CC BY
9ЛИТЕРАТУРА
1. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство) / М. М. Горн [и др.] // Пер. с англ. - СПб: Невский диалект-Бином, 2000. - 320 с.
2. Дмитриев Н. С., Таварткиладзе Г. А., Бирюлина Ю. К. Клинико-функциональные критерии ограничения жизнедеятельности лиц с нарушениями слуха: сб. мат. 3-го нац. конгресса аудиологов и 7-го междунар. симп. «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2009. - С. 74-75.
3. Золотова Т. В., Панченко С. Н. Экспериментальная сенсоневральная тугоухость ототоксического генеза у животных: апоптический путь гибели клеток спирального органа // Вестн. оторинолар. - 2010. - № 4. - С. 2932.
4. Золотова Т. В. Сенсоневральная тугоухость. - Ростов-на-Дону: Книга, 2013. - 544 с.
5. Зенков Н. К., Ланкин В. З., Менщикова Е. Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. - М.: Медицина, 2001. - 343 с.
6. Камышников В. С. Карманный справочник врача по лабораторной диагностике. - 5-е изд. - М: МЕДпресс-информ, 2012. - 400 с.
7. Ланкин З. В., Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях: пособие для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 78 с.
8. Райская-Качесова О. Н. Значение кальциевого обмена в патогенезе хронической тугоухости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 24 с.
9. Уровень подвижности наружных волосковых клеток улитки регулируется двумя Са2+-зависимыми каналами передачи / Г. И. Фроленков и [др.]. IV Междунар. симп. «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2001. - С. 189-191.
10. Henry P. D. Atherogenesis calcium and Calcium antagonists // Am. J. Cardiol. - 1990. - N 66. - P. 31-61.
11. Rafflenbeul W. Anti-atherosclerotic properties of nifedipine. Benefit of early intervention to prevent. Cardio-Vascularcomplications// Cardiology. - 1997. - N 88 (suppl.). - P. 52-54.
Дубинская Наталья Викторовна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. Россия, 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 105; тел.: +7-903-402-58-26,
e-mail: santa98@list.ru.
УДК 616.281-008.55-089.819
ЛАЗЕРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КОСТНУЮ КАПСУЛУ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО ПОЛУКРУЖНОГО КАНАЛА ИМПУЛЬСНЫМ NDIYAG-ЛАЗЕРОМ DORNIER (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
М.Ю.Егорова
LASER IMPACT ON BONE CAPSULE HORIZONTAL SEMICIRCULAR CANAL BY IMPULSE ND: YAG DORNIER LASER (EXPERIMENTAL STUDY)
M.Y. Egorova
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА, Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
Лазеродеструкция вестибулярных рецепторов ампулы горизонтального полукружного канала с помощью энергии NDfYAG-лазера - универсальный, высокоэффективный и безопасный способ лечения больных с болезнью Меньера. В статье представлены результаты экспериментального исследования по изучению влияния лазерного воздействия серийного импульсного ND:YAG-генератора на костную капсулу горизонтального полукружного канала (ГПК) препаратов височных костей. Показано, что мощность импульсного лазерного воздействия на костную стенку ГПК зависит от двух переменных величин - угла наклона световода и толщины костной капсулы ГПК. Отработаны оптимальная мощность воздействия, а также максимальная - при которой образуется перфорация костной стенки ГПК. В клинической практике необходимо максимально тщательно соблюдать отработанные в эксперименте параметры.
Ключевые слова: болезнь Меньера, лазеродеструкция, импульсный NDfYAG-лазер.
Библиография: 34 источника.
Lazer destrurtion of the vestibular receptors of horizontal semicircular canal (HSC) capsule applying the energy of ND: YAG laser - a versatile, highly effective and safe method for the treatment of patients with
—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Meniere's disease. The article presents the results of an experimental study on the effect of laser irradiation serial impulse of ND: YAG laser designed by Dornier company on bone capsule horizontal semicircular canal (HSC) preparations of the temporal bones. It is shown that the power of the pulsed laser irradiation on bone wall of the HSC dependends on two variables - the angle of the light fiber and thickness of bone capsule of HSC. The optimal and maximum power impact are defined - in which the perforation of bone wall of HSC takes effect. In clinical practice, the exact experiment parameters should be preserved. Key words: Meniere's disease, laser destruction, pulsed ND:YAG laser. Bibliography: 34 sources.
