CC BY
24
Оригинальные статьи
Проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге
Е. Б. Ястребова, А. Г. Рахманова, Г. В. Волкова, В. Н. СддовниковА1, В. Е. Жолобов2, Ю. Р МишустинА
СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МинздрАвсоцрАЗвития России1, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга2
С 1995 по 2007 гг. в Санкт-Петербурге ВИЧ-позитивными женщинами рожден 2691 ребенок, из них 181 установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Высокоактивную антиретровирусную терапию (BAAPT) получают 72 ребенка. Основными факторами перинатальной передачи ВИЧ явились неадекватная химиопрофилактика (ХП) на всех этапах ее проведения; активное употребление внутривенных наркотических веществ женщинами во время беременности, длительный безводный период с естественным родо-разрешением при неизвестном уровне вирусной нагрузки накануне родов; факт недоношености детей рассматривался как маркер возможного инфицирования.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, женщины, дети, перинатальная передача УДК 616.98:578.828.6
The ProbLems of PemnataL HIV Infection in St. Petersburg
E. B. Yastrebova1, A. G. Rahmanova1, G. V. Volkova1, V. N. Sadovnikova1, V. E. Zholobov2, U. R. Mishustina2
St. Petersburg State Heauncare Institution Center for prevention and control, of AIDS and viruLent diseases,
Russian Ministry of Public Health and Social Development1, Committee for Healthcare of St. Petersburg's Government, St. Petersburg
From 1995 till 2007 HIV positive women bore 2691 children in St. Petersburg. 181 children of them were made a diagnosis of HIV infection. 72 children take highly active anti-retroviral therapy (HAART). The main factors of perinatal HIV carry-over were inadequate chemical prophylaxis (CP) at all stages of realization; active taking of intravenous narcotic drugs by women during pregnancy, long waterless period with vaginal delivery while the viral load level on the eve of labor is unknown; the fact of prematurity is considered as a marker of possible contamination. Key words: HIV infection, women, children, perinatal carry-over
Всего в мире живущих с ВИЧ/СПИД насчитывается около 42 миллионов человек. Россия — лидер среди стран Европы и Центральной Азии по числу ВИЧ-инфицированных. Из всех людей, живущих с ВИЧ/СПИД; у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15—30 лет. В 2006 году 0,5 процента населения в возрасте от 15 до 49 лет официально зарегистрированы как ВИЧ-инфицированные, в возрастной группе 1 8—24 лет таковых более 1 процента [1].
В общей структуре всех ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации 70% мужчин, однако с 2001 г. доля женщин неуклонно возрастает, что связано с началом перехода от быстрого распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков к более медленному распространению вируса при гетеросексуальных контактах. Так, процент случаев заражения ВИЧ половым путем вырос до 43% в 2005 г. по сравнению с 14,9% в 2002 г. Среди лиц, заразившихся половым путем, в 2006 г. доля женщин составила 70—75 против 54% в 2002 году [1, 2].
ВИЧ-инфекция у детей в нашей стране первоначально была обусловлена внутрибольничными вспышками в Элисте, Волгограде и Ростове-на-Дону. В последние годы ВИЧ-инфекция у детей преимущественно реализуется вертикальным путем перинатальной трансмиссией [2— 4].
Частота передачи ВИЧ от матери к ребенку варьирует в различных регионах земного шара. При отсутствии каких-либо профилактических мероприятий в США частота
Ястребова Елена Борисовна — к. м. н., старший врач-педиатр Спб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инф. заболеваниями, 190103, Санкт-Петербург, Наб. Обводного канала, 179а, (812) 495-04-90
передачи составляла от 15 до 30%. Напротив, в Африке частота перинатальной передачи ВИЧ выше — обычно в интервале 40—50% [5—10]. В России с 1997 г. отмечено увеличение числа детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией [3].
Настораживает обозначившаяся в возрастной группе 15—39 лет стойкая тенденция к росту ВИЧ-инфекции среди молодых девушек, по сравнению с юношами того же возраста. Одним из наиболее значимых факторов феминизации эпидемии ВИЧ/СПИД продолжает оставаться секс-бизнес [1 ].
Увеличение гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Так, в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,4—0,5% беременных (в среднем одна из 200—250 беременных уже является ВИЧ-инфицированной) [6].
