CC BY
17Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов 15-16.09.2011. Оренбург
УДК: 616.284:615.463
РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗВУКОПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СРЕДНЕГО УХА С ПОМОЩЬЮ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА:
ПЕРВЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ С. А. Еремин
RECONSTRUCTION OF THE CONDUCTIVE SYSTEM OF THE MIDDLE EAR WITH GLASS-IONOMER CEMENT: THE FIRST FUNCTIONAL RESULTS S.A. Eremin
ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России»
(Директор — Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Произедена оценка функциональных результатов реконструкции цепи слуховых косточек с помощью стеклоиономерного цемента в раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов. Восстановлены длинные отростки наковальни и дужки стремени, получены положительные функциональные результаты.
Ключевые слова: стеклоиономерный цемент, цемент, тимпанопластика, стапедопласти-ка, среднее ухо, слухулучшающая операция, отохирургия.
Библиография: 17 источников
There has been evaluated the functional results of reconstruction results of ossicular chain by means of glass-ionometer cement in the early postoperative period in 10 patients.
Long process incus and arch of the stapes have been reconstructed. Positive functional results have been obtained.
Keywords: glass ionomer cement, cement, middle ear, tympanoplasty, stapedoplasty, hearing improving surgery, otosurgery.
Bibliography: 17 resources.
Стеклоиономерный цемент применяется в отохирургии более 20 лет [3, 9]. За это время определилась сфера его рационального использования, совершенствуются методики применения.
Различные препараты стеклоиономерного цемента были исследованы за рубежом и в России in vitro [6, 11], в том числе на культуре клеток организма человека [1, 2] и in vivo на животных [16]. Полученные при этом данные позволяют говорить о хорошей биосовместимости материала, применяемого в небольших количествах [16].
Как любой неорганический чужеродный материал, стеклоиономерный цемент имеет свои ограничения в применении. Первоначально используемый для облитерации послеоперационных полостей, получающихся при мастоидотомии, материал не дал ожидаемых результатов [3, 8, 9, 15]. Высокий риск экструзии в отдалённом периоде преобладал над получаемым положительным эффектом применения препарата, в результате чего такие операции стали проводиться реже, и в новейшей литературе представлены в основном оценки по данным ретроспективных исследований. Однако при применении стеклоиономерного цемента в небольших количествах, риск его отторжения значительно уменьшался [3, 9].
Лёгкость и удобство применения стеклоиономерного цемента определили возможность его использование в клинической практике. Отохирурги используют его для крепления кохлеарных имплантов, закрытия небольших костных дефектов, получившихся при операции [5]. Некоторая «универсальность» его применения помогла разработать новые подходы и методики проведения хирургических вмешательств, выполнить которые ранее, без использования стеклоиономерного цемента, было затруднительно в силу различных причин [10, 17].
Цель работы
Оценить эффективность применения в отохирургии стеклоиономерного цемента для реконструкции цепи слуховых косточек.
Российская оториноларингология №4 (53) 2011
Пациенты и методы
В качестве образца для изучения выбран современный препарат стеклоиономерного цемента SerenoCem, предоставленный для исследования СПб НИИ уха, горла, носа и речи.
После предварительного согласия пациента, ознакомившегося и подписавшего установленную этическим комитетом ЛОР НИИ форму добровольного информированного согласия, препарат применялся для реконструкции структур среднего уха.
Пациентами были мужчины и женщины различных возрастных групп от 7 до 60 лет, имеющие кондуктивный компонент тугоухости с костно-воздушным интервалом более 20 дБ. Всем в плане предоперационного обследования проводилось аудиометрическое исследование слуха.