Одной из причин патологических состояний организма, сопровождаемых изнуряющими головокружениями, является болезнь Меньера. По мнению многих авторов, болезнь Меньера - самостоятельное заболевание. Однако, если клиническая картина болезни изучена достаточно полно, то четкого представления и единства во взглядах на этиологию и патогенез этого заболевания нет, что определяет актуальность дальнейшего изучения болезни Меньера и многообразие методов лечения, среди которых выделяют консервативные и хирургические [7, 10, 12, 26]. Само многообразие консервативных методов лечения болезни Меньера свидетельствует о том, что ни один из них не обладает выраженной и стабильной эффективностью. На сегодняшний день консервативное лечение носит эмпирический характер без стойкого эффекта, что повышает интерес научного сообщества к хирургическим методам лечения [10-15].
При явной неэффективности консервативного лечения целесообразны различные хирургические вмешательства: как щадящие (слухосохра-няющие), так и деструктивные. Различные виды хирургических вмешательств, предлагаемые как способ лечения болезни Меньера, продолжают дискутироваться среди оториноларингологов. Решение вопроса о выполнении операции и выбор методики хирургического вмешательства часто диктуются индивидуальными предпочтениями хирурга, его опытом, техникой и оснащением для хирургического вмешательства. Отохирург, как правило, использует тот инструмент и метод, которые лучше всего подходят для решения стоящих перед ним задач.
Мы считаем, что с современных позиций целью хирургического лечения болезни Меньера является не только купирование приступов головокружения, но и сохранение или улучшение слуха, что позволяет затормозить естественное течение заболевания и предотвратить прогрессивное снижение слуха на длительный период. Таким методом, несомненно является лазеродеструкция ампу-лярного рецептора ГПК [6, 7, 9, 10, 15-17, 21].
М. П. Николаевым (1985) впервые был разработан и экспериментально обоснован метод лечения болезни Меньера путем локального воздействия на вестибулярные рецепторы ампулы горизонтального полукружного канала излучением импульсного неодимового лазера [9].
Сотрудниками Московского НИИ уха, горла и носа под руководством О. К. Патякиной был создан опытный образец хирургической лазерной отологической установки «Лабиринт» (длина волны 1060 нм, длительность воздействия 2 мс) и разработаны медико-технические требования. Горизонтальный полукружный канал был избран для лазерного воздействия на его ампулярный рецептор в связи с тем, что у человека, в силу его вертикального положения, именно этот канал является ведущим для восприятия угловых ускорений. Лазерное воздействие вызывает угнетение возбудимости его вестибулярного рецептора и, таким образом, позволяет предотвратить развитие у больных приступов головокружения. По результатам клинического исследования лазерная деструкция лабиринта стала симптоматическим методом купирования приступов вестибулярной дисфункции за счет деструктивных изменений биоструктур ампулы облученного полукружного канала в отсроченном периоде. Воздействие лазерного излучения направлено избирательно на подавление вестибулярной функции лабиринта с сохранением кохлеарной.
Лазеродеструкция вестибулярных рецепторов ампулы горизонтального полукружного канала - особый вид хирургического лечения болезни Меньера, который позволяет избавить пациента от головокружений с сохранением слуховой функции, в том числе и в отдаленные сроки наблюдения [1, 2, 5-7, 9, 14-16, 21]. Однако следует иметь в виду, что для сохранения слуха в момент операции на горизонтальном полукружном канале (ГПК) необходимо выполнять следующее условие - не перфорировать его костную стенку, в противном случае наступит сенсоневральная глухота. Учитывая, что для целей лазеродеструкции впервые используется импульсный ND:YAG-лазер, который сопоставим с прототипом - квантовым не-одимовым импульсным генератором «Лабиринт» длиной волны (1,06 нм), но отличается временем воздействия (минимальная экспозиция - 50 мс в отличие от установки «Лабиринт» - 2 мс), обосновывается необходимость проведения экспериментального исследования с целью отработать оптимальную мощность лазерного воздействия, а также максимальную мощность, при которой образуется перфорация в костной стенке ГПК.
