Эффективность противовирусной терапии ВИЧ-инфекции и интеркуррентных заболеваний у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

001: 10.17816/РЕ08150-54

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ИНТЕРКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

© В.Н. Тимченко 1, Е.Б. Ястребова2, О.В. Булина 1

1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России;

2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Для цитирования: Педиатр. - 2017. - Т. 8. - № 1. - С. 50-54. с1о1: 10.17816/РЕ08150-54

Поступила в редакцию: 10.01.2017 Принята к печати: 09.02.2017

Под наблюдением находились 366 ВИЧ-инфицированных детей (В-23) и 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (1^-75), состоящих на диспансерном учете в отделении материнства и детства Санкт-Петербургского городского центра СПИД. Абсолютное большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией получают высокоактивную антиретрови-русную терапию (ВААРТ) (95,0 %) с высокой эффективностью (неопределяемая вирусная нагрузка, нормализация уровня С04-лимфоцитов, отсутствие клинических проявлений). В структуре оппортунистических инфекций вирусные (герпесви-русные, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)) составили 40,0 %, бактериальные (бронхит, ангина, пиодермия, туберкулез легких) - 28,6 %, грибковые инфекции (кандидоз слизистой оболочки полости рта) и пневмоцистная пневмония - 31,4 %. Комплексная терапия (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) ОРВИ у детей с В-23 и 1^-75 позволяет добиться в ранние сроки (в течение 4-5 сут) регресса основных симптомов острых респираторных заболеваний.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; дети; ВААРТ; острые респираторные вирусные инфекции.

EFFECTIVE OF ANTIVIRAL THERAPY OF HIV INFECTION AND INTERCURRENT DISEASES IN CHILDREN

© V.N. Timchenko 1, E.B. Yastrebova 2, toV. Butina 1

1 St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Russia;

2 Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

For citation: Pediatrician (St Petersburg), 2017;8(1):50-54 Received: 10.01.2017

Accepted: 09.02.2017

The study included 366 HIV-infected children (under-23) and 350 children with perinatal contact with HIV infection (R-75), consisting on the dispensary account in the Department of motherhood and childhood of the Saint Petersburg city AIDS center. The vast majority of children with perinatal HIV receive HAART (95.0%) with high efficacy (undetectable viral load, normalization of CD4 lymphocytes, the absence of clinical manifestations). In the structure of opportunistic viral infections (herpes, respiratory infections) 40.0%, bacterial (bronchitis, tonsillitis, pyoderma, pulmonary tuberculosis) - 28.6%, fungal infections (candidiasis mucous membranes of the oral cavity) and Pneumocystis pneumonia - 31.4%. Complex therapy (etio-tropic, pathogenetic, symptomatic) acute respiratory viral infections in children with B-23 and R-75, allows us to achieve in the early stages (6 days treatment) of the regression of the main symptoms of acute respiratory diseases.

Keywords: HIV-infection; children; HAART; acute respiratory viral infections.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в РФ на 31.12.2015 выявлено 1 006 388 ВИЧ-инфицированных людей, из них 9776 детей. С 1995 по 2015 г. в Санкт-Петербурге рождено 7436 детей с перинатальным контактом

по ВИЧ-инфекции (в 2012 г. — 751, в 2013 г. — 655, в 2014 г. — 659, в 2015 г. — 658 детей), из них 6358 детей сняты с учета в возрасте 18-24 мес., установлен диагноз «перинатальная ВИЧ-инфекция» 396 пациентам. В России за все годы наблюдения умерло 326 детей (4,0%) с ВИЧ-инфекцией на ста-

дии СПИДа, в Санкт-Петербурге — 16 детей (4,0%). Непосредственными причинами смерти в городе явились: пневмоцистная пневмония — 9 чел. (56,3%), генерализованная цитомегаловирусная инфекция — 5 чел. (31,3%), токсоплазмоз головного мозга — 1 чел. (6,2%), криптоспоридиоз — 1 чел. (6,2%) [6, 7].