Несмотря на то, что уровень передачи ВИЧ от инфицированных матерей детям к 2005 году снизился почти вдвое по сравнению с 2001 годом (с 19,4 до 10,8%), он все еще остается недопустимо высоким. Соотношение ВИЧ-позитивных беременных, получивших полный курс химиопрофилактики и экстренный курс (в родах), составляет 5:1. Это значит, что в Российской Федерации около тысячи ВИЧ-инфицированных беременных женщин находились в 2006 году вне поля зрения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих консультативную помощь беременным [5].
Всего в Санкт-Петербурге на 01.01.2008 года ВИЧ-инфекция выявлена у 31461 жителя города. На антиретрови-русной терапии находятся более 1200 больных с ВИЧ/ СПИД.
Целью работы было определение основных факторов риска вертикальной передачи ВИЧ, разработка тактики наблюдения ВИЧ-инфицированной женщины и младенца для снижения вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку.
Материалы и методы исследования
В Санкт-Петербурге ежегодно от ВИЧ-позитивных женщин рождаются в среднем от 300 до 400 младенцев (рис. 1). С 1995 по 2007 гг. в городе рожден 2691 ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, из них установлен диагноз ВИЧ-инфекции у 181 пациента. В настоящее время ВААРТ получают 72 ребенка.
Работа выполнена на базе отделения материнства и детства городского центра СПИД, созданного в 2005 году. Целью его создания послужила необходимость оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, направленной на снижение риска вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку, профилактику отказов от детей или сиротства вследствие прогрессирующего течения ВИЧ-инфекции у родителей, а также для назначения ВААРТ родителям и детям.
В состав отделения материнства и детства вошли гинекологическая и педиатрическая службы центра с привлечением сотрудников палаты «Мать и дитя», а именно врача-инфекциониста, нарколога, дерматовенеролога, психолога, социального работника, юриста.
Диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден у детей в возрасте 3—6 месяцев жизни 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 77,9% случаев. В свою очередь, в возрасте от одного года до 1—2 лет диагноз установлен в 22,1% случая на основании положительных результатов иммунофермент-ного анализа (ИФА) и иммунного блота (ИБ) на ан-ти-ВИЧ IgG, а также 2-кратного обнаружения ДНК ВИЧ методом ПЦР.
Для уточнения стадии инфекционного процесса и решения вопроса о целесообразности проведения противовирусной терапии у пациентов были исследованы иммунный статус с определением количества CD4-лимфоцитов методом моноклональных антител и с оценкой количества РНК-копий вируса в 1 мл крови.
Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратичного отклонения (а).
Показатель достоверности различий (р) определен по таблицам Стьюдента—Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Распределение детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией по годам рождения отражено в таблице 1.
Из данных таблицы 1 следует, что в процентном соотношении количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией сократилось с 20,6 в 1995-2000 гг. до 5,0% в 2004 г. В 2006 г. процент вертикальной передачи ВИЧ-инфекции составил 6,9.
1995- 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
2001 гг.
Рисунок 1. Число новорожденных детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, абс.
Несмотря на то, что с каждым последующим годом объем химиопрофилактики (ХП) увеличивается как на этапе беременности, так и в родах и у новорожденного, свести к нулю процент перинатальной передачи ВИЧ пока не удается.
Для решения вопроса о выборе оптимальной схемы ХП проанализированы данные 2019 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, обследованных в городском центре СПИД (табл. 2).
Таблица 1. Распределение детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией по годам рождения
Год рождения Число детей с перинатальным контактом 1^-75, абс. Число обследованных детей с перинатальным контактом 1*-75, абс. Число ВИЧ-инфициро-ваных детей, абс. (%)
19952000 68 68 14 (20,6)
2001 147 147 13 (8,8)
2002 310 310 23 (7,4)
2003 473 466 29 (6,2)
2004 466 459 23 (5,0)
2005 415 409 29 (7,1)
2006 346 340 24 (6,9)
Таблица 2. Сравнительная характеристика различных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, п = 2019
Схема ХП Число детей (в т.ч. с ВИЧ-инфекцией), абс. % реализации ВИЧ-инфекции
Без ХП 278 (53) 19,1
Только новорожденный 168 (21) 12,5
Невирапин — 2 этапа 207 (17) 8,2
АЗТ — 2 этапа 300 (25) 8,3
АЗТ — 3 этапа 956 (28) 2,9
В т.ч. АЗТ, 14—19 недель 144 (0) 0
АЗТ, 20—29 недель 625 (23) 3,7
АЗТ, 30 и более недель 77 (5) 6,5
АЗТ, ламивудин 110 (0) 0
1200 1000 800 600 -400 -20 -0
до лечения
через месяц
через через
3 месяца 6 месяцев
Рисунок 2. Динамика показателей Сй4-клеток на фоне ВААРТ у детей, кл./мкл, п = 13
800000 -700000 -600000 -500000 -400000 300000 200000 100000 л 0
до лечения
через месяц
через через
3 месяца 6 месяцев
Рисунок 3. Динамика показателей вирусной нагрузки на фоне ВААРТ у детей, коп./мл, п = 13
Из данных таблицы 2 следует, что возможно достижение успехов в предотвращении перинатальной передачи ВИЧ при проведении трехэтапной ХП с использованием комбинированных препаратов и/или начала ее в 14—19 недель беременности под контролем вирусной нагрузки и иммунного статуса.
