CC BY
7УДК 616.12-008:616.2
Н.А. Рослая, Е.И. Лихачева, Г.Н. Хасанова
ПРОЦЕССЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В
ПОСТКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ
ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, г. Екатеринбург
Клинические проявления профессиональных заболеваний органов дыхания и функциональное состояние кардиореспираторной системы у рабочих изучалось при углубленном обследовании 329 работников основных профессий производства сплавов тугоплавких металлов, подвергающихся воздействию полиметаллических высокодисперсных аэрозолей в концентрациях, превышающих ПДК. Полученные данные свидетельствуют об изменении внутрисердечной гемодинамики, снижении сократительной способности миокарда и развитии легочной гипертензии уже на ранних стадиях патологического процесса, прогрессирующих при развитии заболевания и в постконтактном периоде. Ремоделирование сердца лежит в основе частых нарушений ритма при профессиональных заболеваниях органов дыхания. При этом выраженность изменений достоверно нарастает с увеличением степени бронхиальной обструкции пациентов и может служить маркером тяжести дыхательной недостаточности.
Ключевые слова: профессиональные заболевания органов дыхания, ремоделирование сердца, постконтактный период.
N.A. Roslaya, E.I. Likhatchova, G.N. Khasanova. Remodelling of right heart chambers in patients with occupational respiratory diseases in post-contact period.
Federal State Scientific Institution Ekaterinburg Medical Research Center for Prophylaxis and Health Protection of Industrial Workers of Federal Service for Surveillance in the Field of Consumer Rights' Protection and Human Well-being, Ekaterinburg.
Clinical manifestations of occupational respiratory diseases and functional cardiorespiratory state in workers were studied in thorough examination of 329 workers including main occupations of refractory metals alloys production, who are exposed to polymetallic highly dispersed aerosols in concentrations exceeding the MACs. The data obtained prove changes in intracardial hemodynamics, lower myocardial contractility and lung hypertension even at early stages of the process, progressing in the advanced disease and in post-contact period. Heart remodelling underlies frequent cardiac arrhythmias in occupational respiratory diseases. With that, intensity of the changes reliably increases with higher degree of bronchial obstruction in the patients and could serve as a marker of respiratory failure severity.
Key words: occupational respiratory diseases, heart remodelling, post-contact period.
Прогноз пылевых заболеваний легких во многом определяется выраженностью легочно-сердечного синдрома [1]. Морфо-функциональ-ные изменения легочной паренхимы и легочных сосудов под влиянием аэрозолей фиброгенно-го действия, а в дальнейшем неравномерность альвеолярной вентиляции, нарушение диффузной способности легких и гипоксемия вызывает ряд последовательных изменений в малом круге кровообращения от непостоянной легочной ги-пертензии до недостаточности правых отделов сердца [2, 6]. Легочная гипертензия признается основным патогенетическим фактором поражения сердца, ремоделирования его правых отделов и левых и развития сердечной недостаточности
как при ХОБЛ, так и при профессиональном пылевом бронхите [3]. Но при этом считается, что развитие гипертрофии правого желудочка происходит на достаточно поздних этапах формирования легочного сердца, в то время как на ранних этапах в условиях начальной стадии дыхательной недостаточности изменения в малом круге кровообращения носят функциональный характер и не приводят к ремоделированию правого желудочка [4]. В литературе мы не встретили проспективных исследований, отражающих динамику течения профессиональных заболеваний легких, изменения клинико-функциональных показателей, состояния гемодинамики малого круга кровообращения, влияющего на прогноз
основного заболевания, в отдаленном постконтактном периоде.
