CC BY
9Российская оториноларингология № 5 (66) 2013
УДК: 616.21/22; 616.28; 614; 614.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Х. Г. Махачева1, Л. М. Асхабова2
EFFECTIVE TREATMENT OF ENT PATIENTS IN THE REPUBLIC OF DAGESTAN FOR VARIOUS STAGES OF THE PROVISION OF HEALTH CARE
H. G. Mahacheva, L. M. Askhabova
1 ГБОУ СПО «Дагестанский базовый медицинский колледж им. Р. П. Аскерханова», г. Махачкала (Директор - засл. врач РД, канд. мед. наук Х. Г. Махачева)
2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Махачкала (Зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС -
засл. деятель науки РД, засл. врач РД, проф. Л. М. Асхабова)
Статья посвящена вопросам качества и эффективности лечения оториноларингологических больных на различных этапах оказания лечебно-диагностической помощи в городской и сельской местности Республики Дагестан.
В публикации отражена активная работа по диспансеризации пациентов с наличием ЛОР-патологии. Проанализирована структура заболеваемости (первичной и распространенности заболеваний по наиболее часто встречающимся нозологическим формам) за период исследования с 2008 по 2012 г.
Результатом проведения дополнительной, а затем и всеобщей диспансеризации, а также целевых медицинских осмотров явился динамичный рост выявленных больных и их охват диспансерным наблюдением. Характерной особенностью показателей является то, что процент охвата во всех возрастных группах в городах выше в сравнении с сельской местностью, что, по всей вероятности, объясняется лучшим техническим оснащением городской лечебной сети, а также более высокой квалификацией врачебного персонала, что позволяет выявлять и диагностировать ЛОР-патологию на ранних стадиях заболеваемости. Нельзя также сбрасывать и такой фактор, как более высокая медицинская активность горожан в сравнении с сельскими жителями, уровень санитарной культуры, что позволяет им своевременно обращаться к специалистам.
Ключевые слова: оториноларингологическая помощь, диспансеризация, заболеваемость, качество медицинской помощи.
Библиография: 12 источников.
The article in devoted to problems of quality and efficiency of ENT patients during all steps of care and diagnostic as well as in cities and in villages. The analysis of dispensary patients with ENT pathology in showed. We analysed structure of morbidity during 2008-2012 years.
The study found that dispensary is wore effectives in cities, but not in a villages. We can explain this phe-nomen on more high medical activity of urban population and more high quality of ENT doctors in cities.
Optimization of ENT staff assistance now may be provided by using new modern technologies for diagnostic and treatment ENT, particularly new computer technologies during ambulance reception of patients.
Key words: ENT care, dispensary morbidity, quality of provision of medical care.
Bibliography: 12 sources.
В течение последних десятилетий здравоохранение развивается по пути углубления специализации медицинской помощи населению [6, 7]. По мнению многих авторов, дальнейший прогресс по совершенствованию организации оториноларингологической поликлинической службы невозможен без наличия достоверных сведений о структуре и распространенности болезней уха, горла и носа, их взаимосвязи и взаимообусловленности [8-11].
Ежегодный рост патологии ЛОР-органов требует совершенствования работы амбулаторно-по-ликлинических учреждений. При этом одной из главных задач является повышение интенсификации и эффективности работы в поликлинике [1, 2, 3, 5, 11, 12]. Оптимизация же работы вра-
ча-оториноларинголога в современных условиях обеспечивается использованием новых технологий для диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов, компьютерного обеспечения амбулаторного приема больных.
По мнению многих авторов, в настоящее время в амбулаторно-поликлинической сети отмечается снижение качества оказания медицинской помощи, что объясняется многими причинами: недостаточностью медикотехнической базы, низким профессионализмом врачей и средних медицинских работников, низкой заработной платой, которая приводит к неукомплектованности поликлиник врачебными кадрами [4, 6, 7].
В практической деятельности обязательными функциями врача любого лечебно-профилактиче-
ского учреждения являются регистрация и анализ обнаруженных заболеваний, а также анализ проблем, связанных со здоровьем. С момента постановки диагноза больным эти сведения становятся предметом статистического анализа. Полнота полученной информации зависит от знания врачом системы учета и регистрации выявленной патологии, а также методики представления данных о болезнях и проблемах, связанных со здоровьем населения в соответствующих отчетных статистических формах. Данные отчетов о числе зарегистрированной патологии позволяют проводить статистический анализ на основании расчетных показателей о частоте, уровнях зарегистрированной заболеваемости, а также показателей ее структуры [4, 6, 7].
