CC BY
17
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
На начало программы отказа от курения у 29 пациентов (35,4 %), по результатам ФВД, выявлено достоверное снижение от должного FEV^ 18,3 ± 7,4 %, FVC 14,5 ± 8,7%, MMEF75/25 12,7 ± 7,6% в первой группе. Во второй группе у 30 (36,6 %) пациентов так же определялось достоверное снижение FEV1 16,5 ± 10,2 %, FVC 10,2 ± 7,4 %, MMEF75/25 11,5 ±
6.4 %.
Оценка симптомов и спирометрических показателей позволила в дальнейшем диагностировать ХОБЛ (критерии GOLD) у 59 наблюдаемых (36 %).
Наиболее выраженные нарушения показателей ФВД отмечались у курильщиков с стажем курения более 20 лет и началом курения в раннем возрасте (р < 0,05).
В первую неделю отказа от курения отмечали появление кашля 13,4 % и его усиление 34,1 % пациентов, принимающих никотинзаместительную терапию. Во второй группе отмечали появление кашля 12,2 % и его усиление 32,9 % пациентов. Усиление одышки отмечалось в 7,3 % случаев в первой группе и в 8,5 % случаев во второй.
На 7-й день отказа от курения в первой группе выявлено достоверное снижение FEV1 9,2 ± 4,2 %, FVC 9,3 ± 2,4 %, MMEF75/25 6,7 ± 3,5 %. Во второй группе так же определялось достоверное снижение FEV1 8,8 ± 3,1 %, FVC 6,2 ± 1,8 %, MMEF75/25
7.5 ± 2,3 % (р < 0,05).
Мониторинг ПОС в течение первой недели отказа от курения в первой группе показал снижение ПОС в утренние часы 11,2 ± 0,7 %, в вечерние часы — 6,42 ± 0,6 % от первоначальных показателей; во второй группе — снижение ПОС в утренние часы 12,4 ± 0,6 %, в вечерние часы — 4,42 ± 0,8 %. Статистически значимых различий между первой и второй группами показателей FEV1; FVC; MMEF75/25 и ПОС в первую неделю наблюдения не найдено.
Всем больным с нарушением показателей ФВД и клиникой обострения хронического бронхита назначалось лечение: Оксис по 4,5 мкг один или два раза в сутки и Флуимуцил по 600 мг однократно утром. В течение 10 ± 4,3 дней лечения клиника обострения была купирована. Отмечен прирост показателей FEV1; FVC; MMEF75/25. На фоне лечения выявлено достоверное увеличение от начального FEV1 7,22 ± 3,2 %, FVC 12,32 ± 4,1 %, MMEF75/25 8,72 ±
3.6 %, ПОС утреннее 15,32 ± 5,3 %, ПОС вечернее
на 8,62 ± 2,6 %. Дальнейшие изменения показателей ФВД за период наблюдения не отмечены.
Проведение в двух группах пациентов теста с 6-минутной ходьбой в начале и по завершении наблюдения выявило повышение физической работоспособности (увеличение дистанции пути: 412 ± 21,8 м; р <
0.05..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У курящих больных имеются нарушения бронхиальной проходимости и клиника бронхита. Выраженность этих явлений в первую очередь зависит от возраста начала курения и стажа курильщика.
При отказе от курения в течение первой недели возникают нарушения бронхиальной проходимости и мукоцилиарного клиренса, что проявляется клиникой обострения бронхита и ухудшением показателей ФВД.
Нарушения бронхиальной проходимости и отхож-дения мокроты, возникшие в процессе отказа от курения, хорошо корригируются включением в лечебную программу N-ацетилцистеина и формотерола в режиме обычного дозирования.
Никотинзаместительная терапия не влияет на проявления обострения хронического бронхита и показатели ФВД.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Хронические обструктивные болезни легких /Под ред. А.Г. Чуча-лина. - М., 1998.