Цель исследования — изучить состояние легочной гемодинамики, правых и левых отделов сердца у рабочих группы риска и больных профессиональными заболеваниями органов дыхания и оценить их роль в прогнозе заболевания.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Клинические проявления профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗОД) и функциональное состояние кардиореспираторной системы изучалось у рабочих производства сплавов тугоплавких металлов. Санитарно-гигиенические условия труда при выплавке сплавов тугоплавких металлов связаны с воздействием полиметаллических аэрозолей, в концентрациях превышающих ПДК в 2,3—5,6 раза, неблагоприятного микроклимата, тяжелого физического труда. Основными компонентами аэрозоля являются в производстве титана — Т и его оксид; в производстве твердых сплавов — W, Со, а также примеси лигирующих металлов (А1, Mg, Mo, С-, № и др.). Воздействие на рабочих пылевых аэрозолей фиброгенного действия способствует развитию профессиональных заболеваний: пнев-мокониоза и токсико-пылевого бронхита.
В клинике ЕМНЦ обследовано 329 рабочих основных профессий изучаемого производства. Из них: 100 человек — группа риска развития ПЗОД, у 47 больных диагностирован пневмо-кониоз (ПК), у 181 больного — токсико-пыле-вой бронхит (ТПБ), из них 47,8 % находились в фазе ремиссии, 36,6 % — неполной ремиссии, 15,6 % — обострения бронхита. Средний возраст обследованных 53,1 ± 2,7 года, стаж работы — 23,2 ± 0,8 года, курящих из них 43,3 % с индексом курения 24,5 ± 1,4 пачка/лет. Инвалидность по профессиональному заболеванию имели 39,1 % больных.
Динамику клинико-функциональных сдвигов изучали при проспективном наблюдении 107 пациентов (47 — ПК и 60 — профессиональным ТПБ) в течение 2 —10 лет (в среднем 4,8 ± 2,5 года).
Показатели центральной и легочной гемодинамики, функционального состояния правых и левых отделов сердца определялись по данным эхо-кардиографии (ЭХОКГ), проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом вариабельности ритма сердца, эпизодов ишемии миокарда, нарушений ритма сердца.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. При первичном обследовании по данным показателей ЭХОКГ во всех основных группах статистически значимо по сравнению с контрольной были
увеличены конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), толщина задней стенки левого желудочка в диастоле (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП), что косвенно свидетельствует о ремо-делировании правого и левого желудочков. Во всех группах обследованных рабочих была статистически значимо снижена фракция выброса (ФВ %) по сравнению с контролем (таблица).
При индивидуальном анализе уменьшение фракции выброса было отмечено у большинства обследованных от 52 до 83 % по группам. Снижение отношения пиковых скоростей митрального кровотока менее 0,95, свидетельствующее о диастолической дисфункции левого желудочка, отмечалось у рабочих группы риска в 10,8 % случаев, у больных токсико-пылевым бронхитом и пневмокониозом почти в три раза чаще (29,6 и 28,6 % соответственно).
Особый интерес представляла оценка состояния малого круга кровообращения по результатам допплерографии в области трикуспидального клапана и выходящего тракта правого желудочка.
Как показали наши исследования, статистически значимое снижение отношения пиковых скоростей трикуспидального кровотока (Е/ АПЖ), свидетельствующее о диастолической дисфункции правого желудочка, отмечалось во всех основных группах в сравнении с показателем контроля. Интегральная средняя скорость потока через трикуспидальный клапан (ИСП) в группах больных ПК и ТПБ была статистически значимо снижена по сравнению с контролем, хотя и у рабочих группы риска она имела тенденцию к снижению. Регургитация на три-куспидальном клапане, превышающая пределы физиологической нормы, определялась одинаково часто как у больных ТПБ (60 %), так и при развитии ПК (58,3 %). У рабочих группы риска трикуспидальная регургитация наблюдалась гораздо реже (30 % случаев).
