Новый подход к выбору метода респираторной поддержки в пульмонологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Е.А. Бородулина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии1; Г.Ю. Черногаева, к.м.н., зав. отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии2, Л.В. Поваляева, к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии1; Е.С. Вдоушкина, аспирант кафедры фтизиатрии и пульмонологии1; Е.П. Гладунова, д.фарм.н., доцент кафедры управления и экономики фармации1; В.Н. Тингаева, анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии2; Л.Ф. Абубакирова, анестезиолог-реаниматолог, пульмонолог отделения реанимации и интенсивной терапии2; Б.Е. Бородулин, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии1

'Самарский государственный медицинский университет, Самара, 443099, ул. Чапаевская, 89; 2Самарская городская больница №4, Самара, 443056, ул. Мичурина, 125

Цель исследования — оценить эффективность нового подхода к выбору метода респираторной поддержки при лечении тяжелой внебольничной пневмонии, осложненной острой дыхательной недостаточностью, который основан на анализе кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови.

Материалы и методы. Для определения гипоксемии использовали общепринятую пульсоксиметрию ^рО2) (кардиомонитор GOLDWAY G40) и проводили анализ кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови (аппаратом EasyStat). Выполняли три вида респираторной поддержки: 1) кислородотерапия (О2-терапия) с помощью кислородной ротоносовой маски; 2) неинвазивная вентиляция легких (аппаратами VENTIlogic 2 и BiPAP Vision); 3) искусственная вентиляция легких (аппаратом Engstrom Carestation).

Работа проводилась последовательно в два этапа. На первом этапе выбор метода респираторной поддержки проводили по результатам пульсоксиметрии ^рО2). На втором этапе метод респираторной поддержки выбирали на основании показателей кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови (рО2, pH, рСО2). Критерием эффективности лечения считали восстановление показателей пульсоксиметрии, кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, наличие клинической положительной динамики.

Результаты. Сравнительный анализ результатов используемых методик позволил разработать алгоритм выбора метода респираторной поддержки при тяжелой внебольничной пневмонии на основании кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови при показателях пульсоксиметрии 91,0±0,8%. При поступлении пациента в ОРИТ кислородотерапия назначается при показателях рН>7,3; р02>60 мм рт. ст.; рСО2<45 мм рт. ст.; неинвазивная вентиляция легких — при рН<7,3; р02<60 мм рт. ст.; рСО2<45 мм рт. ст.; искусственная вентиляция легких — при показателях рН<7,3; р02<60 мм рт. ст.; рСО2>45 мм рт. ст. Выбор респираторной поддержки по кислотно-щелочному и газовому составу крови без учета показателей пульсоксиметрии позволил повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания в ОРИТ в 1,5 раза, летальность — в 4,3 раза.

Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность; респираторная поддержка; искусственная вентиляция легких; неинва-зивная вентиляция легких; пульсоксиметрия.

Как цитировать: Borodulina E.A., Chernogaeva G.Yu., Povalyaeva L.V., Vdoushkina E.S., Gladunova E.P., Tingaeva V.N., Abubakirova L.F., Borodulin B.E. New approach to the selection of respiratory support methods in pulmonology. Sovremennye tehnologii v medicine 2018; 10(2): 140-145, https://doi.org/10.17691/stm2018.10.2.16

English

A New Approach to the Selection of Respiratory Support Methods in Pulmonology

E.A. Borodulina, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Phthisiology and Pulmonology1; G.Yu. Chernogaeva, MD, PhD, Head of Anesthesiology, Resuscitation, and Intensive Therapy Department2; L.V. Povalyaeva, MD, PhD, Associate Professor, Department of Phthisiology and Pulmonology1; E.S. Vdoushkina, PhD Student, Department of Phthisiology and Pulmonology1;

Для контактов: Бородулина Елена Александровна, e-mail: borodulinbe@ yandex.ru

//////////////////////^^^^

140 СТМ J 2018 — том 10, №2 Е.А. Бородулина, Г.Ю. Черногаева, Л.В. Поваляева, Е.С. Вдоушкина.....Б.Е. Бородулин

