых отведениях FMs и FMd, OMs и OMd с расчетом показателей: реографический индекс (РИ), диастолический индекс (ДИ), коэффициент асимметрии пульсового кровенаполнения (Ка), мода (Мо).

Методы оценки функционального состояния организма. Для оценки суточного мониторинга артериального давления (СМАД) и показателей вариабельности сердечного ритма применяли систему ЭКГ-ДП-НС-01 (Россия).

Нейропсихологическое тестирование. Для стандартизации клинических и инструментальных данных, выработки единой тактики ведения больным проведено нейропсихологическое тестирование по Визуальной аналоговой шкале (ВАШБ), опросник MOS SF-36.

По данным ретроспективного анализа (за 5 лет) и структуры реабилитационного потенциала определили высокий тип, что соответствовало стабильному течению заболевания, умеренный тип (умеренное прогрессирование) и неблагоприятный тип (быстрое прогресси-рование). Это и определяло принцип назначения лечебных комплексов.

Методики лечения.

С целью выявления особенностей влияния дифференцированных лечебных комплексов в сравнении с общепринятым санаторно-курортным комплексом - базисный лечебный комплекс (БЛК № 1), было пролечено 323 пациента с верифицированным диагнозом шейный остеохондроз. В зависимости от выявленных вегетативно-дистрофических синдромов обследованные пациенты (n =323) были подразделены на 3 группы.

гр. - больные с локальными и гемодинамическими нарушениями в ВББ

гр. - больные с ОШОП в сочетании с АГ.

гр. - больные с ОШОП в сочетании с АГ, ДЭ

Пациенты всех групп получали однотипную базисную терапию (контрольная гр., 30-45 пациентов) — БЛК № 1: диета № 10, климатотерапия, ЛФК (терренкур с возрастанием нагрузки: в щадящем режиме, длительность 45 — 60 мин), массаж воротниковой зоны, медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные

препараты, аналгетики, спазмолитики и др. по показаниям). Санаторно-курортное лечение составило 21- 24 дня.

В целях совершенствования процессов формирования восстановительного эффекта проведены исследования по уточнению механизма лечебного действия доступных в практике бальнеологических факторов и современных методик физиотерапии у больных с ОШОП. Методики лечения назначались с учетом особенностей влияния механизма лечебных факторов на организм, клинического течения процесса и сформировавшихся изменений функционального состояния в основных системах организма, вовлеченных в патологический процесс.

I группа- 93 пациента со спондилогенной вертебро-базилярной недостаточностью (изолированной и сочетанной). Для успешного лечения больных с ВБН необходима одновременная коррекция всех механизмов развития, включая нормализацию кровообращения по магистральным сосудам головы, сосудистых реакций, функционального состояния головного мозга, включая его глубинные структуры, центры вегетативной регуляции, восстановление двигательного стереотипа, купирование болевого синдрома и его составляющих (явления реактивного воспаления, мышечной ригидности и др.)

С этой целью дополнительно к БЛК № 1 применяли: ЛГ (дифференцированно), хвойные ванны, СМТ на воротниковую зону, .

Лечебная гимнастика: при болевом синдроме применяли упражнения для растяжения позвоночника, а после снижения или устранения болевых ощущений - упражнения для укрепления мышц, поддерживающих позвоночник. При нестабильности на этапе прогрессирова-ния использовались упражнения изометрического характера, далее -упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета.

Оригинальностью применяемого комплекса является выполнение физических упражнений в изометрическом режиме при разгрузке позвоночника (сидя на большом мяче). Гимнастика на надувных эластичных мячах способствует развитию двигательной координации и выносливости, улучшению осанки и профилактике ее нарушений, гармоничной тренировке основных групп мышц, создает оптимальные условия для правильного положения туловища.

Физические упражнения, выполняемые в изометрическом режиме, способствовали коррекции нарушенных взаимоотношений между сегментами позвоночника, активному деблокированию нервных корешков и уменьшению выпячивания дисков, устранению мышечных контрактур и низкой подвижности суставов, увеличению подвижности позвоночного столба, исправлению его искривлений и дефектов осанки. Они обеспечивают разгрузку позвоночного столба и стимулируют регенерацию нервов.

Хвойные ванны, Т 34-35°, 10-12 минут, через день, № 10-12.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) на воротниковую область. Параметры воздействия - режим переменный, III-IV род работ, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 75%, плотность тока 0,04 мА/см2, по 5-7 минут каждым РР. Общее время процедуры 10-15 минут, на курс лечения 10 процедур, по одной процедуре ежедневно.

В сравнительном аспекте оценена эффективность данного комплекса в 2 группах: 1 гр. - больные с экстравазальной компрессией на фоне спондилогенной ВБН (33 чел.); 2 гр.- сочетанной компрессией на фоне ВБН (30 чел.)

II группа больные с остеохондрозом шейного отдела позвоночника в сочетании с гипертонической болезнью -118 больных

С целью оценки влияния восстановительного лечения на показатели артериального давления было выделено 4 группы.

1 группа (контрольная, 30 пациентов) - БЛК № 1.

2 группа (28 пациентов) - ЛК № 2: (БЛК № 1) и дополнительно ЛФК (терренкур с возрастанием нагрузки: в щадящем режиме длительность 45 — 60 мин. С 5 — 6 дня ежедневно увеличение сложности до тренирующего режима (90 — 120 мин.) и хвойные ванны, ежедневно, № 10.

3 группа (30 пациентов) — ЛК № 3: (БЛК № 1) и дополнительно ЛФК (терренкур с возрастанием нагрузки: в щадящем режиме (длительность 45 — 60 мин.) С 5 — 6 дня ежедневно увеличение сложности до тренирующего режима (90 — 120 мин.) и КВЧ-терапия. Для влияния на вазодепрессорные механизмы воздействовали на область верхних шейных симпатических узлов (на 2 см кзади от угла нижней челюсти) и паравертебрально на вегетативные ганглии (С4 — Д1) в режиме импульсной генерации при частоте 42,2 ГГц, длине волны 7,1 мм, плотности потока падающей мощности до 10 мВт/см2, экспозиции по 3 мин на одну зону, времени процедуры до 18 мин, курс составлял 10 процедур (аппарат «Оранта»), через день, № 8.

4 группа основная группа (30 пациентов) — ЛК № 4: (БЛК № 1) и дополнительно ЛФК (терренкур с возрастанием нагрузки: в щадящем режиме длительность 45 — 60 мин). С 5 — 6 дня ежедневно увеличение сложности до тренирующего режима (90 — 120 мин.), хвойные ванны и КВЧ-терапия.

III гр. больные с дисциркуляторной энцефалопатией, эссенциаль-ной артериальной гипертензией на фоне остеохондроза позвоночника - 112 больных (31,9%).

Пациенты были разделены на группы согласно лечебным факторам:

1 группа (30 пациентов) - (БЛК № 1) и дополнительно хвойные ванны через день.

2 группа (37 пациентов) - (БЛК № 1) и дополнительно хвойные ванны, аромамассаж с ароматерапевтическим средством «Полиол» с воздействием на краниоцервикальное сочленение и паравертебрально в шейно-грудном переходе С7 - Д2

3 группа (45 пациентов) - получала базисный лечебный комплекс: диета № 10, климатотерапия, ЛФК - двигательный режим, лечебная гимнастика, магнитотерапия шейно-воротниковой зоны, медикаментозная терапия: мидокалм 50мг-3р.в\д, стугерон 25мг-3р.в\д.

