CC BY
15Российская оториноларингология № 1 (56) 2012
4. The Use of Posterior Cricoid Grafting in Managing Isolated Posterior Glottic Stenosis in Children / Michael J. Rutter [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. - 2004. - Vol. 130, - P. 737-739.
Долгов Олег Игоревич - клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Санкт-Петербург, ул. Льва-Толстого 6/8; тел.: 8-921-845-03-51, е-mail: oidolgov@yandex.ru
УДК: 616.284:615.463
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОССИКУЛОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТИТАНОВЫХ ПРОТЕЗОВ И СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА
С. А. Еремин, С. В. Астащенко, М. В. Комаров
COMPARATIVE ANALYSIS OF FUNCTIONAL RESULTS OSSIKULOPLASTY WITH TITANIUM PROSTHESES AND GLASS-IONOMER CEMENT S. A. Eremin, S. V. Astashchenko, M. V. Komarov
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России»
(Директор - засл. врач РФ, чл.-кор. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Выполнена сравнительная оценка функциональных результатов реконструкции цепи слуховых косточек с помощью стеклоиономерного цемента и титановых протезов. Обследованы 40 пациентов. В группе 1 (18 пациентов) для оссикулопластики применен сте-клоиономерный цемент вместе с протезами и самостоятельно. В группе 2 (22 пациента) для оссикулопластики применены только титановые протезы. Уменьшение костно-воздушного интервала после операции при использовании стеклоиономерного цемента или титановых протезов одинаковое - 9,3 дБ. При использовании стеклоиономерного цемента вместе с протезами снижение костно-воздушного интервала более 20 дБ. Реконструкция цепи слуховых косточек стеклоиономерным цементом не уступает титановым протезам. В случаях их комбинации результат наиболее высок.
Ключевые слова: стеклоиономерный цемент, среднее ухо, слухоулучшающая операция, тимпанопластика тип II, оссикулопластика, титановые протезы, TORP, PORP, k-piston.
Библиография: 17 источников.
A comparative evaluation of functional results ossicular chain reconstruction with titanium prostheses and glass-ionomer cement(GIC). We examined 40 patients. In group 1 (18 patients) for ossikuloplasty used GIC with titanium prostheses and single. In group 2 (22 patients) for ossiku-loplasty used only titanium prostheses. Reduction of bone-air interval in both groups the same -9.3 dB. When using glass-ionomer cement with titanium-prosthesis reduced air range > 20 dB. Reconstruction of the ossicular chain with GIC is not inferior to titanium prostheses. In cases where the result of a combination GIC and titanium prostheses of the most high.
Key words: glass-ionomer cement, middle ear, surgery improves hearing, tympanoplasty type II, ossikuloplasty, titanium prostheses, TORP, PORP, k-piston.
Bibliography: 17 sources.
В хирургии среднего уха, в частности при проведении тимпанопластики, хирург зачастую сталкивается с проблемой приобретенных дефектов цепи слуховых косточек [4, 5, 12, 15]. По некоторым данным, частота встречаемости патологических изменений слуховых косточек достигает 67%, причем наиболее часто, до 53%, наблюдается разрушение длинного отростка наковальни, что приводит к нарушению звукопроведения [3, 4]. Известно много способов оссикулопластики, где применяются как аутоткани, так и новейшие достижения науки в области металлических и полимерных материалов [4, 7-9, 13-15, 17].
59-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
С течением времени оссикулопластика аутотканями, такими как хрящ или остаточные, специально подготовленные собственные слуховые косточки, уступила первенство применению специализированных протезов, изготовленных из полимеров или металлов [4, 10, 17]. Наиболее часто в современных работах приводятся наблюдения по использованию титановых протезов [9]. Однако не всегда цепь слуховых косточек поражена настолько, что требует полной или частичной замены. В некоторых случаях возможна реконструкция звукопроводящей системы без удаления ее элементов специальными цементирующими материалами [4, 5, 7, 8, 12-14]. Среди них наиболее распространены стеклоиономерные цементы [4, 12, 13]. В лабораторных испытаниях [1, 2, 6, 11, 16] и за время своего применения они показали хорошую биологическую совместимость с тканями и положительные результаты восстановления слуха у пациентов [9, 14, 15, 17]. В некоторых наблюдениях использование этих препаратов позволяло снизить костно-воздушный интервал до 20 дБ и менее [5, 12, 13]. Но при сравнительном анализе использования оссикулярных протезов и реконструкции звукопроводящей цепи сте-клоиономерным цементом полученные результаты различаются и не подлежат однозначной трактовке.
