Эффективность применения фиксированной комбинации b-блокатора и дигидропиридинового антагониста кальция логимакc у женщин разных возрастных групп с эссенциальной артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность применения фиксированной комбинации в-блокатора и дигидропиридинового

антагониста кальция Логимавд у женщин разных возрастных групп с эссенциальной артериальной гипертензией

О.Д.Остроумова, О.В.Жукова, О.В.Головина, А.В.Средняков, А.В.Отделенов ММА им. И.М.Сеченова, МГМСУ, 23-я ГКБ им. «Медсантруда», Москва

Аннотация

Функциональное состояние эндотелия изучено у 36 пациентов артериальной гипертонией II—III стадии в возрасте 44-80 лет в процессе 48 недель лечения фиксированной комбинацией метопролола сукцината с фелодипином (логимакс). Оценивалась динамика клинического артериального давления (АД ), результаты суточного мониторирования АД, эндотелийзависимая вазодила-тация и толщина комплекса интима-медиа с помощью ультразвукового дупплексного сканирования артерий. Выявлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации и структурное ремоделирование периферических артерий. Логимакс, наряду с высокой антигипертензивной активностью, положительно влиял на структурные и функциональные характеристики плечевых артерий. Ключевые слова: артериальная гипертензия у женщин, лечение фиксированной комбинацией

Efficacy of the fixed combination p-blocker and calcium antagonist Logimax at women with an essential hypertension in different age groups

O.D.Ostroumova, O.V.Zhukov, O.V.Golovina, A.V.Srednjakov, A.V.Otdelenov Moscow state mediko-stomatologic university, Moscow

Annotation

The functional condition of endothelium is investigated at 36 patients with arterial hypertension II-III of a stage (aged 44-80 years) during 3 monthly treatments by fixed combination metoprolol succinate + felodipine (Logimax). Blood pressure (BP) was monitored for 24 hours. Endothelial vasodilatation function and thickness of a complex intimae - media were evaluated with ultrasonic duplex scanning of arteries. It has been revealed reduced endothelium-dependent vasodilatation and structural remodeling of peripheral arteries in elderly hypertensives. Alongside with high antihypertensive activity indapamid retard positively influenced on structural and functional characteristics of humeral arteries. Key words: arterial hypertension at women, fixed combination therapy

Контактная информация

Остроумова Ольга Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ. Контактный телефон - 303-0254, 915-0402. Жукова Ольга - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ. Головина Ольга Валентиновна - кандидат медицинских наук, врач кардиолог ГКБ № 23. Средняков Андрей Владимирович - кандидат медицинских наук, врач кардиолог ГКБ № 23. Отделенов Анатолий Викторович - кандидат медицинских наук, врач кардиолог ГКБ № 23.

Повышенное артериальное давление (АД) может проявляться в разные периоды жизни женщин. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) с возрастом увеличивается и после 55 лет у женщин превышает таковую у мужчин. Частота АГ среди женщин старше 70 лет достигает 80% (!). По данным Госкомстата за 2003 г., смертность женщин от АГ в старшей возрастной группе (> 50 лет) была не ниже, чем у мужчин, а от сахарного диабета она была практически в 2 раза выше. По некоторым эпидемиологическим данным, повышенное АД у женщин может приводить к более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, чем у мужчин. В западных странах в результате достаточно активных мероприятий по снижению частоты и выраженности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний отмечается существенное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, но у женщин значимый эффект этих мероприятий отсутствует. Более того, в США у женщин отмечается неблагоприятная тенденция к росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Анализ литературы показывает, что вопрос о лечении АГ у женщин решается далеко неоднозначно. Не выработаны подходы к выбору предпочтительных антигипертензивных препара-

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании (средний возраст 60±1,47 года)

Показатель Логимакс (n =36)

абс. %

Пациенты моложе 60 лет 18 50,0

Пациенты 60 лет и старше 18 50,0

Пол

мужчины 20 55,6

женщины 16 44,4

Степень АГ

II 12 33,3

III 24 66,7

тов для лечения женщин с АГ. Следует отметить, что практически отсутствуют исследования, в которых проводили специальный сравнительный по полу анализ влияния на заболеваемость и смертность разных антигипертензивных препаратов.