Стеклоиономерный цемент применён в 10 случаях при реконструктивных и слухулуч-шающих операциях: в 7 случаях при тимпанопластике и в 3 случаях при стапедопластике. Предварительно на операции проводилось удаление патологических образований (холестеа-томы, участков тимпаносклероза, спаек, прирастающей барабанной перепонки, полипозно-изменённых и фиброзных тканей) из барабанной полости. Головка стремени и длинный отросток наковальни освобождались от патологических тканей и слизистой оболочки. Проводился тщательный гемостаз, а головка стремени и длинный отросток наковальни дополнительно высушивались с помощью ватного шарика или отсоса. Подготовленный по рекомендуемой производителем методике стеклоиономерный цемент наносился с помощью микроинструмента на головку стремени и конец длинного отростка наковальни таким образом, чтобы захватить как минимум 1,5 мм с каждой стороны и перекрыть имеющийся дефект, то есть формировался наковально-стремечковый мост из цемента. Время до высыхания нанесённого препарата всегда составляло 10 минут. После отвердевания стеклоиономерного цемента проверялась подвижность цепи слуховых косточек и возможность передачи колебаний молоточка на мембрану окна улитки. Далее проводилась пластика дефектов барабанной перепонки аутотрансплантатом. Пациенты наблюдались в течение 10 дней после операции. На 7-е сутки из слухового прохода удалялся тампон, и оценивалась локальная картина реактивных явлений. На 8-10 сутки пациенту проводилось аудиометрическое исследование для оценки предварительных результатов операции.
В 4 случаях производилась фиксация протеза на остатках разрушенных слуховых косточ-кек. В 3 случаях при повторной стапедопластике обнаруживался асептический некроз дистальной части длинного отростка наковальни. Фиксация протеза обычными способами не представлялась возможным. Крепление титанового протеза на культе длинного отростка наковальни производилось с помощью стеклоиономерного цемента, который наносился на протез и обнажённый костный участок культи длинного отростка наковальни после максимально возможной фиксации титанового протеза путём его обжатия вокруг остатков отростка наковальни. В одном случае проводилась фиксация протеза PORP на частично разрушенной дуге стремени при проведении тимпанопластики. Дальнейший ход операций проходил без изменений. После возвращения меатотимпанального лоскута пациентам, перенёсшим рестапедопластику, проводилась предварительная проверка слуха разговорной и шепотной речью на операционном столе. На 6-8 сутки после операции проводилось аудиометрическое исследование слуха для первичной оценки результата операции.
Результаты исследования
У 6 пациентов, которым была проведена тимпанопластика с восстановлением целостности цепи слуховых косточек стеклоиономерным цементом, во всех случаях во время операции наблюдалась хорошая передача колебаний молоточка мембране окна улитки через цепь слуховых косточек после нанесения и отвердевания материала. Локальные явления в послеоперационной области не отличались от таковых, при проведении аналогичных операций без использования стеклоиономерного цемента. В 5 случаях из 6 пациенты после тимпанопластики спустя 7 дней после операции отмечали субъективное улучшение слуха на оперированное ухо при проверке шепотной и разговорной речью. В одном случае из 6 улучшение звукопроведе-ния было незначительным, порядка 3-7 дБ в зоне низких частот. Это связано с особенностями процесса до операции и послеоперационными особенностями течения процесса заживления: незначительный кондуктивный компонент тугоухости (15-20 дБ), прикрепление перерастя-
Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов 15-16.09.2011. Оренбург
нутой барабанной перепонки к головке стеремени, болезнь неотимпанального лоскута III степени.
По данным аудиометрии, проводимой на 8-10 сутки после операции, улучшение звуково-сприятия в диапазоне разговорных частот колебалось от 5дБ до 35дБ и в среднем составило 13(±2,38) дБ. Снижение костно-воздушного интервала в этом диапазоне частот составляло от 3дБ до 43дБ в среднем 14(±2,46)дБ. Наибольшее улучшение слуха у пациентов после тимпа-нопластики наблюдалось в зоне низких частот от 125Гц до 500Гц включительно, улучшение звукопроведения достигало 69дБ и в среднем составляло 21(±3,24) дБ.
Четыре пациента, которым была проведена рестапедопластика с последующей фиксацией протеза на длинном отростке наковальни стеклоиономерным цементом и тимпанопластика с фиксацией протеза на дуге стремени, отмечали улучшение слуха после операции. В послеоперационном периоде не было отмечено усиления локальных реактивных явлений в послеоперационной области по сравнению с аналогичными операциями, проведёнными без применения стеклоиономерного цемента. По данным аудиометрии, проводимой на 6-8 сутки после операции, улучшение звукопроведения составляло в среднем 24(±4,5)дБ, а костно-воздушный интервал уменьшался в среднем на 23 (±4,23)дБ, достигая в некоторых случаях 5дБ.
