CC BY
13
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
55
Несмотря на экономическую эффективность проведения аукционов, опыт показал, что при ряде преимуществ (прозрачность, экономия средств) эта форма закупок не отвечает задачам своевременного и качественного обеспечения больных лекарствами, т.к. с высокой точностью составить перспективную заявку на противоопухолевые препараты невозможно. Появляются новые больные, изменяются схемы лечения, в итоге одни лекарства остаются невостребованными, другие - в дефиците или не были заявлены.
В структуре государственного сектора аукционы проводятся по МНН. Насколько победивший по результатам аукциона препарат будет эквивалентен оригинальному или «качественному» дженерику (биоэквивалентность брендовому аналогу которого имеет доказательность), не всегда прогнозируемо.
Большую помощь в дополнительном обеспечении противоопухолевыми препаратами оказывает Правительство Республики Башкортостан через реализацию Республиканской целевой программы «Онкология» на 2006-2010 г. В рамках этой программы было приобретено противоопухолевых препаратов на сумму 2 600 000 руб. Были приобретены такие значимые препараты как Элоксатин, Таксотер. Эти препараты являются оригинальными и обладают свойствами, которые отсутствуют у качественных дженериков.
Также в рамках этой программы РКОД смог приобрести дополнительное количество таких важных
препаратов как Иритен и Маверекс, являющихся высококачественными дженериками, а также выгодными в соотношении цена-качество. Противоопухолевыми препаратами снабжаются, в первую очередь, больные, которые еще не получают препараты по ОНЛС или эти препараты не включены в перечень ОНЛС.
Отдельно следует сказать о начатой в этом году Ведомственной целевой программе «Лечение рака молочной железы 2-3 стадии на 2009-2011годы», т.к. эта проблема - одна из острейших в современной онкологии, где смертность составляет не менее 20 % [4]. В рамках программы приобретаются химио-препараты для лечения РМЖ 2-3 стадии: Доцетаксел (Таксотер), Доксорубицин (Доксорубицин), Цикло-фосфамид (Циклофосфан)
Таким образом, для качественного оказания лекарственной помощи онкологическим больным необходимо:
1. Формировать заявки на основе фармакоэко-номического анализа с учетом АВС/VEN анализов, коллегиально на заседании ФТК;
2. Следует закупать как оригинальные препараты, так и качественные дженерики с доказанной эффективностью;
3. Отрегулировать систему обеспечения больных противоопухолевыми препаратами в рамках ОНЛС с целью оптимизации преемственности лечения на этапе «стационар - амбулаторное звено».
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕНИПОЗИДА
Ф.Ф. Муфазалов, Д.Д. Сакаева, А.Ю. Штефан
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Проблема лечения злокачественных глиом (ЗГ) головного мозга остается одной из актуальных в современной онкологии и нейрохирургии, поскольку показатели выживаемости при этой патологии оставляют желать лучшего. Медиана продолжительности жизни больных без лечения составляет менее 4 мес., а самое современное лечение, к примеру, при глиобластомах Ш-М степени злокачественности увеличивает данный показатель не более, чем до 1 года [2].
В настоящее время химиолучевая терапия является одним из наиболее реальных вариантов повышения эффективности комбинированного лечения ЗГ.
Целью проведенного исследования явилось изучение возможности повышения эффективности комбинированного лечения ЗГ головного мозга за счет радио-модифицирующих свойств цитостатика тенипозида.
Дизайн исследования был следующим: вначале всем больным выполняли нейрохирургическое вме-
шательство, которое чаще завершалось удалением в том или ином объеме опухоли или реже ее биопсией. Затем больных рандомизировали в 2 группы в соотношении 1:1. В основной группе стандартный курс облучения СОД 60Гр дополняли внутривенным введением тенипозида дозой 50 мг на м2 в 1-3 и 2022 дни лечения за 1-2 часа до сеанса облучения.
Включение больных в данное исследование осуществлялось с учетом следующих критериев:
• первичные больные ЗГ;
• ожидаемая продолжительность их жизни должна быть не менее 6 мес.;
• обязательная гистологическая верификация ЗГ;
• отсутствие отдаленных метастазов;
• достаточно удовлетворительный общий и неврологический статус.
Критериями исключения явились следующие факторы:
56
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиишнКдиЯвия
• инфратенториальная локализация ЗГ;
• метахронные и синхронные опухоли;
• лучевая или химиотерапия в анамнезе;
• индекс Карновского < 60% или ECOG ВОЗ > 2.
