CC BY
47
С.Е. Лебедькова
д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
О.Е. Челпаченко
д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
В. В. Суменко
канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
А.Р. Климова
канд. мед. наук, ассистент кафедры педиатрии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
А.И. Смолягин
д-р мед. наук, профессор, зав. проблемной лабораторией по изучению механизмов естественного иммунитета, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
А.В. Валышев
канд. мед. наук, доцент кафедры микробиологии, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩЕГО БАЛЬНЕОПЕЛОИДОТЕРАПИЮ ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Аннотация. С целью определения эффективности бальнеопелоидотерапии проведены клинические, иммунологические и бактериологические исследования детей и подростков 6-17 лет с недифференцированными соединительно-тканными дисплазиями, имеющих патологию опорно-двигательного аппарата в виде остеоартроза и сколиотической болезни. В результате проведенного лечения купировался болевой синдром, улучшились функциональное состояния суставов и ортопедический статус детей. Отмечалась положительная динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также микробиоценоза кишечника.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, дети, бальнеопелоидотерапия.
S.E. Lebedkova, doctor of medical science, professor of chair of pediatrics, Orenburg State Medical Academy
O.E. Chelpachenko, doctor of medical science, professor of chair of pediatrics, Orenburg State Medical Academy
V.V. Sumenko, candidate of medical science, the senior lecturer of chair of pediatrics, Orenburg State Medical Academy
A.R. Klimova, candidate of medical science, the senior lecturer of chair of pediatrics, Orenburg State Medical Academy
A.I. Smoljagin, doctor of medical science, the professor, the manager Problem laboratory on studying of mechanisms of natural immunity, Orenburg State Medical Academy
A.V. Valyshev, doctor of medical science, the senior lecturer of chair of microbiology, Orenburg State Medical Academy
EFFICIENCY OF THE SANATORIUM TREATMENT INCLUDING BALNEOPELOIDOTHERAPY CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DISPLASIA
Abstract. For the purpose of efficiency definition balneopeloidotherapy are made clinical, immunological and bacteriological researches of children and teenagers of 6-17 years with connective tissue dis-plasia, having a pathology of locomotor system in a kind osteoartrosis and scolyotic illnesses. As a result of the treatment the painful syndrome was stopped, functional conditions of joints and the orthopedic status of children have improved. It was noticed positive changes indicators cellular and humoral immunity, and also intestines microbiocenosis.
Keywords: connective tissue displasia, children, balneopeloidotherapy.
Соединительная ткань является важной интегративной системой человека, выполняющей ряд жизненно важных функций и работающей в единстве с иммунной системой при участии кишечного микробиоценоза [1]. Проведенные нами исследования показали, что у детей и подростков с недифференцированными соединительнотканными дисплазиями (НСТД) имеются изменения показателей иммунограммы в пределах второй и третей степени иммунной дефицитности, которые могут расцениваться как проявление вторичной иммунной недостаточности [2], а также отмечаются выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, о степени выраженности которых можно судить по распространенности и уровню персистентных свойств бактерий, таких как антилизоцимная (АЛА) и антиинтерфероновая активность (АИА) [3].
Распространённость дисплазии соединительной ткани высокая, по данным проведённых нами эпидемиологических исследований составляет 34,21 % в популяции детей и подростков 6-17 лет [2].
В настоящее время подходы к лечению соединительнотканных дисплазий не унифицированы [4]. Коррекция метаболизма соединительнотканного матрикса затруднена, что связано, как с мультифакториальной природой данного патологического феномена, так и с клиническим полиморфизмом соединительнотканной дисплазии и предусматривает этапы как амбулаторного, так и санаторно-курортного лечения, являющегося ведущим в терапии больных с НСТД. Основные принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии соединительно-тканных дисплазий у детей были разработаны Кадуриной Т.И. [5].
