CC BY
21
https://clinical-journal.ru E-ISSN 2686-6838
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 614.2
Corresponding Author: Tyumina Olga Vladimirovna - PhD, director of Samara Regional Medical Center Dynasty, Samara, Russian Federation, Associate Professor, Department of Public Health and Healthcare, IPO Samara State Medical University,
Samara, Russian Federation E-mail: centr123@bk.ru
©Tyumina O.V., Chertuchina O.B. - 2023
| Accepted: 24.04.2023
http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-4-27-31
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НИЗКОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ
Тюмина1'2 О.В., Чертухина2 О.Б.
'ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», г. Самара, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. Приоритетное направление работы системы здравоохранения — повышение рождаемости. В мире, а также в нашей стране наблюдается увеличение количества женщин, с установленным диагнозом бесплодие, имеющим низкий овариальный резерв [1]. Частично это связано с улучшением качества современной жизни и отсроченным по времени планированием беременности, смещением деторождения на поздний репродуктивных возраст. С другой стороны, у молодых женщин низкий овариальный резерв встречается послеопераций на яичниках, перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний [2]. В клиниках активно внедряются новые медико-организационные подходы для повышения эффективности лечения данной категории женщин с применением циклов вспомогательных репродуктивных технологий с накоплением эмбрионов с целью повышения кумулятивной частоты клинической беременности, особенно для лечения супружеских пар, не согласных на донорские ооциты [3]. В данной работе проводится анализ эффективности медико-организационных мероприятий у женщин с бесплодием при низком овариальном резерве [4,5]. Методы исследования: аналитический, статистический. Основная группа — 50 женщин (возраст 37,34+0,43 лет), выполнивших циклы накопления эмбрионов с генетической диагностикой; группа сравнения — 55женщин (возраст 37,32+0,25 лет), выполнивших циклы накопления эмбрионов без генетической диагностики. Результаты: предложенные медико-организационные мероприятия, позволяют значимо повысить частоту наступления беременности, рекомендованы для внедрения.
Ключевые слова: низкий овариальный резерв, медико-организационные мероприятия
EFFICIENCY OF MEDICAL AND ORGANIZATIONAL MEASURES IN WOMEN WITH INFERTILITY WITH LOW OVARIAN RESERVE
Tyumina1'2 O. V., Chertuchina2 O.B.
1Samara Regional Medical Center Dynasty, Samara, Russian Federation 2Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Abstract. The priority direction of the health care system is to increase the birth rate. In the world, as well as in our country, there is an increase in the number of women diagnosed with infertility and having a low ovarian reserve [1]. This is partly due to the improvement in the quality of modern life and delayed pregnancy planning, the shift of childbearing to a late reproductive age. On the other hand, in young women, a low ovarian reserve occurs after ovarian surgery, infectious and inflammatory disease[2]. Clinics are actively implementing new medical and organizational approaches to improve the effectiveness of treatment of this category ofwomen using cycles of assisted reproductive technologies with the accumulation of embryos in order to increase the cumulative incidence of clinical pregnancy, especially for the treatment of couples who do not agree to donor oocytes [3]. This paper analyzes the effectiveness of medical and organizational measures in women with infertility and low ovarian reserve [4,5].Research methods: analytical, statistical. The main group — 50 women (age 37.34 + 0.43years) who completed cycles of embryo accumulation with genetic diagnostics; comparison group — 55 women (age 37.32 + 0.25 years)
E-ISSN 2686-6838
who completed cycles of embryo accumulation without genetic diagnosis. Results: the proposed medical and organizational measures can significantly increase the pregnancy rate and are recommended for implementation.
Keywords: low ovarian reserve, medical and organizational measures
Введение. В современном мире в системе здравоохранения более 40 лет назад внедрены в практику вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) для оказания помощи бездетным парам. В нашей стране наблюдается увеличение количества женщин, с установленным диагнозом бесплодие, имеющим низкий овариальный резерв. Частично это связано с улучшением качества современной жизни и отсроченным по времени планированием беременности, смещением деторождения на поздний репродуктивных возраст [1]. С другой стороны, у молодых женщин низкий овариальный резерв встречается после операций на яичниках, перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний [2]. В настоящее время в медицинских организациях, занимающихся проблемой бесплодия, внедрены в работу отделений ВРТ циклы экстракорпорального оплодотворения с накоплением ооцитов и эмбрионов. Данная медицинская технология применяется, как в программах отсроченного материнства по желанию женщины, так и в циклах лечения бесплодия с целью увеличения результативности лечения женщин, имеющим сниженный и низкий овариальный резерв. [3]. Внедрение медико-организационных
мероприятий для повышения результативности лечения женщин с бесплодием позволяет улучшить исходы лечения методов ВРТ [4, 5]. Анализ эффективности разработанной маршрутизации женщин с бесплодием и низким овариальным резервом с применением протоколов накопления эмбрионов для генетической диагностики и выбором «лучшего качества» эмбриона на перенос является актуальной задачей.