2. Бурлакова, Е.Б. Синтетические ингибиторы и природные оксидан-ты /Бурлакова Е.Б., Дзюба Н.М., Пальмина Н.П. //Биофизика. -1965. - № 5. С. 766-770.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease /National Institutes of Health, 2001. - 100 p.
4. Fletcher, C. The natural history of chronic airflow obstruction /Fletcher C., Peto R. //Br. Med. J. - 1977. - V. 1. - P. 1645-1648.
5. Чучалин, А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости /Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. //Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 9, № 21. - С. 904-912.
6. Fiore, N.C. Trends in cigarette smoking in the United States: the epidemiology of tobacco use /Fiore N.C. //Med. Clin. North. Am. -1992. - V. 76. - P. 289-303.
7. Smoking cessation among self-quitters /Hughes J.R., Gulliver S., Fen-wick J.W. et al. //Health Psych. - 1992. - V. 11. - P. 331-334.
8. Enright, P.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults /Enright P.L., Sherill D.L. //Am. J. Resp. Crit. Care. Med. -1998. - V. 158. - P. 1384-1387.
Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Разумов А.С., Костин В.И., Ликстанов М.И.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ РАЗЛИЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ
Курение является болезнью века, как алкого- умирает каждые 4-5 дней, от автомобильных катас-лизм, травматизм, туберкулез. От употреб- троф — каждые 2-3 дня, а от курения — каждые 2-ления алкоголя один человек из миллиона 3 часа. Поэтому курение можно назвать самым гроз-
. и № 4 2005 147
в Кузбассе 1^ *
ным фактором риска смерти. В среднем, в пожилом возрасте курящие имеют в 2-3 раза больший шанс умереть, чем некурящие [1].
Пятнадцатилетнее наблюдение 8000 мужчин Британии относительно привычки курения и продолжительности жизни показало, что 78 % среди никогда не куривших мужчин достигли 73-летнего возраста, тогда как среди тех, кто начал курить с 20 лет и постоянно курил, эта цифра достигала только лишь 42 %. Эта разница в продолжительности жизни отражает косвенным образом и качество жизни курильщиков, которое было понижено из-за болезней, которыми они страдали до своей преждевременной смерти [2].
С 1988 г., благодаря обобщению данных более 2500 научных работ, сделанному в Американском хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье, сигареты и другие виды табачной продукции стали рассматриваться как наркотики. Было доказано, что фармакологические и поведенческие процессы, которые определяют табачную наркоманию, очень похожи на аналогичные процессы при наркомании, вызванной другими лекарствами, такими как героин и кокаин [3].
Действие никотина характеризуется немедленной фармакологической реакцией, в дальнейшем развитием толерантности и возникновением симптомов отмены при прекращении употребления и, как следствие, ярко выраженной тенденцией к возврату его потребления [4].
Не будь никотина, который является важнейшим неканцерогенным компонентом табачного дыма, табакокурение не было бы столь распространено [5].
Вышесказанное объясняет, почему курильщики, резко бросившие курить, либо значительно снизившие количество сигарет, выкуриваемых за день, испытывают симптомы отвыкания: подавленное настроение, бессонницу, беспокойство, раздражительность, депрессивное состояние, затруднение концентрации внимания, нарушение сердечного ритма, голод и повышенный аппетит, головные боли и головокружения [3].
Отвыкание от курения — процесс тяжелый даже для тех, кто сам сознательно желает бросить курить. В большинстве случаев те, кто отбросят сигарету в твердой убежденности, что они бросают курить навсегда, вернутся к ней через короткое время. В США 2,5 % курильщиков ежегодно бросают курить, и только менее 10 % из них, откажутся от курения по прошествии года [6]. Стойкий отказ от курения на протяжении года курильщиками, твердо решившими бросить курить, без посторонней помощи, не превышает 5 % [7]. Среди курильщиков, состояние здоровья которых приводит их к попытке бросить курить, например, среди больных с заболеваниями сердца в стадии реабилитации, количество желающих бросить курить сразу после наступления инфаркта миокарда или другого кардиального приступа достигает 70 %, но только 40 % осуществляют эту задачу через 3 месяца. Через год после попытки бросить курить, предпринимаемой такими больными,
только 20 % считаются бросившими [8]. По данным Британского Торакального Общества [9], до 70 % из 14 млн. курящих британцев желают бросить курить, но большинство из них боятся это сделать, основываясь на своем опыте прошлых неудачных попыток отказа от курения.