Методика аромамассажа шеи и воротниковой зоны. Предварительно перед проведением процедуры массажа необходимо очистить кожу в области предполагаемого воздействия. При этом для жирного и нормального типов кожи ватный тампон или марлевую салфетку смачивают 25% водным раствором этилового спирта (для сухой кожи - водой, не содержащей спирт). Используют 3% массажное масло: в 30 мл (подсолнечного рафинированного, оливкового и др.) добавляют 30 капель АС "ПОЛИОЛ". После окончания процедуры остатки масла удаляют сухим ватным тампоном или марлевой салфеткой.

3% массажное масло АС "ПОЛИОЛ" втирается в кожу в области сегментов С3-1Ъ4 путём поверхностного поглаживания, 4 мл на одну процедуру. Массаж воротниковой зоны проводится по классической методике в щадящем режиме, начиная с верхнегрудных кожных сегментов (1Ъ4-С3). При этом осуществлялось рефлекторное воздействие на шейно-вегетативный аппарат, включающий сегменты спинного мозга (1Ъ4-С4), периартериальные сплетения сонных и позвоночных артерий, шейную симпатическую цепочку с её верхним и звёздчатым узлом, волокна блуждающего нерва. Продолжительность процедуры 15 минут, ежедневно или через день, на курс лечения 10 проце-дур[20]

Результаты

Клинико-неврологическая характеристика синдромов шейного остеохондроза и особенности.

Анализ жалоб у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника характеризовался проявлениями астено-невротического характера: повышенной утомляемостью (37,4%), головокружением (23,1%), эмоциональной лабильностью (28,6%), расстройствами сна (17,3%), болями в области сердца кардиального характера — 51,5%, одышкой, в основном, при нагрузке, быстрой ходьбе, сердцебиением, болями в области позвоночника в шейном и шейно-грудном отделах — 86,2%.

Головная боль (71,5%) чаще характеризовалась локальной болезненностью, иррадиацией в затылочную область, носила приступообразный характер, сопровождалась парестезиями, усилением при наклоне и ротации в здоровую сторону.

Рис. 1

Периоды остеохондроза

Характеристика бимыпых ии иериодям мггелковдраэа mentara <пдел> наэЕПночинка (%)

■ I JIL]HJr.ll III llcjlltlll III Перни.! ■ |\ llcpHIII

Древняя латинская поговорка гласит: «Diagnosis cetra - ullae the rapiae fundamentum» («Достоверный диагноз — основа любого лечения»). Поэтому, на санаторно-курортном этапе впервые применены инновационные технологии в комплексном

обследовании больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

По характеру рентгеноморфологических признаков остеохондроза все больные были разделены на четыре группы в соответствии с периодом патологического процесса.

Рентгенологически в I-ом периоде остеохондроза (хондроз) патологический процесс у большинства больных локализовался в одном ПДС, т. е. преобладало моносегментарное поражение — до 75%.

При II периоде (остеохондрозе) почти у 92% больных наблюдался болевой синдром, обусловленный перенапряжением постоянно сокращенных мышц в области шеи, купирующих избыточную подвижность в ПДС.

Рентгенологическая картина II периода остеохондроза имела существенные отличия по сравнению с I периодом (р <0,001), что значимо дифференцировалось при проведении КТ исследования. При планиметрическом исследовании межпозвонкового пространства и межпозвонковых отверстий отмечалось наличие статистически достоверного, по сравнению с контрольной группой, уменьшения их размеров как по высоте, так и по ширине — чаще всего на уровне С4-С5; С5-С6 (р <0,001). В этом периоде увеличилась частота полисегментарных поражений до 45%.

III период характеризовался разрывом фиброзного кольца, что приводило к образованию задней грыжи. Клинико-неврологически это проявлялось диско-радикулярным дискомфортом за счет рубцо-во-спаечного процесса, сопровождающимся сдавливанием соответствующего корешка спинномозгового нерва и образованием корешковых синдромов. Варианты и объем смещения межпозвонковых дисков, прямые и косвенные рентгенологические симптомы задней грыжи четко выявлялись только при компьютерной томографии.

У больных в IV периоде, помимо рентгенологических симптомов, характерных для I-III периодов, выявлялись локальные и распространенные изменения. Выявленные многофакторные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника, визуализированные при комплексном применении рентгенографии, КТ и МРТ исследованиях и явились патогенетическими факторами формирования клинико-неврологической по-лисиндромности у пациентов с ОШОП: хондроз диска 5%; остеохондроз 19%; патологическая подвижность ПДС 18%; повреждения связочного аппарата позвоночника 7%; сдавления остеофитами 3%; спазм сосуда в результате раздражения пери-артериального нервного сплетения 7%; гипоплазия вертебральной артерии 1%; аномалия вертебраль-ных артерий 4.5%; спондилоартроз 18%; грыжи межпозвонковых дисков 2.5%; рефлекторные мышечные компрессии 2%; смешанный вариант 13%.

Выявлена взаимосвязь жалоб, клинико-неврологических синдромов и периодов ОШОП. Так, повышенная утомляемость определена в 22.3%, 38.5%, 75% соответственно во II, III, IV периодах, эмоциональная лабильность в 13.2%, 24.1%, 68.4% соответственно, колебания настроения 18.5 %, 23.8.5%, 62.9% соответственно.

I гр. - больные с локальными проявлениями шейного остеохондроза (вертеброгенный болевой

синдром) - 125 (27,90 %) наиболее часто (94% случаев) проявлялся у больных в I периоде ОШОП, а при обострении патологического процесса во II, III и IV периодах. Болевой синдром был характерен для стабильного или умеренного прогрессирования ОШОП, поэтому преимущество отдавали лечебным методикам, направленным на восстановление двигательных расстройств, укрепление мышечного корсета позвоночника (электростимуляция; ЛФК: лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия, физио-бальнеолечение).

II группа - больные с локальными и гемодина-мическими нарушениями в ВББ - 93 чел.(20.75%). Клинико-неврологические проявления: а) вертеб-ро-базилярный синдром вертебральной артерии 58 (14,5%) больных; б) вестибуло-атактический синдром 26 (7,2%) больных; в) кохлеарно-вестибулярный синдром 10 (2,5%); г) транзиторно-ишемические атаки 25 (6,2%) больных; д) синдром вегетативных нарушений 16 (15%), как правило, сочетался с одним из указанных синдромов ПА; е) офтальмологический синдром 10 (2,5 %). Отличительной особенностью клинической картины у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью является сочетание специфичных вертебральных проявлений шейного уровня (мышечно-тонические, миодистрофиче-ские, компрессионные синдромы шеи и плечевого пояса) с цереброваскулярными проявлениями, свойственными поражению вертебрально-бази-лярного бассейна. Данные изменения преимущественно выявлялись у больных с П-^ периодом ОШОП, с умеренным или быстрым типом про-грессирования. Больные поступали на санаторно-курортный этап реабилитации в стадии ремиссии после интенсивного комплексного медикаментозного лечения в неврологическом стационаре.

Назначение климато-физиотерапевтического комплекса данной группе заключалось в использовании лечебного комплекса в зависимости от исходных данных дегенеративно-дистрофического поражения шейных позвонков и кровообращения в позвоночной артерии.

Проведенный комплекс обследований и лечения доказал, что эффективность лечения больных со спондилогенной ВБН связан с качеством и ранней диагностикой патологии при ОШОП с применением стандартизированного комплексного обследования (функциональная рентгенография, магнитно-резонансная томография, динамическая ультразвуковая допплерография) у пациентов с вертеб-ральными жалобами и прогрессирующими клини-ко-неврологическими проявлениями. Профилактика должна быть основана на динамическом наблюдении с детского возраста за пациентами с ОШОП с оценкой состояния церебральной гемодинамики. Соблюдение этих правил, как показали исследования, у больных с ОШОП, поступающих на этап восстановительного лечения способствовали расширению и адекватной профилактике формирования ВБН у взрослых (до 27.8%).