Цель работы. Проведение структурного анализа распространенности заболеваний ЛОРорганов среди населения Республики Дагестан, а также разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации и внедрению эффективной модели специализированной оториноларингологической службы в условиях реформирования системы медицинского обслуживания населения.
Материал и методы исследования. Базами наблюдения были определены городские, районные амбулаторно-поликлинические учреждения и отделение оториноларингологии Республиканской клинической больницы (РКБ).
В ходе выполнения работы мы придерживались определения критериев заболеваемости, согласно международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра. В проведенном исследовании мы использовали методы сбора первичной информации, основанные на изучении ЛОР-заболеваемости по обращаемости пациентов в амбулаторно-поликли-нические учреждения центральных городских и районных больниц в разрезе различных клима-тогеографических зон проживания населения республики, а также по материалам госпитализированной заболеваемости ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы (РКБ).
Период наблюдения охватывает 2008-2012 гг.
Анализ распространенности ЛОР-заболеваний, ее динамика, изучение состояния и перспектив модернизации оториноларингологиче-ской помощи в Республике Дагестан проведены на основании сведений республиканских, городских и районных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) за исследуемый период, полученных в соответствии с установленными Министерством здравоохранения РФ формами отчетности: «Амбулаторная карта больного» (ф. 25/у), «Контрольная карта диспансерного больного» (030/у), «История болезни» (ф. 003/у), «Дневник врача» (ф. 39/у).
Т а б л и ц а 1
Временная утрата трудоспособности по болезням уха и сосцевидного отростка в РД
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012
Число случаев на 100 работающих 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3
Число дней на 100 работающих 2,9 3,3 3,2 3,1 3,5
Среднее пребывание на б/л (в днях) 9,7 10,1 10,2 10,0 11,0
Результаты исследования и их обсуждение.
В процессе исследования нами была изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) по заболеваниям уха и сосцевидного отростка. ЗВУТ регистрируется на 100 человек работающих и оценивается по числу потерянных из-за нее дней и числу случаев. Кроме двух названных показателей, существует еще средняя длительность каждого случая нетрудоспособности в днях. Она равна результату деления числа дней на число случаев заболевания.
Анализ временной утраты трудоспособности (табл. 1) показал, что за период наблюдения (с 2008 по 2012 г.) показатель числа случаев на 100 работающих оставался стабильным (0,3%), в отличие от числа дней нетрудоспособности, уровни которого заметно возросли (от 2,9 до 3,5%), равно как и среднее число дней пребывания на больничной листе (от 9,7 до 11 дней), что, по всей вероятности, объясняется нацеленностью пациентов на прохождение более полного курса лечения.
В рамках реализации основных направлений ПНП «Здоровье» с 2006 г. в лечебно-профилактических учреждениях республики стала проводиться дополнительная диспансеризация населения, которая заключалась в диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, спорта и научно-исследовательских учреждениях. На начальном этапе возрастной ценз осматриваемых составлял 35-55 лет, а затем диспансерному наблюдению подвергались все остальные возрастные категории работающих в бюджетной сфере. Главным лицом в организации диспансерного обслуживания являлся участковый врач-терапевт, но наряду с этим обязательным был осмотр специалистов, в том числе оториноларинголога.
С 2011 г. стартовала «Программа модернизации», согласно которой предусматривались мероприятия по внедрению стандартов оказания медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, что в итоге расширило возможности диспансеризации, которая приобрела характер всеобщей.
Т а б л и ц а 2
Динамика охвата диспансерным наблюдением ЛОР-больных в зависимости от места проживания в РД (%)
Нозологические формы и группы болезней Территория 2008 2009 2010 2011 2012
Болезни среднего уха и сосцевидного отростка РД 17,8 18,8 22,2 22,5 23,1
Города 14,7 15,4 17,9 19,0 20,8
Села 20,7 21,9 25,0 24,9 25,3
В том числе хронический отит РД 55,6 56,7 57,4 62,4 63,9
Города 50,7 56,5 56,3 65,7 66,1
Села 58,7 56,8 58,5 59,1 61,8
Аллергический ринит РД 39,7 41,3 43,9 44,7 45,8
Города 44,4 46,3 48,9 50,4 51,3
Села 34,9 36,2 39,4 39,0 40,2
Хронический фарингит, назофа-рингит, синусит, ринит РД 35,1 35,3 38,6 42,3 42,9
Города 36,3 36,4 40,2 41,8 42,6
Села 33,8 36,1 37,1 42,7 43,2
Хронические болезни миндалин и аденоидов РД 51,1 55,2 55,9 56,9 58,8
Города 52,3 60,5 61,5 62,3 64,1
Села 49,8 49,9 50,3 51,5 53,5
Итого с ЛОР-патологией РД 35,9 37,7 40,2 41,6 42,7
Города 36,9 39,7 42,1 43,4 44,7
Села 34,8 36,1 37,9 39,5 40,6
Результатами проведения дополнительной, а затем и всеобщей диспансеризации, а также целевых медицинских осмотров стали динамичный рост выявленных больных и их охват диспансерным наблюдением, что наглядно отражено в табл. 2.