У ВИЧ-инфицированных детей в случае поздней диагностики заболевания или при отсутствии проведения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) возрастают риски развития вторичных инфекций, в том числе с развитием тяжелых осложнений и летальными исходами [5, 7]. В структуре вторичной патологии у детей часто регистрируются поражения нервной системы различной этиологии (50-90 %), туберкулез (14-65 %), кандидоз слизистой полости рта (28-67 %), герпесвирусные инфекции (10-70 %), в том числе простой герпес — 3-5 % и Эпштейна - Барр вирусная инфекция — 2-5 %, хронический вирусный гепатит С — 5-22 % детей [2, 3]. Частота сопутствующих заболеваний на стадии СПИДа представлена следующим образом: поражения нервной системы — 80-90 %, поражения кожи различной этиологии (грибковая, вирусная, бактериальная) — 90-95 %, пневмоцистная пневмония — 33 %, респираторные вирусные инфекции дыхательных путей — 32-40 %, токсоплазмоз головного мозга — 10-50 %, генерализованная цитомега-ловирусная инфекция — 10-20 % [4, 7].

С целью предотвращения быстрого прогресси-рования ВИЧ-инфекции у детей необходим комплексный подход — назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и эффективное лечение оппортунистических заболеваний современными препаратами.

Цель исследования: изучить эффективность противовирусной терапии ВИЧ-инфекции и интеркур-рентных вирусных заболеваний у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения материнства и детства Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». Под наблюдением находились 366 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Возраст пациентов составил от 1 месяца до 17 лет, в среднем — 8,5 ± 0,4 года. Среди детей с ВИЧ-инфекцией мальчики составили 186 (50,8 %), девочки — 180 (49,2 %). Стадии ВИЧ-инфекции и иммунологические категории определялись согласно классификации CDC, 1993 [1]. По стадиям ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001) дети распределились сле-

дующим образом: стадия 2А — 4 (1,1 %), стадия 2Б — 10 (2,7 %), стадия 2В — 2 (0,5 %), стадия 3 — 176 (48,1 %), стадия 4А — 127 (34,7 %), стадия 4Б — 41 (11,2 %) и стадия 4В — 6 (1,7 %). ВААРТ получали 348 (95,0 %) пациентов.

Вирусологическое исследование (качественная ПЦР — определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количественная ПЦР — определение РНК-вируса иммунодефицита человека в плазме) проводилось с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы Roche — Amplicor HIV-1 Monitor test.

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При перинатальной ВИЧ-инфекции основными клиническими проявлениями явились: персисти-рующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) у 223 чел. (60,9 %), дерматит — у 150 чел. (41,0 %), гепатомегалия — у 143 чел. (39,1 %), рецидивирующие ОРВИ — у 124 чел. (33,9 %), гипотрофия — у 106 чел. (29,0 %), кандидоз кожи и слизистых оболочек — у 93 чел. (25,4 %), спленомегалия — у 90 чел. (24,6 %), тромбоцитопения — у 88 чел. (24,0 %) и задержка нервно-психического развития — у 85 чел. (23,2 %).

Из 366 обследованных ВИЧ-инфицированных детей в 2015 г. у 35 (9,6 %) диагностированы вторичные инфекции, в 2014 г. — у 31 чел. (9,2 %) и в 2013 г. — у 32 чел. (9,5 %). В 2013 г. преобладали бактериальные инфекции (43,7 %) за счет туберкулеза (25,0 %), в 2014 г. увеличилась доля герпесви-русных инфекций, что привело к превалированию вирусных инфекций (45,1 %). В 2014 г. возросла доля грибковых инфекций (29,0 %) за счет выявления кандидоза слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных детей. В 2015 г. из вторичных инфекций лидирующее положение сохранили вирусные инфекции (в большей степени за счет регистрации ОРВИ) — у 14 (40,0 %). Доля грибковых заболеваний не претерпела значительных изменений по сравнению с 2014 г. — 11 чел. (31,4 %). Уменьшился вклад бактериальных инфекций — 10 чел. (28,6 %) ввиду отсутствия выявленных новых случаев туберкулеза в городе у ВИЧ-инфицированных детей.

По клиническим, иммунологическим и вирусологическим показаниям ВААРТ назначена

Рис. 1. Динамика РНК ВИЧ в крови на фоне высокоактивной Рис. 2. Динамика СР4-лимфоцитов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии у детей, коп/мл, п = 150 антиретровирусной терапии у детей, кл/мкл, п = 150