По данному протоколу с 2002 года всего пролечено 102 пациента, и поскольку исследование было проспективным и рандомизированным, то распределение больных в основной и контрольной группах оказалось одинаковым по важным прогностическим факторам - пол, возраст, соматический статус, объем операции, морфология опухоли (табл. 1).
Задачи сравнения в исследуемых группах сводились к тому, чтобы доказать, что тенипозид + фокальное наружное облучение лучше, чем одно облучение в отношении локального контроля и общей выживаемости, а также доказать, что тенипозид + облучение не отличается от облучения в отношении безопасности и переносимости.
Эффективность локального контроля оценивали согласно критериям ВОЗ на основании данных КТ или МРТ с учетом состояния функции нервной системы и необходимости применения глюкокор-тикостероидов (так называемый критерий Макдо-нольда), а безопасность и переносимость лечения - согласно критериям CTC-NCIC. Частоту и тяжесть лучевых реакций и повреждений документировали согласно классификации [1]. Статистический анализ полученных данных проводили в рамках математического аппарата программных комплексов MS Excel и MS Statwindows 4 для IBM PC с использованием Т-критерия Стьюдента и LSD-критерия.
Таблица 1
Распределение больных ЗГ в зависимости от прогностических факторов
Прогностические факторы Группы больных Основная Контроль
Шкала ECOG ВОЗ 0 балл 5 (9,8%) 4 (7,8%)
1 балл 11 (21,6%) 13 (25,5%)
2 балл 35 (68,6%) 34 (66,6%)
Пол Мужчины 25 (49,0%) 24 (47,1%)
Женщины 26 (51%) 27 (52,9%)
Средний возраст (М±м), лет 42,9±11,15 43,3±11,45
Объем операции субтот., час-тич.удаление 46 (90,2%) 48 (94,1%)
биопсия + ВПШ* 1 (2,0%) 2 (3,9%)
биопсия 4 (7,8%) 1 (2,0%)
Морфология Астроцитома 8 (15,7%) 11 (21,6%)
Олиго-дендроглиома 1 (1,9%) 6 (11,8%)
Олигоастро-цитома 7 (13,7%) 3 (5,9%)
Глиобластома 35 (68,6%) 31 (60,8%)
Всего 51 (100%) 51 (100%)
*- примечание ВПШ - вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Полный эффект в основной группе наблюдали в 7,8% случаях, частичный - в 49,0%. Аналогичные результаты в контрольной группе оказались соответственно 2,0% и 35,2%. Таким образом, общий положительный эффект лечения в основной группе был достигнут в 56,8% случаев, а в контроле - в 37,2% (различия достоверны).
Поскольку одной из задач проведенного исследования была оценка эффективности лечения в зависимости от различных прогностических факторов, в связи с этим все больные в изучаемых группах были разделены на подгруппы неблагоприятного (глиобластомы) и относительно благоприятного прогноза (астроцитомы и олиго-дендроглиомы). Данные по результативности терапии у больных ЗГ с неблагоприятным прогнозом приведены в таблице 2.
Таблица 2
Непосредственные результаты лечения больных глиобластомами
Группы Эффективность лечения Всего больных
ПЭ* ЧЭ БЭ Пр.
Основная 1 (3,0%) 11 (31,4%) 22 (62,9%) 1 (3,0%) 35 (100%)
Контрольная 0 (0%) 2 (6,5%) 24 (77,4%) 5 (16,3%) 31 (100%)
*-примечание ПЭ- полный эффект, ЧЭ- частичный эффект, БЭ - без эффекта, Пр.-прогрессирование (критерии локального ответа по ВОЗ).
Из таблицы 2 видно, что при неблагоприятном прогнозе в основной группе общая непосредственная эффективность лечения (ПЭ + ЧЭ) оказалась выше, чем в контрольной в 5 раз.
Общая непосредственная эффективность лечения больных ЗГ благоприятного и промежуточного прогноза в основной группе составила 100 % , а в контрольной - 85% (различия достоверны).
Анализ полученных данных также показал, что реализация разработанной методики ХЛЛ с применением тенипозида достоверно не увеличивает частоту и тяжесть гематологической и гастроинтес-тинальной токсичности терапии. В основной группе частота раннего радиоэпидермита 2 степени оказалась в 2 раза больше, чем в контроле. Никакого клинического значения данное наблюдение не имело. Возникновение и течение других лучевых реакций и повреждений в исследуемых группах оказалось схожим.