Цель работы. Сравнение эффективности восстановления слуха у пациентов после слух-улучшающих операций на среднем ухе с реконструкцией цепи слуховых косточек с помощью титановых оссикулярных протезов или стеклоиономерного цемента.
Пациенты и методы исследования. Пациентами были мужчины и женщины различных возрастных групп от 7 до 60 лет. Критериями отбора служили:
- наличие кондуктивного компонента тугоухости с костно-воздушным интервалом более 20 дБ;
- дефект барабанной перепонки независимо от локализации и распространения;
- дефект слуховых косточек, одной или нескольких, определяемый как во время подготовки к операции, так и интраоперационно;
- отсутствие острых воспалительных процессов ЛОРорганов.
Всем пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах (от 2 недель до 6 месяцев после операции) выполнялось аудиометрическое исследование. Во время операции обязательно проводились ревизия барабанной полости с удалением патологических субстратов и мирингопластика.
В качестве материала для оссикулопластики использовались частичные и полные оссику-лярные титановые протезы и стеклоиономерный цемент, на применение которого получены разрешение этического комитета и согласие пациентов.
Всего обследовано 40 человек, которые были разделены на две группы.
В группу I включены 18 пациентов, которым проводилась оссикулопластика с использованием стеклоиономерного цемента. Приготовленный стеклоиономерный цемент наносили на предварительно освобожденные от мягких тканей и высушенные костные или металлические поверхности и экспонировали в течение 10 мин без каких-либо воздействий, затем умеренным механическим воздействием проверялись надежность фиксации цемента и соединяемых частей. Фиксировали симптом передачи колебаний от молоточка или протеза мембране окна улитки.
В группу II представлены 22 пациента, перенесших тимпанопластику с оссикулопласти-кой частичными или полными титановыми протезами, при этом слуховые косточки частично или полностью удаляли. Протезы укрепляли обычным способом путем фиксации на головке стремени или подножной пластинки стремени. Фиксировали симптом передачи колебаний от протеза на мембрану окна улитки.
При анализе полученных результатов сравнение показателей аудиометрии проводили внутри каждой группы для оценки восстановления слуха. Данные обрабатывали с помощью программы Microsoft Excel 2010, подсчитывали средний показатель звукопроведения по группе в совокупности частот 500, 1000, 2000, 4000 Гц до и после операции, оценивалась его разницу (абсолютный прирост слуха), стандартную ошибку при уровне надежности 95%. Подсчитывались средний показатель костно-воздушного интервалана в том же диапазоне частот, его разницу до и после операции для оценки эффективности восстановления звуковосприятия. Затем сравнивали полученные результаты между группами.
73 Вт
Российская оториноларингология № 1 (56) 2012
Результаты исследования. В группе I у пациентов при ревизии барабанной полости обнаружены: несостоятельность наковально-стременного сочленения вследствие некроза длинного отростка наковальни - 14 наблюдения (рис. 1); фиброзное замещение некротизированного лентикулярного отростка наковальни с незначительными дефектами длинного отростка наковальни менее 0,2 мм - 3 наблюдения. В этих случаях наковально-стременное сочленение после предварительной подготовки фиксировали стеклоиономерным цементом (рис. 2). После экспозиции при умеренном давлении на слуховые косточки, наковальню и молоточек фиксация сочленения хорошая, колебания передаются на стремя и мембрану окна улитки. В одном случае при обнаружении частично разрушенной дуги стремени, отсутствующей головки стремени зафиксировать частичный протез на истонченной дуге стремени обычными способами не удалось. Фиксация протеза на дуге стремени осуществлена стеклоиономерным цементом. После отвердевания цемента симптом передачи колебаний от протеза мембране окна улитки фиксирован во всех случаях. В одном случае при реоперации наблюдалась плохая фиксация полного титанового протеза на основании стремени. Стеклоиономерный цемент был нанесен на ножку протеза и фиксирован на предварительно освобожденный от слизистой оболочки участок основания стремени. Первоначальная фиксация после экспозиции хорошая, но в процессе возвращения неотимпанальной мембраны и ее пластики фиксация протеза несколько ухудшилась. В 2 наблюдениях обнаружены частичный некроз длинного отростка наковальни и фиксация подножной пластинки стремени. В этих случаях оссикулопластика проводилась протезами типа k-piston с его фиксацией стеклоиономерным цементом на остатках длинного отростка наковальни. Фиксация протезов обычным способом была невозможна из-за конической формы остатка длинного отростка наковальни. После нанесения стеклоиономерного цемента на длинный отросток наковальни и протез и его отвердевания фиксация протеза хорошая, проверена умеренным механическим воздействием.