Структурный анализ охвата диспансерным наблюдением больных с ведущими нозологическими формами оториноларингологической патологии (табл. 2) отразил динамику выявленных заболеваний при обращениях пациентов в ЛПУ, наряду с выявленными при целевых медосмотрах, с последующим диспансерным контролем, о чем свидетельствуют результаты статистического анализа как в целом по республике по всей ЛОР-патологии в разрезе городской и сельской местности, так и в отдельных нозологических формах оториноларингологической заболеваемости.
Охват диспансерным наблюдением ЛОР-больных по возрастным группам, независимо от места проживания, повсеместно выявил рост показателей в группах как среди детского населения в возрасте от 0 до14 лет, так и среди подростков и лиц старше 18 лет (табл. 3).
Характерной особенностью показателей является то, что процент охвата во всех возрастных группах в городах выше в сравнении с сельской
местностью, что, по всей вероятности, объясняется лучшим техническим оснащением городской лечебной сети, а также более высокой квалификацией врачебного персонала, что позволяет выявлять и диагностировать ЛОР-патологию на ранних стадиях заболеваемости. Нельзя также не учитывать и такой фактор, как более высокая медицинская активность горожан в сравнении с сельскими жителями, уровень санитарной культуры, что позволяет им своевременно обращаться к специалистам.
Примечателен и тот факт, что процент охвата диспансерным наблюдением детского и подросткового населения превышает аналогичный показатель среди взрослого населения, равно как и более высокий уровень их заболеваемости. Это можно объяснить тем, что в возрасте 18 лет и старше частота ЛОР-патологии среди населения, вплоть до преклонного возраста, сокращается и зачастую благодаря тому, что в детском возрасте своевременно выявленная патология и правильно выбранная тактика лечения позволяют снимать пациента с диспансерного учета.
Данный вывод подтверждают и результаты анализа показателя ЗВУТ (средней длительности пребывания на листке нетрудоспособности по уходу за больным ребенком и по поводу заболеваний уха и сосцевидного отростка у взрослых).
Т а б л и ц а 3
Динамика охвата диспансерным наблюдением ЛОР-больных по возрастным группам в зависимости
от места проживания в РД (%)
Возрастная группа Территория 2008 2009 2010 2011 2012
0-14 лет РД 34,3 36,2 40,7 42,1 42,9
Города 34,7 35,8 44,3 46,4 47,1
Села 33,9 36,6 37,1 37,8 38,8
15-17 лет РД 40,3 41,2 42,0 43,2 44,4
Города 42,2 43,6 44,2 44,8 45,2
Села 38,3 38,7 39,8 41,6 43,6
18 лет и старше РД 24,4 25,6 29,8 30,1 31,3
Города 23,2 24,5 29,5 29,9 31,6
Села 25,5 26,6 30,0 30,3 30,9
Как видно из данных, приведенных в табл. 4, сроки пребывания на листке нетрудоспособности как среди детей и подростков, так и среди взрослых за период наблюдения (с 2008 по 2012 г.) увеличивались, что еще раз подтверждает вывод, сделанный при анализе данных табл. 1, объясняя рост нахождения на больничном листе нацеленностью пациентов на прохождение более полного курса лечения.
Рост выявленных больных с ЛОР-патологией объясняется не столько ростом самой заболеваемости (данный факт также не исключается), сколько налаженными целевыми осмотрами населения при проведении дополнительной диспансеризации (ПНП «Здоровье»), а также всеобщей диспансеризации в свете Программы модернизации.