Существует большое количество рекомендаций и способов лечения табачной зависимости, применяемых в течение многих лет. С позиций доказательной медицины, T. Lancaster в 2000 г. провел мета-анализ эффективности различных методик, применяемых при лечении табачной зависимости. На основании данного исследования определен вес доказательности для каждой из них: никотин-заместительная терапия (НЗТ) — 1,71; беседы врачей и медперсонала — 1,69; поведенческая терапия и психотерапия — 1,55; пособия для самостоятельного изучения — 1,23; условно-рефлекторная терапия — 1,05; акупунктура — 1,03; коллективные лекции — 1,02 [10].
Таким образом, лечение препаратами, заменяющими никотин, является наиболее многообещающим фармакологическим методом, целью которого является контролируемое снижение уровня никотина в крови и стабилизация этого уровня без резких изменений, характерных для регулярного курения, и, как следствие, ослабление симптомов отвыкания от никотина при прекращении курения.
Цель исследования — определение эффективности различных методов лечения никотиновой зависимости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 165 курящих пациентов в возрасте 14-65 лет. Стаж курения составил от 1 года до 45 лет (в среднем, 19,7 ± 2,15). Проведено анкетирование наблюдаемых больных: оценка степени никотиновой зависимости (тест К. Fa-gerstrom) [2] и определение типа курительного поведения (опросник D. Horn) [2]. Рассчитывался индекс курящего человека — число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на количество месяцев в году, в течение которых пациент курит. Лечение никотиновой зависимости проводилось по следующим программам: применение НЗТ с использованием жевательной резинки «Никоретте», иглорефлексотера-пия, элементы психологического тренинга. Длительность наблюдения пациентов составила от одного до трех лет.
Пациенты были распределены на четыре группы:
I. Курильщики, согласившиеся принять участие в антитабачной программе с использованием элементов психологического тренинга, беседы врача, НЗТ и иглорефлексотерапии (n = 42).
II. Курильщики, согласившиеся принять участие в антитабачной программе с использованием элементов психологического тренинга, беседы врача и НЗТ (n = 40).
III. Курильщики, согласившиеся принять участие в антитабачной программе с использованием элементов психологического тренинга, беседы врача и иглорефлексотерапии (n = 39).
1до № 4 2005 ^УПвощина
|ч,° в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
IV. Курильщики, согласившиеся принять участие в антитабачной программе с использованием элементов психологического тренинга и беседы врача (n = 44).
Результат оценивался по трем параметрам: полный отказ от курения; уменьшение количества выкуриваемых сигарет; отказ от программы.
Статус курения оценивался по следующим параметрам:
1. Индекс курящего человека (ИКЧ) = число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на количество месяцев в году, в течение которых пациент курит.
2. Степень никотиновой зависимости (коэффициент Фагерстрема): средняя — 5 баллов; высокая — 6-7 баллов; очень высокая — 8-10 баллов [2].
3. Степень мотивации к отказу от курения (сумма баллов): высокая — больше 6; средняя — от 4 до 6; слабая — ниже 3 [2].
4. Мотивации курения (тип курительного поведения — анкета D. Horn): желание получить стимулирующий эффект от курения; потребность манипулировать сигаретой; желание получить расслабляющий эффект; использование курения, как поддержки при нервном напряжении; сильное желание курить (психологическая зависимость); привычка [2].