III группа - больные ОШОП в сочетании с артериальной гипертензией - 118 (26.33%) больных. У 96,2% больных гипертоническая болезнь выявлялась при ОШОП II периода, 12 больных (9,8%) при I периоде ОШОП. У 68 больных (57,6%) ги-

пертоническая болезнь наблюдалось при длительности заболевания ОШОП до 5 лет (быстрый тип прогрессирования). Наиболее выраженное влияние на изменение параметров АД оказывало СКЛ в комплексе с бальнеотерапией и низкоинтенсивным воздействием на область верхних шейных симпатических узлов.

IV группа - больные с дисциркуляторной энцефалопатией, эссенциальной артериальной гипер-тензией на фоне остеохондроза позвоночника - 112 (25,00%). Проведенное комплексное клинико-инструментальное и лучевое обследование соответствовало II (13.9 %), но чаще III (46.2 %) и IV (39.9 %) периодам остеохондроза шейного отдела позвоночника, что свидетельствовало о быстром и умеренном прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса у данного контингента. Стадии ДЭ, подтвержденные данными МРТ исследованиями, клинико-неврологический статус следует учитывать при оценке прогрессирования течения остеохондроза шейного отдела позвоночника. Важно отметить, что у 60% больных ОШОП различные синдромы, особенно дисциркуляторная энцефалопатия, сочетались с атеросклерозом сосудов, как вертебральных артерий, так и сосудов головного мозга.

Выявленная полисиндромность клинико-неврологических проявлений ОШОП у больных, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию требовала детального клинико-неврологического, инструментального обследования с применение лучевых и не лучевых методов для выявления патогенетических факторов вертеб-рогенных и экстравертеброгенных клинических проявлений.

В результате анализа проведенных исследований составлен алгоритм последовательности диагностического обследования больных с ОШОП, (схема).

Рис.2

Алгоритм последовательности диагностического обследования больных с ОШОП

Прогностические критерии санаторно-курортной реабилитации остеохондроза шейного отдела позвоночника. Выделение типов реабилитационного потенциала.

В результате ретроспективного анализа 400 историй болезни пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, поступивших на сана-

торно-курортную реабилитацию определено, что первые признаки дегенеративно-дистрофических поражений в виде снижения высоты межпозвонкового диска (хондроза) - Ьй период ОШОП у большинства больных проявился в возрасте 10-15 лет. В дальнейшем, в более позднем возрасте выделены три формы течения болезни: быстрое прогрес-сирование поражения позвоночника; умеренное прогрессирование; стабильное течение заболевания.

К быстрому прогрессированию относили больных у которых на фоне I периода (хондроза) в течении пяти лет развивалась III и IV период болезни (32 чел. (12,5%)) .

К умеренной скорости прогрессирования относили больных у которых в течении пяти лет болезни I период переходил во П-ой (95 чел. (23,7%)).

Стабильным считалось течение заболевания, когда на протяжении многих лет выраженность патологических изменений и период заболевания не имели тенденцию к прогрессированию (273 (68,2%) %).

У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника проведен анализ показателей «качества жизни» для оценки динамики течения (прогресси-рования) заболевания. При этом в группе больных с быстрым прогрессированием ОШОП показатели оказались значительно ниже, чем у больных с умеренным прогрессированием или стабильным течением заболевания. Так, физическое функционирование (PF) снижено до 40,6±2,4 баллов (р<0,05, соответственно в сравнении с группой со стабильным течением). Снижение ролевого физического функционирования (ЯР) при быстром прогресси-ровании составило 41,8 ± 3,1 баллов, т.е. снижено на 16.3%. Повышение показателя боли (Р) в группе с быстрым прогрессированием составило 54,6 ± 1,7 против 30,3 ± 2,7 баллов (р<0,001), т.е. выше на 24.3% (по сравнению с группой со стабильным течением). Динамика показателя общего здоровья ^Н) была наименьшей в группе с быстрым прогрессированием (р<0,05). На фоне физического состояния отмечалось изменение фактора жизнеспособности (УТ), особенно в группах с быстрым и умеренным прогрессированием (13,1% и 10.3%). В сравнительном аспекте отмечено снижение показателя социального функционирования (SF) от 78,9 ± 6,8 баллов против 41,2±2,8 баллов ((р<0,05), соответственно) и критерия психологического здоровья с 44,8±1,8 баллов до 29,3±2,6 баллов (р<0,05), т.е. на 15,7 %, что свидетельствовало о более выраженных невротических реакциях и состояний у пациентов с быстрым прогрессировани-ем заболевания.

У больных с отягощенным генетическим анамнезом случаи быстрого прогрессирования остеохондроза составляли до 27,6% пациентов. Быстрое прогрессирование остеохондроза наблюдалось также на фоне эндокринной патологии до 27,2% обследованных. При наличии одного неблагоприятного фактора риск быстрого прогрессирования составил 27,2%, при трех неблагоприятных факторах быстрое прогрессирование развития остеохондроза выявлено у 45%, т. е. с увеличением их количества процент быстрого прогрессирования увеличивается.

Алгоритм дкягш1).тя>ш:ил1л лбслглопияия fKLibrn.lv с ютеиюпцряш пиёшп) огдыа

Таким образом, к прогностическим критериям эффективности восстановительного лечения больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника относят: дегенеративно-дистрофические поражения позвоночно-дисковых сегментов, влияние факторов внешней среды, наследственность, интегральные критерии оценки соматического и психического состояния по методике оценки качества жизни.

Выявленные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника с оценкой прогрессирования явились патогенетическими факторами формирования клинико-неврологи-ческой полисиндромности, что представлено типами реабилитационного потенциала. Данный интегральный критерий включает клинико-функциональные параметры, вертеброгенные и экстравертеброгенные (сосудистые) проявления по данным лучевых и не лучевых методов исследования, скорость прогрессирования заболевания.

Высокий тип РП определен преимущественно у больных с локальными проявлениями вертебро-генного болевого синдрома в сочетании с I периодом ОШОП, при стабильном течении заболевания (125 чел, 27.90%).

Умеренный тип - больные с локальными и гемо-динамическими нарушениями в виде спондило-генной вертебрально-базилярной недостаточности или сочетанными изменениями ОШОП и ГБ на фоне II периода ОШОП при умеренной скорости прогрессирования (181 чел, 40.40%).

Неблагоприятный тип - больные с ОШОП в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией, артериальной гипертензией на фоне Ш-1У периодов ОШОП и быстрым прогрессированием (142 чел, 31.69%).

Показатели типов реабилитационного потенциала изучались в динамике (до и после санаторно-курортного лечения).

Критерии диагностики и эффективности восстановительного лечения больных при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Определяя критерии эффективности санаторной реабилитации больных с вертебробазилярной недостаточностью, проведенные диагностические исследования выявили, что у 79% больных ведущее место в патогенезе занимали дегенеративно-дистрофические процессы шейного отдела позвоночника, аномальные процессы со стороны позвонков (С3,С4,С5), изменения по типу гипоплазии вертебральной артерии (21%), что способствовало нарушению кровотока в позвоночных артериях.

Указанные изменения относили к группе компрессионных сужений позвоночных артерий, возникающих под влиянием различных внесосуди-стых причин, объединяемых термином «синдром позвоночной артерии» (СПА). В МКБ-10 синдром позвоночной артерии рассматривается под шифром G 99.2 и включает в себя клинику задне-шейного симпатического синдрома с эпизодами вертебробазилярной недостаточности (24,4%).

В процессе исследования был проведен анализ у больных с изолированной экстравазальной компрессией на фоне спондилогенной ВБН - в 1 гр. -

(33 чел.) и при сочетанном стенозе на фоне ВБН 2 гр. (30 чел.).