Материал и методы. На основании вышеизложенного было проведено экспериментальное
исследование на 18 трупных височных костях. Осуществлялся доступ к ГПК трансмастоидаль-но с последующим проведением задней тимпа-нотомии, что позволяло визуализировать ГПК и прицельно наносить импульсное лазерное воздействие до образования перфорации в его костной стенке. После этого удаляли заднюю стенку наружного слухового прохода для создания возможности выпиливать участок ГПК в целях измерения толщины его стенки и ширины просвета. Контактное лазерное воздействие начинали с мощности 20 Вт, которое визуально не оставляло на поверхности костной капсулы ГПК никаких видимых изменений. При увеличении мощности воздействия с шагом 10 Вт (30, 40 Вт) отмечалось образование поверхностного кратера; при мощности воздействия 50, 60 Вт отмечали появление «костного» тумана в момент лазерного воздействия, а также костного глубокого кратера с обугленными краями. Дальнейшее увеличение мощности лазерного воздействия (70, 80 Вт) приводило к образованию довольно глубокого кратера практически на всю толщину костной стенки, а после удаления некротических тканей отмечали «голубоватое просвечивание». При мощности 90-100 Вт образовывалась перфорация с эффектом «выплескивания» жидкости из лабиринта. Следует обратить внимание на то, что эти данные получены при воздействии лазерного излучения, когда оптоволоконный световод контактировал с ГПК под прямым углом. Однако в практической деятельности угол между световодом и костной стенкой ГПК составляет приблизительно 45°, что позволяет лазерной энергии в большей степени воздействовать на ампулярный рецептор ГПК, но в то же время увеличивает расстояние в толще костной стенки, через которое необходимо пройти лазерному лучу, что гипотетически должно требовать подачу большей мощности для получения одинакового эффекта. Проведенные нами экспериментальные исследования действительно подтвердили данное положение. Оказалось, что для образования подобного кратера по глубине в костной стенке ГПК в косом направлении (под углом 45°) необходимо дополнительно увеличивать мощность на 10-15 Вт в отличие от прямого направления.
Кроме этого, следует отметить, что для чистоты эксперимента каждое лазерное воздействие про-
водили в разных точках костной капсулы ГПК, что позволяло избежать эффекта суммации. Однако в клинике лазерное воздействие производится в одну и ту же точку, что позволяет значительно уменьшить количество необходимой энергии для получения одинакового эффекта, так как последующий лазерный импульс истончает костную стенку, но в то же время чреват образованием перфорации и, как следствие, сенсоневральной глухотой. В связи с этим мы сочли необходимым определить максимальную мощность воздействия лазерного излучения в одной точке костной капсулы ГПК до образования перфорации. Оказалось, что последовательное увеличение мощности от 30 до 80 Вт ни в одном случае не вызывало образования перфорации, однако 5-6 лазерных импульсов мощностью 60-70 Вт могут привести к ее образованию. Ориентиром в данной ситуации, по нашему мнению, является образование кратера с «голубоватым просвечиванием», как правило, наступающее при мощности 60-80 Вт, после чего следует прекратить воздействовать на эту точку, так как это чревато образованием перфорации в костной капсуле ГПК. Тем более, как следует из клинического опыта, при данной мощности ампулярный рецептор перестает реагировать на воздействие, что прослеживается по данным интраоперационной нистагмографии.
В представленном экспериментальном исследовании мы также изучали зависимость мощности воздействия от толщины костной стенки ГПК, которая варьировала от 1,2 до 1,7 мм. Как и предполагалось гипотетически, между этими величинами прослеживается прямая зависимость: чем больше толщина стенки ГПК, тем большую мощность лазерного излучения необходимо приложить для образования перфорации. По нашим данным, при толщине костной стенки 1,2 мм данная мощность составляет в среднем 80-90 Вт (в зависимости от угла наклона световода), при толщине 1,7 мм - 90-100 Вт. Оптимальная мощность лазерного воздействия отмечается при истончении костной капсулы ГПК до «голубоватого просвечивания», что соответствует толщине оставшейся кости 0,1-0,3 мм и наступает при нанесении лазерного излучения (6-7 импульсов) мощностью 50-70 Вт в зависимости от начальных параметров толщины костной стенки ГПК (1,2-1,7 мм).
Выводы
1. Мощность импульсного лазерного воздействия на костную стенку горизонтального полукружного канала (ГПК) зависит от двух переменных величин - угла наклона световода и толщины костной капсулы ГПК, причем прослеживается прямая корреляционная зависимость: чем больше угол наклона от 90° и толщина костной капсулы, тем большая мощность лазерного воздействия требуется для получения одного и того же эффекта (глубина образующегося кратера, образование перфорации).
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
2. Оптимальной (лечебной) мощностью лазерного воздействия является значение, варьирующееся в пределах 50-70 Вт, при котором направляются импульсы в одну и ту же точку воздействия (как правило, от 2 до 8 импульсов) до появления «голубоватого просвечивания» кости ГПК.