348 чел. (95,0%). На первом году жизни ВААРТ начали получать 122 чел. (35,0 %), в возрасте 1-3 лет — 192 чел. (55,2 %), старше 3 лет — 34 чел. (9,8 %). Проанализирована эффективность ВААРТ у 150 детей первых двух лет жизни. Средний возраст начала ВААРТ составил 10,0 ± 6,5 месяца. Основная схема ВААРТ в этой группе детей включала в себя аба-кавир (зиаген), ламивудин (эпивир), лопинавир/ри-тонавир (калетра) и назначена 105 детям (72,0 %). Всем детям перед назначением абакавира проведен тест на гиперчувствительность (ИЬЛ В*5701). В свою очередь, 5 детей (3,3 %) получают комбинацию препаратов диданозин (видекс), ламивудин (эпивир), лопинавир/ритонавир (калетра) и 37 детей (24,7 %) — зидовудин (ретровир), ламивудин (эпивир), лопинавир/ритонавир (калетра). Динамика показателей РНК ВИЧ и уровня СБ4-лимфоцитов в крови на фоне ВААРТ у детей представлена на рис. 1, 2.

Среди 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции повторные эпизоды ОРВИ на 1-м году жизни зарегистрированы в 14,0 % случаев. В свою очередь, у детей с ВИЧ-инфекцией в этом же возрасте ОРВИ встречались в 19,8 % (р > 0,05). Врожденная цитомегаловирусная инфекция отмечалась на 1-м году жизни у 6,0 % детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и у 12,5 % детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (р < 0,05). С целью верификации ОРВИ использован иммунофлю-оресцентный экспресс-метод диагностики — выявление антигена вируса в мазках-отпечатках из носоглотки. Этиология установлена у 86,3 % больных (рис. 3).

В свою очередь, с целью установления структуры популяции вирусов гриппа, циркулирующих у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и перинатальной ВИЧ-инфекцией, изучено 17 изо-лятов в эпидемическом сезоне 2013-2014 гг.

и 15 изолятов в эпидемическом сезоне 2014-2015 гг. Установлено, что в сезоне 2013-2014 гг. вирус гриппа А(НШ1)рйш09 выявлен у 2 чел. (11,8 %), А(Н3Ш) — у 14 чел. (82,3 %) и вирус гриппа В — у 1 чел. (5,9 %). В сезоне 2014-2015 гг. вирус гриппа А(НШ1)рйш09 определялся у 1 чел. (6,7 %), А(Н3Ш) — у 5 чел. (33,3 %) и вирус гриппа В — у 9 чел. (60,0 %). У 51 чел. (22 чел. с В-23 и 29 чел. с R-75) первого года жизни при средне-тяжелой форме ОРВИ проводили комплексную этиопатогенетическую и симптоматическую терапию. Все дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией получали ВААРТ (в соответствии с протоколом «Диагностика ВИЧ-инфекции и применение анти-ретровирусных препаратов у детей», Национальные клинические рекомендации, МЗ РФ, 2013) [1]. В качестве противовирусного средства при терапии ОРВИ использовали человеческий рекомби-нантный интерферон альфа-2Ь в виде ректальных суппозиториев виферон (Viferon, фирма-производитель ООО «Ферон», Россия). Виферон назначали 2 раза в сутки в течение 5 дней. Контрольную группу составили 50 детей первого года жизни (19 чел. с B-23, 31 чел. с R-75), получившие патогенетическое и симптоматическое лечение. Длительность клинических симптомов и вирусологической ак-

343

■L • 14 '-вирус

^Ьв Аденовпрус

■ Е5|||1ЛС II "[' MILIUM'

• HllflJV I ........LI

Рис. 3. Этиологическая расшифровка острой респираторной вирусной инфекции у детей, %

Таблица 1

Клинико-лабораторная эффективность терапии вифероном острой респираторной вирусной инфекции у детей, больных ВИЧ-инфекцией и с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (M ± m)

Длительность синдромов, сут Характеристика терапии

Базисная терапия + виферон Базисная терапия

Дети с B-23 n = 22 Дети с R-75 n = 29 Контрольная группа (B-23 + R-75) n = 50

Лихорадка 3,2 ± 0,3 3,0 ± 0,5 6,0 ± 0,3*

Интоксикация 4,4 ± 0,4 4,3 ± 0,3 7,3 ± 0,2*

Катаральное воспаление 6,3 ± 0,4 6,3 ± 0,5 8,1 ± 0,5*

Выявление в назальных секретах методом ПЦР ДНК/ РНК респираторных вирусов 7,3 ± 0,3 7,2 ± 0,4 14,3 ± 0,3*