Санаторно-курортное лечение занимает одно из ведущих мест в этапной терапии больных с дисплазией соединительной ткани, сопровождающейся поражением опорно-двигательного аппарата (ОДА) [6]. В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение лечебного воздействия природных факторов на организм ребенка. В Оренбургской области на территории Соль-Илецкого района располагаются лечебные грязи озера Тузлучное и минеральная вода озера Развал. Из-за насыщенности воды солями концентрация их в озере Развал достигает 270 грамм на литр, поэтому озеро является высокоминерализованным и относится к редким водным бассейнам, одним из которых является «Мёртвое» море. Лечебная грязь озера Тузлучное по своему физико-химическому составу является сульфидной иловой. В ее состав входят летучие вещества (сероводород, углекислый газ), аминные основания, ионы неорганических соединений (Na, CI, K, Ca, Mg, Br), биологически активные вещества, концентрация солей достигает 12 %, поэтому озеро относится к грязерапным. Экспериментальным путем было показано, что лечебная грязь оказывает модифицирующее влияние на биологические свойства патогенных бактерий, снижая уровень факторов персистенции бактерий, в результате чего грязь обладает выраженными антибак-
термальными свойствами [7].
Не изучено влияние сульфидных иловых грязей и рапных ванн на динамику клинических симптомов, состояние иммунной системы у детей и подростков с НСТД, не разработаны оптимальные методики бальнеопелоидотерапии, не установлены маркеры терапевтической эффективности.
Целью данной работы являлось определение клинико-иммунологической и бактериологической эффективности комплексного санаторно-курортного лечения детей с соединительно-тканной дисплазией, включающего бальнеопелоидотерапию, разработка оптимальных методик и установление маркеров терапевтической эффективности.
Характеристика детей и методы исследования.
Нами проведено обследование 109 детей в возрасте от 4 до 17 лет с дисплазией соединительной ткани, из которых 59 получали комплексное лечение, 50 детей составили контрольную группу, которым не проводилась бальнеопелоидотерапия.
Санаторно-курортное лечение включало: режим дня, лечебную физкультуру, диетотерапию обогащенную белком, макро- и микроэлементами, витаминами (С, Е, А, группы В), непредельными жирными кислотами. Для нормализации микробиоценоза кишечника назначались бифидогенные продукты: морковный экстракт до 1/2 стакана в день (с обязательным исключением сахара), лактулоза, сок свежего чеснока, тыквенное семя, нут. Проводилась фитотерапия лекарственными растениями, содержащими лектины, аскорбиновую кислоту, цинк, медь, селен, марганец и др., а также влияющие на персистентные свойства кишечных микроорганизмов: цветки ромашки, трава фиалки полевой, плоды шиповника, трава тысячелистника, зверобой, корень девясила, цветы календулы, семя расторопши, кукурузные рыльца, семя подорожника, трава полыни, мать-и-мачеха.
Медикаментозная терапия была направлена на стимуляцию коллагенообразо-вания: кислота аскорбиновая, витамины группы В (В1, В2, В3, Вб), магнерот, Магне Вб, глицин, витамин Е, калия оротат, селен, медь. Для коррекции кишечного микробиоценоза назначали пробиотик «Энтерол». Суточная лечебная доза «Энтерола» составляла у детей до 5 лет - 500 мг, старше 5 лет - 1000 мг в сутки, в течение 2-х недель. В дополнение к бальнеопелоидотерапии с целью коррекции митохондриальной недостаточности назначали 30 % раствор ЬКарнитина (Элькар) фирмы ПИК-ФАРМА (регистрационный номер ЛС-000184), в дозировке 40-50 мг/кг/сут. за 30 минут до еды.
Бальнеопелоидотерапия проводилась методом систематического чередования грязевых аппликаций и рапных ванн. Грязевые аппликации применялись в виде «куртки», «полукуртки», «высоких сапог», «трусов», «носков», «перчаток». Оптимальной температурой сульфидной иловой грязи для детей 4-6 лет является 37-38°С, а для школьников - 38-39°С, экспозиция у дошкольников составляла 8 минут, у детей 7-17 лет - 10-12 минут. На курс лечения - 10 аппликаций. Рапные ванны проводили при температуре минеральной воды для детей дошкольного и школьного возраста 37°С, экспозиция у детей 4-6 лет составляла 8 минут, у детей 7-17 лет - 10-12 минут, на курс 10-12 ванн.
Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку физического развития (рост сидя и стоя, экскурсия грудной клетки), осанки, вегетативного статуса, а
также лабораторное и инструментальное обследование с проведением электрокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и мочевой системы, рентгенографии ОДА.
Клинические признаки СТД определялись по общепринятым критериям: О.Е. Блинниковой, 1985; Г.А. Сухановой, 1993; А.Н. Семячкиной, 1994; V. McKusik, 1970; D. Lunch, 1979; R. Byers, K. Holbrok, 1979; P. Beithon, 1998 и др. Патология опорно-двигательного аппарата: гипермобильность суставов кистей и стоп определялась по стандартным методикам, описанным C. Carter, S. Wilkinson (1964) в модификации Бай-тона (9-ти балльная система). Для постановки диагноза сколиотической болезни (СБ) мы использовали клинические и рентгенологические критерии В.Д. Чаклина (1974), А.И. Казьмина (1983). Оценка ортопедического статуса проводилась путём определения: асимметрии лопаток, надплечий, треугольников талии, подвздошных гребней, наличия «мышечного валика». Подвижность сгибательных движений позвоночника исследовали с помощью симптомов Отта, Шобера, Томайера, «подбородок-грудина», теста Ли. Наряду с этим определяли выраженность суставного синдрома в условных индексах (баллах). Болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и индексу Ричи [8].
Помимо клинического обследования проводилось исследование иммунного статуса с использованием тестов I и II порядка.
Исследование микробиоценоза кишечника проводилось в соответствии с приказом Минзрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». В качестве диагностических маркеров кишечного дисбиоза мы определяли АЛА и АИА копроштаммов лактозопозитивной и лактозонегативной кишечной палочки по оригинальным методикам, разработанным О. В. Бухариным и сотрудниками [3].
Объективная оценка эффективности санаторно-курортного лечения проводилась на основании динамики клинических, иммунологических и бактериологических показателей до лечения, сразу после лечения, через 3, 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка материала проведена путем подсчёта показателя распространенности признака, вычисления средних величин (М) и ошибки (m). Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Г.Ф. Лакин, 1990) c использованием программы Ехcel, Statistika. Достоверным считался уровень значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение.
До проведения курса бальнеопелоидотерапии 85,5 % детей предъявляли жалобы на боли в суставах: по шкале ВАШ - 3,34+0,3см; индекс Ричи составлял 1,36+0,12. Индекс Лекена до проведения курса бальнеогрязелечения составил 4,56±0,45 балла. У 76,6 % больных со СБ отмечались жалобы на боли в области позвоночника после физической нагрузки и вынужденного положения. Больные со СБ имели асимметрию лопаток и треугольников талии, что в среднем составило 1,58+0,15 см. Также эти дети имели асимметрию надплечий 1,21+0,09 см. У 37,5 % больных отмечалось наличие «мышечного валика».
В результате проведенного лечения отмечалась положительная клиническая динамика, которая проявлялась в том, что у 91 % детей 1-ой группы в сравнение с кон-
трольной, улучшилось общее состояние, нормализовались сон и аппетит, наблюдалась прибавка массы тела. У 72 % детей купировался болевой синдром. У 78 % детей объём движения в суставах восстановился.
После бальнеопелоидотерапии достоверно уменьшилась интенсивность боли по шкале ВАШ в 3 раза, индекс Ричи снизился в 4 раза, ограничение подвижности, оцениваемое в баллах, уменьшилось в 3,5 раза. Достоверно отмечалось увеличение по балльной шкале показателей теста Ли с 16,19+0,11 до 16,78+0,08 балла (р<0,01) после лечения. У детей со СБ наблюдалось достоверное уменьшение болевого синдрома в области позвоночника от 0,75+0,07 до 023+0,07 балла (р<0,01) (рис. 1).
