CC BY
453
Хроническая обструктивная болезнь легких
Практический алгоритм по отказу от курения табака
О.А. Суховская
В статье обсуждаются практические вопросы отказа от курения табака, приводятся данные литературы об эффективности лечения никотиновой зависимости препаратами никотинзаместительной терапии, варениклином и цитизином. Наиболее эффективным считается сочетание лечения и проведения поведенческих методик. Наличие депрессивных и тревожных расстройств снижает продолжительность воздержания от курения табака. Представлен алгоритм отказа от курения, включающий диагностику никотиновой зависимости, замену ритуалов курительного поведения, методы самопомощи при возникновении желания курить, поддержку. Ключевые слова: курение табака, отказ от курения, лечение никотиновой зависимости.
Курение табака способствует развитию различных заболеваний, в первую очередь сердечнососудистых, бронхолегочных и онкологических.
Еще в 1994 г. были опубликованы первые результаты 40-летнего наблюдения за курящими, в число которых входило 35 тыс. врачей. Было установлено, что при длительном курении смертность от болезней, обусловленных курением табака, была в 3 раза выше в возрасте 45-64 лет и в 2 раза выше в возрасте 65-84 лет. В целом в возрасте от 35 до 69 лет показатели смертности составили 20% у некурящих, 41% у курильщиков и 50% у тех, кто курил 25 сигарет в день и более. Даже после достижения среднего возраста наблюдались различия по смертности между курящими и некурящими: среди тех, кто был жив в 70 лет, вероятность выживания до 85 лет составила 41% у некурящих против 21% у курильщиков.
Ассоциации с курением были подтверждены для смерти от рака ротовой полости, пищевода, глотки, гортани, легких, поджелудочной железы и мочевого пузыря, от хронической обструктив-ной болезни легких и других респираторных заболеваний, от сердечно-сосудистых заболеваний, от язвенной болезни [1]. При этом отказ от курения приводит как к снижению риска развития заболеваний, так и к повышению эффективности
Ольга Анатольевна Суховская - докт. биол. наук, рук. Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логии" МЗ РФ, рук. отдела экологической и социальной пульмонологии НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ. Контактная информация: [email protected]
лечения. Это доказано для сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза, хронической обструк-тивной болезни легких, бронхиальной астмы и др. [2-6]. В приведенном выше британском исследовании было продемонстрировано, что при отказе от курения табака до 35 лет риск преждевременной смерти был сопоставим (через 40 лет) с таковым у некурящих, при отказе от курения в 35-65-летнем возрасте выживаемость была промежуточной между выживаемостью некурящих и курящих; но даже те, кто прекратил курить в возрасте 65-74 лет, увеличили продолжительность своей жизни в сравнении с курящими [1].
Большинство курящих людей понимают вред табачного дыма, хотя и недооценивают опасность вдыхания окружающего табачного дыма и кальяна, которые также приводят к развитию различных заболеваний [7, 8].
Какие же способы отказа от курения являются наиболее эффективными с позиции доказательной медицины? Это сочетание проведения поведенческих методик и лекарственной терапии [9-11]. В процессе курения табака у человека происходит связывание никотина с ацетилхоли-новыми никотиновыми рецепторами с последующим высвобождением катехоламинов, включая норадреналин, дофамин, ацетилхолин, серото-нин, р-эндорфины, у-аминомасляную кислоту и глутамат. Формирование зависимости связывают в основном с высвобождением дофамина [12, 13]. При прекращении курения табака в течение нескольких часов проявляются симптомы отмены: сильное желание курить, раздражительность, беспокойство, снижение концентрации внимания и др. [12].
Хроническая обструктивная болезнь легких
Лекарственная терапия
Для того чтобы определить, нуждается ли пациент в лечении никотиновой зависимости, чаще всего используют тест Фагерстрема, который продемонстрировал высокую чувствительность и надежность [14]. При слабой степени никотиновой зависимости пациент в большинстве случаев может легко бросить курить самостоятельно, используя поведенческие приемы. В случае высокой и средней степени зависимости и/или выраженном синдроме отмены врач общей практики может назначить лекарственные препараты.
Препаратами выбора в лечении никотиновой зависимости являются никотинсодержа-щие средства (никотинзаместительная терапия (НЗТ)), частичные пАСИК-агонисты - варени-клин, цитизин; симптоматические средства, купирующие отдельные симптомы отмены. Выбор конкретного препарата для пациента зависит от опыта предшествующих попыток, наличия противопоказаний, возможных побочных эффектов и индивидуальных предпочтений.
При наличии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при остром состоянии больного, предпочтение, по-видимому, следует отдавать варениклину, поскольку имеются рандомизированные исследования, подтверждающие безопасность и эффективность его приема [15, 16]. В инструкции производителя к препарату отсутствуют противопоказания для его назначения при острых сердечно-сосудистых заболеваниях или их нестабильном течении.
Ранее варениклин был также предпочтителен по сравнению с препаратами НЗТ или цитизином для нерешительных пациентов, поскольку он принимался на фоне курения и отказ от курения табака планировался при видимом эффекте приема лекарственного препарата (снижении числа выкуриваемых в день сигарет, недокуривании сигареты). В настоящее время в инструкцию по проведению НЗТ внесены изменения, позволяющие снижать число выкуриваемых в день сигарет до дня отказа от курения, что расширяет возможности использования препаратов НЗТ. Кроме того, в случае недостаточной эффективности какой-либо формы НЗТ возможно применение нескольких лекарственных форм НЗТ (как правило, пластыря и леденцов, спрея или жевательной резинки) [17]. Это особенно важно для лиц с высокой степенью никотиновой зависимости, выкуривающих более 20 сигарет в день.