E.P. Gladunova, DSc, Associate Professor, Department of Pharmaceutical Management and Economics1;

V.N. Tingaeva, Anesthesiologist, Resuscitator, Resuscitation and Intensive Therapy Department2;

L.F. Abubakirova, Anesthesiologist, Resuscitator, Pulmonologist, Resuscitation

and Intensive Therapy Department2;

B.E. Borodulin, MD, DSc, Professor, Department of Phthisiology and Pulmonology1

1Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia;

2Samara City Hospital No.4, 125 Michurin St., Samara, 443056, Russia

The aim of the study was to evaluate the efficacy of the new approach to the selection of respiratory support methods based on the analysis of arterial blood acid-base balance and gas composition in treatment of severe community-acquired pneumonia complicated by acute respiratory failure.

Materials and Methods. Conventional pulse oximetry (Sp02) was used (G40 Patient Monitor), arterial blood acid-base balance and gas composition were analyzed (EasyStat device) to detect hypoxemia. Respiratory support of three types was carried out: 1) oxygen therapy (02-therapy) with the use of oral nasal oxygen masks; 2) non-invasive lung ventilation (VENTIlogic 2 and BiPAP Vision devices); 3) artificial lung ventilation (Engström Carestation device).

The work was carried out in two sequential stages. At the first stage, a respiratory support method was selected according to the results of pulse oximetry (Sp02). At the second stage, a respiratory support method was selected on the basis of arterial blood acid-base balance and gas composition indices (p02, pH, pC02). Recovery of pulse oximetry indices, arterial blood acid-base balance, and gas composition indices as well as presence of positive clinical dynamics were considered to be criteria of treatment efficacy.

Results. Comparative analysis of the results of the used methods has provided the possibility to develop the algorithm of choosing the respiratory support method in severe community-acquired pneumonia on the basis of arterial blood acid-base balance and gas composition with pulse oximetry indices equalling 91.0±0.8%. On admission of a patient to the intensive care unit, oxygen therapy is administered at pH>7.3; p02>60 mm Hg; pC02<45 mm Hg; non-invasive lung ventilation — at pH<7.3; p02<60 mm Hg; pC02<45 mm Hg; artificial lung ventilation — at pH<7.3; p02<60 mm Hg; pC02>45 mm Hg. Selection of respiratory support based on blood acid-base balance and gas composition indices without taking into account pulse oximetry indices allows us to increase treatment efficacy, reduce the period of stay in the intensive care unit by 1.5 times, mortality — by 4.3 times.

Key words: acute respiratory failure; respiratory support; artificial lung ventilation; non-invasive ventilation; pulse oximetry.

Введение

Основным направлением интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пульмонологического профиля помимо медикаментозного лечения является респираторная поддержка, включающая в себя О2-терапию через ротоносовую маску; неинвазивную искусственную вентиляцию легких (НИВЛ), позволяющую создавать положительное давление в дыхательных путях; искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [1-3]. В первые часы поступления больного с ОДН в отделение реанимации остро стоит вопрос выбора метода респираторной поддержки. Основными показателями для такого выбора чаще всего являются показатель пульсоксиметрии ^рО2) и общее состояние пациента [4-6].

С учетом того, что основные нарушения в организме при формировании ОДН в случае тяжелой внебольничной пневмонии, определяющие тяжесть состояния больного, обусловлены изменением газообмена, мы посчитали целесообразным рассмотреть в качестве показания для выбора метода респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ значения кислотно-щелочного (КЩС) и газового состава артериальной крови пациента [5-7].

Цель исследования — разработать алгоритм (критерии) выбора оптимального метода проведения

респираторной поддержки при лечении тяжелой вне-больничной пневмонии, осложненной острой дыхательной недостаточностью, в отделении реанимации пульмонологического профиля.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ результатов применения двух подходов к определению тактики лечения пациентов с ОДН: общепринятого — по показателю пульсоксиметрии ^рО2) и предлагаемого авторами — по КЩС и газовому составу артериальной крови. Реализация идеи проводилась на базе Самарской городской больницы №4 в два этапа.