Полученные данные обработаны с помощью t-кри-терия Стьюдента в пакете программ Microsoft Excel. Сравнение частот проводилось с использованием критерия Пирсона х2. Используемые статистические термины: М — выборочное среднее, m — ошибка среднего, р — достигнутый уровень значимости. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выбор программы лечения никотиновой зависимости определялся, в первую очередь, типом курительного поведения (табл. 1). У лиц, вошедших в группы I и III, превалировал тип курительного поведения «манипуляция сигаретой». Для II группы превалирующим было «желание получить стимулирующий эффект» и «использование курения для поддержки при нервном напряжении». Для IV группы основной контингент составляли пациенты, желающие получить от курения как стимулирующий, так и расслабляющий эффекты.
Статус курения пациентов, выбравших определенную программу вмешательства, значительно варьировал (табл. 2). Степень никотиновой зависимости
(по коэффициенту Фагерстрема) наиболее высокий был в I и II группе, а меньший определялся в IV группе. Лица с низким ИКЧ чаще предпочитали антитабачную программу, включающую только волевое усилие и аутотренинг (группа IV). У всех наблюдаемых степень мотивации к отказу от курения была высокая, и не влияла на выбор определенной программы.
Наибольшая эффективность вмешательства, т.е. прекращение курения, отмечена среди лиц, получавших НЗТ (р < 0,05), для групп I (61,9 %) и II (62,5 %), при сравнении группой IV (38,6 %). Различия между показателями в группе I и группе II оказались статистически не значимыми. В группе IV наиболее высок процент лиц, отказавшихся в процессе наблюдения от участия в программе — 52,3 % (р < 0,05), по сравнению с группами I и II.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тип курительного поведения влияет на выбор антиникотиновых программ. У лиц, отдающих предпочтение иглорефлексотерапии, превалирует тип курительного поведения «манипуляция сигаретой». Пациенты, у которых доминирует «желание получить стимулирующий эффект» и «использование курения для поддержки при нервном напряжении», выбирают НЗТ.
Лица с высокой степенью никотиновой зависимости предпочитали никотинзаместительную терапию, а со слабой никотиновой зависимостью — прог-
Таблица1
Зависимость выбора антитабачной программы от типа курительного поведения
Группа I Группа II Группа III Группа IV
Тип курительного поведения (n = 42) (n = 40) (n = 39) (n = 44)
абс % абс % абс % абс %
Желание получить
стимулирующий 8 19 11 27,5 7 17,9 10 22,7
эффект от курения
Потребность манипулировать сигаретой 12 28,6 3 7,5 12 30,8 7 15,9
Желание получить расслабляющий эффект 5 12 5 12,5 7 17,9 9 20,5
Использование курения,
как поддержки при нервном 6 14,3 8 20 5 12,8 6 13,6
напряжении
Сильное желание курить (психологическая зависимость) 7 16,7 7 17,5 5 12,8 5 11,4
Привычка 4 9,5 6 15 3 7,7 7 15,9
Таблица 2
Статус курения пациентов по группам
Параметры табакокурения ИКЧ Группа I Группа II Группа III Группа IV (n = 42) (n = 40) (n = 39) (n = 44) 237,1 ± 14,2* 229,5 ± 9,8 232,3 ± 11,7 210 ± 10,2
Мотивация к отказу от курения, балл Коэффициент Фагерстрема, балл 7,9 ± 0,07 7,8 ± 0,09 7,8 ± 0,08 8,0 ± 0,03 7,5 ± 0,28* 7,2 ± 0,28* 6,9 ± 0,31* 5,7 ± 0,31
Примечание: * статистически достоверные различия с IV группой.
Q&Ûhâwta № 4 2005
в Кузбассе
рамму, включающую в себя элементы психологического тренинга и беседы врача.
Наиболее эффективными из проводимых антитабачных лечебных мероприятий оказались программы, в состав которых включена никотинзаместитель-ная терапия.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950-2000 /Peto R., Lopez A. et al. - Oxford, 1994.
2. Life expectancy in men, who have never smoked and ethos who have smoked continuously: 15 year follow up of large cohort of middle aged British men /Phillips, A. N., Wannamethee, S.G., Walker, M. et al. //B.M.J. - 1996. - V. 313. - P. 907-908.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чуча-лина. - М., 1998. - С. 338.