Полагают, что диуретики все же следует включать в антиги-пертензивную терапию у женщин. Их эффективность обусловлена тем, что у женщин АГ часто носит чувствительный к соли характер, и поэтому натрийуретический эффект приводит у женщин к выраженному снижению АД. Однако следует учитывать существующее мнение, что диуретики у женщин могут чаще вызывать гипокалиемию и гиперхолестеринемию, поэтому очень важен выбор «идеального» диуретика в оптимальных дозах. Использование р-блокаторов для лечения АГ у женщин может оказаться полезным при наличии симпатикотонии, которая проявляется и в молодом возрасте и бывает значительно выраженной в период менопаузы.

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у женщин для лечения АГ, несомненно, является обоснованным, хотя бы только потому, что у женщин быстрее, чем у мужчин того же возраста и с тем же уровнем АД, развивается гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), в возникновении которой одну из центральных ролей играет повышенный уровень ангиотензина II. По той же причине класс антагонистов рецепторов к ангиотензину II занимает особое место в лечении АГ у женщин. Кроме того, по некоторым данным, степень снижения АД под влиянием этих препаратов у женщин может превосходить таковую у мужчин.

Антагонисты кальция (АК) являются классом препаратов, эффективно снижающих АД у женщин. По данным исследования АССТ, большее число женщин, чем мужчин, достигали целевых уровней АД при лечении дигидропиридиновым АК амлодипином.

Поскольку в настоящее время приоритет в лечении АГ отдается комбинированной терапии, прежде всего фиксированным комбинациям, представляет особый интерес существование различий в их антигипертензивной эффективности у мужчин и женщин с АГ. Однако этот вопрос практически не изучен. Имеются лишь противоречивые данные об эффективности комбинации ИАПФ и диуретика у лиц разного пола.

Различия в эффективности и переносимости других фиксированных комбинаций в доступной литературе не найдены.

Рис. 1. Динамика ТКИМ правой сонной артерии на фоне 48 нед лечения Логимаксом.

■ - ТКИМ

(нормальные значения)

■ - ТКИМ уменьшилась

■ - ТКИМ увеличилась

■ - ТКИМ не изменилась

Таблица 2. Динамика показателей офисного АД через 48 нед антигипертензивной терапии Логимаксом у мужчин и женщин с АГ (М±м)

АД, мм рт. ст. Женщины (n=16) Мужчины (n=20)

САД исходное 160,0±2,77 160,5±2,85

САД 48 нед 130,6±1,98* 129,0±1,43*

АСАД -30,4±2,52* -31,5±3,00*

ДАД исходное 104,2±3,63 103,8±2,07

ДАД 48 нед 83,5±2,04* 82,5±1,63*

АДАД -20,8±3,17* -21,3±2,65*

Примечание. *p<0,05 по сравнению с исходными данными.

Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Нами обследованы 38 пациентов от 44 до 80 лет с гипертонической болезнью II-III стадии, не получавших антигипертензив-ную терапию как минимум 2 нед до включение в исследование.

Критерии включения: мужчины и женщины 40-80 лет с АГ II-III степени; наличие у пациентов ГМЛЖ и/или увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий и/или дисфункции эндотелия.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОД КОНТРОЛЕМ

ЛОГИ

ФЕЛ0ДИПИН-МЕТ0ПР0Л0Л СУКЦИНАТ

ЛОГИЧНО РАЦИОНАЛЬНО

МАКСИМАЛЬНО ЭФФЕКТИВНО

• Уникальная фиксированная комбинация метопролола сукцината и фелодипина1

• Стабильный 24-часовой антигипертензивный эффект1

• Высокая приверженность к терапии комбинированным препаратом2

Ссылки: 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Логимакс. 2. Российские рекомендации ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертвнзии», 2008 г. Перед назначением препарата ознакомьтесь, пожалуйста, с полной инструкцией по применению. Имеются противопоказания. Регистрационный номер П№016261/01 от 22.04.2005. Информация предоставлена для медицинских работников.