На первом этапе мы выполняли наблюдение и оценку результатов лечения у 350 пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, осложненной ОДН. Показатель SpO2 составлял 91,0±0,8%. Всем при поступлении назначалась О2-терапия с помощью ро-тоносовой маски. При ухудшении общего состояния больного, которое проявлялось нарастанием работы дыхания с увеличением частоты дыхательных движений более 30 в минуту, пациенты переводились на НИВЛ. При неэффективности НИВЛ, снижении SpO2 (<90%), изменениях в неврологическом статусе (кома, психомоторное возбуждение), гемодинамических нарушениях больные переводились на ИВЛ.

Всем пациентам во время респираторной поддер-

Сравнительная статистическая оценка групп пациентов

Показатели Среднее ранговое значение Дисперсия Стандартное отклонение Коэффициент вариации Стандартная ошибка

1-я группа

рН 0,762 0,186 0,431 56,766 0,061

рО2 0,661 0,223 0,451 70,757 0,069

SpO2 0,487 0,255 0,505 75,140 0,071

pCO2 0,729 0,296 0,544 77,712 0,076

2-я группа

рН 0,789 0,155 0,406 53,119 0,062

рО2 0,592 0,247 0,497 83,906 0,071

SpO2 0,673 0,224 0,474 70,353 0,068

pCO2 0,735 0,249 0,486 68,715 0,063

Примечание. Расчет описательных статистик производился по ординаль ным (порядковым) случайным величинам непараметрическими методами.

жки определяли КЩС и газовый состав артериальной крови. При анализе эффективности лечения учитывались показатели КЩС и газового состава артериальной крови, при которых назначалась НИВЛ, значения SpO2 оставались 91,0±0,8%.

На втором этапе 350 пациентам с тяжелой внеболь-ничной пневмонией, поступившим в ОРИТ, метод респираторной поддержки назначался по определенным показателям КЩС и газового состава артериальной крови. Таким образом, в зависимости от применяемого алгоритма выбора метода были сформированы две группы по 350 человек:

1-я группа — выбор метода респираторной поддержки проводили по показателям пульсоксиметрии

2-я группа — выбор метода респираторной поддержки проводили по показателям КЩС и газового состава артериальной крови (рО2, рН, рСО2).

Статистическую оценку эффективности методов респираторной поддержки в группах больных выполняли с помощью таблиц сопряженности на основе расчета критериев Пирсона (х2), позволяющих судить о случайности (неслучайности) распределения в таблицах взаимной сопряженности.

Критериями для госпитализации в ОРИТ служили следующие клинические и лабораторно-инструмен-тальные признаки: наличие на рентгенограммах признаков инфекции нижних дыхательных путей с двусторонним поражением легочной ткани; быстрое развитие клинической картины заболевания; прогрессирование острой дыхательной недостаточности и альвеолярного отека легких, тяжелой гипоксемии и/или гиперкапнии, энцефалопатии на ранней стадии, тахикардии, гипертермии и артериальной гипотензии [7-11].

Критериями исключения из исследования служили: возраст более 60 лет; инфаркт миокарда и острая коронарная патология; отек легких вследствие левоже-лудочковой недостаточности; развитие острой дыха-

тельной недостаточности на фоне хронических системных заболеваний; сопутствующая хирургическая патология и травматические сосудистые поражения головного мозга.

Группы были презентативны для проведения сравнительного анализа, так как достоверных отличий между ними не было. Были рассчитаны основные описательные статистики для анализируемых показателей (среднее значение, дисперсия, стандартное отклонение, коэффициент вариации, стандартная ошибка), что подтвердило отсутствие статистически значимых различий в показателях обеих групп (см. таблицу).

Тяжесть внебольничной пневмонии оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями [1, 3].