Материалы, приведенные в табл. 4, еще раз подтверждают наш вывод (приведенный выше при анализе табл. 3) о том, что уровни заболеваемости среди детского и подросткового населения превышают аналогичные среди взрослых, поскольку в возрасте 18 лет и старше частота ЛОР-патологии среди населения снижается за счет своевременно и качественно оказываемой помощи в детском
возрасте. Однако важно учитывать и тот факт, что данный вывод напрашивается лишь при анализе общей ЛОР-патологии, но при структурном анализе, с учетом ряда нозологий, необходимо иметь в виду и то, что есть ряд заболеваний, которыми чаще страдает взрослое население, т. е. люди в возрасте 18 лет и старше и чаще всего, лечение этих больных сочетает амбулаторное наблюдение со стационарным в отличие от детей, где наблюдения чаще носят амбулаторный характер.
В табл. 5 приведены сроки лечения больных с различными диагнозами оториноларин-гологических заболеваний в ЛОР-отделении Республиканской клинической больницы, согласно которым пребывание на стационарном лечении более длительное отмечается чаще среди взрослого населения, а такие нозологии, как тугоухость, гайморит, носовое кровотечение, фурункул носа, паратонзиллярный абсцесс, фарин-голарингит, новообразования, травмы для детей и подростков практически не характерны.
Анализ госпитализированной оториноларин-гологической заболеваемости, представленный в табл. 6, также подтверждает вывод об относитель-
Т а б л и ц а 4
Динамика средней длительности пребывания ЛОР-больных в стационаре по поводу болезней уха и сосцевидного отростка в зависимости от места проживания в РД (в днях)
Возрастная группа Территория 2008 2009 2010 2011 2012
Дети и подростки (0-17 лет) РД 9,3 10,3 10,6 10,8 11,1
Города 8,8 10,0 10,2 10,2 10,4
Села 9,7 10,5 11,0 11,3 11,7
Взрослые (18 лет и старше) РД 8,8 9,5 9,8 9,9 10,2
Города 8,0 9,1 9,4 9,5 10,0
Села 9,6 9,8 10,2 10,4 10,4
Российская оториноларингология № 5 (66) 2013
Т а б л и ц а 5
Средние сроки лечения больных с ЛOP-заболеваниями в РКБ за 2012 г. (18 лет и старше)
Заболевание Дети и подростки (0-17 лет), М±т Взрослые (18 лет и старше), М±т
Дефект носовой перегородки 8,6 + 0,4 10,3 ±0,2
Хронический риносинусит 10,6 ±0,2 11,5 ±0,2
Хронический тонзиллит 9,5 ± 0,2 11,2 ±0,6
Хронический отит 10,1 ± 0,2 11,3 ±0,3
Тугоухость 13,7 ± 0,3 13,3 ±0,3
Гайморит - 13,2 ±0,4
Носовое кровотечение - 9,8 ± 0,6
Фурункул носа - 8,4 ± 0,5
Паратонзилярный абсцесс - 8,2 ± 0,5
Фаринголарингит - 13,4 ±0,7
Новообразования - 11,5 ± 1,6
Травмы - 9,7 ± 0,7
Аденоиды 8,0 ± 0,1 -
Итого 9,7 ± 0,1 11,3 ±0,1
Т а б л и ц а 6 Структура госпитализированной ЛОР-заболеваемости в РКБ детского и взрослого населения РД за 2012 г.
Заболевание % к итогу
Детское население (0-17 лет) Взрослое население (18 лет и старше)
Дефект носовой перегородки 17,2 19,2
Хронический риносинусит 14,0 13,8
Хронический тонзиллит 12,9 4,0
Хронический отит 17,6 22,6
Тугоухость 8,6 16,3
Гайморит 1,5 7,7
Носовые кровотечения 0,6 3,3
Фурункул носа 1,7 2,6
Паратонзиллярный абсцесс - 0,9
Фаринголарингит 0,4 3,0
Новообразования - 1,1
Травмы - 2,9
Инородное тело носа и уха 0,6 -
Аденоиды 22,4 2,6
Фурункул слухового прохода 0,3 -
Папиломатоз гортани 0,7 -
Переломы костей носа 1,5 -
Итого 100,0 100,0
ной дифференцированности нозологий, которыми страдают чаще детское или взрослое население. Так, среди детей и подростков за весь 2012 г. не было ни одного случая госпитализации с такими диагнозами, как паратонзиллярный абсцесс (в отличие от взрослых - 0,9%); новообразования (у взрослых - 1,1%), травмы (2,9%). В противовес -у взрослых пациентов не было ни одного случая госпитализаций по поводу инородного тела носа и уха (с чем были госпитализированы дети в 0,6% случаях), фурункулов слухового прохода (среди детей и подростков - 0,3% случая), папиломато-за гортани (0,7%), переломов костей носа (0,7%). А с таким диагнозом, как аденоиды, частота случаев госпитализаций среди детей и подростков (22,4% против 2,6%) превысила в 8,6 раза.