В сравнительном аспекте средние значения величины показателей кровотока каротидных артерий в целом существенно не отличались от референтных показателей и показателей, полученных у лиц контрольной группы, за исключением тенденции к некоторому повышению скорости кровотока в экстракраниальных сонных артерий. Показатели ТАМХ в У2 сегменте каузальной ПА были снижены до 14,15±3, 7 см/с (р<0,001). Одновременно определялось достоверное увеличение ТАМХ в контралатеральной ПА до 24,9±7,0 см/с (р<0,001), что оценивалось как компенсаторная реакция. Определено закономерное снижение Vps в каузальной ПА до 51, 3±16,9 мл/мин. (р<0,001) и увеличение Vps в контралатеральной ПА до 114,2±32,69 мл/мин. (р<0,001). Асимметрия Vps по ПА составила 46,40±15,13% и асимметрия Vps 61,25± 16,31 %, что достоверно выше контрольных показателей (р<0,001).

Уровень компенсаторных возможностей артерий мозга у больных со спондилогенной ВБН подтверждался суммарной Vps по обеим ПА, близкой к таковой у лиц контрольной группы, соответственно 165,2±48,70 мл/мин и 181,95±48,55 (р>0,05).

Изучена корреляционная зависимость степени гемодинамических нарушений, выявленных в экстракраниальных отделах вертебрально-базилярной системы у больных с различной продолжительностью заболевания. Так, коэффициент корреляции по Пирсону между Vps в каузальной ПА (Уг) у пациентов с продолжительностью заболевания менее 4 месяцев составил 0,27, что отражало хорошие адаптационные возможности и резервы компенсации кровообращения в вертебрально-базилярной системе. По мере увеличения продолжительности от 4 до 12 месяцев заболевания корреляционная зависимость становится более четкой, составляя 0,35 и 0,42 между Vps в каузальной ПА. Аналогичной тенденции усиления зависимости отчетливо не отмечается для показателей Vps в каузальной ПА (0,33 и 0,46 в первом и втором сегментах). Увеличение корреляционной зависимости показателей Vps в V3 сегменте ПА по мере увеличения продолжительности заболевания отражало истощение адаптационных механизмов в вертебраль-но-базилярной системе.

Следовательно, схожесть клинических проявлений в обеих группах может быть объяснена общностью некоторых параметров функциональной характеристики различных патогенетических вариантов ВБН. У всех пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью отмечалось снижение Vps преимущественно в одной из позвоночных артерий (каузальной). Именно эти параметры наиболее часто оцениваются при ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы.

Такие результаты являются достаточными для подтверждения наличия недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Однако, определяющее значение при исследовании экстракраниального отдела вертебрально-базилярной системы имеет увеличение Vps в контралатеральной ПА. В проведенных исследованиях у больных 1 гр. Vps оставалась в пределах нормы, в

то же время во 2 гр. отмечено повышение этого показателя.

Проблема медикаментозной терапии сосудистых поражений головного мозга далека от разрешения, так как проводимое лечение не всегда оказывает ожидаемый эффект. Поэтому, с целью комплексного воздействия на этиопатогенетические факторы лечебных климато-физиотерапевтических комплексов проведен анализ эффективности восстановительного лечения в зависимости от исходных данных дегенеративно-дистрофического поражения шейных позвонков и кровообращения в позвоночной артерии

Положительный эффект от курса комплексного лечения у пациентов 1 гр. отмечен у 80,5%, у пациентов 2 гр. - в 53,2%.

В этих случаях отмечалось редуцирование ранее беспокоящих жалоб, при этом у пациентов I группы координационные расстройства сохранялись лишь в 10,0% случаев, горизонтальный нистагм - в 16,2%, неустойчивость в позе Ромберга - в 23,6% случаев. Во 2-ой гр. у пациентов координационные расстройства сохранялись у 24,3% пациентов, горизонтальный нистагм — в 26,6% случаев, неустойчивость в позе Ромберга - в 48,5% случаев.

При последующем опросе положительный результат комплексного лечения с применением кли-мато-физиотерапевтического комплекса в зависимости от исходных данных дегенеративно-дистрофического поражения шейных позвонков и кровообращения в позвоночной артерии сохранялся в полугодовалый период наблюдения после лечения у 88,7% пациентов с 1 гр., а во 2 гр. у 63,1% пациентов. На протяжении от 6 месяцев до 1 года положительный эффект комплексного лечения сохра-

нялся у 62,4% пациентов, при применении базового курса - у 33,4% пациентов. Полученные данные позволили рекомендовать среднюю кратность санаторно-курортного комплекса в зависимости от исходных данных дегенеративно-дистрофического поражения шейных позвонков и кровообращения в позвоночной артерии 1-2 курса в 1 — 2 года.

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по методике ВАШ, Однако, достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в I группе (р<0,05).

Данные о динамике основных показателей кровотока в позвоночных артериях у пациентов с ВБН в группах представлены в таблице 1.

До лечения в 1 группе скорость кровотока и индекс М, указывающий на изменение эластико-тонических свойств сосудистой стенки в сегменте У1 были сопоставимы со здоровыми, а в сегменте У2 определены достоверный дефицит кровотока, увеличение индекса М и сужение диаметра ПА. После лечения при воздействии на краниоцерви-кальное сочленение и рефлексогенную зону С7-Д2 скорость кровотока в У2 увеличивалась, но оставалась ниже, чем у здоровых. Диаметр ПА после лечения увеличивался, индекс снижался, что можно расценивать как уменьшение вазоспазма, при этом скорость кровотока в У4 после лечения была сопоставима со здоровыми.

Во 2 группе до лечения определено достоверное снижение скорости кровотока по всем сегментам за счет сочетанных (атеросклеротических) изменений (в основном в устье), вызывающих сужение диаметра сосуда. После лечения достоверного изменения показателей кровотока не получено.

Табл. 1

Динамика показателей кровотока в позвоночных артериях

Обследуемые группы Показатели кровотока

Vps RI Диаметр

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

1 п = 33 У1 34,2 ± 0,4 36,4 ± 0,3 0,6 ± 0,05 0,6 ± 0,04 3,2 ± 0,2 3,2 ± 0,2

У2 13,1 ± 0,3 25,1 ± 0,4* 0,8 ± 0,06 0,6 ± 0,03* 2,5 ± 0,3 3,0 ± 0,3*

У4 26,6 ± 0,4 42,1 ± 0,3* 0,6 ± 0,06 0,5 ± 0,04 - -

2 п = 30 У1 25,2 ± 0,3 28,3 ± 0,4 0,7 ± 0,04 0,7 ± 0,06 2,7 ± 0,4 2,7 ± 0,4

У2 21,1 ± 0,2 23,2 ± 0,5 0,7 ± 0,03 0,7 ± 0,03 2,4 ± 0,3 2,6 ± 0,3

У4 23,6 ± 0,4 26,1 ± 0,3 0,6 ± 0,02 0,6 ± 0,04 - -

К п = 30 У1 37,4 ± 0,3 0,6 ± 0,04 3,2 ± 0,2

У2 35,2 ± 0,4 0,6 ± 0,03 3,2 ± 0,2

У4 47,6 ± 0,4 0,5 ± 0,05 -

Примечания: 1 - больные со спондиллогенной ВБН (экстравазальная компрессия); 2 - больные со спондиллогенной ВБН (+интравазальный стеноз); К - контрольная группа; У1, У2, У4 - сегменты позвоночных артерий; Vps - пульсовая скорость кровотока; RI - реографический индекс; D - диаметр ПА; * - статистические различия данных по исследуемым группам до и после лечения определялись как значимые (р<0,05).