Для определения гипоксемии основными методами были выбраны общепринятая пульсоксиметрия (кар-диомонитор GOLDWAY G40; Philips, Нидерланды) и анализ КЩС и газового состава артериальной крови — рО2, pH, рСО2 (аппарат EasyStat; Medica Corp., США). Обследование выполняли непосредственно в ОРИТ, показатели оценивали сразу при поступлении больного в ОРИТ, а контрольные измерения проводили каждый час. Медикаментозное лечение всех пациентов при поступлении в ОРИТ было одинаково и соответствовало стандартам, что позволило исключить данный фактор при оценке эффективности предлагаемого алгоритма выбора метода респираторной поддержки.

Использовались три вида респираторной поддержки: 1) О2-терапия с помощью кислородной ро-тоносовой маски; 2) НИВЛ аппаратами VENTIlogic 2 (Weinmann, Германия) и BiPAP Vision (RESPIRONICS Inc., Великобритания); 3) ИВЛ аппаратом Engstrom Carestation (General Electric Healthcare, США). Критерием эффективности считали наличие положительной клинической динамики, восстановление показателей пульсоксиметрии, КЩС и газового состава артериальной крови.

Данное исследование было одобрено Этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета и соответствует требованиям Хельсинкской декларации (2013). Все пациенты дали письменное информированное согласие для научного анализа их данных.

Управление данными и анализ данных проводили с использованием статистического пакета IBM SPSS Advanced Statistics 24,0.

Результаты и обсуждение

В первой части исследования (1-я группа) всем пациентам при поступлении в ОРИТ с SpO2>9Q°/o респи-

//////////////////////^^^^

142 СТМ J 2018 — том 10, №2 Е.А. Бородулина, Г.Ю. Черногаева, Л.В. Поваляева, Е.С. Вдоушкина.....Б.Е. Бородулин

раторная поддержка проводилась поэтапно — с поочередным использованием всех трех методов. Сначала назначали О2-терапию через ротоносо-вую маску с расходным мешком со скоростью потока кислородно-воздушной смеси 10-15 л/мин. При Sр02<90% на фоне О2-терапии назначали НИВЛ аппаратом VENTIlogic 2. При неэффективности НИВЛ, дальнейшем снижении SрO2, нарастании одышки, изменениях в неврологическом статусе, гипертермии, гемодинамических нарушениях больные переводились на ИВЛ аппаратом Engstrom Carestation.

Эффективность респираторной поддержки оценивали по повышению SрO2, снижению частоты дыхательных движений, по стабилизации показателей гемодинамики, отсутствию постгипоксической энцефалопатии и гипертермии во время динамического наблюдения.

При проведении О2-терапии положительная динамика наблюдалась в 80 из 350 случаев (23%), (х2эмп=116,92 при р=0,00000, ^2=3,841 при числе степеней свободы f=1). Эти пациенты были оставлены на О2-терапии на протяжении 3 сут, затем в стабильном состоянии переведены в отделение пульмонологии на долечивание.

У 270 пациентов (77%) продолжалось нарастание клинических признаков гипоксии, одышки, отмечались участие в механике дыхания межреберной мускулатуры, ажитация или, наоборот, заторможенность. Продолжалось снижение сатурации ^р02<90%), КЩС и газового состава артериальной крови (рН<7,3; р02<60 мм рт. ст.; рС02>45 мм рт. ст.). Все эти пациенты были переведены на НИВЛ. Среди них положительная динамика в течение часа отмечалась у 115 из 270 человек (42,6%) (х2эмп=73,99 при р=0,00000), их общее состояние стабилизировалось, SрO2 стала более 91%, уменьшилась одышка, не нарастала неврологическая симптоматика. При определении газового состава крови также наблюдалась положительная динамика: рН>7,3; р02>60 мм рт. ст.; рС02<45 мм рт. ст. Пациенты находились на НИВЛ около 2-3 дней, при стабилизации гемодинамических показателей и положительной динамике рентгенологической картины были переведены на О2-терапию. Средний койко-день нахождения в ОРИТ пациентов с положительной динамикой (п=115) составил 7,0±0,7 сут, все они были переведены на долечивание в пульмонологическое отделение.