Цель настоящего исследования: оценка эффективности разработанной программы медико-организационных мероприятий при применении вспомогательных репродуктивных технологий женщинам с бесплодием с низким овариальным резервом.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «МЦ Династия», использованы следующие методы:
аналитический, статистический. Ретроспективно проводилась оценка эффективности медико-организационных мероприятий, разработанных и внедренных в работу отделения
вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ), оценивался этап лечения женщин с низким овариальным резервом с использованием накопительных программ эмбрионов с последующим проведением
преимплантационного генетического скрининга эмбрионов. Все женщины, включённые в исследование, имели низкий овариальный резерв(менее 4 антральных фолликулов, снижение уровня антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл) и провели не менее двух циклов экстракорпорального оплодотворения с
накоплением для последующей селекции эмбрионов в период с 2019 по 2021 гг. Основная группа - 50 женщин (возраст 37,34 + 0,43 лет), выполнивших циклы накопления эмбрионовс генетической диагностикой; группа сравнения -55 женщин (возраст 37,32 + 0,25 лет), выполнивших циклы накопления эмбрионов без генетической диагностики эмбрионов. Группы были идентичны по причинам бесплодия, возрасту и овариальному резерву.
Протокол овариальной стимуляции в программе ВРТ выполнялся в соответствии с утверждёнными стандартами рекомендациями, начиная менструального цикла, препараты человеческого гормона (Менопур®, «Ferring», Германия), стимулятора продукции гонадотропинов (Клостилбегит®, «EGIS Pharmaceuticals», Венгрия) и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Цетротид®, «MerckHealthcare», Германия; Оргалутран®, «Organon»,
Нидерланды). Всем пациенткам в качестве триггерадля дозревания ооцитов использовался за 34-36 часов до проведения трансвагинальной пункции препарат хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в дозировке 10000 МЕ (Гонадотропин хорионический®, Московский эндокринный завод, Россия). Всем пациенткам проводили перенос не более одного эмбриона в криопротоколе. Через 14 дней после криопереноса эмбрионов определяли уровень Р-субъединицы ХГЧ ф-ХГЧ в сыворотке крови пациенток, далее через 21 день проводилосьультразвуковое исследование для подтверждения клинической беременности.
На 5 сутки развития эмбрионов проводилась биопсия клеток трофэктодермы, при этом выполнялся забор от 4 до 8 клеток. Преимплантационная генетическая диагностика на анэуплоидии (ПГТ-А) была выполнена
и клиническими со 2-3-го дня использовались менопаузального
E-ISSN 2686-6838
методом секвенирования нового поколения NGC.Y всех пациентов анализировался расход препаратов в цикле ВРТ, количество полученных при трансвагинальной пункции ооцитов и эмбрионов, число полученных бластоцист, а также число эмбрионов, не рекомендованных к переносу по результатам селекции и генетической диагностики. Для оценки результатов исследования проводили анализ кумулятивной частоты клинической беременности (ЧКБ), в расчете на перенос эмбрионов.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ SPSS Statistics версия 21. методами параметрической и непараметрической статистики. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05
Результаты и обсуждение. Основной методлечения бесплодия уженщин, у которых диагностирован низкий овариальный резерв -использование ВРТ. В ГБУЗ «МЦ Династия» была разработана и внедрена программа медико-организационных мероприятий с целью повышения эффективности лечения бесплодия оказания методом ВРТ женщинам с низким овариальным резервом, состоящая из следующих мероприятий:
• медицинских мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи с учётом её своевременности и дифференцированного подхода;
• социальных мероприятий, направленных на повышение медицинской активности, формирование здорового образа жизни;
• организационных мероприятий, направленных на совершенствование специализированной помощи с применением ВРТ женщинам с бесплодием: маршрутизации на основе персонифицированного подхода.