3. Максимальная (травмирующая) мощность лазерного воздействия находится в пределах 90-100 Вт, при которой в костной капсуле ГПК образуется перфорация.
4. В клинической практике необходимо максимально тщательно соблюдать отработанные в эксперименте параметры: угол наклона световода, оптимальную мощность лазерного воздействия, количество импульсов до появления «голубоватого просвечивания» костной капсулы ГПК, с обязательным использованием интраоперационной нистагмографии, что позволяет избежать образования перфорации костной капсулы ГПК и, как следствие, сенсоневральной глухоты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выключение функции вестибулярного рецептора излучением лазера в эксперименте / О. П. Токарев [и др.] // VII съезд оториноларингологов СССР: тез. докл. - М., 1975. - С. 451-452.
2. Гаров Е. В. Лазеродеструкция рецепторов ушного лабиринта при периферических кохлеовестибулярных нарушениях: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2005. - 44 с.
3. Динамика морфологических изменений в ушном лабиринте обезьян после облучения его лазером / М. П. Николаев [и др.] // Вестн. оторинолар. - 1978. - № 1. - С. 49-53.
4. Изучение влияния лазеров в экспериментальной отоларингологии / А. И. Коломийченко [и др.]. В кн.: Биологическое действие лазеров. - Киев, 1969. - С. 40-42.
5. Исследования процессов компенсации функций организма после хирургической деструкции лабиринта / В. Т. Пальчун и [ др.] // Вестн. оторинолар. - 1981. - № 5. - С. 712.
6. Лазерная хирургия внутреннего уха / А. И. Крюков [и др.]. - М.: Мир Урании, 2009. - 240 с.
7. Лазерное воздействие на улитку в эксперименте / О. К. Федорова [и др.] // Тез. докл. II конф. Московского региона «Лазеры в медицинской практике». - М., 1992. - С. 179.
8. Морфологические изменения улитки морских свинок при контактном действии на костный лабиринт импульсного неодимового лазера / В. П. Быкова и [ др.] //Актуальные проблемы оториноларингологии. - М., 1995. - С. 39-40.
9. Николаев М. П. Возможности и перспективы лазерного излучения при болезни Меньера: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1985. - 22 с.
10. Пальчун В. Т., Кадымова М. И. Выбор метода лечения больных с болезни Меньера и сходными заболеваниями // Вестн оторинолар. - 1994. - № 2. - С. 5-9.
11. Пальчун В. Т., Сагалович Б. М. Хирургическое лечение болезни Меньера и его патофизиологическое обоснование // Вестн. оторинолар. - 2001. - № 3. - С. 4-7.
12. Пальчун В. Т., Левина Ю. В. Рассечение эндолимфатического протока при болезни Меньера // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 3. - С. 4-6.
13. Папина Н. А. Современные аспекты хирургического лечения болезни Меньера // Вестн. оторинолар. - 2000. -№ 4. - С. 67-70.
14. Патякина O. K., Шеремет А. С., Тверской Ю. Л. Физические методы диагностики и лечения в оториноларингологии / Респ. сб. научн. тр. - М., 1992. - № 37. - С. 88-96.
15. Патякина O. K., Шеремет А. С. Эффективность лазеродеструкции лабиринта при односторонней болезни Меньера // Мат. XV Всерос. съезда оториноларингологов. - СПб., 1995. - Т. I. - С. 143-146.
16. Патякина O. K., Шеремет A. C. Лазеродеструкция при болезни Меньера (обоснование и результаты) // Вестн. оторинолар. - 1998. - № 1. - С. 18-21.
17. Полякова Т. С. Клинико-аудиологическая диагностика и показания к хирургическому лечению при болезни Меньера: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1982. - 23 с.
18. Семенов Ф. В. Применение ИАГ-Ж-лазера для удаления патологически измененных тканей при операциях на среднем ухе // Новости оторинолар. и логопатол. - 1998. - № 3 (15). - С. 19-20.
19. Стратиева О. В. Клиническая анатомия уха. - СПб.: СпецЛит, 2004. - 271 с.
20. Тимен Г. Э. Экспериментальное обоснование и клиническое использование лазерного излучения в оториноларингологии: автореф. дис. докт. мед. наук. - Киев, 1982. - 37 с.
21. Хирургические методы лечения периферических вестибулярных нарушений у больных с болезнью Меньера / Н. А. Дайхес и [др.] // Мат. XVII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2006. - С. 19.
22. Шахно Е. А. Физические основы применения лазеров в медицине. - СПб.: НИУ ИГМО, 2012. - 129 с.
