CC BY
34
вают брюшную полость. Производят мобилизацию илеоцекального угла, восходящей ободочной кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. На расстоянии 12-14 см от илеоцекального угла пересекают верхнюю брыжеечную артерию и вену. Тощую кишку, лишенную кровоснабжения после формирования сосудистой ножки резецируют. Выделяют трансплантат выше и у самого устья пересекают подвздошно-ободочно-кишеч-ную артерию и вену (вторая сосудистая ножка). Мобилизуют правую половину поперечной ободочной кишки. Выделенный трансплантат укладывают на переднюю грудную стенку, определяя его длину, и отмечают ребро, на которое приходится культя подвздошно-ободочно-кишечной артерии. Проводят трансплантат через туннель, образованный позадигрудинно, и выводят его на шею. Анастомозиру-ют трансплантат с пищеводом на шее. Между артерией сосудистой ножки из
верхней брыжеечной артерии и одной из артерий шеи (щитовидная, поверхностная артерия шеи, щитошейный ствол) накладывают микрососудистый анастомоз. Рану шеи ушивают послойно. Если хирург считает, что необходима двойная реваскуляризация, резецируют ребро вблизи грудины слева на протяжении 3-4 см, на которое приходилась культя подвздошно-ободочно-кишечной артерии и обнажают внутригрудную артерию и вену слева. Между подвздошно-обо-дочно-кишечной артерией и веной, вну-тригрудными артерией и веной накладывают микрососудистые анастомозы. При двойной реваскуляризации трансплантат получает нормальное (даже избыточное) кровоснабжение, что гарантирует его защиту от ишемических осложнений.
Внедрение в практику предложенного метода реваскуляризации трансплантата из илеоколон дает возможность избежать тяжелых ишемических осложнений,
тяжелых реконструктивных операций, сократить сроки лечения больного и получить значительный экономический эффект при лечении одного пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бакиров А.А. // Вестн. хирургии. - 2003. - № 4. -С. 30-32.
2. Бакиров А.А. // Вестн. хирургии. - 2001. - № 1. -С. 53-57.
3. Мумладзе Р.Б., Бакирова А.А. // Анналы хирургии. - 2000. - № 6. - С. 31-34.
4. Devis P.A., Law S., Wong J. // Arch. Surg. - 2003. -Vol. 138, N 3. - P. 303-308.
5. Huttl TP, Wichmann M.W., Geiger Т.К. et al. // Langenbecks Arch. Surg. - 2002. - Vol. 387, N 3-4. -P. 125-129.
6. Ergun O, Celik A., Mutaf O. // J. Pediatr. Surg. -2004. - Vol. 39, N 4. - P. 545-548.
7. Goh A.H., Park K.G.M. // Surge. - 2007. - Vol. 5, N 1. - P. 51-53.
8. Avila L.F, Luis A.L., Andres A.M. et al. Esophagel replacement 12-years experience. // Cir. Pediats. -2006. - Vol. 19, N 4. - P. 217-222.
9. Briel J.W., TamhankarA.P., Hagen J.A. et al. // J. Am. Coll. Surge. - 2004. - Vol. 198, N 4. - P. 536-543.
Поступила 30.03.2012 г.
Эффективность неинвазивной вентиляции легких в режиме CPAP у пациентов с острым инфарктом миокарда с сопутствующей
^ W W
бронхолегочной патологией
Якуббеков Н.Т., Никишин А.Г., Пирназаров М.М., Нурбаев Т.А.
Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
Yakubbekov NT, Nikishin A.G., Pirnazarov M.M., Nurbaev TA.
The Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
Efficiency of CPAP non-invasive lung ventilation at patients with acute myocardial infarction with bronchopulmonary disease
Резюме. Показано, что применение курсовой неинвазивной вентиляции легких в режиме СРАР у пациентов с острым инфарктом миокарда с сопутствующей бронхолегочной патологией положительно влияет на улучшение газового состава крови и эхогеометрии правых отделов сердца на ранних сроках госпитализации.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, неинвазивная вентиляция легких, бронхолегочная патология, СРАР.
