CC BY
18
Эффективность комбинированного иммунотропного препарата в терапии пищевой аллергии у детей
А.Е.Лаврова, Е.Ю.Борисова, Н.И.Толкачева
ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития
В последние годы регистрируется неуклонный рост распространенности пищевой аллергии (ПА) среди детского населения. Чаще всего она отмечается у детей с гастроэнтерологической патологией, а также у больных с атопическими заболеваниями (атопический дерматит и др.) [1, 2]. Это связано с функциональной незрелостью иммунной системы и органов пищеварения, которые являются «входными воротами» для пищевых аллергенов [3, 4].
Немаловажное значение в поддержании иммунологического гомеостаза ребенка имеет нормальная микрофлора кишечника. В настоящее время доказано участие бифидо-, лактобактерий в формировании и становлении иммунной системы [5-7]. В то же время установлено, что условно-патогенная микрофлора напротив способна нарушить баланс в диф-ференцировке ТМ) лимфоцитов. Так, внутриклеточные возбудители (вирусы, микобактерии, грибы)
стимулируют ТЫ-ответ, отвечающий за активацию клеточного иммунитета и формирование иммунного воспаления по типу гиперчувствительности замедленного типа. Внеклеточные бактерии, паразиты стимулируют ТМ2-ответ, который способствует пролиферации В-лимфоцитов, продуцирующих 1§Е (рис. 1) [2, 8, 9].
Учитывая тесную взаимосвязь ПА, микробиоценоза кишечника с состоянием общего и местного иммунитета у детей младшего возраста, актуальным является поиск лекарственных средств, обладающих полимодальным действием на развивающийся организм ребенка и на формирование защитных механизмов.
Цель исследования - обосновать необходимость и оценить эффективность включения в состав комплексной терапии детей с пищевой аллергией комбинированного иммунотропного препарата Кипфе-рон®, суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон®).
Материалы и методы
В клинке ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» обследовано 100 детей в возрасте от 2 мес до 7 лет с пищевой аллергией (ПА) или атопическим дерматитом (АД) с преобладанием пищевой сенсибилизации и функциональными нарушениями ЖКТ (функциональный запор, функциональная диарея) (табл. 1). Всем детям проведено стандартизованное обследование гастроэнтерологического больного. Диагноз АД устанавливали в соответствии с «Рабочей классификацией атопического дерматита у детей» (Москва, 2000), диагноз функциональных нарушений дефекации - в соответствии с «Рабочей классификацией функциональных нарушений ЖКТ у детей» (Москва, 2004), сопутствующую патологию - в соответствии с МКБ 10 (1995 г.).
Определяли содержание иммуноглобулинов (]^) в сыворотке крови: ^А, М, G - методом радиальной иммунодиффузии в геле по МапсЫш с использованием стандартных наборов сывороток диагностиче-
н
е
ц
а
_й
н
нду
р
Рис. 1. Цитокиновый профиль субпопуляций Т-хелперов (Th1 и Th2) [2]
Таблица 1. Структура заболеваний у обследованных детей
Нозологии Количество детей (n=100)
абс. %
Пищевая аллергия 19 19
Атопический дерматит с преобладанием пищевой сенсибилизации 81 81
Функциональный запор 41 41
Функциональная диарея 35 35
Дисбиоз кишечника 55 55
Рис. 2. Содержание цитокинов (в %) в сыворотке крови у обследованных детей
О
СП
Ж.
Р
Nf
го
_Q
X
IS
,с^
I
■Ш ■Ш 3
' 1
■ Ниже нормы а Норма
■ Выше нормы
ИЛ-4 ИФН-у
Примечание. *- достоверность различий между ИЛ-4 и ИФН-у (р=0,0001).