Отсутствие эффекта — продолжающееся снижение SрO2 до уровня <90% — было нами оценено как неэффективность метода НИВЛ у 155 из 270 пациентов (57,4%). КЩС и газовый состав крови при этом у них составлял: рН<7,3; р02<60 мм рт. ст.; рС02>45 мм рт. ст. Все пациенты были переведены на продленную ИВЛ, через три дня им была выполнена трахеосто-мия, интенсивная терапия в ОРИТ была направлена на профилактику нозокомиальной инфекции и включала в себя смену антибиотикотерапии, энтеральное и парентеральное питание, иммунокоррекцию, адъ-

ювантную терапию. Положительная динамика была отмечена у 83 из 155 пациентов (53,5%) (х2эмп=9,96 при p=0,0016). На 10-12-е сутки им была проведена деканюляция с дальнейшим переводом на самостоятельное дыхание и направлением в пульмонологическое отделение. Средний койко-день в ОРИТ для этих пациентов составил 15,0±2,3 сут.

Из числа пациентов 1-й группы, переведенных на ИВЛ, умерло 72 человека (46,5%) (х2эНп=40,76 при p=0,00000). Летальность в группе составила 20%. Анализ результатов лечения показал, что назначаемая О2-терапия с учетом показателей SpO2 была эффективна лишь в 22,9% случаев.

В связи с этим нами был разработан алгоритм выбора респираторной поддержки независимо от показателей сатурации. Данный алгоритм мы применили на втором этапе (2-я группа) нашего исследования при лечении 350 пациентов.

Сразу при поступлении в ОРИТ определяется газовый состав артериальной крови. При показателях рН>7,3; p02>60 мм рт. ст.; рСО2<45 мм рт. ст. назначается О2-терапия с оценкой эффективности через 1 ч. При рН<7,3; p02<60 мм рт. ст.; рСО2>45 мм рт. ст., несмотря на стабильное состояние больного, назначается НИВЛ с оценкой эффективности через 1 ч. При рН<7,3; p02<60 мм рт. ст.; рСО2>45 мм рт. ст. через 1 ч НИВЛ, не дожидаясь изменений в неврологическом статусе и гемодинамических показателях, пациента переводят на ИВЛ.

Кислородотерапия во 2-й группе проводилась только 49 из 350 пациентов (14%) (х2эмп=40,76 при p=0,00000). В течение часа у всех отмечена хорошая динамика, увеличение и стабилизация показателя КЩС и газового состава артериальной крови, в смене респираторной поддержки они не нуждались и на 2-е сутки все были переведены в пульмонологическое отделение на долечивание. Средний койко-день в ОРИТ среди них составил 2,0±0,4 сут. Методика в этом случае оказалась эффективной в 100% назначений.

Показатели рН<7,3; p02<60 мм рт. ст.; рСО2>45 мм рт. ст. были отмечены у 301 пациента (86%), им сразу была начата НИВЛ аппаратом VENTIlogic 2 в режимах CPAP и ST с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси FiO2 — 50%. Давление вдоха EPAP — от 10 до 23 см вод. ст., давление выдоха IPAP — от 6 до 10 см вод. ст. Соотношение вдох:выдох (Insp:Exsp) — 1:2 или 1:1. Через 1 ч наблюдения у 234 из 301 человека (77,7%) состояние стабилизировалось, перестали нарастать симптомы ОДН, отмечалась положительная динамика КЩС и газового состава артериальной крови (х2эмп=73,99 при p=0,00000), все больные были оставлены на НИВЛ для дальнейшего лечения. При стабилизации показателей: рН>7,3; p02>60 мм рт. ст.; рСО2<45 мм рт. ст. (в среднем через 2 сут) больных отлучали от респиратора и переводили на О2-терапию. Метод респираторной поддержки оценивали как эффективный, поскольку пациенты переводились в про-

100

90

£ 80

£ сть 70

о н 60

в

и т 50

к

е 40

О 30

20

10

0

1-я группа 2-я группа

■ О2 ■ НИВЛ ИВЛ

Рис. 1. Сравнительная оценка эффективности двух подходов к респираторной поддержке:

O2 — кислородотерапия с помощью кислородной ротоносовой маски; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких (VENTIlogic 2 и BiPAP Vision); ИВЛ — искусственная вентиляция легких (Engstrom Carestation)

Рис. 2. Средний койко-день, проведенный в отделении реанимации и интенсивной терапии больными тяжелой внеболь-ничной пневмонией при использовании разных подходов к респираторной поддержке:

O2 — кислородотерапия с помощью кислородной ротоносовой маски; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких (VENTIlogic 2 и BiPAP Vision); ИВЛ — искусственная вентиляция легких (Engstrom Carestation)

фильное отделение с улучшением. Средний койко-день в ОРИТ составил 3,0±0,9 сут. Неэффективность НИВЛ отмечена у 67 из 301 человека (22,3%).