В группе II у пациентов обнаружены различные дефекты оссикулярной цепи, затрагивающие как изолированно наковальню (10 наблюдений), так и стремя (12 наблюдений) и (или) молоточек (7 наблюдений). При ревизии барабанной полости удаляли пораженные слуховые косточки с последующей оссикулопластикой частичными (10 наблюдений) или полными (12 наблюдений) оссикулярными протезами.
По данным аудиометрии, в предоперационном периоде средний порог_звукопроведения и звуковосприятия в исследуемом диапазоне частот (500, 1000, 2000, 4000 Гц) в группе I составлял 52,5 ± 5,8 и 15,5 ± 5,0 дБ соответственно, а в группе II - 55,1 ± 10,1 и 21 ± 5,3 дБ соответственно. Средний костно-воздушный интервал составлял 37,2 ± 4,1 дБ в группе I и 33,6 ± 6,3 дБ в группе II.
По данным аудиометрии, проводимой в послеоперационном периоде от 1 до 6 месяцев средний порог звукопроведения и звуковосприятия в исследуемом диапазоне частот в группе I составлял 41,0 ± 5,25 и 13,2 ± 4,8 дБ соответственно, а в группе II - 52,5± 5,8 и 27,3 ± 4,4 дБ соответственно. Среднее значение костно-воздушного интервала составляло 28,0 ± 2,1 дБ в группе I и 25,2 ± 2,8 дБ в группе II (табл.).
Рис. 1. Разрушение наковально-стремен-ного сочленения вследствие некроза длинного отростка наковальни с сохранением целостности других слуховых косточек.
Рис.2. Соединениенаковально-стременно-го сочленения стеклоиономерным цементом.
= ^^
59-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Таблица
Cравнительная оценка показателей слуха в речевом диапазоне частот у I и II групп до и после хирургического вмешательства (М + т)
Показатель Группа I Динамика показателя Группа II Динамика показателя
До операции После операции До операции После операции
Пороги звуковосприя-тия, дБ 15,3±5,0 13,2±4,8 2,1±2,0 21,5±5,3 27,3±4,4 -5,75±2,7
Пороги звукопроведе-ния, дБ 52,5±5,8 41,0±5,25 11,5±3,8 55,1±10,1 52,5±5,8 3,3±6,2
Костно-воздушный интервал, дБ 37,2±4,1 28,0±2,1 9,3±3,8 33,6±6,3 25,2±2,8 9,25±4,4
Уменьшение порога звукопроведения после операции в среднем составляло 11,5±3,8 дБ при использовании стеклоиономерного цемента и 3,3±6,2 дБ при изолированном использовании титановых протезов. Костно-воздушный интервал в обеих группах уменьшался одинаково, на 9,3±3,8 дБ в группе I и на 9,25±4,4 дБ в группе II. При этом, по данным аудиоме-трии, в группе I фиксация полного оссикулярного протеза не принесла желаемых результатов. Костно-воздушный интервал и порог звукопроведения оставались на прежнем уровне, тогда как фиксация протезов типа k-piston позволяла снизить порог звукопроведения у пациентов более чем на 20 дБ, а костно-воздушный интервал уменьшить до значений 5-15 дБ в зоне исследуемых частот.
Выводы
Стеклоиономерный цемент эффективен для реконструкции незначительных дефектов цепи слуховых косточек как самостоятельный материал и не уступает возможностям титановых протезов.
Наиболее эффективна комбинация частичных титановых протезов и стеклоиономерного цемента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Еремин С. А. Исследование препарата стеклоиономерного цемента на культуре дермальных фибробластов человека // Рос. оториноларингология. - 2011. - № 1(50). - C 69-74.
2. Исследование биосовместимости стеклоиономерного цемента на культуре фибробластов in vitro и в организме человека / Ю. К. Янов [и др.] // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Т. 2. - СПб., 2011. -С. 395-398.
3. М. Тос. Руководство по хирургии среднего уха. Т. 1. - Томск: СибГМУ, 2004. - 412 с.
4. Babighian G., Use of a GlassIonomer Cement in Otological Surgery. A preliminary report // Journ. of Laryngology and Otology. - 1992. - N 106. - Р. 954-959.
5. Babu S., Seidman M.D. Ossicular reconstruction using bone cement // OtolNeurotol. - 2004. - Mar. N 25(2). -P. 98-101.
6. Biocompatibility of glass ionomer cements / P. Sasanaluckit [et al.] // Biomaterials. - 1993. N 14(12). - P. 906-916.
7. Bone cement ossiculoplasty: incus to stapes versus malleus to stapes cement bridge / Y. A. Bayazit [et al.] // OtolNeurotol. - 2005. - May. - N 26(3). - P. 364-367.
