CC BY
5ме того, данная формулировка не соответствует требованиям нормативных документов санитарного законодательства, регламентирующим существенно более короткие сроки периодичности контроля физических и химических факторов производственной среды, а именно: для химических факторов в зависимости от класса опасности (от 1 раза в 10 дней до 1 раза в квартал), для физических факторов от 2 раз в год до 1 раза в 3 года (в зависимости от фактора: вибрация, микроклимат, шум, освещенность, АПФД, электромагнитные поля и пр.). Мы считаем, что при проведении аттестации по условиям труда необходимо использовать результаты гигиенического мониторинга, проводимого с периодичностью, соответствующей требованиям нормативной документации для каждого из действующих факторов. В картах аттестации следует приводить результаты мониторирования вредных производственных факторов (с указанием средних и максимальных значений) за период не менее 5 лет, а п. 1.5. Положения изложить в следующей редакции: «Сроки проведения аттестации устанавливаются организацией, исходя из изменения условий и характера труда, но не реже одного раза в 5 лет с момента последней аттестации».
В настоящее время завершена новая редакция «Положения о порядке аттестации рабочих мест по условиям труда», с внесением соответствующих изменений, обусловленных наработками, полученными на базе многолетней практики проведения АРМ. Но в новой редакции вновь не учтены ключевые, по нашему мнению, замечания — вопросы периодичности проведения замеров, оценки эффективности используемых СИЗ и др.
УДК 615.8:616-057
Таким образом, ряд спорных положений основного нормативного документа, регламентирующего АРМ, и отсутствие соответствующей нормативно-правовой базы, не позволяют в настоящее время использовать результаты аттестации для решения таких важных вопросов, как установление профессиональных рисков, размеров страховых взносов и других. На наш взгляд, необходимы единые правила и методика проведения аттестации рабочих мест, принятые совместно Министерством здравоохранения и Министерством труда и социального развития, а возможно, и другими заинтересованными организациями, где многие спорные вопросы могли бы получить однозначную оценку.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Басманов П.И., Каминский С.Л., Коробейни-кова A.B., Трубицына М.Е. Средства индивидуальной защиты органов дыхания: Справочное руководство. — СПб.: ГИПП «Искусство России», 2002.
2. Орлов Г.П. // Безопасность и охрана труда —
2006. — № 1. — С. 36—39.
3. Рослый О.Ф., Лихачева Е.И., Тартаковская Л.Я. и др. // МТиПЭ. — 2004. — №9. — С. 23—26.
4. Рослыш О.Ф., Федорук A.A., Слыгшкина Т.В. // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Екатеринбург: Изд-во Урал.ун-та, 2006. — С. 146 —148.
5. Global strategy on occupational health for all. The way to health at work. — Geneva: WHO/OCH/95.1, 1995.
Поступила 15.01.07
H.A. Рослая
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОЧИХ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ
ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Роспотребнадзора (ЕМНЦ ПОЗРПП), г. Екатеринбург
Приведены данные о высокой эффективности дифференцированной программы реабилитации работников группы риска развития пылевой патологии. Проведенный курс оздоровления рабочих позволил приостановить развитие пневмосклероза, улучшить показатели вентиляции и гемодинамики, иммунного статуса, повысить толерантность к физической нагрузке. При этом включение в комплекс диадинамических или синусоидальных модулированных токов и
электрофорез с их помощью KJ давало больший терапевтический эффект. Использование ингаляционных М-холинолитиков повысило эффективность медицинской реабилитации (MP) и может быть рекомендовано для включения в программы реабилитации рабочих групп риска профессиональных заболеваний органов дыхания.
Ключевые слова: пылевая патология, медицинская реабилитация.
N.A. Roslaya. Efficiency of medical rehabilitation for worker groups with high risk of occupational dust diseases. The article covers data on high efficiency of differentiated program for rehabilitation of workers at high risk for dust diseases. Undertaken therapeutic course enabled to stop pneumosclerosis , better ventilation and hemodynamics, immune state , increase tolerance of physical exertion. Additional diadynamic or sinusoidal modulated currents and electrophoresis resulted in increased therapeutic efficiency. Inhalation M- cholinergic antagonists increased efficiency of medical rehabilitation and could be recommended as a part of rehabilitation programs for workers at high risk of occupational respiratory diseases.
Key words: dust diseases, medical rehabilitation.