Пациенты, у которых НИВЛ оценена как неэффективная (n=67), были переведены на ИВЛ аппаратом Engstrom Carestation в режиме вентиляции PSV — вентиляция с поддержкой давлением, с положительным давлением в конце выдоха РЕЕР — 10-16 мм вод. ст., с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси FiO2 — 40-60%. Частота дыхательных движе-

ний — 16-20 в минуту. Через 1 ч наблюдения за ними у 51 из 67 человек (76%) отмечена положительная динамика (^2эмп=9,96 при р=0,0016). Пациенты оставались на ИВЛ и в среднем на 3-и сутки переводились на вспомогательные режимы вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание выполняли на 7-9-е сутки. При поступлении в профильное отделение кислоро-дозависимость у данных пациентов была в пределах нормы. Средний койко-день пациентов с положительной динамикой в ОРИТ составил 10,0±2,3 сут.

На данном этапе исследования умерло 16 пациентов, переведенных на ИВЛ (я2эмп=40,76 при р=0,00000). Летальность составила 4,5%.

Сравнительная оценка результатов применяемых методов респираторной поддержки показала большую эффективность во 2-й группе (рис. 1).

Средний койко-день, проведенный в ОРИТ, во 2-й группе меньше, чем в первой, при всех видах используемой респираторной поддержки (рис. 2).

Таким образом, у всех пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, осложненной ОДН, в определении тактики интенсивной терапии более значимы показатели КЩС и газового состава артериальной крови (рН, рО2, рСО2) независимо от показателей пульсоксиметрии.

Заключение

Выбор респираторной поддержки на основании кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови при интенсивной терапии больных тяжелой внебольничной пневмонией при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии позволяет оптимизировать лечение. Предложен следующий алгоритм выбора: при рН=7,3; р02 — 80-100 мм рт. ст.; рСО2 — от 35 до 40 мм рт. ст. назначается кислородотерапия с помощью ротоносовой маски с резервуаром; при рН=7,20-7,27; рО2 — от 60 до 80 мм рт. ст.; рСО2 — от 45 до 50 мм рт. ст. — неинвазивная искусственная вентиляция легких через ротоносовую маску; при показателях рН<7,3; р02<60 мм рт. ст.; рСО2>45 мм рт. ст. при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии или на фоне проводимой неинвазивной вентиляции легких в течении часа больные переводятся на искусственную вентиляцию легких.

Проведение интенсивной терапии с помощью метода респираторной поддержки, выбранного в первый час госпитализации на основании кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, способствует оптимизации лечения, сокращению койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,5 раза,

//////////////////////^^^^

144 СТМ f 2018 — ТОМ 10, №2 Е.А. Бородулина, Г.Ю. Черногаева, Л.В. Поваляева, Е.С. Вдоушкина, ..., Б.Е. Бородулин

уменьшению летальности в 4,3 раза и исключает при этом различные осложнения.

Финансирование исследования. Работа проведена на личные средства авторов.

Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие финансовых и других конфликтных интересов, способных оказать влияние на их работу.

Литература/References

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов РС., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014; 4: 13-48. Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Avdeev S.N., Tyurin I.E., Rudnov V.A., Rachina S.A., Fesenko O.V. Clinical guidelines on diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. Pul'monologia 2014; 4: 13-48.

2. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких у пациентов с хронической обструктивной боленью легких в стационаре и домашних условиях. Пульмонология. 2017; 27(2): 232-249. Avdeev S.N. Non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a hospital and at home. Pul'monologia 2017; 27(2): 232-249, https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-2-232-249.