Полученные данные косвенно указывают на повышение давления в системе легочной артерии, что подтверждалось количественным определением среднего гемодинамического давления в легочной артерии (СГДЛА). Среднегрупповые величины СГДЛА были увеличены статистически значимо по сравнению с контролем во всех основных группах. Легочная гипертензия определялась в группе риска — в 4,1 %, у 28,6 % больных ПК и в 42,1 % при ТПБ. Не менее двух признаков легочной гипертензии (повышение СГДЛА и повышение градиента регургитации на трикуспидальном клапане) регистрировалось у рабочих группы риска в
Основные гемодинамические показатели у обследованных пациентов по данным эхокардиографии, М ± 111
Показатель Группа Достоверность различий
Контроль Группа риска I ПК II ТПБ III
КДР ПЖ, мм 19,4 ± 0,7 23,4 ± 0,4 24,6 ± 0,7 26,4 ± 0,3 Рк-I < 0,001 Рк-II < 0,001 Рк-III < 0,001
МЖП, мм 8,7 ± 0,2 10,3 ± 0,1 10,1 ± 0,4 10,3 ± 0,1 Рк-I <0,001 Рк- II< 0,01 Рк- III<0,001
ЗСЛЖ, мм 8,1 ± 0,02 9,6 ± 0,1 9,6 ± 0,2 9,5 ± 0,1 Рк-I < 0,001 Рк- II < 0,001 Рк- III < 0,001
ИСП, м/с (трик. клапан) 0,16 ± 0,01 0,13 ± 0,01 0,13 ± 0,01 0,13 ± 0,01 Рк-II < 0,05 Рк-III < 0,01
СГДЛА, мм рт.ст. 14,3 ± 0,8 16,3 ± 0,5 16,8 ± 0,8 18,9 ± 1,2 Рк-II < 0,05 Рк-III < 0,001 Р I - III < 0,01
Е/АПЖ 1,18 ± 0,01 1,13 ± 0,02 1,01 ± 0,04 0,99 ± 0,02 Рк-II < 0,05 Рк-III < 0,001 Р I -II < 0,05 Р I - III < 0,001
ФВ,% 71,9 ± 1,0 65,8 ± 0,5 65,2 ± 1,0 64,4 ± 0,7 Рк-I < 0,001 Рк-II < 0,001 Рк-III < 0,001
16,5 % случаев, больных ПК — в 46,7 % и при ТПБ в 80,0 % случаев. При сопоставлении данных эхокардиографического исследования в разных группах обследованных лиц, обращали на себя внимание более выраженные изменения при ТПБ конечного диастолического размера правого желудочка (р < 0,05) и среднего ге-модинамического давления в легочной артерии (р < 0,05) в сравнении с показателями рабочих группы риска.
Значимые различия между больными ПК и ТПБ определялись по градиенту регургитации на трикуспидальном клапане (р < 0,001) и среднему гемодинамическому давлению в легочной артерии (р < 0,005).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что изменения сердечно-сосудистой системы в виде повышения давления в легочной артерии и диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца развиваются уже на ранних стадиях патологического процесса. Изменение внутрисердечной гемодинамики, снижение сократительной способности миокарда и развитие легочной гипертензии наблюдаются у большинства больных ПЗОД независимо от нозологической формы патологии, в большей степени выраженные при ТПБ.
При повторном ежегодном проведении ЭХОКГ было отмечено параллельное нарастание гипертрофии межжелудочковой перегородки и дилятации правого желудочка: так, конечный диастолический размер правого желудочка в течение периода наблюдения увеличился в среднем на 1,9 ± 0,4 мм, превысив исходный показатель на 7,3 %, а толщина межжелудочковой перегородки возросла более, чем на 17 % в сравнении с исходным показателем (рис. 1).
Среднее гемодинамическое давление в легочной артерии в течение первых трех лет наблюдения прогрессивно нарастало у 50 % пациентов, максимальный прирост среднего значения показателя (6,1 % к исходному показателю или 1,02 ± 0,1 мм рт.ст.) регистрировался через три года, при дальнейшем наблюдении фиксировалось волнообразное изменение этого показателя, связанное со степенью диастолической дисфункции правого желудочка (коэффициент корреляции
— г = - 0,510, р < 0,05).