Для получения дополнительной информации о препарате обращайтесь в Представительство компании «АстраЗенека ЮКЛимитед», Великобритания: 119334 Москва, ул. Вавилова, д. 24, стр.1, тел.:+7 495 799 5699, фан::+7 495 799 5698. www.astrazeneca.nj

АстраЗенека^

ИННОВАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ

Таблица 3. Динамика показателей СМАД за сутки на фоне 24 нед антигипертензивной терапии Логимаксом у мужчин и женщин, M±m

Показатель Женщины (n=16) Мужчины (n=20)

исходно 24 нед А исходно 24 нед А

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин 144,40±3,15 85,3±1,91 71,50±1,19 128,0±1,29* 75,6±1,29* 65,4±1,43* -16,4±2,49* -9,6±1,18* -6,1±1,75* 149,5±1,30 92,3±1,44 72,8±1,61 131,0±1,13* 78,8±1,17* 66,3±1,48,* -16,8±2,05* -12,3±1,53* -5,9±1,00*

Примечание. См. здесь и в табл. 4, 6, 7. * - р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 4. Динамика показателей СМАД за день на фоне 24 нед антигипертензивной терапии Логимаксом у мужчин и женщин, M±m

Показатель Женщины (n=16) Мужчины (n=20)

исходно 24 нед А исходно 24 нед А

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин 145,8±3,95 86,8±2,04 74,9±2,04 127,4±1,54* 73,6±1,69* 67,0±0,75* -18,4±3,47* -13,1±2,34* -7,9±1,95* 150,0±1,30 95,3±1,50 74,3±1,88 131,5±0,89* 78,9±1,07* 66,5±1,12* -16,8±1,75* -14,9±1,81* -7,1±1,27*

Таблица 5. Динамика показателей СМАД за ночь на фоне 24 нед антигипертензивной терапии Логимаксом у мужчин и женщин, M±m

Показатель Женщины (n=16) Мужчины (n=20)

исходно 24 нед А исходно 24 нед А

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин 139,5±4,06 80,5±2,39 64,0±1,98 125,4±2,11* 70,3±1,04* 58,0±2,16* -14,1±2,82*# -10,3±1,55*# -6,0±2,08* 148,0±2,81 88,0±8,67 66,0±1,04 128,4±1,28* 71,5±1,12* 59,7±1,12* -17,8±2,52*# -15,0±1,83*# -5,7±1,42*

Примечание. * по сравнению с исходными данными; # р<0,05 между мужчинами и женщинами.

Таблица 6. Динамика ТКИМ через 48 нед лечения Логимаксом у обследованных пациентов с АГ в зависимости от пола, М±м

ТКИМ сонных артерий, мм Женщины (n=7) Мужчины (n=10)

исходно 48 нед А% исходно 48 нед А%

Правая 1,0±0,08 Левая 1,0±0,04 0,9±0,1 0,9±0,04 -9,1±4,8* -10,0±3,0* 1,0±0,04 1,3±0,20 0,9±0,04* 1,2±0,16 -6,0±1,7* -3,0±2,9

Критерии исключения: зависимость от алкоголя, лекарственных препаратов; психические заболевания или недееспособность; отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; прогрессирование АГ в течение последнего месяца; наличие в анамнезе инсульта; преходящего нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения ¡-IV функционального класса; сердечная недостаточность ¡-IV класса по КУНА; нарушения ритма и проводимости сердца; сахарный диабет; курение; клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек, гематологическое заболевание, тяжелые эндокринные нарушения; паркинсонизм или другие заболевания, сопровождающиеся дрожанием мышц; беременность, лактация; индекс массы тела 30 кг/м2 и более.

После предварительного обследования пациентам был назначен Логимакс (фелодипин 5 мг/метопролола сукцинат 47,5 мг). Первоначально пациенты получали 1 таблетку 1 раз в сутки утром. Эффективность антигипертензивной терапии оценивали путем офисного измерения АД через 4 нед терапии. При недостижении целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст.) дозу увеличивали до 2 таблеток 1 раз в день. Если еще через 4 нед АД не достигало целевых значений или же отмечалась непереносимость препарата, пациенты выбывали из исследования.