8. Combination of ionomer cement and bone graft for ossicular reconstruction / M. Bauer[et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2007. - Nov. - N 264(11). - P. 1267-1273.
9. Geyer G., Rocker J. Results after rebuilding the ossicular chain using the autogenous incus, ionomer-cement and titanium implants (tympanoplasty type III) // Laryngorhinootologie. - 2002. - Mar. - N 81(3). - P. 164-170.
10. Geyer G., Helms J., Reconstructive measures in the middle ear and mastoid using a biocompatible cement. Preliminary clinical experience // Clinical Implant Materials: advances in Biomaterials. - 1990. - N 9. - P. 529-535.
11. In vitro Characteristics of a Glass Ionomer Cement / C. L. Driscoll [et al.] // Skull Base Surgery, 1998. N 8(4). - P. 175180.
12. Incudostapedial bridging ossiculoplasty with bone cement hearing results / F. Bora [et al.] // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. - 2010. - Jul-Aug. - N 20(4). - P. 169-172.
13. Incudostapedialrebridgingossiculoplasty with bone cement / T. Baglam [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -2009. - Aug. - P. 141(2). - P. 243-246.
14. Incudostapedialrebridgingossiculoplasty with bone cement / E. Ozer [et al.] // Otol. Neurotol. - 2002. - Sep. -N 23(5). - P. 643-646.
75ВГ
Российская оториноларингология № 1 (56) 2012
15. Kupperman D., Rinze A., Tange R.A. Ionomeric Cement in the Human Middle Ear Cavity: Long-Term Results of 23 Cases // The Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111. Issue 2. - Р. 306-309.
16. Kupperman D., Tange R. A. Long-term results of glass ionomer cement, Ionocem, in the middle ear of the rat // ActaOtorhinolaryngol. Belg. - 1997. - N 51(1). - P. 27-30.
17. Maassen M. M., Zenner H. P. Tympanoplasty type II with ionomeric cement and titanium-gold-angle prostheses // Am. J. Otol. - 1998. - Nov. N 19(6). - P. 693-699.
Еремин Сергей Алексеевич - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-25-01, 8(981)758-73-52, e-mail: 7shans@mail.ru; Астащенко Светлана Витальевна - зав. хирургическим отделением для взрослых Санкт-Петербургского НИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-25-01, e-mail: docte@yandex.ru; Комаров Михаил Владимирович - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения СПбНИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8(812)316-25-01, 8(905)212-22-51, e-mail: 7_line@mail.ru
УДК: 616.12.4:575.116.4
СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЦЕЛИАКИЕЙ
А. А. Карпов, Е. В. Безрукова, В. А. Воронов
CONDITION OF THE MUCOUS MEMBRANES OF THE NASAL CAVITY IN PATIENTS SUFFERING FROM CELIAC DISEASE
A. A. Karpov, E. V. Bezrukova, V. A. Voronov
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России», Санкт-Петербург (Зав. кафедрой - засл. врач РФ, чл.-кор. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Обследованы 5 больных с генетически подтвержденным диагнозом целиакия и 15 практически здоровых человек, у которых не было выявлено острой или хронической оторино-ларингологической или соматической патологии. Применялись следующие методы диагностики: сбор анамнеза, эндоскопическое исследование полости носа, риноцитологическое исследование. У больных, страдающих целиакией, выявлены изменения слизистой оболочки полости носа атрофического характера, проявляющиеся выраженной деструкцией реснитчатого эпителия, а также воспалительной реакцией, характеризующейся увеличением количества нейтрофильных гранулоцитов.
Ключевые слова: целиакия, эндоскопическое исследование полости носа, риноцитоло-гия, нейтрофильные гранулоциты.
Библиография: 7 источников.
The sampling of 5 patients with genetically confirmed diagnosis of celiac disease and 15 of practically healthy people who have not been revealed acute or chronic ENT or somatic pathology. The following methods were employed diagnostics: anamnesis, endoscopic examination of the nasal cavity, the method of риноцитологического research. In patients suffering from celiac disease-related changes of the mucous membrane of the nose atrophic character, manifested expressed the destruction of реснитчатого epithelium, as well as the inflammatory response characterized by an increase in the number of neutrophilic granulocytes.
Key words: celiakiya, endoscopic research of a cavity of a nose, rhinocitology neitrophilian granulocytes.
Bibliography: 7 sources.
Согласно научным представлениям, сложившимся в XX в., целиакия (глютеновая энтеро-патия) является генетически детерминированным заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена - глиадином. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания [6, 7].