Summary. In the present study we show the efficiency of CPAP non-invasive lung ventilation on indicators of blood gases and parameters of light heart
at patients with acute myocardial Infarction with bronchopulmonary disease.
Keywords: acute myocardial infarction, non-invasive lung ventilation, bronchopulmonary disease, CPAP.
Применение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) остается во многом неясной проблемой. В настоящее время НИВЛ используется в основном в критических ситуациях [2, 7], однако в литературе накапливается большое количество данных о перспективности применения этого метода и при лечении больных с острой и хронической гипоксией на фоне со-
путствующих ОИМ расстройств дыхания. Многие пациенты для коррекции гипоксе-мии нуждаются в применении различных методов респираторной поддержки [5]. Теоретические преимущества этих методов состоят в предупреждении осложнений, связанных с интубацией, улучшении комфорта пациента, сохранении защитных механизмов дыхательных путей [1, 8, 9]. Малоизученным является эффективность НИВЛ в режиме Continuous Positive
Airway Pressure (СРАР) у больных ОИМ с сопутствующей бронхолегочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, острая пневмония), несмотря на то что дыхательная недостаточность является независимым предиктором неблагоприятного прогноза [3, 4, 6].
Цель исследования - изучение эффективности применения НИВЛ в режиме СРАР у пациентов с ОИМ с сопутству-
П р и м е ч а н и е: ДЛА - давление в легочной артерии, ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие, КДР - конечно-диа-столический размер, КСР - конечно-систолический размер, ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса.
Таблица 1 Показатели ЭхоКГ в группах исследования
Параметр 1-я группа Достоверность 2-я группа Достоверность
до лечения после лечения до лечения после лечения
ДЛА 30,1 ± 5,6 28,9 ± 7,6 Р = 0,4 t = 0,69 31,1 ± 6,7 26,2 ± 5,4 Р = 0,003 t = 3,11
ПЖ 27,2 ± 4,4 25,9 ± 5,4 Р = 0,3 t = 1,02 29,8 ± 4,4 29,4 ± 4,2 Р = 0,6 t = 2,88
ПП 43,85 ± 7,7 43,2 ± 4,1 Р = 0,7 t = 0,62 42,8 ± 4,1 39,0 ± 7,7 Р = 0,04 t = 2,09
КДР 63 ± 9,2 59,6 ± 14,7 Р = 0,5 60,48 ± 9,0 60 ± 11 Р = 0,5
КСР 42,6 ± 10,46 41 ± 13,9 Р = 0,5 44,8 ± 11 42,6 ± 11,1 Р = 0,5
ЛП 40,8 ± 5 40 ± 4 Р = 0,5 38,28 ± 6,2 40,5 ± 5,4 Р = 0,5
ФВ 44,8 ± 12,8 47 ± 15 Р = 0,5 50,06 ± 14 55,6 ± 10,3 Р = 0,5
Таблица 2 Показатели газообмена и частоты сердечных сокращений в группах исследования
Показатель 1-я группа Достоверность 2-я группа Достоверность
до лечения после лечения до лечения после лечения
ЧСС 96,39 ± 19,2 75,67 ± 7,9 Р = 0,001 92,6 ± 25,3 72,33 ± 12,0 Р = 0,002
чдд 25,53 ± 5,0 12,21 ± 3,4 Р = 0,001 24,5 ± 5,5 11,21 ± 3,7 Р = 0,001
РС02 46,6 ± 8,4 40,6 ± 9,8 Р = 0,01 t = 2,54 45,6 ± 7,4 35,6 ± 8,4 Р = 0,0001 t = 4,89
РО2 54,4 ± 10,6 58,8 ± 9,8 Р = 0,1 t = -1,66 52,2 ± 10,2 62,4 ± 12,2 Р = 0,0001 t = -3,51
П р и м е ч а н и е: ЧСС - частота сердечных сокращений, ЧДД - частота дыхательных движений, РСО2 - парциальное давление углекислого газа, РО2 - парциальное давление кислорода.