Учитывая то, что в Санкт-Петербурге в последние годы не удалось значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, проведен анализ данных 340 ВИЧ-позитивных женщин и детей, рожденных в городе в 2006 г. Из них ВИЧ-инфекция реализовалась у 24 детей (первая группа). Вторую группу составили 31 6 детей, у
Таблица 3. Основные факторы риска перинатальной ВИЧ
Факторы риска Первая группа, п = 24, абс.(%) Вторая группа, п = 316, абс.(%)
Химиопрофилактика АЗ1 во время беременности 1 (4,2) 244 (77,2) *
Употребление инъекционных наркотиков во время беременности 20 (83,3) 126 (39,9) *
Длительный безводный период 12 (50,0) 92 (29,1) *
Недоношенность 6 (25,0) 31 (9,8) *
Задержка внутриутробного развития плода 3 (12,5) 15 (4,7) *
х — достоверность различий р < 0,05
которых в возрасте 6 месяцев жизни были 2 отрицательных результата ПЦР на ДНК ВИЧ (табл. 3).
В первой группе на этапе беременности ХП препаратом АЗТ с 14 недель беременности получила только одна женщина (4,2%), причем к 36 неделям беременности вирусная нагрузка составляла 2000 коп./мл, т.е. не достигла неопределяемого уровня (менее 1000 коп./мл). У остальных 23 женщин вирусная нагрузка накануне родов не определялась ввиду их неявки в центр. Трем женщинам (12,5%) ХП была назначена в сроки 14—15 недель, но лечились пациентки нерегулярно в связи с активным употреблением внутривенных наркотических веществ. Двухэтапную экстренную ХП получили 14 ВИЧ-позитивных женщин и младенцев (58,3%), в 4 случаях ХП была только у младенцев (16,7%) и в 2-х — ХП не проводилась никому (8,3%). В обследуемой группе 20 ВИЧ-инфицированных женщин (83,3%) активно употребляли внутривенные наркотические вещества во время беременности. Длительность безводного периода в родах более 4 ч отмечена у 12 женщин (50,0%), в свою очередь, кесарево сечение было проведено в 1-м случае (отслойка нормально расположенной плаценты). Недоношенными родились 6 детей (25,0%), задержка внутриутробного развития отмечена у 3 младенцев (12,5%). 11 детей (45,8%) остались без попечения родителей и находятся в доме ребенка.
По стадиям согласно классификации В. В. Покровского 24 ВИЧ-позитивных ребенка, рожденных в городе в 2006 г., распределились следующим образом: стадия 3 — у 11 детей, стадия 4б — у 11, стадия 4в — у 2.
В связи с прогрессированием ВИЧ-инфекции на первом году жизни 13 детям была назначена ВААРТ по схеме, включающей видекс, эпивир, калетра. Динамика показателей СD4-клеток и вирусной нагрузки представлена на рис. 2, 3.
Из данных рис. 2 следует, что, показатели СD4-клеток на фоне ВААРТ имеют тенденцию к нормализации через месяц от начала терапии, к 3 месяцам лечения показатели СD4-клеток нормализуются. Уровень вирусной нагрузки (рис. 3) через месяц от начала лечения значительно снижается, а через 6 месяцев ВААРТ практически приходит к минимальным значениям.
Выводы
1. В настоящее время в Санкт-Петербурге отмечается достаточно большое число ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, желающих родить ребенка. Несмотря на это, процент инфицирования младенцев не уменьшается, что связано в первую очередь с недостаточным охватом ХП ВИЧ-инфицированных женщин на этапе беременности.
2. Для успешного предотвращения перинатальной ВИЧ-инфекции представляется целесообразным начало проведения ХП в сроки 14—19 недель беременности и использование по показаниям комбинированных противовирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам и их младенцам.