Примечание: * достоверность различий, p < 0,05

тивности в различных исследуемых группах при ОРВИ представлена в табл. 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время абсолютное большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией получают ВААРТ (95,0 %) с высокой эффективностью (неопределяемая вирусная нагрузка, нормализация уровня СБ4-лимфоцитов, отсутствие клинических проявлений), что обусловливает существенное снижение частоты регистрации оппортунистических инфекций (2013-2015 гг. — 9,5 %). В структуре вторичной патологии лидирующие позиции занимают ОРВИ и герпесвирусные инфекции (40,0 %). В этиологической структуре ОРВИ у детей раннего возраста с перинатальной ВИЧ-инфекцией и перинатальным контактом преобладают ринови-русы (34,1 %) и аденовирусы (27,3 %). В структуре гриппа в эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. ведущая роль принадлежала вирусу гриппа A(H3N2) (82,3 %), в сезоне 2014-2015 гг. — вирусу гриппа В (60,0 %). Комплексная современная терапия сопутствующих респираторных вирусных инфекций у детей с В-23 и R-75 при использованием человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2Ь (виферон суппозитории ректальные) позволяет добиться быстрого клинико-лабораторного выздоровления (в течение 4-5 сут).

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей и подростков / Национальная ассоциация вирусологов. -М., 2013. - 16 с. [National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of HIV infection in children and adolescents. National Association of Virology. Moscow; 2013. P. 16. (In Russ.)]

2. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Булина О.В. Опыт лечения хронического вирусного гепатита С у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами // Детские инфекции. - 2015. - Т. 14. - № 4. - С. 45-49. [Timchenko VN, Arkhipov AYu, BuLina OV. Experience in the treatment of chronic viraL hepatitis C in children born to HIV-positive women. Children's infections. 2015;14(4):45-49. (In Russ.)]

3. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Джангавид-зе Н. Д. Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2012. - Т. 4. - № 4. - С. 80-87. [Timchenko VN, Arkhipova YuA, Dgangavadze ND. The cLinicaL-epidemioLogicaL features of HIV-infectionfor the children of first-year of Life. HIV-infection and Immunosuppressions. 2012;4(4):80-87. (In Russ.)]

4. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., и др. Особенности физического развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами // Педиатр. -

2010. - Т. 1. - № 2. - С. 97-101. [Timchenko VN, Arkhipova YuA. The features of physicaL deveLopment of first-year infants born to HIV-positive women. Pediatr. 2010;1(2):97-101. (In Russ.)]

5. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Курильская М.Б., и др. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей Санкт-Петербурга (клиника, диагностика, лечение) // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. -№ 6. - С. 27-31. [Yastrebova EB, Rakhmanova AG, KuriLskaya MB, et aL. PerinataL HIV-infection for the chiLdren of Saint Petersburg (cLinic, diagnostics, treatment). Epidemiology and Infectious Diseases. 2006;(6):27-31. (In Russ.)]

6. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Щербук Ю.А. Пути передачи ВИЧ как факторы риска прогрессирова-ния заболевания у детей // Детские инфекции. -

2011. - Т. 10. - № 4. - С. 14-17. [Yastrebova EB,

Rakhmanova AG, Shcherbuk YuA. Ways of transmission of HIV as risk of progress of disease factors for chiLdren. Detskie infekcii. 2011;10(4)14-17. (In Russ.)] 7. Ястребова Е.Б., Самарина А.В. Анализ клини-ко-эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфицированных детей в Санкт-Петербурге //

ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2014. -Т. 6. - № 2. - С. 74-79. [Yastrebova EB, Sama-rina AV. Analysis of clinical-epidemiological descriptions of the HIV-infected children in Saint Petersburg. HIV-infection and Immunosupressions. 2014;6(2)74-79. (In Russ.)]

♦ Информация об авторах

Владимир Николаевич Тимченко - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей имени М.Г. Данилевича. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-maiL: [email protected].

Елена Борисовна Ястребова - д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры социально-значимых инфекций. ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России. E-maiL: [email protected].

Оксана Владимировна Булина - канд. мед. наук, доцент кафедры реабилитологии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-maiL: [email protected].

♦ Information about the authors

Vladimir N. Timchenko - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Infectious Diseases in Children in the name of M. G. Danilevich. St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation. E-mail: [email protected].

Elena B. Yastrebova - MD, PhD, Dr Med Sci, Associate Professor. Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: [email protected].

Oksana V. Bulina - MD, PhD, Associate Professor. St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation. E-mail: [email protected].