Уровень среднего гемодинамического давления в легочной артерии коррелировал с объемом форсированного выдоха за первую секунду (г = -0,360), пиковой скоростью выдоха (г = -0,900), а также с уровнем бронхиального сопротивления (г = 0,620).
Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь выраженности признаков ремоделирования правого желудочка и длительностью заболевания: с толщиной межжелудочковой перегородки r = 0,533 и с конечным диастолическим размером правого желудочка r = 0,382 (р < 0,05). Конечный диастолический размер правого желудочка был связан со степенью диастоличе-ской дисфункции, а толщина межжелудочковой перегородки — с систолической дисфункцией ПЖ (r = -0,505 и r = -0,325 соответственно,
р < 0,05).
Для оценки особенностей суточной вариабельности ЭКГ, их связи со степенью бронхиальной обструкции были отобраны больные с нормотонией и отсутствием нарушений ритма при однократной записи ЭКГ. Результаты суточного мониторинга анализировались в трех группах больных, отличающихся тяжестью бронхиальной обструкции по объему форсированного выдоха за 1 сек, согласно рекомендациям ERS/ATS [5]. В первую группу вошли больные с легкими нарушениями ФВД (ОФВ1 более 80 % от должной величины), во вторую группу объединены пациенты с умеренными вентиляционными нарушениями (ОФВ1 от 79 до 50 % от должной величины), в третью — имеющие выраженную степень бронхиальной обструкции (ОФВ1 менее 50 % от должной). Средний возраст пациентов в сравниваемых группах достоверно не отличался: 50,1 ± 2,9; 54,1 ± 1,5 и 54,2 ± 1,5 года соответственно. При однократном измерении среднее систолическое давление составило 127,7 ± 1,8; диастолическое — 85,3 ± 1,5 мм рт. ст.
По результатам суточного ЭКГ-мониторинга отмечалось повышение частоты сердечных сокращений в активное время суток от первой группы к третьей. В ночные часы достоверное повышение частоты сердечных сокращений регистрировалось у больных третьей группы по отношению к больным первой группы.
1412
s 10
£
| 8-'S Ü 6
а
^ 4 2 0
□КДРПЖ
□ МЖП
□ СГДЛА
Нарушения ритма сердца регистрировались во всех группах обследованных, но их частота возрастала по мере ухудшения бронхиальной проходимости (рис. 2).
Так, одиночная наджелудочковая экстрасисто-лия выявлялась в 76, 86, 94 % случаев соответственно степени нарушения ФВД, достигая достоверности различий между больными с выраженной бронхиальной обструкцией и пациентами с легкими нарушениями ФВД (р < 0,05).
Парные наджелудочковые экстрасистолы регистрировались в 50 % у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, и 18 % у больных ПЗОД с легкими нарушениями ФВД. Суточное количество парных наджелудочко-вых экстрасистол у больных третьей группы было достоверно выше по сравнению с больными первой группы (9,0 ± 1,9 против 4,0 ± 1,4,) Кроме того, частота эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям нарастала в зависимости от прогрессирования степени бронхиальной обструкции.
При изучении желудочковых аритмий также наблюдалось учащение их регистрации по мере нарастания нарушения бронхиальной проходимости. В первой группе одиночные желудочковые экстрасистолы выявлялись в 56 %, во второй — в 58 %, в третьей — в 76 % случаев, а парные желудочковые экстрасистолы в 7, 14 и 21 % случаев соответственно.
Суточное количество наджелудочковых экстрасистол коррелировало с уровнем среднего гемодинамического давления в легочной артерии, выраженностью гипертрофии правого желудочка (г = 0,386; р < 0,05) и ОФВ1 (г = -0,373; р < 0,05).