Поведенческие методики
Необходимо учитывать, что эффективность лекарственной терапии никотиновой зависимости снижается при наличии депрессивных и тре-
вожных расстройств [18-20]. В то же время следует отметить, что в опубликованном в 2016 г. исследовании EAGLES по оценке эффективности и безопасности различных лекарственных препаратов у курящих без психиатрической патологии и с ее наличием и препараты НЗТ, и варени-клин, и бупропион оказались эффективными в обеих когортах, а частота психоневрологических событий составила 2,1-2,4% в группе без психиатрической патологии и 5,2-6,7% в когорте с ее наличием, что было сопоставимо с плацебо [21].
Важным моментом в успешности долгосрочного отказа от курения табака является наличие сильной мотивации [22]. Желание бросить курить увеличивается у пациентов при диагностике опасного для жизни заболевания, при направлении на хирургическое лечение, поэтому в этот момент необходим аргументированный совет врача по прекращению курения и назначение лечения никотиновой зависимости (в случае выраженного синдрома отмены) [23-25].
Помимо лекарственной терапии, направленной на купирование симптомов отмены, бывший курильщик нуждается в преодолении психологического компонента зависимости. В мета-анализе различных вмешательств для отказа от курения у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями было выявлено, что шансы долгосрочного отказа повышались не только при лечении никотиновой зависимости, но и при использовании поведенческих приемов во время отказа от курения табака и поддержки: телефонные консультации и индивидуальное консультирование увеличивали шансы долгосрочного отказа в 1,47 и 1,64 раза соответственно, а сочетание когнитивно-поведенческой терапии и лечения никотиновой зависимости значительно повышало успешность отказа от курения табака и продолжительность воздержания [9, 26, 27].
Алгоритм действий по отказу от курения табака
Учитывая данные различных исследований, можно представить следующий алгоритм действий при отказе от курения табака.
1. Оценить степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема. При средней и высокой степени никотиновой зависимости целесообразно назначение лекарственных препаратов. Наиболее эффективными являются агонисты ацетилхолиновых рецепторов (варениклин, ци-тизин) и препараты НЗТ.
2. Проанализировать опыт предыдущих попыток отказа от курения, для того чтобы заранее продумать замену ритуалам курительного поведения, которые приводили к срыву или рецидиву.
http://atm-press.ru
Практическая пульмонология | 2018 | № 2
31
E^fe Хроническая обструктивная болезнь легких
3. Научиться преодолевать желание курить, которое может появляться при отказе от курения. Наиболее действенными являются дыхательные техники и переключения. Как показал опыт Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака, методики глубокого дыхания способствуют снятию напряжения, волнения и являются эффективными для преодоления сильного желания курить [28]. В качестве способов переключения можно посоветовать позвонить кому-либо, быстро пройтись, найти себе неотложное занятие, чтобы отвлечься от этого желания.
4. Одним из важных компонентов отказа от курения является наличие поддержки. Курящий пациент может обратиться за помощью к специалистам Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака, который был организован Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2011 г. (телефон 8 800 200 0 200), для получения бесплатного телефонного консультирования, договориться о поддержке с близкими людьми, записаться на групповое занятие в центр здоровья [28].
5. Одной из причин рецидива курения табака является повышение массы тела при отказе от курения. По данным исследований, прекращение курения часто приводит к увеличению массы тела в 1-й год отказа от курения (от 4 до 5 кг при самостоятельном отказе от курения табака) [29, 30]. В течение 20 лет наблюдений отмечалась прибавка в массе тела от 1,8 кг у курящих до 5 сигарет в день до 5,1 кг у курящих 20 сигарет
в день [31]. В некоторых исследованиях увеличение массы тела после отказа от курения табака чаще встречалось при высокой интенсивности курения, более низком образовании и более высоком исходном индексе массы тела [32-34].
К наиболее частым причинам увеличения массы тела относится повышение потребления пищи (раньше стресс "закуривали", теперь "заедают"), при этом вместо перекуров начинают чаще есть, в том числе больше сладкого. Кроме того, после снижения интоксикации восстанавливаются вкус и обоняние, аппетит улучшается, а пища лучше усваивается. Поэтому необходимо продумать рацион питания и физическую нагрузку, чтобы сохранить прежнюю массу тела. Активные физические упражнения усиливают метаболизм, способствуют выбросу эндорфинов, отвлекают от желания курить и делают попытки отказа от курения табака более успешными [35, 36].
Таким образом, помощь в отказе от курения и лечение табачной зависимости должны основываться на диагностике степени никотиновой зависимости и включать как консультирование (очное индивидуальное или групповое, бесплатное телефонное консультирование), так и лечение с использованием лекарственных средств с доказанной эффективностью (при выраженном синдроме отмены).
Со списком литературы вы можете ознакомиться на сайтах: И'йр://а'Ьто8рЬеге-рЬ.ги/тоёи1е8.рЬр?пате= Magazines&sop=1istissues&magid=1 и И'йрв^/еИЬгагу. ги/Ш1е_аЪои^а8р?1ё=52895
How to Quit Smoking
O.A. Sukhovskaya
The article discusses the issues of quitting smoking and provides literature data on efficacy of treatment of nicotine dependence with nicotine replacement therapy (varenicline or cytosine). Combination of treatment and behavioral techniques is the most effective approach. Depressive and anxiety disorders reduce the duration of abstinence from tobacco. The author provides an algorithm of smoking cessation, including the diagnosis of nicotine addiction, replacement of smoking behavior rituals, selfhelp methods for desire to smoke, support.
Key words: tobacco smoking, smoking cessation, treatment of nicotine addiction.