Одним из приоритетов и задач государственной политики охраны здоровья граждан Российской Федерации является профилактика заболеваемости работников, сохранение и укрепление их трудового потенциала, и от ее решения впрямую зависит социально-экономическое возрождение и развитие страны [1].
Анализ состояния здоровья работающих показывает, что сохраняется высокий уровень профессиональной заболеваемости как в целом по Российской Федерации, так и в ведущих отраслях промышленности. Показатель профессиональной заболеваемости на территории Свердловской обл. в 2005 г. составил 4,07 на 10 000 работающих, превысив среднероссийский в 2,5 раза. В структуре нозологических форм лидируют заболевания бронхолегоч-ной системы, вызванные воздействием промышленных аэрозолей, составляя более 70 %.
Медицинская реабилитация лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, проводится в санаторно-курортных учреждениях за счет средств Фонда социального страхования (ФСС). У абсолютного большинства больных с пылевой патологией развивается постоянно выраженная бронхиальная обструкция, которая принимает необратимо прогрессирующий характер, приводя к развитию выраженной дыхательной недостаточности и ранней инвалидиза-ции [3]. Федеральным законодательством не предусмотрены затраты ФСС на медицинскую реабилитацию работников групп риска развития профессиональной патологии, хотя именно на этом этапе возможна реальная медицинская и социальная реабилитация, сохранение трудоспособности работников вредных профессий.
Наиболее эффективно задачи МР могут решаться при системно-комплексном подходе,
при условии вовлечения в процесс МР всех этапов организации медицинской помощи — поликлинического, стационарного и санаторного. При этом ведущая роль в реабилитационных технологиях должна принадлежать факторам немедикаментозной терапии: природным лечебным и физическим факторам.
Механизм лечебного действия физических факторов, применяемых для лечения и профилактики профессиональной патологии органов дыхания, основан на развитии активной гиперемии, усилении питания тканей и клеток, повышении их ферментативной активности, стимуляции трофических и окислительно-восстановительных процессов, образовании биологически активных веществ [5]. На основании экспериментальных данных о задержке развития фиброзных изменений в легких при действии йода рекомендованы методики введения его электрофорезом с помощью диадинамичес-ких или синусоидальных модулированных токов [4]. Переменное магнитное поле обладает вазоактивным и противоотечным действием, оказывает противовоспалительный, трофический и гипокоагуляционный эффект. Применение галотерапии приводит к местному бактерицидному и бактериостатическому эффекту, нормализации мукоцилиарного клиренса, а также повышает функциональную активность альвеолярных макрофагов, усиливая тем самым пассивный транспорт пылевых частиц из дыхательных путей [2].
В соответствии с Концепцией «Развитие медицины труда в Свердловской области» ЕМНЦ ПОЗРПП начата разработка и внедрение программ медицинской реабилитации рабочих групп риска развития профпатологии в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).
Одной из первых была разработана программа профилактики развития профессиональных заболеваний легких для рабочих производства труб черных металлов.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Программа ДМС включала проведение гигиенических исследований для определения фактических и расчетных пылевых нагрузок на рабочих местах, определение степени риска развития профзаболеваний, а также углубленное обследование и поэтапную медицинскую реабилитацию 438 работников, выделенных по результатам углубленного периодического медицинского осмотра (ПМО) в группу риска развития пылевой патологии.
Критерием отбора служила намечающаяся сетчатая деформация легочного рисунка при рентгенологическом исследовании, расцененная как подозрение на пневмокониоз. Возраст застрахованных колебался от 37 до 57 лет, составив в среднем 50,1 ± 0,36 года. Стаж работы во вредных условиях труда — от 17 до 37 лет (средний стаж — 25,1 ± 0,43 года).
Контрольные и фактические пылевые нагрузки рассчитывались в 15 профессиональных группах рабочих (машинист крана металлургического производства, сталевар, шихтовщик и пр.), на основании полученных данных проведено ранжирование профессий по риску развития пылевой патологии. Ориентировочная оценка риска по гигиеническим критериям развития профессиональной патологии у рабочих различных профессий составила от класса 3.1 до 3.4. Таким образом, гигиенические исследования подтвердили возможность развития профессиональной пылевой патологии у данной категории рабочих.
На первом этапе МР проводились обследование в консультативно-поликлиническом отделении профцентра и оздоровление всех работников группы риска (438 человек) в условиях здравпункта с применением курса га-лотерапии, ингаляций фитосборов и лекарственных препаратов, обладающих антиоксидантным действием (Ы-ацетилцистеин, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол). На втором этапе программа реабилитации была дифференцирована в соответствии с результатами обследования и учетом фактических пылевых нагрузок. 195 работников из групп риска развития профессиональной легочной патологии пролечено в санатории-профилактории предприятия, 199 человек (с более выраженными изменениями) — в стационаре ЕМНЦ ПОЗРПП.