ющей бронхолегочной патологией в виде курса терапии.
Материалы и методы
В исследование включены 60 больных обоего пола, поступивших в реанимационное отделение с диагнозом ОИМ и сопутствующей бронхолегочной патологией. Все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n = 30) проводилась стандартная терапия ОИМ и бронхолегочной патологии, во 2-й группе (n = 30) дополнительно к стандартной терапии проводилась респираторная поддержка аппаратом TBird в режиме СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) 5-10 см вод. ст., в количестве 5 сеансов. Использовали лицевые маски (Respironics - Comfort Gell Full), которые подбирались с учетом анатомических особенностей лица больного. Длительность процедуры составляла 40 мин, уровень кислорода подбирался индивидуально, для достижения целевого уровня сатурации крови >95%.
Всем пациентам проводилось пульс-оксиметрия, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия: исходно и на 7-е сутки, определялось кислотно-щелочное состояние крови: исходно, на 3-и и 7-е сутки, эхокардиография (ЭхоКГ): при поступлении и на 7-10-е сутки.
Исходно обе группы были сопоставимы по основными демографическим и клиническим показателям. Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп составил 63,8 ± 9,7 и 61,7 ± 9,1 лет соответственно. Мужчины составляли соответственно 63,3 и 66,7%, ОИМ с зубцом Q был диагностирован у 40,0 и 36,7%, ОИМ без зубца Q - у 60,0 и 63,3% больных соответственно. Случаи повторного ОИМ встречались у 36,7 и 33,3% пациентов, ожирение имели 56,7 и 53,3% больных соответственно. В 1-й группе у 26 (86,7%) человек, во 2-й группе у 25 (83,3%) пациентов диагностирована ХОБЛ. Пневмония диагностирована у 23 (76,7%) и 24 (80,0%) больных соответственно.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерной программы «Биостатистика у4.03». Достоверность различий количественных показателей определялась путем проведения однофакторного дисперсионного анализа, в частности, применялся критерий Стьюдента. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ результатов ЭХОКГ (табл. 1) показал, что после проведенной СРАР терапии во 2-й группе достоверно изменились следующие показатели: давление в легочной артерии (ДЛА) снизилось с 31,1 ± 6,7 до 26,2 ± 5,4 мм рт. ст. (р = 0,003, 1 = 3,11), правое предсердие (ПП) - с 47,6 ± 3,6 до 45,9 ± 2,6 (р = 0,04, 1 =2,09). Показатели левых отделов сердца и правого желудочка в обеих группах достоверно не изменялись.
В динамике показателей газов крови в 1-й группе также отмечается достовер-
№12 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б3
Рисунок
Динамика показателей уровня насыщения крови кислородом, SpO2% (2-группа)
100 98 96 94 92 90 88 86 84 82
%
•До сеанса
После сеанса
•Во время
^^ 97,9 97,8
^ Ш95,3
94,4
90,4 — .__________
✓ И"" 90,9
✓
s
ш s
♦"83,3
1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс 5 сеанс
ное снижение уровня углекислого газа в периферической крови (РСО2), уровень кислорода (РО2) достоверно не изменялся. Во 2-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня РСО2 с 45,6 ± 7,4 до 35,6 ± 8,4 (p = 0,0001, t = 4,89), и увеличение уровня РО2 с 52,2 ± 10,2 до 62,4 ± 12,2 (p = 0,0001, t = -3,51). Снижение частоты дыхания (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) носило достоверный характер в обеих группах, но во второй группе на фоне НИВЛ достижение целевых уровней ЧДД и ЧСС наблюдалось на более ранних сроках госпитализации (табл. 2).