В данном исследовании мы оцениваем эффективность предложенного третьего этапа разработанных мероприятий. В исследовании были включены пациентки старшего репродуктивного возраста в соответствии с критериями отбора по наличию низкого овариального резерва. Уровень антимюллерова гормона в группах: в основной группе -0,68±0,05нг/мл, в группе сравнения-0,64±0,04нг/мл (р>0,05). На начало овариальной стимуляцииколичество антральных фолликулов: в 1 группе 1,5 ± 0,3, во 2 группе - 1,6 ± 0,4 фолликулов (р>0,05). Длительность бесплодия: в 1 группе 6,5 ±0,3 лет, во 2 группе - 6,6±0,2 лет
(р>0,05). У 8 женщин (16%) в 1 группе диагностировано первичное бесплодие, у 9 женщин во 2 группе (16,3%), вторичное бесплодие - у 42 и 46 женщин соответственно (84 % и 83,7%). В исследуемой группе были установлены следующие причины бесплодия: женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции - 4 пациентки в 1 группе (8 %) и 5 пациенток во 2 группе (9 %), женское бесплодие трубного происхождения - 10 (20%) и 9 (16,4%) пациенток, женское бесплодие маточного происхождения - 5 (10%) и 7 (13%) пациенток соответственно в 1 и 2 группах, мужской фактор бесплодия отмечали в 15 парах (30%) в 1 группе и 18 парах (33%) во 2 группе пациентов. По установленному критерию отбора фактор бесплодия в виде низкого овариального резерва был у всех женщин. Сочетание нескольких факторов бесплодия наблюдалось в большинстве случаев. При этомоперации на яичниках по поводу доброкачественных образований различной этиологии наблюдалось у 27 пациенток 1 группы (54,3%) и 25 пациенток 2 группы (45,4%). Таким образом, между группами не выявленодостоверных различий.
В основной группе 50женщин провели 136накопительных циклов ВРТ, из них у 5 женщин(10%) протокол был приостановлен в связи с отсутствием роста фолликулов, у 10 женщин (20%) наблюдалось отсутствие оплодотворения или аномальное оплодотворение ооцитов и у 2 женщин (4 %) - блок развития эмбрионов на 2-5 сутки. В группе сравнения наблюдалась аналогичная ситуация: 55женщин провели 148 накопительных циклов ВРТ, из них у 6 женщин (10,9%) протокол был приостановлен в связи с отсутствием роста фолликулов, у 12 женщин (21,8%) наблюдалось отсутствие оплодотворения или аномальное оплодотворение ооцитов и у 3 женщин (5,4 %) - блок развития эмбрионов на 2-5 сутки.
Расход препаратов ЧМГ в основной группе - 615,3±53,1 МЕ на цикл, соответственно данный показатель - 628,5±59,2 МЕ на цикл в группе сравнения (р>0,05). Число ооцитов на стадии МП, полученных при пункции яичников в цикле ВРТ, являетсяважным критерием для оценки овариальной стимуляции. В основной группе было получено на одну женщину в результате всех накопительных циклов 3,4±0,2 ооцита и 3,6±0,3 в группе сравнения соответственно (р>0,05). Использовались следующие методы оплодотворения: в 1 группе ЭКО - 44,6% циклов, ИКСИ - 55,4% цикла; во 2 группе, ЭКО - 47 циклов, ИКСИ - 53% циклов (р>0,05). В результате накопления эмбрионов
E-ISSN 2686-6838
уженщин основной группы количество эмбрионов на пациентку составило 2,5±0,3 и 2,4±0,2 во 2 группе (р>0,05). Накопили эмбрионы 33 женщины основной группы и 34 женщины группы сравнения.
В основной группе было получено в результате оплодотворения 84эмбриона, в группе сравнения соответственно 86 эмбрионов. При этом до стадии бластоцист в основной группе развились 53 эмбриона (63,1% от общего числа полученных эмбрионов), 55 в группе сравнения соответственно (64,2% от общего числа полученных эмбрионов). Биопсию
трофэктодермы для преимплантационной генетической диагностики (ПГТ-А) проводили только эмбрионам основной группы на стадии бластоцист. По результатам генетической диагностики в основной группе из 53эмбрионов были рекомендованы к переносу 31 эмбрион супружеских пар (57,9% от всех проведенных ПГТ-А), у 22 эмбрионов были диагностированы различные виды анеуплодии, такие эмбрионы были утилизированы. Соответственно у 13 женщин из 33 основной группы не был проведен криоперенос по полученным результатам генетической диагностики эмбрионов.
В группе сравнения ПГТ-А эмбрионов не проводилось и у всех 34 женщин состоялся криоперенос выбранного по морфологическим критериям «лучшего качества» одного эмбриона. Оценка эффективности циклов ВРТв сравниваемых группах показала следующее:в основной группе частота наступления беременности кумулятивная после переносов размороженных эмбрионов в результате накопления составила 80% (16/20), в группе сравнения без генетической диагностики - 20,5% (7/34). Наблюдаются значимые различия по частоте наступления беременностимежду накопительнымициклами с переносом эмбрионов с генетической диагностикой эмбрионов и без диагностики - 80% против 20,5% (р <0,001).