ских моноспецифических против IgG/ IgM/ ^А человека (ФГУП «НПО Микроген», Нижний Новгород). Кроме того, учитывая основное заболевание (ПА), исследовали общий ^Е методом ИФА с использованием тест-систем Labodia-Xema («Хема», Россия - Швейцария). Концентрацию цитокинов (ИЛ-4, ИФН-у) в сыворотке крови исследовали методом ИФА с использованием тест-систем «РгоСоп» (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Состояние микробиоценоза кишечника оценивали методом Р.В. Эпштейн-Литвака.
С целью коррекции иммунного статуса выявленных нарушений в микробиоценозе кишечника де-
тям основной группы (17 человек) с ПА в терапию включали комбинированный иммунотропный препарат Кипферон®. Группу сравнения составили 15 человек. Кипферон® содержит иммуноглобулины классов G, А, М, интерферон человеческий рекомбинантный а2 и обладает выраженным антивирусным и антимикробным действием. Кипферон® назначался per rectum в соответствии с инструкцией, прилагаемой к препарату: на первом году жизни -по 1 суппозиторию в сутки, с 12 мес до 3-х лет - по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, после 3-х лет - по 1 суппозиторию 3 раза в сутки. Курс терапии составил 10 дней. Препарат назначали в соответствии с протоколом применения и после получения информированного согласия родителей, одобренных на заседании локального Этического комитета ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» (протокол №13 от 16 декабря 2008 г.). Показаниями для применения были:
• пищевая аллергия;
• атопический дерматит;
• функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (функциональный запор, функциональная диарея).
Группы формировались методом простой рандомизации (таблицы случайных чисел). Исследование было проспективным наблюдательным сравнительным контролируемым. Надежность результатов оценивалась по параметрам клинической эффективности. Для этих целей составляли таблицу сопряженности (табл. 2), рассчитывали рекомендованные
Таблица 2. Распределение детей, участвующих в исследовании (таблица сопряженности)
Группы детей Признак
есть нет всего
Основная группа (1) А В А+В
Группа сравнения (2) С D С+D
Таблица 3. Содержание цитокинов (ИЛ-4, ИФН-у) в сыворотке крови у обследованных детей (M±m, median), n=100
Показатель M±m Median Здоровые (M±m), n=10 Р
ИЛ-4 (пг/мл) 121,42+17,41 53,30 15,40+1,05 >0,05
ИФН-у (пг/мл) 148,93+15,95 115,80 126,8+7,19 >0,05
Примечание. п - число наблюдений; р - достоверность различий с группой здоровых детей.
ключевые показатели: частоту исходов в основной группе (ЧИЛ) и группе сравнения (ЧИК); величины, характеризующие снижение относительного риска (СОР), абсолютного (САР) риска и отношение шансов (ОШ) [10]. Оценка эффективности проводимого лечения у пациентов осуществлялась по клиническим и лабораторным показателям.
Статистическая обработка полученных результатов. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа, интегрированные в ряде прикладных программ - «Statists 6.0», Excel для WindowsXP [10, 11]. Рассчитывали среднее значение (M), ошибку средней величины (m), среднее квадратичное отклонение (о), медиану (Ме), коэффициент корреляции гамма (у), применяли медианный тест. Различия считали достоверными при р<0,05, что принято в биологии и медицине.
Результаты и их обсуждение
В структуре аллергических заболеваний у обследованных детей преобладал АД (81% из 100), преимущественно средней степени тяжести (58% из 81), реже регистрировалось легкое (27%) и тяжелое (15%) течение. В стационар пациенты чаще поступали в период обострения АД (67% из 81), реже в неполную (27%) и полную (6%) клиническую ремиссию.