Обследование пациентов включало общетерапевтический осмотр, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с выполнением бронходилятационного теста, определение бронхиального сопротивления и насыщения артериальной крови кислородом (Ба02), измерение скоростных показателей на клапанах сердца и легочной артерии с помощью допплер-ЭХО-кардиографии, определение толерантности к физической нагрузке по тесту с 6-минутной ходьбой, исследование показателей клеточного и гуморального звена иммунитета.
Р е з у л ь т а т ы. Большинство пациентов (82,8 %) предъявляли жалобы на кашель, сухой или со скудной мокротой. Одышку при физической нагрузке отмечали 61,5 % лиц. Аускультативно выслушивалось либо чистое везикулярное дыхание либо дыхание с жестким оттенком (57,7 % обследованных), сухие хрипы — у 10 % пациентов. Субатрофия слизистой верхних дыхательных путей выявлена в 53,8 % случаев.
Функция внешнего дыхания у следованных находилась в пределах нормаль -ных величин. В 40 % случаев наблюдалось легкое нарушение бронхиальной проходимости, преимущественно мелких бронхов, лишь у 3,5 % пациентов выявлена значительная бронхиальная обструкция. Более чем у трети больных обнаружено повышение бронхиального сопротивления до см Н2О л/с.
Бронходилятационная проба была положительна у 73,8 % пациентов с исходно сниженными показателями ФВД и у 20 % лиц с исход-ным нормальным состоянием бронхиальной проходимости. В двух случаях отмечено легкое снижение гемоксигенации.
Изучение гемодинамики малого круга кровообращения выявило тенденцию к увеличению среднего гемодинамического давления в легочной артерии (СГДла). Легочная гипертензия зарегистрирована в случаев. Значительно
чаще (44,6 %) намечалась диастолическая дисфункция правого желудочка — наиболее ранний признак функциональной недостаточности правого желудочка.
У трети обследованных выявлено наличие вторичной иммунной недостаточности, проявляющейся снижением общего содержания Т-лимфоцитов (003), преимущественно за счет хелперных / индукторных лимфоцитов (СО^), и концентрации иммуноглобулина С. В 20 /о случаев было повышено содержание в крови В-лимфоцитов (С020) и общего иммуногло-
1-я группа 2-я группа
Ш До Н После
Рис. 1. Общая оценка эффективности реабилитационных мероприятий, баллы
булина Е. У 90 % обследованных снижена активность фагоцитоза, что замедляет процессы выведения из организма поступающих патогенных факторов и способствует накоплению в организме циркулирующих иммунных комплексов.
В санатории-профилактории пациенты получали магнитотерапию грудной клетки, ингаляции, массаж грудной клетки, ЛФК. 44 пациента (мужчин — 27, женщин — 17,) со сниженными показателями
76.4 ± 5,2 %Д, ОФВ1 75,1 ± 5,0 %Д) в
течение одного месяца дополнительно получали М-холинолитик длительного действия ти-отропия бромид однократно 18 мкг/сут.
В стационаре проведен лечебный комплекс, включающий СМТ-форез йодида калия в сочетании с магнитотерапией на грудную клетку и галотерапию, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, ингаляции ипратропия бромида 0,25 мг через небулайзер.
После курса терапии большинство пациентов отмечало улучшение общего состояния. Балльная оценка субъективной симптоматики показала статистически значимое снижение баллов по выраженности кашля и одышки, у
38.5 % пациентов к окончанию лечения кашель исчез полностью. Суммарная балльная
оценка в первой группе составила до лечения
2,97 ± 0,048, после — 2,06 ± 0,048 (р <
0,01), во второй группе до лечения —
0,05, после — 1,9 ± 0,05 (р < 0,001). При
этом следует отметить, что если до лечения у лиц второй группы проявления патологии были более выраженными, то суммарная балльная оценка субъективной и объективной симптоматики в этой группе после лечения стала статистически значимо ниже, чем в первой группе пролеченных (рис. 1).