Следовательно, у больных с синдромом вертеб-ро-базилярной недостаточности в группе с экстра-вазальной компрессией (1 гр.) санаторно-курортное лечение с комплексным применением ЛФК, синусоидальных модулированных токов, бальнеолечения способствовало улучшению тонуса сосудов, преимущественно в вертебро-

базилярном бассейне, а при воздействии на кра-ниоцервикальное сочленение и С7-Д2 в бассейне ПА за счет снижения индексов М (р<0,05) и Р1 (р<0,05) в позвоночной артерии (левой), повышения Ур8 в вертебрально-базиллярном бассейне. Во 2 группе больных с синдромом вертебробазиляр-ной недостаточности улучшений кровотока не вы-

явлено. Сохранялось нарушение кровотока за счет сочетанного поражения по типу интравазального стеноза в позвоночной артерии

Это и определило дифференцированный принцип назначения лечебных комплексов и коррекцию в т. ч. по ограничению применения активной физиотерапии (СМТ, массаж, бальнеолечение).

Пациенты II группы - ОШОП в сочетании с артериальной гипертензией- 118 (26.33%) получали медикаментозную терапию (рекомендациии Украинского общества кардиологов «По профилактике и лечению артериальной гипертензии» (2010 г.) и клинические протоколы оказания медицинской помощи Министерства здравоохранения Украины (Приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г. «Об утверждении протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Кардиология»). В наблюдаемой группе пациентов 53,9 % получали препараты из группы ингибиторов АПФ, 38,3 % пациентов получали препараты из группы Ь-адреноблокаторов, 18,3 % пациентов - антагонисты Са, 24,3 % - из группы БРА-2. При поступлении не принимали медикаментозную терапию 15,6 % пациентов, однако после клинико-функционального обследования при поступлении им назначены препараты из групп ингибиторов АПФ и Ь-адреноблокаторов в рекомендованных дозировках.

В процессе исследования у пациентов была отмечена положительная корреляция между степенью уменьшения высоты межпозвонкового пространства и сужением межпозвонковых отверстий, по данным планиметрических исследований и суточным индексом САД (г= 0,37) и ДАД (г=0,42). При уменьшении высоты позвонков, а также суб-хондральном склерозе, спондилоартрозе, деформирующем ункоартрозе отмечены положительные корреляции с уровнем среднего (г = 0,4) и максимального (г = 0,47) САД в течение суток, особенно в течение дня. При распространенной форме остеохондроза с обызвествленной передней связкой и задней грыжей данные суточного мониторирова-ния артериального давления тесно коррелировали с САД (г = 0,44) и ДАД (г = 0,50).

В процессе санаторно-курортного лечения во всех группах исследуемых пациентов (р<0,05) отмечалось снижение изначально повышенного как систолического, так и диастолического артериального давления.

После лечения в группе ЛБК № 1 достоверно (р<0,05) снизилось как офисное САД (138,21±0,75 мм рт. ст.), так и офисное ДАД (87,44±0,52 мм рт. ст.). Однако, наибольшая динамика снижения АД отмечалась в 3 и 4 группах, в которой применялось сочетание базовой терапии, двигательного режима и патогенетически обоснованных методов физиотерапии (оф САД -129,75±0,64 мм рт. ст.; оф ДАД -81,55±0,44 мм рт. ст. (р<0,05)).

Действие на центральную нервную систему посредством применения КВЧ технологии в комплексе с хвойными ваннами оказывало позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему с эффектом снижения и, в ряде случаев, нормализации артериального давления. Так, в зависимости от дифференцированного применения факторов, офисное АД снизилось достоверно (р<0,05) в 3 группе (оф

САД 132,47±0,69 мм рт. ст.; оф ДАД -86,21±0,34мм рт. ст.), в которой применялись хвойные ванны в дополнение к базовой терапии, а также в 4 группе (оф САД -128,75±0,64 мм рт. ст.; оф ДАД -81,55±0,44мм рт. ст.), где использовалось сочетание ЛБК № 1, КВЧ-терапии и бальнеолече-ния. Различия результатов офисного САД и офисного ДАД после лечения между исследуемых групп были достоверны (р<0,05).

Сопоставление исходных показателей СМАД и их изменений в динамике выявило достоверное (р<0,05) снижение средних значений артериального давления как систолического, так и диастоличе-ского, в целом за сутки во всех группах больных ГБ II стадии в сочетании с ОШОП. Так САД днем у пациентов с ГБ II стадии с ОШОП снизилось в 1 группе на 9,60%, во 2 группе - на 13,51%, в 3 группе - на 12,10%, и в 4 группе - на 15,40%, составив соответственно 132,80±0,64 мм рт. ст., 127, 0±0,59мм рт. ст., 130,27±0,59 мм рт. ст., и 125,51±0,54мм рт. ст.. В ночное время суток этот показатель уменьшался у данной категории лиц соответственно на 5,79%, 9,89%, 8,40% и 11,90%, принимая при этом следующие значения: 127,94±0,63 мм рт. ст., 125,06±0,57 мм рт. ст., 127,43±0,58 мм рт. ст. и 122,70±0,53 мм рт. ст.. Необходимо отметить, что нагрузочные индексы в дневное и ночное время суток также достоверно (р<0,05) снижались.

Таким образом, применение сочетания базовой терапии, КВЧ-терапии и бальнеолечения способствовало существенному снижению САД и ДАД ("офисных", среднесуточных, среднедневных и средненочных). Влияние на вариабельность АД зависело от ее исходного характера — было направлено в сторону нормализации у пациентов с исходными ее нарушениями и значимо не изменялось у больных с исходно нормальными показателями вариабельности АД. При этом, наибольшая динамика снижения индекса времени АД отмечалась в основной группе, где использовалось сочетание базовой терапии, КВЧ-терапии и хвойных ванн с наибольшим влиянием на вазодепрессорные механизмы (область верхних шейных симпатических узлов).

Учитывая, что суточное состояние величины АД зависит от стадии выраженности дегенеративно-дистрофического процесса, для проводимого восстановительного лечения необходимо детальное изучение характера и протяженности остеохондроза шейного отдела позвоночника с применением рентгенофункциональной спондилографии, КТ и в отдельных случаях МРТ исследований, так как 25% больных, поступивших на санаторно-курортное лечение, были рентгенологически недо-обследованными.

Исследования так же показали, что в прогностическом отношении менее благоприятны больные с третьей и четвертой стадией ОШОП при распространенной форме остеохондроза с обызвествлением передней связки, задней грыжей (по данным корреляционного анализа, р<0,05), что требует индивидуального подхода при назначении физических факторов.

Нарушения клинико-функционального статуса у пациентов III группы (больные с ОШОП в сочетании с АГ, ДЭ) формировались в связи с совокуп-

ностью сочетанных неврологических заболеваний, по поводу которых больные были направлены на санаторно-курортное лечение.

После применения санаторно-курортных комплексов с воздействием на краниоцервикальное сочленение и паравертебрально в шейно-грудном переходе С7 - Д2, определено уменьшение интенсивности головной боли, при этом более значимое снижение степени выраженности было определено в 1-ой и особенно во 2-ой группах, дополнительно получавших хвойные ванны и массаж с аромате-рапевтическим средством «Полиол» с воздействием на краниоцервикальное сочленение и паравер-тебрально в шейно-грудном переходе С7 - Д2.

