CC BY
5Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
26. Hearing loss fluctuating with blood sugar levels in Meniere's disease / M. J. Rudd [et al.] // J. Laryngol. Otol. -1993. - Vol. 107. - N 7. - P. 620-622.
27. Infralabyrinthine approach to vestibular neurectomy in Meniere's disease / K. Tomoda [et al.] // Acta Otorinolaryngol. (Stockh). - 1995. - Suppl. 519. - P. 230-233.
28. Pappas D. G. Jr., Pappas D. G. Sr. Vestibular nerve section: long-term follow-up // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. -N 9. - P. 1203-1209.
29. Preliminary investigation of fat embolization from pulsed ruby laser impacts of bone/ L. Goldman [et al.] // Nature. -1969. - Vol. 221. - P. 361-363.
30. Saeed S. Diagnosis and treatment of Meniere's disease // British medical j. - 1998. - Vol. 316. - P. 368-372.
31. Selective vestibular ablation in monkeys by laser irradiation / С. Wilpizeski [et al.] // Laryngoscope. - 1972. -Vol. 82. - N 6. - P. 1045-1058.
32. Stahle J., Hogberg L., Engstrom B. The laser as a tool in inner-ear surgery // Acta Otolaryngol. - 1972. - Vol. 73. -N 1. - P. 27-37.
33. Time course of vestibular function in patients with Meniere's disease following vestibular nerve section / L. Koizuka [et al.] //Acta Otolaringol (Stockh). - 1995. - Suppl. 519. - P. 234-237.
34. Wilpizeski C., Sataloff J. Long-term consequences of vestibular ablation by laser in a monkey // Laryngoscope. -1974. - Vol. 84. - N 2. - P. 273-280.
Егорова Маргарита Юрьевна - мл. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха Научно-клинического центра оториноларингологии. Россия, 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-196-64-59; 8-926-249-29-41, e-mail: egorovamu@yandex.ru
УДК 616.284-004-089.844:615.463
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ДЛЯ КРЕПЛЕНИЯ СТАПЕДИАЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РАЗРУШЕНИЯХ ДЛИННОГО ОТРОСТКА НАКОВАЛЬНИ
С. А. Еремин
EFFECTUAL OF GLASS-IONOMER CEMENT FOR FIXING PROSTHESES STAPEDIAL DESTRUCTION AT LONG PROCESS ANVIL
S. A. Eremin
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Исследовано 11 пациентов с отосклерозом, из которых 10 оперированы повторно. У всех обнаружены дефекты длинного отростка наковальни, препятствующие проведению стапедопластики «обычным способом». Проведено укрепление протезов на остатках наковальни стеклоиономерным цементом. Выполнена сравнительная оценка функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. В результате операций не отмечалось значимого изменения порогов звуковосприятия при уменьшении порогов звукопроведения и костно-воздушного интервала (до операции 40,44±3,13 дБ, после - 20,92±1,15 дБ; р = 0,02). В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов средние цифры костно-воздушного интервала составляли 12-18 дБ. Укрепление стапедиального протеза на культе длинного отростка наковальни стеклоиономерным цементом позволяет добиться стабильного положительного результата восстановления слуха.
Ключевые слова: среднее ухо, дефект слуховых косточек, стеклоиономерный цемент, слухоулуч-шающая операция, стапедопластика, оссикулопластика, титановые протезы, k-piston, малеостапедопла-стика.
Библиография: 13 источников.
We studied 11 patients with otosclerosis, with defect of long processus of incus. Ten patients were operated earlier above two or more times. Stapedoplasty perform ordinary method, they were impossible. Prostheses was fixed on the incus with glass ionomer cement. The evaluation of functional results in the early and late postoperative period. Was no significant changes sound perception, sound conduction get better. Decreased bone-air range in the early postoperative period (before 40,44±3,13 dB after ten days 20,92±1,15 dB; р = 0,02) and six
months after surgery, he reached 12-18 dB. Application of glass-ionomer cement in the destruction of the long process of incus at stapedoplasty allows us to achieve a stable positive result hearing recovery.
Key words: middle ear, defect of the incus, glass-ionomer cement, surgery improves hearing, stapedoplasty, ossikuloplasty, titanium prostheses, k-piston, maleostapedoplasty. Bibliography: 13 sources.
Пациенты с нарушением слуха составляют значительную часть населения и, учитывая социальную значимость их недуга, нуждаются в восстановлении нарушенных болезнью видов жизнедеятельности, т. е. в реабилитации [4, 6, 10]. По данным ВОЗ, тугоухость и глухота выявляются у 6-8% населения [9].