Заключение. На основании выше изложенного необходимо:
- провести инвентаризацию существующих специализированных структур и дать оценку состояния ПМСП и специализированной помощи ЛОР-больным;
- определить достаточность существующей нормативной базы для модернизации системы оказания медико-профилактической помощи населению и ЛОР-больным;
на основании результатов проведенного анализа научно обосновать пути совершенствования ПМСП и специлизированной помощи ЛОР-больным, предложить организационно-функциональную модель эффективной системы организации.
Выводы
В Республике Дагестан создана и осуществляется медицинская помощь населению системой здравоохранения, включающей учреждения первичной медико-санитарной помощи и стационары.
Несмотря на наличие определенных негативных особенностей, влияющих на организацию медико-социальной помощи жителям Республики (удаленность и разобщенность населенных пунктов, снижение числа предприятий агропромышленного комплекса, где работала значительная часть трудоспособного сельского населения, проблемы достаточного обеспечения финансовыми средствами учреждений здравоохранения и др.), структура и ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений РД позволяют обеспечить достаточный уровень медицинской помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева С. Н. Опыт применения новых лечебных и диагностических технологий в амбулаторно-поликлини-ческой практике ЛОР-врача при диспансерном наблюдении / III Росс. конф. оторинолар. «Наука и практика в оториноларингологии»: тез. докл. - М., 2004. - С. 239-242.
2. Авдеева С. Н. Распространенность заболеваний ЛОРорганов среди городского населения на современном этапе // Рос. отоларинолар. - 2006. - № 3 (22). - С. 33-37.
3. Аникеева З. И., Авдеева С. Н. Пути совершенствования отоларингологической службы в амбулаторно-по-ликлинических условиях в рамках обязательного медицинского страхования / III Росс. конф. оторинолар. «Наука и практика в отоларингологии»: тез. докл. - М., 2004. - С. 19-21.
4. Асхабова Л. М. Анализ и планирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений: учеб.-ме-тод. пособие для курсантов ФПК ППС медицинских вузов. - Махачкала, 2006. - 103 с.
5. Джамалудинов Ю. А., Шамсудинов Р. С., Амиров А. М.Об оптимальном уровне специализации отоларингологической помощи населению на современном этапе / III Росс. конф. оторинолар. «Наука и практика в оториноларингологии»: тез. докл. - М., 2004. - С. 25-26.
6. Кучеренко В. З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.
7. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. для вузов. - ГЕОТАР-МЕД, 2002. - 532 с.
8. Сватко Л. Г., Галиуллин А. Н., Шулаев А. В. Исследование качества лечения больных с ЛОР-патологией в амбу-латорно-поликлинических условиях // Проблема реабилитации в оториноларингологии: тр. Всерос. конф. с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003. - С. 55-56.
9. Совершенствование поликлинической помощи больным с патологией ЛОРорганов / С. З. Пискунов [и др.] III Рос. конф. оторинолар. «Наука и практика в оториноларингологии»: тез. докл. - М., 2004. - С. 38-39.
10. Таварткиладзе Г. А. Концепция развития и совершенствования системы комплексной реабилитации инвалидов по слуху и лиц с нарушениями слуха / 1-й Национальный конгресс аудиологов и 5-й Международный симпозиум «Современные проблемы физиологии и патологии слуха»: тез. докл. - Суздаль, 2004. - С. 180-182.
11. Тарасов Д. И., Морозов А. Б. Частота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика // Вестн. оторинолар. - 1991. - № 2. - С. 12-14.
12. Фанта И. В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно-поликлинической отоларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 16 с.
Махачева Ханна Гаджиевна - засл. врач РД, канд. мед. наук, директор Дагестанского базового медицинского колледжа им. Р. П. Аскерханова. 367015, г. Махачкала, ул. Шамиля, д. 56; тел./факс: 8-8722-63-81-65, е-та1ЫЬтк@Н5::.ги Асхабова Луиза Магомедовна - засл. деятель науки РД, засл. врач РД, докт. мед. наук, профессор, зав. каф.
общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС Дагестанской ГМА. 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1;
тел.: 8-988-293-57-50.