— после лечения
□ — до лечения
Рисунок 1 - Динамика показателей суставного синдрома у детей с НСТД под влиянием бальнеопелоидотерапии
Уменьшились показатели асимметрии осанки. Так асимметрия лопаток и треугольников талии уменьшились с 1,58+0,15 до 1,39+0,14 сантиметров после лечения. Асимметрия надплечий уменьшилась с 1,21+0,09 до 1,04+0,09 сантиметров после лечения. Уменьшились показатели асимметрии подвздошных гребней с 0,39 +0,1 до 0,33+0,09 сантиметров после бальнеопелоидотерапии (рис. 2).
Улучшение рентгенологической картины, в виде уменьшения степени деформации более чем на 5° отмечалось у 16,6 % детей со СБ через год после проведенного лечения, а у 81,6 % - наблюдалось отсутствие прогрессирования сколиоза.
При проведении оценки иммунного статуса детей с НСТД до курса санаторно-курортного лечения выявлены отклонения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. В периферической крови у 76,6 % детей с СБ обнаружено достоверное повышение количества лейкоцитов. По данным иммунограммы у 60 % больных со СБ отмечалось достоверное снижение фагоцитарного показателя, у 83,4 % - фагоцитарного индекса.
Среди показателей клеточного иммунитета у всех детей отмечалось достоверное снижение относительного количества Сй3 клеток, у 88,9 % больных - Сй4 клеток и у 69,6 % обследованных наблюдалось уменьшение относительного содержания Сй8 клеток. У 73,7 % детей с НСТД обнаружено снижение относительного количества СР19 клеток. Изменения показателей гуморального иммунитета заключались в следующем:
у 78,1 % больных наблюдалось увеличение количества ЦИК. Большинство детей (88,9 %) имели увеличение уровня 1дМ, у 78,9 % обследованных отмечалось достоверное повышение уровня сывороточного 1дА, у 48,5 % больных с НСТД было обнаружено достоверное увеличение уровня !дО.
асим. лопаток асим. асим.
надплечий подвздош.
гребн.
Рисунок 2 - Изменение показателей асимметрии осанки у детей со сколиотической болезнью на фоне бальнеопелоидотерапии
Изменения показателей периферической крови у детей с НСТД сразу после терапии были незначительные. В динамике через 6 и 12 месяцев после лечения у 90 % детей наблюдалось достоверное увеличение фагоцитарного показателя. У 80 % больных отмечалось повышение фагоцитарного индекса до уровня региональных норм.
Со стороны показателей клеточного иммунитета после лечения отмечалась тенденция к нормализации содержания Ой3, Сй4, Ой8, ОР19 клеток. В катамнезе через 6 месяцев у 90 % детей показатель находился в пределах нормы, через 12 месяцев у всех детей количество СР19 клеток достоверно увеличилось до 17,50±0,85 (р<0,05), как относительного, так и абсолютного их содержания.
Положительная динамика наблюдалась и со стороны показателей гуморального иммунитета: у 72,7 % детей отмечалась тенденция к снижению уровня сывороточного иммуноглобулина класса А сразу после лечения, достоверно уменьшился уровень ЦИК с 76,20±5,57 до региональных нормативов - 53,45±4,68.
При бактериологическом обследовании кишечного микробиоценоза у 92 % детей 1-й и 2-й групп до проведения бальнеогрязелечения были выявлены микробиоце-нотические изменения дистального отдела толстого кишечника, которые характеризовались снижением содержания анаэробной бифидофлоры, уменьшением количества нормальной кишечной палочки, а также имели место бактериоценотические изменения в виде ассоциированного дисбиоза, сопровождающегося увеличением показателей микробной обсеменённости грамотрицательных энтеробактерий (гемолитическая кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, серрации, р<0,001) и кокковой флоры (энтерококк, стрептококк, стафилококк) или сочетанием грамотрицательной флоры с грибковой микрофлорой (грибы рода Оап^ае, р<0,001).
После проведения бальнеопелоидотерапии у 75 % детей исследуемой группы в
сравнение с контрольной группой отмечалась положительная динамика в состоянии микробиоценоза дистального отдела толстого кишечника, что проявлялось снижением степени дисбактериоза кишечника, увеличением количества анаэробной бифидофло-ры до нормальных показателей и статистически достоверным уменьшением частоты выделения грамотрицательных условно-патогенных энтеробактерий (клебсиелла, эн-теробактер, серрации, цитробактер и грибы рода Сап^ае).