4. Henningfield, J.E. Nicotine medications for smoking cessation /Hen-ningfield J.E. //N. Engl. J. Med. - 1995. - V. 333. - P. 1196-1202.
5. Henningfield, J.E. Nicotine delivery kinetics and abuse liability /Henningfi-eld J.E., Keenan R.M. //J. Cons. Clin. Psych. - 1993. - V. 61. - P. 743-750.
6. Fiore, N.C. Trends in cigartt smoking in the United States: the epidemiology of tobacco use /Fiore N.C. //Med. Clin. North. Am. - 1992. -V. 76. - P. 289-303.
7. Smoking cessation among self-quitters /Hughes J.R., Gulliver S., Fen-wick J.W. et al. //Health. Psych. - 1992. - V. 11. - P. 331-334.
8. Foulds, J. Strategies for smoking cessation /Foulds J. //Br. Med. Bull. -1996. - V. 52. - P. 157-173.
9. Чучалин, А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости /Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. //Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 9, № 21. - С. 904-912.
10. Ferno, O.A. Substitute for tobacco smoking /Ferno O.A. //Psychop-harm. - 1973. - V. 31. - P. 201-202.
Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Суслова Т.Е.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ГУ НИИ кардиологии ГНУ СО РАМН,
г. Томск
НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА КОНСЕРВАТИВНОЙ СТАДИИ ЛЕЧЕНИЯ
В последние годы особый интерес исследователей вызывают недавно открытые внутриклеточные мессенджеры, один из них оксид азота (N0), чья роль в регуляции ряда физиологических и патологических процессов в организме подвергается в настоящее время интенсивному изучению.
Оксид азота (N0) — газ, хорошо известный химикам и физикам, в последнее время привлек пристальное внимание биологов и медиков. Интенсивное изучение биологического влияния N0 началось с 80-х годов, когда Р. Фуршготт и Дж. Завадски показали, что расширение кровеносных сосудов под влиянием ацетилхолина происходит только при наличии эндотелия. Значение N0 в кровообращении многогранно. Прежде всего, N0 — мощный сосудорасширяющий агент. Эндотелий постоянно продуцирует небольшие количества N0 (так называемый базовый фон), а при различных воздействиях — механических (например, при усилении тока или пульсации крови), химических, бактериальных и вирусных (опосредуемых микробными липополисахари-дами и различными цитокинами, выделяющимися из лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитах) — синтез N0 в эндотелиальных клетках значительно повышается и продуцируется индуцибельная форма синтазы N0, оказывающая мощное повреждающее действие [1, 2].
С точки зрения нефрологии, N0 также представляет большой интерес. Существуют данные о постоянном синтезе N0 в эндотелии и гладкомышеч-
ных клетках почечных сосудов, мезангиальных клетках клубочка и эпителиальных канальцевых клетках. Благодаря этому, N0 существенно влияет на регуляцию почечного кровотока, экскреторной функции почек, тубуло-гломерулярного баланса, взаимодействуя с ренин-ангиотензиновой системой и другими биорегуляторами почечных функций. Получены данные о хромосомных изменениях в регуляции N0 у пациентов с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [3]. В течение последних лет идет активное изучение локального синтеза N0 в почечной ткани. Получены данные о превалирующей роли N0 в гипоксическом повреждении почек, в частности при анемии и нарушении микроциркуляции, которые имеют прогрессирующие течение при поражении почек. Однако до настоящего времени данные о значении N0 в воспалительных процессах в почках, а так же его роль в развитии ХПН и синдрома артериальной гипертензии (АГ) немногочисленны и весьма противоречивы.
Цель работы — оценка изменений содержания N0 у пациентов с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и ХПН с различным уровнем артериального давления (АД).
МАТЕРИЛА И МЕТОДЫ
Обследованы 50 пациентов с ХГН: 26 пациентов с гипертонической формой, 16 — со смешанной формой и 8 — с латентной. Диагноз гломерулонеф-рита установлен на основании клинико-анамнести-ческих данных. У 30 пациентов функция почек бы-