23. Conti A., Bergomi A. Laser irradiation of the posterior labyrinth. Experimental study // Arch. Ital. Otol. - 1966. -Vol. 77. - N 5. - P. 546-567.
24. Durland Jr. W. F., Pyle G. M., Connor N. P. Endolymphatic sac decompression as treatment for Meniere's disease // Laryngoscope. - 2005. - Vol. 115. - P. 1454-1457.
25. Effects of laser irradiation on the central nervous system. II. The intracranial explosion/ J. L. Fox [ et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1968. - Vol. 31. - N 1. - P. 43-49.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
26. Hearing loss fluctuating with blood sugar levels in Meniere's disease / M. J. Rudd [et al.] // J. Laryngol. Otol. -1993. - Vol. 107. - N 7. - P. 620-622.
27. Infralabyrinthine approach to vestibular neurectomy in Meniere's disease / K. Tomoda [et al.] // Acta Otorinolaryngol. (Stockh). - 1995. - Suppl. 519. - P. 230-233.
28. Pappas D. G. Jr., Pappas D. G. Sr. Vestibular nerve section: long-term follow-up // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. -N 9. - P. 1203-1209.
29. Preliminary investigation of fat embolization from pulsed ruby laser impacts of bone/ L. Goldman [et al.] // Nature. -1969. - Vol. 221. - P. 361-363.
30. Saeed S. Diagnosis and treatment of Meniere's disease // British medical j. - 1998. - Vol. 316. - P. 368-372.
31. Selective vestibular ablation in monkeys by laser irradiation / С. Wilpizeski [et al.] // Laryngoscope. - 1972. -Vol. 82. - N 6. - P. 1045-1058.
32. Stahle J., Hogberg L., Engstrom B. The laser as a tool in inner-ear surgery // Acta Otolaryngol. - 1972. - Vol. 73. -N 1. - P. 27-37.
33. Time course of vestibular function in patients with Meniere's disease following vestibular nerve section / L. Koizuka [et al.] //Acta Otolaringol (Stockh). - 1995. - Suppl. 519. - P. 234-237.
34. Wilpizeski C., Sataloff J. Long-term consequences of vestibular ablation by laser in a monkey // Laryngoscope. -1974. - Vol. 84. - N 2. - P. 273-280.
Егорова Маргарита Юрьевна - мл. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха Научно-клинического центра оториноларингологии. Россия, 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-196-64-59; 8-926-249-29-41, e-mail: egorovamu@yandex.ru
УДК 616.284-004-089.844:615.463
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ДЛЯ КРЕПЛЕНИЯ СТАПЕДИАЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РАЗРУШЕНИЯХ ДЛИННОГО ОТРОСТКА НАКОВАЛЬНИ
С. А. Еремин
EFFECTUAL OF GLASS-IONOMER CEMENT FOR FIXING PROSTHESES STAPEDIAL DESTRUCTION AT LONG PROCESS ANVIL
S. A. Eremin
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Исследовано 11 пациентов с отосклерозом, из которых 10 оперированы повторно. У всех обнаружены дефекты длинного отростка наковальни, препятствующие проведению стапедопластики «обычным способом». Проведено укрепление протезов на остатках наковальни стеклоиономерным цементом. Выполнена сравнительная оценка функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. В результате операций не отмечалось значимого изменения порогов звуковосприятия при уменьшении порогов звукопроведения и костно-воздушного интервала (до операции 40,44±3,13 дБ, после - 20,92±1,15 дБ; р = 0,02). В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов средние цифры костно-воздушного интервала составляли 12-18 дБ. Укрепление стапедиального протеза на культе длинного отростка наковальни стеклоиономерным цементом позволяет добиться стабильного положительного результата восстановления слуха.
Ключевые слова: среднее ухо, дефект слуховых косточек, стеклоиономерный цемент, слухоулуч-шающая операция, стапедопластика, оссикулопластика, титановые протезы, k-piston, малеостапедопла-стика.
Библиография: 13 источников.
We studied 11 patients with otosclerosis, with defect of long processus of incus. Ten patients were operated earlier above two or more times. Stapedoplasty perform ordinary method, they were impossible. Prostheses was fixed on the incus with glass ionomer cement. The evaluation of functional results in the early and late postoperative period. Was no significant changes sound perception, sound conduction get better. Decreased bone-air range in the early postoperative period (before 40,44±3,13 dB after ten days 20,92±1,15 dB; р = 0,02) and six