Основная причина снижения
результативности ВРТ у женщин с бесплодием и низким овариальным резервом
являетсяувеличение с возрастом частоты анеуплоидии у полученных эмбрионов, и, следовательно, неудачи имплантации, а также более высокий риск самопроизвольного
выкидыша, 50-80% всех потерь беременности в первом триместре являются результатом хромосомных аномалий плода [3].
Проведенное исследование наглядно демонстрирует отсутствие целесообразности проведения протоколов накопления эмбрионов в циклах ВРТ без преимплантационной генетической диагностики эмбрионов у пациенток, имеющим низкий овариальный резерв.
Выводы. Анализ эффективности медико-организационных мероприятий у женщин с бесплодием и низким овариальным резервом показывает, что применение новых молекулярно-генетических методов диагностики анеуплодий у эмбрионов позволяет применить
персонализированный подход к данной группе пациентов для повышения эффективности лечения бесплодия.
Медицинский маршрут пациентов с бесплодием и низким овариальным резервом заключается в комплексной оценке репродуктивного потенциала супружеской пары, повышении социальной и медицинской активности женщин, а также рекомендации использовать программу накопления эмбрионов с проведением преимплантационного
генетического скрининга эмбрионов, и только при неэффективности данного подхода у 30-40 % женщин можно рекомендовать проведение циклов ВРТ с донорскими яйцеклетками.
Протоколы накопления эмбрионов в циклах ВРТ не приводят к значимому увеличению числа полученных ооцитов и соответственно эмбрионов и бластоцист у пациенток, имеющим низкий овариальный резерв. Проведение протоколов накопления эмбрионов с целью дальнейшей
морфологической селекции «наилучшего» качества эмбрионадля переноса не увеличивает результативность лечения бесплодия у данной группы пациенток.
Преимплантационная генетическая
диагностика эмбрионов статистически значимо (в 4 раза) увеличивает частоту наступления беременности у пациенток с низким овариальным резервом.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Jirge PR. Poor ovarian reserve//J Hum Reprod Sci. 2016.9:63-74. DOI: 10.4103/0974-1208.183514.
[2]. Nelson S.M. The ageing ovary and uterus: new biological insights // Hum. Reprod. Update. 2013.19: 67-83.
[1]. Jirge PR. Poor ovarian reserve // J Hum Reprod Sci. 2016.9:63-74. DOI: 10.4103/0974-1208.183514
[2]. Nelson S.M. The ageing ovary and uterus: new biological insights // Hum. Reprod. Update. 2013.19: 67- 83.
[3]. Валиев Р.К., Карибаева Ш.К., Рыбина А.Н., Уразымбетова К.А. Poor responders - возможности
E-ISSN 2686-6838
[3]. Valiev R.K., Karibaeva Sh.K., Rybina A.N., Urazymbetova K.A. Poor responders - the possibilities of outcome //Reproductive medicine. 2019.2 (39):54-56.
[4]. Tyumina O.V. Medical and organizational measures to improve the health of women of late reproductive age with infertility // Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ".2016.2:132-141.
[5]. Tyumina O.V. Organization of medical care for women with low ovarian reserve. Medical&pharmaceuticaljournal "Pulse" //2022;24(6): 110-114. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-110-114.
исходов // Репродуктивная медицина. 2019.2 (39): 5456.
[4]. Тюмина О.В. Медико-организационные мероприятия для улучшения здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2016. 2: 132 -141.
[5]. Тюмина О.В. Организация медицинской помощи женщинам с бесплодием при низком овариальном резерве // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022. 24 ( 6):110-114. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-110-114.
Author Contributions. Tyumina O. V.— literature review, writing text, statistical analysis, research concept and design, collection and processing of materials. Chertuchina O.B.—research concept and design, text correction.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Tyumina O.V. — SPIN ID: 9490-7519; ORCID ID:0000-0002-5608-1925
Chertuchina O.B.— SPIN ID: 1962-4682; ORCID: 0000-0003-2230-7292
For citation: Tyumina O.V., Chertuchina O.B. EFFICIENCY OF MEDICAL AND ORGANIZATIONAL MEASURES IN WOMEN WITH INFERTILITY WITH LOW OVARIAN RESERVE. // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". -2023;25(4):27-31. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-4-27-31.
Вклад авторов. Тюмина О.В. — обзор литературы, написание текста, статистический анализ, дизайн исследования, сбор и обработка материала. Чертухина О.Б. - концепция и дизайн исследования, коррекция текста.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ТюминаО.В. — SPIN ID: 9490-7519; ORCID ID: 0000-0002-5608-1925
Чертухина О.Б. — SPIN ID: 1962-4682; ORCID: 0000-0003-2230-7292
Для цитирования: Тюмина О.В., Чертухина О.Б. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НИЗКОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2023;25(4):27-31. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-4-27-31.