При изучении эффекта дифференцированных санаторно-курортных комплексов на функциональные параметры сосудистого тонуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и эссенци-альной артериальной гипертензией на фоне остеохондроза позвоночника отмечено, что под влиянием санаторно-курортного комплекса с применением хвойных ванн (1 группа) по данным реоэнце-фалографии установлено уменьшение значений КаРИ (р < 0,001) и Мо (р < 0,05) в отведениях FMs и FMd. В отведениях OMs и OMd определялось снижение значений диастолического индекса (р < 0,01). На подобные изменения в состоянии кровенаполнения магистральных сосудов указывало уменьшение коэффициента асимметрии пульсового кровенаполнения на данном участке сосудистого русла (слева, справа) вследствие повышения тонуса артерий крупного калибра. Также отмечалось улучшение венозного оттока и уменьшение повышенного тонуса артериол. Применение методики воздействия хвойных ванн и массаж с ароматерапевтическим средством «Полиол» с воздействием на краниоцервикальные сочленение и проекцию сегментов спинного мозга С7-Д2, способствовало уменьшению КаРи в отведениях OMs и OMd (р < 0,05), что свидетельствовало об улучшении пульсового наполнения. В 2-х других отведениях FMs и FMd установлена однонаправленность сдвигов с уменьшением значений диастоли-ческого индекса (р < 0,05). Следовательно, результаты РЭГ указывают на улучшение тонического состояния сосудов прекапиллярной системы, венозного оттока после применения данных санаторно-курортных комплексов. В группе сравнения достоверных изменений параметров РЭГ не выявлено.

Различия в механизме бальнеотерапии (1 гр.) и сочетанном воздействии ароматерапевтическим средством «Полиол» на краниоцервикальное сочленение и проекцию сегментов спинного мозга С7-Д2 (2 гр.) в зависимости от методики воздействия проявлялись в улучшении тонуса артерий крупного калибра во 2 группе и отсутствии подобных достоверных изменений в 1 группе. Все это важно учитывать в показаниях к дифференцированному назначению.

Выявлена положительная динамика показателей ультразвуковой допплерографии у больных с дис-циркуляторной энцефалопатией и эссенциальной артериальной гипертензией на фоне полисегментарного остеохондроза позвоночника. Однако, наиболее существенными они были в бассейне

ПА. Под влиянием примененных комплексов регистрировалось увеличение пиковой систолической скорости кровотока (Vps, (р < 0,05)) при уменьшении диастолической скорости кровотока (Ved, (р < 0,05)), увеличение усредненной максимальной скорости кровотока (TAMX), снижение индекса периферического сопротивления (RI, (р < 0,05)) и систоло-диастолического соотношения (S/D, (р < 0,05)). Детальный анализ полученных результатов и сравнение между собой конечных показателей ультразвуковой допплерографии выявил преимущество бальнеотерапии в комплексе с воздействием на краниоцервикальное сочленение и рефлексогенную зону С7 - Д2 (ароматерапевтиче-ское средство «Полиол»).

Это проявлялось в улучшении параметров пиковой систолической скорости кровотока при уменьшении диастолической скорости кровотока: в бассейне общей сонной артерии, соответственно Vps в 16 случаях (65.6 %), Ved в 21 случаях (68,7 %).

Следовательно, санаторно-курортные комплексы с применением бальнеолечения и аромамассажа способствовали улучшению тонуса сосудов, преимущественно в вертебро-базилярном бассейне, а при воздействии на краниоцервикальное сочленение и С7-Д2 - в бассейне общей сонной артерии за счет повышения Vps в вертебро-базилярном бассейне и в бассейне общей сонной артерии и соответственно снижения индексов RI (р<0,05) и PI (р<0,05) в позвоночных артериях. Достоверных улучшений кровотока при общепринятом санаторно-курортном комплексе не выявлено.

После комплексного санаторно-курортного лечения отмечали улучшение липидного спектра: снижение повышенного уровня общего холестерина в сыворотке крови (р < 0,05). Лабораторные данные у больных 1 и 2 групп, а также в группе сравнения имели положительную направленность, которая определялась в снижении повышенного уровня Р-липопротеидов. Помимо улучшения липидного спектра следует отразить положительную тенденцию к снижению повышенного содержания креа-тинина в сыворотке крови у пациентов всех групп, что указывало на улучшение выделительной функции почек. Определено благоприятное влияние санаторно-курортного лечения на показатели ферментативной активности (АлАТ, АсАТ), мочевой кислоты.

По данным КТ и МРТ у наблюдаемых больных отмечались признаки дегидратации диска и снижение высоты межпозвонковых дисков - у 7 (11,1 %), 13 (20,6 %) и 18 (28,6 %) больных соответственно 1, 2,3, типы РП. (табл. 2). Сужение межпозвонковых отверстий отмечалось у 2 (3,2 %), 6 (9,5 %) и 9 (14,3 %). У 21 (33,3 %) исследуемых больных были выявлены малые и средние грыжи (до 3 мм) межпозвонковых дисков (ГМПД), протрузии дисков - 4 (6,4 %), 8 (12,7 %) и 9 (14,3 %) соответственно. У 13 (20,6 %) больных были выявлены грыжи больших размеров: у 2 (3,2 %), 4 (6,4 %) и 7 (11,1 %) соответственно, у этих пациентов отмечалась компрессия дурального мешка, сужение позвоночного канала.

При проведении контрольного исследования через год после реабилитации у пациентов с 1 и 2 типами реабилитационного потенциала отмеча-

лось достоверное уменьшение размеров грыж (р<0,05) и протрузии (р<0,05). На фоне уменьшения грыж больших размеров (более 6 мм) происходило увеличение размеров позвоночного канала,

уменьшение компрессии дурального мешка и улучшение клинической картины. У пациентов с 3 типом отмечалась менее выраженная положительная динамика.

Табл. 2

Динамика показателей КТ и МРТ у больных с ОШОП в зависимости от типа реабилитационного потенциала (%)

КТ и МРТ признаки 1 тип Высокий тип (n=22) 2 тип Умеренный тип (n=20) 3 тип Неблагоприятный тип (n=21)

до реабили тации через год после реабилитации до реабилитации через год после реабилитации до реабилитации через год после реабилитации

Малые, средние задние грыжи МПД, протрузии на уровне: С5-С6, С6-С7 1 (1,6 %) 3 (4,8 %) 0 (0 %) 1 (1,6 %) 3 (4,8 %) 5 (7,9 %) 1 (1,6 %) 3 (4,8 %) 3 (4,8 %) 6 (9,5 %) 2 (3,2 %) 5 (7,9 %)

Всего 4 (6,4 %) 1 (1,6 %)* 8(12,7%) 4(6,3%)* 9(14,3%) 7(11,1%)

Большие задние грыжи МПД: С5-С6, С6-С7 0 (0 %) 2 (3,2 %) 0 (0 %) 1 (3,3 %) 0 (0 %) 4 (6,4 %) 0 (0 %) 2 (3,3 %) 3(10,3%) 4 (6,4 %) 2 (3,3%) 3 (4,8 %)

Всего 2 (3,2 %) 1 (1,6 %)* 4 (6,4 %) 2(3,3%)* 7(11,1%) 5 (7,9 %)

Примечание: * - p<0,05 (статистически значимые различия до и после лечения)

Таким образом, обоснован новый подход к решению проблемы повышения эффективности лечения больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с оценкой типов реабилитационного потенциала, включающий клинико-неврологи-ческие синдромы, комплекс лучевых и не лучевых диагностических и прогностических критериев с возможностью коррекции физиотерапевтической тактики и прогноза проводимой физиотерапии, что подтверждено отдаленными результатами по данным КТ и МРТ.

Обсуждение и выводы

В работе приведены научные разработки и решение основных аспектов научной проблемы, направленной на совершенствование принципов восстановительного лечения больных с клинико-неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника на основе клинических, диагностических и прогностических критериев.