Средний уровень АЛА Б.соП до лечения - 2,92 мкг/мл; после лечения - 1,045 мкг/мл (р<0,001). Средние показатели «АИА» до проведения бальнеопелоидотерапии составили 0,26 ЕД, после лечения - 0,018 ЕД (р<0,001).
Достоверность полученных данных подтверждена патентами на изобретение № 2222017 «Способ контроля за эффективностью бальнеопелоидотерапии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата» (2004), №2 088938 «Способ выявления кишечного дисбиоза» (1997).
Проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Комплексное санаторно-курортное лечение, включающее бальнеопелоидоте-рапию и 1_-карнитин, благоприятно влияет на общее состояние и клинические симптомы у детей с НСТД, нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета и микробиоценоза кишечника.
2. Для контроля за эффективностью комплексного лечения в условиях санатория у детей с НСТД рекомендуется использовать клинико-иммунологические и микробиологические маркеры (болевой синдром (баллы), интенсивность боли по ВАШ (см), изменение подвижности (баллы), СД3, Сй4, Сй8, ОР19 клетки, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса А, М, О, показатель микробной обсеме-нённости, антилизоцимная активность, антиинтерфероновая активность микрофлоры кишечника).
3. Повторные курсы санаторно-курортного лечения рекомендуется проводить у детей с НСТД через 12 месяцев.
Список литературы:
1. Челпаченко О.Е. Патогенетическое значение микробиоценоза кишечника у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани и возможные пути коррекции. Ав-тореф. дисс... докт. мед. наук. - Оренбург, 2003. - 20 с.
2. Суменко В. В. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани в популяции детей и подростков. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 40 с.
3. Бухарин О.В. // Персистенция патогенных бактерий. - М., 1999.
4. Гнусаев С.Ф., Кадурина Т.И., Семячкина А.Н. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Москва-Тверь-Санкт-Петербург. - 2010. - 482 с.
5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. - СПб, 2009. - 704 с.
6. Бржезовский М.М., Орлова-Морозов А.В., Агабабова Э.Р. // Ревматология. -1983. - №3. - С. 6-10.
7. Абдрахманов А.Р. Антибактериальные свойства лечебной грязи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург. - 1999.
8. Яковлева А.А., Абальмасова А.Е.//Руководство по детской артрологии/ Под.ред. М.Я.Митрофанова, А.А.Яковлевой. - Л.,1987. - С. 218-239.
List of references:
1. Chelpachenko O.E. Pathogenetic value microbiocenosis intestines at children with a syndrome connective tissue displasia and possible ways of correction. The author's abstract of the dissertation of the doctor of medical sciences. - Orenburg, 2003. - 20 p.
2. Sumenko V.V. Syndrome not differentiated connective tissue displasia in population of children and teenagers. The author's abstract of the dissertation of the candidate of medical sciences of sciences. -Orenburg, 2000. - 40 p.
3. Buharin O.V. // Persistence of pathogenic bacteria. - M., 1999.
4. Gnusaev S.F., Kadurina T.I., Semjachkina A.N. Pediatric aspects дисплазии a connecting fabric. Achievements and prospects. Moscow-Tver- St. Petersburg. - 2010. - 482 p.
5. Kadurina T.I., Gorbunova V. N. Connective tissue displasia. A management for doctors. - SPb, 2009. - 704 p.
6. Brzhezovsky M. М, Orlova-Morozov A.V., Agababova E.R. // Rheumatology. - 1983. - Vol. 3. -
P.6-10.
7. Abdrahmanov A.R. Antibacterial of property of a medical dirt: The author's abstract of the dissertation of the candidate of medical sciences of sciences. - Orenburg. - 1999.
8. Jakovleva A.A., Abalmasova А.Е. // Guide to Children's arthrology - L., 1987. - P. 218-239.