3. Власенко А.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Колес-ниченко А.П., Лебединский К.М., Марченков Ю.В., Мороз В.В., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. Применение неинвазивной вентиляции легких. Клинические рекомендации. 2013. Vlasenko A.V., Gritsan A.I., Kirov M.Yu., Kolesnichenko A.P., Lebedinskiy K.M., Marchenkov Yu.V., Moroz V.V., Nikolaenko E.M., Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I. Primenenie neinvazivnoy ventilyatsii legkikh. Klinicheskie rekomendatsii [The use of noninvasive ventilation. Clinical guidelines]. 2013.

4. Власенко А.В., Гаврилин С.В., Гельфанд Б.Р., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Кассиль В.Л., Киров М.Ю., Колесниченко А.П., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Неймарк М.И., Нико-лаенко Э.М., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Садчиков Д.В., Садритдинов М.А., Солодов А.А., Храпов К.Н., Ца-ренко С.В. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации. 2015. Vlasenko A.V., Gavrilin S.V., Gel'fand B.R., Eremenko A.A., Zabolotskikh I.B., Zil'ber A.P., Kassil' V.L., Kirov M.Yu., Kolesnichenko A.P., Lebedinskiy K.M., Leyderman I.N., Mazurok V.A., Neymark M.I., Nikolaenko E.M.,

Protsenko D.N., Rudnov V.A., Sadchikov D.V., Sadritdinov M.A., Solodov A.A., Khrapov K.N., Tsarenko S.V. Diagnostika i intensivnaya terapiya ostrogo respiratornogo distress-sindroma. Klinicheskie rekomendatsii [Diagnosis and intensive treatment of acute respiratory distress syndrome. Clinical guidelines]. 2015.

5. Мороз В.В., Марченков Ю.В., Кузовлев А.Н. Неинвазивная масочная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М; 2013. Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N. Neinvazivnaya masochnaya ventilyatsiya legkikh pri ostroy dykhatel'noy nedostatochnosti [Noninvasive mask ventilation for acute respiratory failure]. Moscow; 2013.

6. Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Черногаева Г.Ю., Чуманова Е.С. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях. Казанский медицинский журнал 2012; 93(5): 816-820. Povalyaeva L.V., Borodulin B.E., Borodulina E.A., Chernogaeva G.Y., Chumanova E.S. Modern death risk factors in patients with community-acquired pneumonia. Kazanskij medicinskij zurnal 2012; 93(5): 816-820.

7. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Интенсивная терапия заболеваний органов дыхания. Самара; 2012. Borodulin B.E., Chernogaeva G.Yu., Borodulina E.A., Povalyaeva L.V. Intensivnaya terapiya zabolevaniy organov dykhaniya [Intensive therapy of respiratory diseases]. Samara; 2012.

8. Janssens J.-P., Borel J.-C., Pépin J.-L. Nocturnal monitoring of home non-invasive ventilation: the contribution of simple tools such as pulse oximetry, capnography, built-in ventilator software and autonomic markers of sleep fragmentation. Thorax 2010; 66(5): 438-445, https://doi. org/10.1136/thx.2010.139782.

9. Boldrini R., Fasano L., Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012; 18(1): 48-53, https://doi. org/10.1097/mcc.0b013e32834ebd71.

10. Chiumello D., Cressoni M., Carlesso E., Caspani M.L., Marino A., Gallazzi E., Caironi P., Lazzerini M., Moerer O., Quintel M., Gattinoni L. Bedside selection of positive end-expiratory pressure in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2014; 42(2): 252-264, https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3182a6384f.

11. Guérin C., Reignier J., Richard J.C., Beuret I

Gacouin A., Boulain T., Mercier E., Badet Baudin O., Clavel M., Chatellier D., Jaber Mancebo J., Sirodot M., Hilbert G., Bengler i Gainnier M., Bayle F., Bourdin G., Leray 1 Ayzac L. Prone positioning in severe ; syndrome. N Engl J Med 2013; doi.org/10.1056/NEJMoa12141

Mercat