Наряду с улучшением клинических данных отмечалась положительная динамика функциональных показателей. У половины лиц с измененными показателями ФВД наблюдалась их нормализация. По средним данным статистически значимо увеличились ЖЕЛ — от до 84,6 % (р < 0,01) и ФЖЕЛ — от 85,2 до 89,5 % (р < 0,001). Об улучшении проходимости бронхов свидетельствовало и уменьшение бронхиального сопротивления от 2,71 ± 0,08 до 2,27 ± 0,08 см Н2О л/с (р < 0,05) (таблица). Показатели бронхиальной проходимости в среднем по группе имели тенденцию к увеличению, однако среди пациентов, дополнительно получающих тиотропия бромид, статистически значимый прирост ОФВ1 отмечен в 63,3 % случаев.
Увеличение толерантности к физической нагрузке, по данным теста с 6-минутной ходьбой, также было более значимо в группе стационарного лечения и у лиц, принимающих тиотропия бромид (рис. 2).
Наблюдалась положительная динамика функции правых отделов сердца. Уменьшились проявления легочной гипертензии. Так, по среднегрупповым показателям СГДла снизилось статистически значимо: от 14,7 ± 0,22 до 13,2 ± 0,14 мм рт. ст. (р < 0,001). Диас-
толическая дисфункция правого желудочка уменьшилась у большинства рабочих с увеличенными показателями (73,8 %).
В процессе реабилитации компенсировалась недостаточность клеточного звена иммунитета, повысилось в крови содержание иммуноглобулина С.
Динамика показателей ФВД (% Д) в ходе медицинской реабилитации
Показатель ФВД Стат. симв. ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 МОС25 МОС50 МОС75 ПОС R6p
До После До После До После До После До После До После До После До После
M 80,7 84,6 85,2 89,5 86,2 88,5 87,2 89,0 78,5 78,6 74,7 71,9 92,0 94,5 2,71 2,27
m 3,3 3,3 3,5 3,6 3,6 3,7 3,7 3,7 3,7 3,6 3,3 3,3 3,7 3,7 0,08 0,08
Р < — 0,01 — 0,001 — — — — — — — — — — — 0,05
□ До □ После
* р < 0,001
Рис. 2. Динамика толерантности к физической нагрузке после курса реабилитации, м
В ы в о д ы. 1. Примененные оздоровительные комплексы вызывали положительную динамику у лиц группы риска развития пылевой патологии легких. Проведенный курс оздоровления рабочих позволил приостановить развитие пневмосклероза, улучшить показатели вентиляции и гемодинамики, иммунного статуса, повысить толерантность к физической нагрузке. 2. Включение в комплекс диадинамических или синусоидальных модулированных токов и
электрофорез с их помощью KJ давало больший терапевтический эффект. Использование ингаляционных М-холинолитиков повысило эффективность медицинской реабилитации и может быть рекомендовано для включения в программы реабилитации рабочих групп риска профессиональных заболеваний органов дыхания. 3. Реабилитационные мероприятия должны быть продолжены для указанных групп, застрахованные работники подлежат дальнейшему динамическому наблюдению и оздоровлению для профилактики развития профпатологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. — 2005. — № 11. — С. 3—9.
2. Рослая Н.А. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитология. — М., 2002. — № 3 . — С. 20— 27.
3. Рослая Н.А., Лихачева Е.И., Вагина Е.Р. и др. // Мед. труда. — 2004. — № 4. — С. 29—32.
4. Физиобальнетерапия профессиональных заболеваний //Коллективная монография. — Екатеринбург:
Изд-во «СВ-96», 2001.
5. Физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г. Малявин, Г.Н. Пономаренко и др. — СПб., 1997.
Поступила 15.01.07
УДК 616-057:661.48
В.А. Одинокая
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ФЛЮОРОЗА ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ И В ПОСТКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ
ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Роспотребнадзора, г. Екатеринбург
Представлены результаты мониторинга состояния здоровья больных флюорозом I и II стадии, контактирующих и прекративших контакт с фтором и его соединениями. Оценена эффективность лечения больных флюорозом и лиц группы риска. Показана эффективность лечебного комплекса, разработанного с учетом биологических ритмов различных систем организма, клинических проявлений и патогенеза заболевания.
Ключевые слова: флюороз I—II стадии, лечебный комплекс, эффективность.
V.A. Odinokay a. Changes in fluorosis clinical manifestations under treatment and during post-contact period. The article covers results of health state monitoring in patients with fluorosis stages I and II , who remain or continue contact with fluor and its compounds. The author evaluated treatment efficiency for fluorosis patients and risk group me mbers , de monstrated effici-