Выводы
Клинические результаты показали эффективность использования стеклоиономерного цемента для реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.
Наиболее эффективен стеклоиономерный цемент для дополнительного укрепления протезов на остатках слуховых косточек. Значения костно-воздушного интервала при этом могут достигать 5 дБ, что соответствует таковому у здорового человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерёмин С. А. Исследование препарата стеклоиономерного цемента на культуре дермальных фибробластов человека // Рос. оторинолар. — 2011, — №1(50). — С. 69-74.
2. Исследование биосовместимости стеклоиономерного цемента на культуре фибробластов invitro и в организме человека / Ю. К. Янов [и др.] Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. Том 2. 2011. С. 395-398.
3. Babighian G., Use of a GlassIonomer Cement in Otological Surgery. A preliminary report // Journal of Laryngology and Otology. — 1992. — 106. — Р 954-959.
4. Babu S., Seidman M. D., Ossicular reconstruction using bone cement // OtolNeurotol. — 2004. — 25(2). — Р. 98-101.
5. Bauer M., Vona I., Gerlinger I., Reconstruction of the tensor tympani tendon // J Laryngol Otol. — 2006. — 120(3). — Р. 240-243.
6. Biocompatibility of glass ionomer cements / P Sasanaluckit [et al.] // Biomaterials 1993. — 14(12). — Р 906-916.
7. Bone cement ossiculoplasty: incus to stapes versus malleus to stapes cement bridge / Y. A. Bayazit [et al.] // OtolNeurotol. — 2005. — 26(3). — Р. 364-367.
8. Clark M. P, Bottrill I., SerenoCem — glass ionomeric granules: a 3-year follow-up assessment of their effectiveness in mastoid obliteration // Clinical Otolaryngology — 2007. — 32(4). — P. 287-90.
9. Geyer G., Helms J., Reconstructive measures in the middle ear and mastoid using a biocompatible cement. Preliminary clinical experience // Clinical Implant Materials: advances in Biomaterials. 1990. 9. Р 529-535.
10. Hausler R., Cochlear implantation without mastoidectomy: the pericanal electrode insertion technique // Acta Otolaryngology — 2002. — 122(7). — Р 715-719.
11. In vitro Characteristics of a Glass Ionomer Cement / C.L. Driscoll [et al.] // Skull Base Surgery — 1998. — 8(4). — Р 175-180.
12. Incudostapedial bridging ossiculoplasty with bone cement hearing results / F. Bora [et al.]. // Kulak BurunBogazIhtisDerg. — 2010. — 20(4). — Р. 169-172.
13. Incudostapedialrebridgingossiculoplasty with bone cement / E. Ozer [et al.] // OtolNeurotol. — 2002. — 23(5). — Р. 643-646.
14. Incudostapedial rebridging ossiculoplasty with bone cement / T. Baglam [et al. // Otolaryngology — Head and Neck Surgery — 2009. — 141(2). — Р 243-246.
15. Kupperman D., Rinze A., Tange R.A., Ionomeric Cement in the Human Middle Ear Cavity: Long-Term Results of 23 Cases // The Laryngoscope. — 2001. — Volume 111. — Issue 2. — Р 306-309.
16. Kupperman D., Tange R.A., Long-term results of glass ionomer cement, Ionocem, in the middle ear of the rat // ActaOtorhinolaryngol Belg. — 1997. — 51(1). — Р 27-30.
17. McElveen J. T. Jr, Chung A. T., Reversible canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatomas: preliminary results // Laryngoscope. — 2003. — 113(6). — Р 1027-1033.
Ерёмин Сергей Алексеевич — аспирант отдела патофизиологии уха Санкт-ПетербургскогоНИИ ЛОР 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9. Телефоны 8(812)316-25-01, 8-981-758-73-52, e-mail: [email protected]