По данным комплекса лучевых методов исследования выделены 4 периода ОШОП: I период - 45 чел. (11.2%), II период -230 чел. (57,6%), III период 45 чел. (11,2%), IV период - 80 чел. (20,0%), что определило патогенетические факторы клинико-неврологических и вегетативно-дистрофических синдромов при ОШОП.

Структура клинико-неврологических синдромов у пациентов с ОШОП, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию проявлялась:

- локальными проявлениями шейного остеохондроза (вертеброгенный болевой синдром), преимущественно I-ым периодом ОШОП, а при обострении патологического процесса - II-IV периодом ( до 94% случаев);

- локальными и гемодинамическими нарушениями в ВББ (спондилогенная и сочетанная ВБН), при этом у 23,2% выявлены II, III и IV период ОШОП при умеренном прогрессировании остеохондроза;

- ОШОП в сочетании с артериальной гипертен-зией (71,8%) на фоне быстрого прогрессирования

дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника;

- сочетанными изменениями ОШОП с ДЭ, ГБ с преобладанием III и IV периода, что сочеталось с быстрым прогрессированием остеохондроза. В 71,8% случаев выявлены корреляционные параллели клинических проявлений с периодами остеохондроза.

При проведении магнитно-резонансных исследований шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и оценки состояния экстракраниальных артерий головного мозга у пациентов со спондило-генной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечалось влияние фактора продолжительности клинических проявлений и длительности заболевания на степень структурных изменений позвоночных артерий . V 3 сегменты). Коэффициент корреляции между Vpc в каузальной ПА ^3) у пациентов с продолжительностью заболевания менее 4 месяцев составил 0,27, что отражало хорошие адаптационные возможности и резервы компенсации кровообращения в вертебрально- ба-зилярной системе. По мере увеличения продолжительности от 4 до 12 месяцев заболевания корреляционная зависимость достигала 0,42 Vpc в каузальной ПА и 0,35 по асимметрии кровотока. Увеличение корреляционной зависимости показателей Vpc в V2 сегменте ПА и асимметрии ОСК по позвоночным артериям по мере увеличения продолжительности заболевания (более 3-х лет) отражало истощение адаптационных механизмов в вертеб-рально-базилярной системе, но сохранение достоверного увеличения (компенсаторное) Vpc и ОСК в контралатеральной ПА.

Ретроспективный анализ по определению прогностических критериев прогрессирования ОШОП показал, что в возрасте 15-42 лет регистрируется пик нарастания рентгено-морфологических дегенеративно-дистрофических изменений. Быстрое про-гресирование дегенеративно-дистрофических изменений значительно при одновременном наличии нескольких из перечисленных факторов: проживание в городе (69,3%), наследственная отягощен-

ность (50,7%), эндокринная патология (29,2%), общее состояние здоровья, физическая активность (69,3%).

По методике оценки «качества жизни» выявлено, что при показателях физического, социального, психического и общего состояния здоровья ниже 50,5±3,24 баллов имеется высокий риск быстрого прогрессирования патоморфологических изменений в ПДС, что необходимо учитывать при назначении комплексного восстановительного лечения

Коррекция мышечно-сосудистых нарушений наиболее эффективна при начальных проявлениях дегенеративных изменений в позвоночнике и является патогенетически направленным, высокоэффективным (88,5%) методом лечения больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов свидетельствовал об обоснованности патогенетического подхода, особенно в группе с экстравазальной компрессией, что подтверждалось клиническими данными, улучшением тонуса сосудов, снижением индексов RI (р<0,05) и PI (р<0,05) в левой позвоночной артерии, повышением Vps в вертебрально-базилярном бассейне, а у пациентов с сочетанной компрессией необходимо ограничение применения активной физиотерапии.

Выявлено, что суточное состояние величины АД зависит от стадии выраженности дегенеративно-дистрофического процесса: отмечена тесная корреляционная связь между степенью высоты межпозвонкового пространства и сужением межпозвонковых отверстий по данным планиметрических исследований и суточным индексом САД (г=

0.37. и ДАД (г=0,42) При распространенной форме остеохондроза с обызвествленной передней связкой и задней грыжей данные суточного мони-торирования артериального давления тесно коррелировали с САД (г = 0,44) и ДАД (г = 0,50). Это обосновывает детальное изучение характера и протяженности остеохондроза шейного отдела позвоночника с применением рентгенофункциональ-ной спондилографии, КТ и в отдельных случаях МРТ исследований, так как до 25% больных, полите

1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневро-логия): руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. —М.: «МЕДпресс-информ», 2008. — 672 с.

2. Епифанов В.А. Реабилитация в неврологии // В.А. Епифанов, А. В. Епифанов.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013.-416 с.

3. Продан А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника / А.И. Продан, В.А.Радченко, И.А. Корж. —Харьков: ИПП «Контраст», 2009. — 272 с.

4. Бобрик Ю.В. Качество жизни больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника с неврологическими проявлениями при применении различных видов комплексной реабилитации / Ю.В. Бобрик // Таврический журнал психиатрии. — 2010. — Т.14, №3. — С.35-37.

5. Козелкин А.А. Этапные лечебно-реабилитационные мероприятия у больных вертеброгенными болевыми синдромами / А.А. Ко-зелкин // Актуальные направления в неврологии: матер. 13 Международ. конф., (27-29 апреля 2011 года, г. Судак). — Судак, 2011. — С. 214-217.

6. Chou R. American Pain Society; American College of Physicians. Non-pharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society / American College of Physi-

ступающих на санаторно-курортное лечение рентгенологически недообследованны.

Наиболее выраженное влияние на изменение параметров кровотока оказывало СКЛ, дополненное бальнеотерапией и КВЧ-терапией на область верхних шейных симпатических узлов. Корригирующий эффект заключался в избирательном действии комплекса с регистрацией адекватных соотношений сердечного и сосудистого компонентов при благоприятном клиническом статусе.

Комплексное санаторно-курортное лечение больных с дисциркуляторной энцефалопатией, эс-сенциальной артериальной гипертензией на фоне остеохондроза позвоночника с дополнительным применением хвойних ванн, аромамассажа с аро-матерапевтическим средством «Полиол» с воздействием на краниоцервикальное сочленение и пара-вертебрально в шейно-грудном переходе С7 - Д2 оказывало вазоактивное влияние, способствовало улучшению кровенаполнения сосудов (в 2,3 раза уменьшается коэффициент асимметрии), уменьшению проявлений затрудненного венозного оттока в вертебробазилярном бассейне, улучшению показателей кровотока по магистральным сосудам мозга и объемным показателям кровоснабжения мозга. Этот комплекс способствует уменьшению или нормализации показателей АД, липидного спектра крови по уровням общего холестерина (р<0,05) и ß-липопротеидов (р<0,05).

Отдаленные результаты по данным КТ и МРТ (через год) доказывают возможность уменьшения абсолютных размеров грыж межпозвонковых дисков у больных с 1 и 2 типами реабилитационного потенциала (р <0,05) при санаторно-курортной реабилитации, что является доказательным методом эффективности лечения.

Для оценки реабилитационного потенциала и прогноза при проведении санаторно-курортного лечения важно учитывать клинико-неврологи-ческие, рентгеноморфологические изменения позвоночника, скорость прогрессирования заболевания, что обосновывает индивидуальные комплексы физиотерапевтического лечения с последующей коррекцией по ограничению применения методов восстановительного лечения.

тура

cians clinical practice guideline/ R. Chou, L.H. Huffman// Am Intern Med. — 2007. — Vol. 147, №7. — pp.492-504.

7. Corey J.M. Genetic disorders producing compressive radiculopathy / J.M. Corey // Semin Neurol. - 2006. - Vol.26, №5. - pp. 515-522.