В течение 48 нед продолжили наблюдать 36 пациентов, достигших целевых значений «офисного» АД на 8-й неделе терапии (94,7% из обследованных больных), 3/4 из них получали одну, а 1/4 - две таблетки Логимакса 1 раз в сутки утром. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Всем пациентам в начале исследования и через 24 нед лечения проводили общеклиническое обследование, измерение «офисного» АД по Короткову, суточное мониторирование АД

(СМАД), исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) с использованием системы «Esaote Megas» (Италия), оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц. Эндотелийзависимый ответ оценивали при проведении пробы с реактивной гиперемией; определение толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) проводили исходно и через 48 нед терапии по стандартной методике.

На фоне антигипертензивной терапии в течение 48 нед у пациентов обоего пола отмечено достоверное снижение офисных значений систолического АД (САД) и диастоличе-ского АД (ДАД) как у мужчин, так и у женщин (табл. 2).

При этом достоверных различий в антигипертензивной эффективности Логимакса в зависимости от пола больных не выявлено.

Влияние антигипертензивной терапии Логимаксом на показатели СМАД в зависимости от пола пациентов

При анализе среднесуточных значений на фоне лечения Ло-гимаксом (табл. 3) как у мужчин, так и у женщин отмечено достоверное снижение САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При этом достоверных различий в зависимости от пола пациентов в антигипертензивной эффективности Логи-макса не выявлено.

Проведен анализ влияния терапии Логимаксом на среднедневные показатели СМАД у мужчин и женщин. Показано, что и у мужчин, и у женщин на фоне лечения Логимаксом достоверно снижаются показатели САД, ДАД и ЧСС (табл. 4). Достоверных различий в антигипертензивной эффективности препарата в зависимости от пола пациентов не обнаружено.

Мы также оценили влияние терапии Логимаксом на уровень средненочного АД, по данным СМАД.

Средненочные показатели САД, ДАД, ЧСС достоверно снизились на фоне лечения Логимаксом как у мужчин, так и у женщин (табл. 5). Достоверных различий в снижении ЧСС между

Таблица 7. Динамика показателей функции эндотелия через 24 нед антигипертензивной терапии Логимаксом (п=11) у обследованных женщин с АГ, М±м

ЭЗВД, % ЭНВД, % Реактивная гиперемия, %

исходно 24 нед Д% исходно 24 нед Д% исходно 24 нед Д%

7,2±0,55 11,2±1,12 53,1±6,97* 12,8±7,58 15,1±8,48 7,03±1,3 56,20±14,55 48,04±11,21 -17,97±13,6*

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация.

лицами разного пола не отмечено. При этом у мужчин Логи-макс в достоверно большей степени снижал как САД, так и ДАД. Однако это, по-видимому, связано с более высокими исходными значениями данных показателей у мужчин по сравнению с женщинами. В пользу данного предположения свидетельствует и тот факт, что достигнутый уровень САД и ДАД через 24 нед терапии между лицами разного пола не отличался.

Следовательно, фиксированный антигипертензивный препарат Логимакс обладает высокой антигипертензивной эффективностью у лиц обоего пола - он достоверно снижает цифры АД (САД и ДАД), по данным рутинного измерения, а также по результатам СМАД (средние за сутки, день, ночь). Данный препарат эффективен и в снижении ЧСС (по данным СМАД). Процент достижения целевого АД у больных с АГ II-III степени, по данным рутинного измерения, на фоне лечения Логи-максом достигает 95%.

Изучение вазопротективного эффекта Логимакса у пациентов с АГ II-III степени в зависимости от пола

В группе Логимакса из 36 больных увеличение ТКИМ сонных артерий отмечена у 17 (47,2%) пациентов, из них 10 (58,8%) мужчин и 7 (41,2%) женщин, больных с АГ II степени - 6 (35,3%), АГ III степени - 11 (64,7%), пациентов моложе 60 лет -9 (52,9%), 60 лет и старше - 8 (47,1%).

У женщин на фоне 48 нед лечения Логимаксом достоверно снизилась ТКИМ обеих сонных артерий (табл. 6), а у мужчин значимо уменьшилась ТКИМ только правой сонной артерии. При этом степень снижения ТКИМ обеих сонных артерий у женщин была более выраженной по сравнению с мужчинами, однако эти различия не достигли статистической достоверности.