3. Основными факторами риска перинатальной передачи ВИЧ явились неадекватная ХП на всех этапах ее проведения, активное употребление внутривенных наркотических веществ во время беременности, что не способствует
полноценному наблюдению ВИЧ-позитивной беременной женщины и мотивации на рождение здорового ребенка; длительный безводный период с естественным родоразре-шением при неизвестном уровне вирусной нагрузки накануне родов. Недоношенность и маловесность детей можно рассматривать как маркеры возможного инфицирования.
4. Показатели СD4-клеток на фоне ВААРТ у детей к 3 месяцам лечения нормализовались. Уровень вирусной нагрузки через месяц от начала лечения значительно снизился, а через 6 месяцев на фоне ВААРТ практически не определялся.
Литература:
1. Онищенко Г. Г. В будущее с оптимизмом // СПИД, секс, здоровье. - С-Пб., 2007. - № 1(61). - С. 2-4.
2. Покровский В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/ СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2006. - № 6. - С 4-9.
3. А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. ВИЧ-инфекция у детей. - Питер, 2003. - 440 с.
4. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиальными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / С. Р. Саухат и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 16—20.
5. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлева. — СПб., 2004. — 696 с.
6. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — 29 с.
7. Химиопрофилактика ВИЧ от матери к ребенку / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — С-Пб., 2004. — 94 с.
8. Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan / G. Adjorolo-Johnson et at. // JAMA. — 1994. V. 272. — P. 462—473.
9. Luo С. Strategies for prevention of Mother-to-child transmission of HIV//Reproductive Health Matters. — 2000. — V. 8. — №16.— P. 144—155.
10. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine / L. V. Mofenson. еt al // N. Engl. J . Med. — 1999. — V. 341. — P. 385—393.
Каинико-аабораторная оценка обнаружения маркеров оппортунистических инфекций у детей, боаьных ОРЗ с обструкцией дыхательных путей
л. в. феклисова, н. а. савицкая, н. в. каражас, р е. бошьян, е. е. целипанова
ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
В работе представлены результаты по выявлению оппортунистических инфекций (пневмоцистоза, микоплазмоза, Эпштей-на-Барр вирусной (ЭБВИ) и цитомегаловирусной (ЦМВИ) инфекций), а также респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ) у больных с острым респираторным синдромом и обструкцией дыхательных путей. Выявлена значительная частота встречаемости специфических маркеров вышеуказанных инфекций (от 32,7 до 59,6%) среди больных ОРЗ с обструкцией дыхательных путей. Частота установления соответствующих диагнозов была в 1,5—31 раз ниже частоты обнаружения маркеров в зависимости от возбудителя.
Ключевые слова: оппортунистические инфекции, пневмоцистоз, микоплазмоз, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, цитомега-ловирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, диагностика
УДК 616.9-022-036.2
Clinic-laboratory Assessment of Finding Opportunistic Infections Markers in Children Suffering from Acute Respiratory Disease (ARD) with Respiratory Obstruction
L. V. Feklisova, N. A. Savitskaya, N. V. Karadzac, R. E. Bosnian, E. E. Tseupanova
MONIKI (State Institution, Moscow Regional. Research and CunicaL Institute) named after M. F. VLadimirskiy, Moscow
The results shown in this work are about the definition of opportunistic infections (such as pneumocystosis, mycoplasmosis, Epstein-Barr virus (EBVI) and cytomegalovirus (CMVI) infections) and also respiratory-syncytial virus infection (RSVI) in patients with acute respiratory syndrome and respiratory obstruction. The authors found a significant frequency of occurrence of above mentioned infections specific markers (from 32,7 to 59,6 %) among the patients suffering from ARD with respiratory obstruction.
The frequency of making respective diagnoses was 1,5—31 times lower then the frequency of finding markers according to causative agent.
Key words: opportunistic infections, pneumocystosis, mycoplasmosis, Epstein-Barr virus infection, cytomegalovirus infection, respiratory-syncytial infection, diagnosis
Проблема уточнения этиологической значимости возбудителей оппортунистических инфекций, несмотря
Феклисова Людмила Владимировна — д. м. н., проф., зав. детского инф. отд. МОНИКИ, проф. курса детских инфекций ФУВ МОНИКИ, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, (495) 268-22-00
на возросший поток публикаций, остается актуальной в связи с недостаточным использованием в практике комплекса современных методов исследования.
Наиболее убедительные данные об оппортунистических инфекциях представлены в публикациях о ВИЧ-инфицированных больных [1—4]. Но в последнее время участились сведения о регистрации оппортунистических