В среднем через 3,7 ± 1,4 года наблюдения у 17,6 % больных клинически диагностировано
Рис. 1. Динамика показателей ЭХОКГ (в % к исходному) у больных ПЗОД в процессе динамического наблюдения
Примечание: различия между группами достоверны:
р1-2 < 0,01; р1-3 < 0,001; р2-3 < 0,05.
Рис. 2. Суточное количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол у пациентов ПЗОД в зависимости от степени бронхиальной обструкции
хроническое легочное сердце в стадии формирования либо в стадии компенсации, кроме того, развивалась сопутствующая патология сердечнососудистой системы: гипертоническая болезнь — в 11,1 %, ишемическая болезнь сердца — в 9,7 %, нарушения ритма сердца — в 5,6 % наблюдений.
В ы в о д ы. 1. Профессиональные заболевания органов дыхания уже на ранних стадиях сопровождаются изменениями сердечно-сосудистой системы. В постконтактном периоде процесс ремоделирования сердца продолжается, и легочная гипертензия прогрессивно нарастает у большинства пациентов. 2. Развитие диастолической дисфункции миокарда и процессы ремоделирования сердца лежат в основе частых нарушений ритма при пылевых заболеваниях органов дыхания. При этом выраженность изменений достоверно нарастает с увеличением степени бронхиальной обструкции пациентов и может служить маркером тяжести дыхательной недостаточности. 3. Больным пылевыми заболеваниями органов дыхания в комплекс обследования целесообразно включать суточное мониторирование ЭКГ для выявления безболевых форм ИБС и скрытых нарушений сердечного ритма. 4. Выявление ранних признаков развивающегося хронического легочного сердца способствует правильной оценке прогноза заболевания, назначению рациональной терапии и решению экспертных вопросов.
СПИСОК ЛИTЕPАTУPЫ
1. Амамбекова А.У., Ибреев С.А. // Мед. труд. 2003. № 10. С. 20—23.
2. Заболотникова ОД. // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Pостов-на-Дону:
ЗАО «Полиграфист», 2006. С. 52—53.
3. Лихачева Е.И. // Профессия и здоровье: Материалы I Всероссийского конгресса. М., 2002. С. 202—204.
4. Fowler N.O. Chronic cor pulmonale: Diagnosis of heart disease. N.-Y., 1991. P. 268—282.
5. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Text] NLHBI/WHO Workshop Report, 2003. P. 176.
6. Restrero C.I., Tapson V.F. // Textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.J. Topol. Philadelphia,
1998. P. 707—727.
Поступила 26.10.09
СВЕДЕНИЯ ОБ АBTOPАX:
Рослая Наталья Алексеевна,
руководитель отдела профпатологии и физиотерапии
ЕМНЦ, докт. мед. наук. Tел.: (343) 371-06-17.
Лихачева Елизавета Ильинична,
гл. научн. сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии ЕМНЦ, докт. мед. наук, профессор. Tел.:
(343) 371-06-17.
Хасанова Галина Николаевна,
врач функциональной диагностики клиники ЕМНЦ, канд. мед. наук. Tел.: (343) 371-54-14.
УДК 669.162.16:65.018
О.В. Одинцева1, В.А. Семенихин1,2, Е.В. Мендиякова1
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ РАБОТНИКОВ УГЛЕДОБЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ
КУЗБАССА
1Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», центр профпатологии, г. Ленинск-Кузнецкий; 2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, г. Кемерово
При проведении периодических медицинских осмотров на угледобывающих предприятиях Кемеровской области проведено анкетирование с использованием анкеты SF-36. Показатели качества жизни работников угледобывающей промышленности Кемеровской области снижаются с возрастом от 20 до 64 лет по всем шкалам опросника SF-36. Показатели качества жизни по шкалам боли, физического функционирования и общего здоровья находятся в обратной корреляционной зависимости от возраста и стажа работы во вредных условиях работников угледобывающей промышленности.
Ключевые слова: качество жизни, физический компонент здоровья, психологический компонент здоровья.