Сравнительный анализ результатов проведения первого сеанса СРАР терапии показал, что во 2-й группе сатурация крови исходно составила 83,3%, во время процедуры достигла 94,4%, а после процедуры сохранилась на уровне 84,7% (см. рисунок). При проведении третьего сеанса отмечалось повышение уровня сатурации крови: исходно - 89,2%, на фоне процедуры увеличились до 97,8 и 90,8%. На момент проведения пятого сеанса эти цифры составили уже 91,7; 98,2 и 95,3% соответственно.
Показано, что застой в легких влияет на сопротивление в дистальных
дыхательных путях. Таким образом, механический фактор приводит к нарушению вентиляции вследствие развития обструкции дыхательных путей и снижения растяжимости легочной ткани. При левожелудочковой недостаточности межрегионарная и внутрирегионар-ная негомогенность легких приводит к развитию региональной альвеолярной гипоксии.
При применении НИВЛ в режиме СРАР наблюдается более эффективное достижение целевых уровней оксигена-ции крови, по сравнению с обычной окси-генотерапией увлажненным кислородом. Причиной повышения PaO2 и снижения РСО2 при НИВЛ, по-видимому, является увел2ичение альвеолярной вентиляции и следовательно улучшение газообмена, что возможно связано с вовлечением в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц. Ингаляция увлажненной кислородной смеси (при одинаковом уровне фракции вдыхаемого кислорода) не оказывает положительного влияния на механику дыхания и соответственно не способствует снижению частоты дыхательных движений и уменьшению работы дыхательных мышц.
В нашем исследовании было показано, что использование НИВЛ приводило
к достоверному уменьшению правых отделов сердца - ПП с 47,6 ± 3,6 до 45,9 ± 2,6 (p = 0,04), снижению среднего ДЛА с 31,1 ± 6,7 по 26,2 ± 5,4 мм рт. ст. (p = 0,003), не влияя на размеры левых отделов сердца и сократительную способность миокарда.
Снижение ЧСС и ЧДД в обеих группах носили достоверный характер, что указывает на снижение степени дыхательной недостаточности. Однако во 2-й группе достижение целевых уровней на фоне НИВЛ наблюдалось быстрее, что, возможно, связано, как было сказано ранее, с вовлечением в процесс вентиляции невентилируе-мых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц легких.
Таким образом, применение НИВЛ в режиме СРАР у пациентов с ОИМ с бронхолегочной патологией, приводит к улучшению показателей гемодинамики малого круга кровообращения и уменьшению степени артериальной гипоксемии, не влияя на сократительную функцию сердца. Использование курсовой СРАР терапии у пациентов с ОИМ с бронхолегочной патологией, обеспечивает положительный клинический эффект, за счет уменьшения степени частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, выведения углекислого газа и увеличения сатурации крови.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Antonelli M., Conti G, Rocco M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 429-435.
2. Cadda K, Annne D, Hart N. // Crit. Care Med. -2002. - Vol. 30. - P. 2457-2461.
3. Ewig S., Schafer H., Torres A. // Eur. Respir. J. -2000. - N 16. - P. 1193-1201.
4. Fine M.J., Auble TE., Yealy T.M. // N. Engl. J. Med. -1997. - Vol. 336. - P. 243-250.
5. HiilN.S. // Am. Rev. Resp. Dis. - 1993. - Vol. 147. -P. 1050-1055.
6. Kamath A., Pasteur M.C., Slade M.G., Harrison B.D. // Clin. Med. - 2003. - Vol. 3, N 1. - P. 546.
7. Markku S., Nieminen Bohm M. // Eur. Heart. J. -2005. - Vol. 11. - P. 384-441.
8. Moher D, Cook D.J., Eastwood S. et al. // Lancet. -1999. - Vol. 354. - P. 1896-1900.
9. Naughton MT, Rahman M.A., Hara K. et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1725-1731.
Поступила 10.09.2012 г.