8. Стрелкова Н. И. Неврологические и рентгенологические аспекты остеохондроза и дискоза (хондроза) позвоночника / Н. И. Стрелкова, П.Л. Жаркова //Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. — 2002. — №4. — С. 507-512

9. Middleton A. Chronic low back pain: patient compliance with physiotherapy advice and exercise, perceived barriers and motivation / А. Middleton // Phys Ther Rev. —2004. — Vol.9. —pp. 153-160.

10. Крадинов А.И. Распространенный дегенеративно-дистрофический процесс шейного отдела позвоночника / А.И. Крадинов, В. А. Черноротов, Е. А. Крадинова // Вестник физиотерапии и курортологии. —2012. —№ 2. —С. 128 - 129.

11. Юнонин И.Е. Суточное мониторирование артериального давления и результаты антигипертензионной терапии больных гипертонической болезнью на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника / И.Е. Юнонин, О. А. Хрусталева, Е.В. Куранин. —М.: Изд-тво Media, 2005. — С. 38-52.

12. Куликова Ф.И. Променева дiагностика захворювань та патолопчних процесiв спинного мозку, хребта та периферично!'

нервово! системи: автореф. дис.. д-ра мед. наук/Ф.И. Куликова. —К., 2003. — 39 с.

13. Бабов К. Д. Сучасш технологи вщновлювального лжування хворих на ессенцiальну артерiальну гшертензто / К. Д. Бабов, В. О. Поберська, О. В. Малев // Науковi засади Нацюнально! про-грами профiлактики i лiкування артерiальноl гшертензи в Укра1ш / шд ред. В. М. Коваленка. — К., 2010. — С. 308 - 346.

14. Ronald A. Lehman. Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Computed Tomography in Predicting Facet Arhrosis in the Cervical Spine / Ronald A. Lehman, Melvin D. Helgeson, Kathryn A. Keeler //SPINE. —2009. —Vol. 34, N 1. —pp. 65-68.

15. Савченко В.М. Методологические аспекты оценки эффективности лечения на курорте / В.М. Савченко //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 2002. — № 3. — С. 12-15.

16. Бурлаченко Е.П. Возможности спиральной компьютерной томографии и МРТ в оценке травматических повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: сб. научных тру-

дов, юбилейной конференции / Е.П.Бурлаченко, Г.В.Труфанов. -СПб, 2004. - С.51-52.

17. Chernorotov V. Definition of forecast development of osteochondrosis of the cervical spine and its role in a choice the tactics of the sanatorium rehabilitation / V. Chernorotov, A. Kradinov, E. Kradinova // JOURNAL OF HEALTH SCIENCES. - 2014. -Vol.: 4. - Issue: 1. - pp. 171-178.

18. Морозова О.Г. Современные подходы к лечению боли в спине / О.Г. Морозова // Medicus Amicus. — 2006. —№6. — С.20.

19. Михайлов А.Н. Некоторые аспекты дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, О.О. Михайлов // Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь. —Минск, 2005. — С. 241- 243.

20. Царёв А.Ю. Применение растительных эфирных масел Крыма в комплексном лечении больных церебральным атеросклерозом // Методические рекомендации А.Ю. Царёв, В.А. Ежова, Л.А. Ку-ницына, В.М.Савченко и др. 2012 г., 19 с.

References

1. Popelyansky Ya.Yu. Orthopaedic Neurology (vertebroneurology): a guide for physicians/ Ya.Yu. Popelyansky. M — «MEDpress-Inform» — 2008.- 672.p

2. Epifanov V.A. Rehabilitation in Neurology // V.A. Epifanov A.V. Epifanov.-M.:GEOTAR Media, 2013.-416 p

3. Prodan A.I. Degenerative diseases of the spine / A.I Prodan, V.A.Radchenko, I.A.Korzh. Harkov—: EPE «Contrast», 2009. -272.-p.

4. Bobrik Yu.V. Quality of life of patients with the degenerative diseases of backbone with neurological displays at application of different types of complex rehabilitation / BobrikYu.V. // is the Tavrik magazine of psychiatry. — 2010. — T.14, №3. — pp.35-37.

5. Kozelkin A.A. Stage curatively-rehabilitation measures for the patients of vertebral by the pain syndromes / of A.A. Kozelkin // Actual directions in neurology: experience 13 international conference (on April, 27-29, 2011, Sudak). — Sudak, 2011. — pp. 214-217.

6. Strelkova N.I. Neurological and radiological aspects of osteochondrosis and diskoza (chondrosis) spine / N.I.Strelkova, P.L. Zharkova // Journal of Neuropathology and Psychiatry im.S.S. Korsakov. №4.— 2002. — pp. 507-512.

7. Kradinov A.I. Common degenerative-dystrophic process of the cervical spine / A.I. Kradinov, V.A. Chernorotov, E.A. Kradinova // Journal of Physiotherapy and Health Resort. 2012.—№ 2.—pp—. 128 - 129.

8. Yunonin I.E. Ambulatory blood pressure monitoring and results antigipertenzionnoy therapy in hypertensive patients on the background of osteochondrosis of the cervical spine / I.E. Yunonin, O.A. Hrustaleva, E.V. Kuranin. M— .: Univ TVO —Media, 2005.-

PP.

-38-52.

9. Kulikova F.I. Radial diagnostics of diseases and pathological processes of spinal cord, backbone and peripheral nervous system : Author's abstract of the doctor of medical sciences./of F.I. Kulikova. К—., 2003. — 39 p.

10. .Babov K.D. Modern technologies of вщновлювального treatment of patients on Essential hyperpiesis / of K.D.Babov, V. О. Poberskaya, О. V. Malev // Scientific Principles of the National program of prophylaxis and treatment of hyperpiesis in Ukraine / under . V. М. Kovalenko - К., 2010. - pp. 308 - 346.

11. Burlachenko E.P. Possibilities of spiral computer tomography and МРТ are in the estimation of traumatic damages of lower -шейного department of backbone. Modern radial diagnostics is in multi-field curative establishment: сб. scientific works, anniversary conference / of E.P. Burlachenko, G.V. Тrufanov. SP, 2004. pp—.51-52.

12. Morozova O.G. Current approaches to the treatment of back pain / O.G. Morozova // Medicus Amicus. №6.— 2006. — p.20.

13. Savchenko V.M. Methodological aspects of evaluating the effectiveness of treatment at the spa / V.M. Savchenko // Questions of Spa, physiotherapy and exercise therapy. — №3. — 2002. —pp. 12-15.

14. 14. Mikhailov A.N. Some aspects of the degenerative diseases of the cervical spine / A.N.Mikhailov, I.S. Abelskaya, O.O. Mikhailov // Proceedings of the V Congress of the beam diagnostics specialists Belarus. Minsk-, 2005. pp 241- 243.

15. Tsarev A.YU The use of vegetable oils Crimea in complex treatment of patients with cerebral atherosclerosis // Guidelines Tsarev A.YU., Yezhov V.A., Kunitsyna L.A., SavchenkoV.M. et al. 2012, 19 p.

Сведения об авторах

Н.Н. КАЛАДЗЕ, д. мед. н., профессор, зав. кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВКиДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, Республика Крым, Симферополь, РФ

Е.А. КРАДИНОВА, д. мед. н., профессор кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВКиДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, Республика Крым, Евпатория, РФ

Е.А. КРАДИНОВА. Тел.: +79788102161, kradinova2007@ rambler.ru

В.А. ЧЕРНОРОТОВ, д. мед. н. кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии КРУ «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова», Республика Крым, Ялта, РФ

А.И. КРАДИНОВ , д. мед. н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, Республика Крым, Симферополь, РФ Е.И. КУЛИК, ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВКиДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, Республика Крым, Евпатория, РФ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

Поступила 12.07.2015