Общая 2-годичная выживаемость в подгруппе неблагоприятного прогноза основной группы составила 22,8%, а 24-месячная выживаемость без прогрессирования - 14,3%, в контрольной группе аналогичные показатели оказались 9,6% и 3,2% соответственно.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует об увеличении 2-годичной (общей и без признаков прогрессирования заболевания) выживаемости соответственно в 1,25 и 2,4 раза в основной группе, где применялся тенипозид. Общая
КрУаТ|и1инаЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
РАЗНОЕ
57
3-годичная выживаемость при неблагоприятном прогнозе в основной группе составила 11,4%, никто из больных контрольной группы до 3 лет не дожил.
Общая 3-годичная выживаемость в подгруппе относительно благоприятного прогноза основной группы составила 56,3%, а выживаемость без прогрессирования - 43,8%, в контрольной группе аналогичные показатели - 45,0% и 30,0% соответственно. В целом при относительно благоприятном прогнозе различия полученных данных между контрольной и основной группами не столь велики, как в группах неблагоприятного прогноза, тем не менее, эти различия достигают достоверных вели-
чин, что также свидетельствует о лучших результатах лечения при применении тенипозида.
Литература
1. Бардычев М.С. Лучевые повреждения. Лучевая терапия злокачественных опухолей. - М., 1996. -С. 437-457.
2. Константинова М.М. Современное состояние и перспективы химиотерапии злокачественных опухолей головного мозга (интракраниальных опухолей) // Современная онкология. - 2002. - №3. -С. 144-149.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
Ч.Х. Валиахметова
Республиканский клинический онкологический диспансер, Поликлиническое отделение №2 (г.Уфа)
Рак шейки матки (РШМ) является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований у женщин во всем мире, уступающий только раку молочной железы. Главными направлениями в сложной проблеме РШМ являются меры по снижению заболеваемости этой грозной патологией и меры по снижению смертности от этого заболевания. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости РШМ в целом, при этом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. В группе женщин до 29 лет ежегодный прирост заболеваемости составляет 2,1%. Кроме того, увеличивается частота запущенных форм РШМ. Годичная летальность при РШМ остается высокой и составляет 20,8%, что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении. Не менее 40% больных умирают в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания. Средний возраст женщин, умерших от рака шейки матки за последнее десятилетие в России, также имел тенденцию к снижению.
Сегодня, по мнению большинства ученых, ведущая роль в развитии рака шейки матки принадлежит вирусам папилломы человека (ВПЧ), передаваемым половым путем. Наибольший риск представляют 16, 18, 45, 56 типы вируса. Однако, несмотря на широкий спектр профилактических мероприятий, ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев РШМ (данные Международного агентства по изучению рака).
При лечении инвазивного рака шейки матки используют хирургический, лучевой, комбинированный и химиолучевой методы. В современной хирургии РШМ используют наиболее радикальные вмешательства в онкогинекологии, модификации
которых продолжают совершенствоваться. Общие принципы лучевой терапии РШМ в настоящее время являются достаточно определенными, а вот роль лекарственной терапии у пациенток с РШМ по-прежнему находится в фазе клинических исследований. Наиболее часто РШМ лечится сочетанием двух или трех основных методов. Каждый из методов лечения РШМ, будь то ультрарадикальная хирургическая операция, лучевая терапия или химиотерапия, сопровождаются большими затратами, имеют много осложнений и требуют тщательной и длительной реабилитации пациенток.
В связи с данной проблемой вопросы об улучшении результатов лечения, повышении эффективности реабилитации и диспансеризации пациенток с РШМ были и остаются одной из актуальных задач практической онкологии.
Учитывая современные представления о канцерогенезе рака шейки матки, иммунотерапия является весьма перспективным направлением как в лечении, так и в реабилитации этого заболевания. Сегодня расшифрованы механизмы противоопухолевого иммунитета при многих злокачественных опухолях. К их числу можно отнести и рак шейки матки. Снижение показателей всех звеньев иммунитета у пациенток, получивших лучевое лечение по поводу РШМ, подтверждено несколькими научными исследованиями, проведенными на базе ГУЗ РКОД МЗ РБ. Положительное влияние интер-феронов и их индукторов в комплексной терапии рака шейки матки отмечено многими авторами. Современные представления о противоопухолевом иммунитете диктуют необходимость тщательного иммунологического обследования пациентов и проведения соответствующей иммунокоррекции.