В группе Логимакса из 17 пациентов с утолщением комплекса интима-медиа правой и левой сонных артерий через 48 нед терапии ТКИМ правой сонной артерии пришла к нормальным значениям у 6 (35,3%) пациентов (рис. 1), из них 2 (33,3%) мужчин, 4 (66,7%) женщин. ТКИМ правой сонной артерии уменьшилась у 6 (35,3%) пациентов, из них 5 (83,3%) мужчин, 1 (16,7%) женщина. ТКИМ правой сонной артерии увеличилась у 1 (5,9%) пациента (женщина старше 60 лет с АГ III степени). Целевые значения, по данным среднесуточных показателей СМАД, у этой пациентки не достигнуты. ТКИМ правой сонной артерии не изменилась у 4 (23,5%) пациентов: у 3 (75%) мужчин и 1 (15%) женщины.

ТКИМ левой сонной артерии пришла к нормальным значениям у 2 (11,8%) пациентов, из них один (50,0%) мужчина и 1 (50,0%) женщина (рис. 2). ТКИМ левой сонной артерии уменьшилась у 8 (47,1%) пациентов, из них 5 (62,5%) мужчин, 3 (37,5%) женщины. ТКИМ левой сонной артерии увеличилась у 1 (5,9%) пациента (мужчина моложе 60 лет с АГ II степени). Целевые значения, по данным среднесуточных показателей СМАД у этого пациента не достигнуты. ТКИМ левой сонной артерии не изменилась у 6 (35,3%) пациентов: у 3 (50%) мужчин и 3 (50%) женщин.

В группе Логимакса из 36 больных эндотелиальная дисфункция обнаружена у 16 (44,4%) пациентов, из них у 5 (31,3%) мужчин и 11 (68,7%) женщин, пациентов с АГ II степени было 7 (43,8%) человек, III степени - 9 (56,3%), больных моложе 60 лет - 5 (31,3%), пациентов 60 лет и старше - 11 (68,7%).

У женщин на фоне 24 нед антигипертензивной терапии Логимаксом обнаружено достоверное улучшение ЭЗВД (табл. 7).

Рис. 2. Динамика ТКИМ левой сонной артерии на фоне 48 нед лечения Логимаксом.

■ - ТКИМ - нормальные

значения

■ - ТКИМ уменьшилась

■ - ТКИМ увеличилась

■ - ТКИМ не изменилась

Рис. 3. Динамика показателя ЭЗВД на фоне 24 нед лечения логимаксом.

■ - ЭЗВД - нормальные

значения

■ -ЭЗВД уменьшилась

Показатель реактивной гиперемии также значимо изменялся на фоне терапии Логимаксом.

У мужчин анализ не проводили, так как количество пациентов было всего 5 человек.

Через 24 нед терапии в группе логимакса ЭЗВД пришла в норму у 13 (81,3%) пациентов из 16 (рис. 3), из них 5 мужчин (38,5%) и 8 женщин (61,5%). ЭЗВД улучшилась, но не пришла к нормальным значениям у 3 (18,8%) женщин, из них одна пациентка моложе 60 лет (33,3%), 2 (66,7%) - старше 60 лет, АГ II степени отмечена у 2-х (66,7%), а АГ III степени - у одной (33,3%) из этих пациенток. При этом у всех троих, по данным среднесуточных показателей СМАД, целевые уровни АД не достигнуты.

Представленные данные позволяют утверждать, что препарат Логимакс обладает вазопротективным эффектом.

Выводы

1. Фиксированный комбинированный препарат Логимакс обладает высокоантигипертензивной эффективностью у женщин разного возраста с АГ: снижение АД, по данным рутинного измерения, составляет (САД/ДАД) 30,4/20,8 мм рт. ст.

2. У данного контингента пациенток на фоне лечения Логи-максом зарегистрирован высокий процент достижения целевого АД - 94,1%, причем 87,5% человек на фоне приема одной таблетки.

3. При однократном назначении в сутки Логимакс демонстрирует длительное антигипертензивное действие - достоверно снижает САД, ДАД и ЧСС как в дневные, так и в ночные часы.

4. У женщин разного возраста с АГ II-III степени. Логимакс обладает вазопротективным эффектом: через 24 нед отмечено достоверное улучшение функции эндотелия, а через 48 нед лечения достоверно снизилась ТКИМ обеих сонных артерий.