Одной из патологий, приводящей к стойкому снижению слуховой функции, является отосклероз, поражающий до 1% населения. Единственное лечение этого заболевания, не говоря о компенсации слуха с помощью слухового аппарата, хирургическое. Проводимые реконструктивные операции при нарушении звукопро-ведения у больных отосклерозом в большинстве случаев эффективны [5, 7, 8], однако осложнения в послеоперационном периоде нередки и развиваются у 6-11,7% оперированных больных [1-3]. Проблемой остается возникновение асептического некроза длинного отростка наковальни в месте крепления протеза после проведения ста-педопластики, приводящего к неблагоприятным функциональным результатам и необходимости реоперации [11, 13]. Установить при этом типичный стапедиальный протез может быть затруднительно или невозможно, а малеостапедопластика не так эффективна [1, 12]. Поэтому сохраняется проблема проведения эффективной стапедопла-стики в трудных анатомических случаях при разрушении длинного отростка наковальни.
Цель работы. Повысить эффективность ста-педопластики при разрушениях длинного отростка наковальни, используя стеклоиономерный цемент.
Пациенты и методы. Обследовано 11 человек, страдающих отосклерозом, которым была проведена стапедопластика. У всех пациентов были обнаружены разрушения длинного отростка наковальни (ДОН). Этим пациентам ввиду невозможности укрепления оссикулярных протезов обычным способом фиксацию протезов про-
водили стеклоиономерным цементом (СИЦ). На остальных этапах хирургическое лечение выполняли по стандартной методике.
Из анамнеза установлено, что отличительной особенностью обследуемой группы пациентов являлось значительно большее число пациентов, перенесших ранее стапедопластику на исследуемом ухе, чем оперированных впервые (табл.).
В некоторых случаях (10 наблюдений) некроз длинного отростка наковальни при реоперации обнаруживался в местах крепления протеза и приводил к флюктуации, дислокации, соскальзыванию протеза и снижению слуха (рис. 1, а). Только в одном наблюдении был обнаружен дефект длинного отростка наковальни при первичной операции.
Зафиксировать протез у пациентов исследуемой группы на остатке ДОН не представлялось возможным. Даже при значительных усилиях при «обжатии» головки протеза на остатках ДОН протез легко слетал при малейших движениях наковальни или молоточка или вообще не фиксировался. В этих случаях для надежной фиксации использовали СИЦ. После предварительной подготовки наковальни и гемостаза на остатки ДОН накладывали протез и фиксировали с помощью СИЦ. Цемент наносили на культю отростка с частичным захватом тела наковальни (рис. 1, б). После экспозиции проверяли прочность соединения путем незначительного надавливания на рукоятку молоточка.
Сравнение функциональных результатов операции проводили, оценивая слуховую функцию по результатам тональной пороговой аудиоме-трии у пациентов до операции и через 10 суток и 6 месяцев на 4 частотах речевого диапазона (500, 1000, 2000, 4000 Гц), статистически обрабатывали сумму всех четырех частот, используя критерий знаков и критерий Вилкоксона.
Результаты исследования. Первоначально исследуемая группа характеризовалась наличи-
Т а б л и ц а
Характеристика количества предшествующих операций у пациентов с отосклерозом
Кратность операции Пациенты
Впервые 1 (9,09%)
Второй раз 5 (45,45%)
Третий раз 4 (36,36%)
Четвертый раз 1 (9,09%)
Итого: п (%) 11 (100,00%)
Рис. 1. Использование СИЦ при стапедопластике: а - дефект длинного отростка наковальни; б - укрепление стапедиального протеза на остатках длинного отростка наковальни отоцементом.
ем у пациентов не только кондуктивного типа тугоухости, но и значительной доли сенсонев-рального компонента снижения слуха. Так, средний показатель суммы исследуемых частот по-
рога костно-проведенного звука (КП) составлял 26,07±4,69 дБ. Изначально высокие показатели порогов КП до операции могут быть объяснены как неоднократными предшествующими опера-
Рис. 2. Динамика слуховой функции при стапедопластике: КП 4рч - костная проводимость звука (КП) до операции; КП4рч п - костная проводимость звука после операции; ВП 4рч - воздушная проводимость звука до операции; ВП4рч п - воздушная проводимость звука после операции; КВИ 4рч -костно-воздушный интервал до операции; КВИ4рч п - костно-воздушный интервал после операции.
циями у обследуемых пациентов, так и длительностью заболевания. Время от появления первых жалоб пациента до операции составляло от 5 лет до 31 года, средняя длительность заболевания составила 15,21 ±3,14 года. Средние показатели суммы порогов звукопроведения по воздуху (ВП) у пациентов составили 68,41 ±4,32 дБ. Вычисленные значения костно-воздушного интервала (КВИ) до реоперации в среднем составили 40,44±3,13 дБ.
Проведен анализ данных аудиометрии на 10-е сутки после операции. Среднее значение порога КП у пациентов изменилось незначительно и составило 27,14±7,01 дБ по сравнению с 26,07±4,69 дБ до операции (р > 0,05) (рис. 2). Значительно снизилось среднее значение порогов ВП и составило 48,74±6,91 дБ (р = 0,057), лучшие показатели слуха составили 25 дБ ВП с учетом сенсоневрального компонента в 12 дБ. Значения КВИ в раннем послеоперационном периоде сократились до 20,92±1,15 дБ с высокой статистической значимостью (р = 0,02). При
этом достигалась большая стабильность получаемых результатов, проявляющаяся малым стандартным отклонением (SD =±3,41) и небольшим разбросом максимальных границ интервала, которые сократились до 27 дБ максимального значения и 13 дБ при наилучшем результате.
В отдаленном послеоперационном периоде со сроком наблюдения более 6 месяцев удалось оценить аудиограммы только у 7 пациентов, которые смогли пройти повторное исследование слуха в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР. У всех пациентов наблюдали уменьшение порогов зву-копроведения в среднем на 10 дБ по сравнению с таковыми в раннем послеоперационном периоде и среднее значение ВП составляло 39,47±8,36 дБ. Границы костно-воздушного интервала снизились до показателей: 10 дБ - минимальное значение, 18 дБ - максимальное. Еще с 3 пациентами удалось связаться с помощью дистанционного анкетирования. Ни один из ответивших пациентов не отмечал ухудшения слуха после последней операции.
Выводы
Применение стеклоиономерного цемента во время стапедопластики у пациентов с разрушениями длинного отростка наковальни позволяет добиваться значимого улучшения слуха как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, что свидетельствует о высокой эффективности используемого материала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диаб Х. М., Аникин И. А., Заварзин Б. А. Результаты операций при неудачных функциональных исходах стапедопластики // Рос. оторинолар. - 2007. - № 4 (29). - С. 69-73.
2. Диаб Х. М., Пащинина О. А., Гадян А. Т. Хирургическая тактика при повторных операциях на стремени // Рос. оторинолар. - 2008. - № 1 (32). - С. 82-86.
3. Диаб Х. М., Аникин И. А., Заварзин Б. А. Особенности развития сенсоневральной тугоухости у больных после стапедопластики // Рос. оторинолар. Приложение № 1. - 2008. - С. 246-249.
4. Енин И. П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар. - 1999. -№2. - С. 5-7.
5. Косяков С. Я., Пахилина Е. В. Отдаленные результаты стапедопластики при использовании титановых протезов Kurz // Мат. XVII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2006. - С. 110.
6. Полякова С. Д. Хирургическая реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар. - 2010. - № 5 (54). - С. 20-22.
7. Результаты стапедопластики с применением в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины у больных смешанной формой отосклероза / Е. В. Гаров [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 3. - С. 41-46.
8. Семенов Ф. В., Бонашек-Мещерякова Т. В. Применением обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кохлеовестибулярных расстройств при поршневой стапедопластике // Вестн. оторинолар. - 2011. -№ 3. - С. 47- 50.
9. Состояние сурдологической службы в России / Г. А. Таварткиладзе [и др.] // Мат. ХVI съезда оториноларингологов РФ: оториноларингология на рубеже тысячелетий. - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - Т. 1. - С. 416-419.
10. Черкасова Е. Л., Сапожников Я. М. Минимальные нарушения слуха и их влияние на речь детей дошкольного возраста // Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 1. - С. 416-419.
11. Elsheikh M.N., Elsherief H., Elsherief S. Physiologic reestablishment of ossicular continuity during excision of retraction pockets: use of hydroxyapatite bone cement for rebidging the incus // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2006. - N 2 (132). - P. 196-199.
12. Erosion of the long process of the incus in revision stapes surgery: malleovestibular prosthesis or incus reconstruction with hydroxyapatite bone cement? / G. Van Rompaey [et al.] // Otol Neurotol. - 2011. - N 32 (6). - P. 914-918.
13. Tange R. A. Repair of the ossicular chain with an ionomer cement by an inadequate incus after prior stapes surgery for otosclerosis // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1996. - P. 253-255.
Ерёмин Сергей Алексеевич - мл. н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения
Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.:
8(812)316-25-01, 8(981)758-73-52, e-mail: 7shans@mail.ru