При исследовании анамнеза жизни установлено, что отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям имели 56% из 100 детей, по гастроэнтерологическим - каждый пятый ребенок. Необходимо отметить ранний дебют аллергических заболеваний у наблюдаемых детей. Первые проявления аллергодерматоза чаще регистрировались на первом году жизни (85%), на 2-3 году жизни -11%, в 3-7 лет - 4% из 100 детей.
dc;
Таблица 4. Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие повышения аппетита) после применения препарата Кипферон® суппозитории и общепринятого лечения
Группы детей Изучаемый эффект (отсутствие повышения аппетита)
есть нет всего
Основная группа (1) 1 (А) 16 (В) 17(А+В)
Группа сравнения (2) 6 (С) 9 (D) 15 (С+D)
Таблица 5. Показатели оценки эффективности лечения (повышение аппетита) в группах больных, получавших Кипферон® общепринятое лечение суппозитории и
Группы сравнения ЧИЛ, % ЧИK,% СОР, 95% ДИ И) Д % 5 % Р, < С И) Д % 5 а\ Л, Н Б Ч И) Д % 1Л (9 В О X2 р
1-я и 2-я 5 40 85% (-9)-98 34 (7-61) 3 (2-14) 0,09 (0,01-0,19) 5,43 0,02
Таблица 6. Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие нормализации характера стула) после применения препарата Кипферон® суппозитории и общепринятого лечения
Группы детей Изучаемый эффект (отсутствие нормализации характера стула)
есть нет всего
Основная группа (1) 1 (А) 16 (В) 17(А+В)
Группа сравнения (2) 5 (С) 10 (D) 15 (С+D)
Таблица 7. Показатели оценки эффективности лечения (отсутствие синдрома запоров или диареи) в группах больных, получавших
Кипферон® суппозитории и общепринятое лечение
Группы сравнения ЧИЛ, % ЧИK,% СОР 95% ДИ И) Д % 1Л О* % Р, < С ЧБНЛ (95% ДИ) И) Д % 1Л 9 В О X2 Р
1-я и 2-я 5 33 82% (-35) -98 27 (1-54) 4 (2-90) 0,13 (0,01-1,23) 3,94 0,04
Таблица 8. Показатели цитокинов у наблюдаемых детей после окончания терапии (медианный тест)
Показатель n Means Std.err Med Q25 Q75
ИФН-у (основная группа) 17 206,38 5,76 196,08 191,20 215,70
ИФН-у (группа сравнения) 15 479,92 63,9 369,2 286,80 761,70
ИЛ-4(основная группа) 17 81,3 40,5 17,4 7,12 59,6
ИЛ-4 (группа сравнения) 15 53,02 5,7 49,4 38,3 61,4
15,1
0,0001
6,1
0,01
Применение. р - достоверность различий у детей основной группы и группы сравнения.
При анализе среднего уровня цитокинов в сыворотке крови не установлено статистически значимых различий с группой здоровых детей (табл. 3). В результате индивидуального исследования выявлено, что 3/4 обследованных детей имели высокие показатели ИЛ-4 и каждый второй ребенок - пониженное содержание ИФН-у (рис. 2). В 59% из 100 случаев отмечался повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови - >17-30 МЕ/мл [12]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о смещении баланса лимфоцитов хелперов в сторону !Ъ2-ответа, характерного для IgE-опосредуемых аллергических реакций [2, 3]. Установлено, что для обследованных детей было характерно снижение концентрации IgA (44% из 100), повышение IgM (63%) в сыворотке крови по отношению к возрастной норме.
При исследовании кишечного микробиоценоза установлены изменения в составе облигатной флоры - дефицит бифидобактерий (43%), увеличение количества добавочной флоры (грибов рода Candida - 25%), золотистого стафилококка (21%) и появление транзиторной флоры (клебсиелла - 17%, синегнойная палочка - 2%, протей - 3%). Дети в период обострения АД существенно чаще имели сниженное содержание бифидобактерий в кале (у=0,62; р=0,000062). Установлено, что на фоне дефицита бифидобактерий чаще в посеве кала определялась добавочная микрофлора: золотистый стафилококк (у=0,59; р=0,000012), грибы рода Candida (у=0,45; р=0,00284).
Известно, что у детей младшего возраста имеет место относительная незрелость секреторного иммунитета. Так, пищевая аллергия существенно чаще возникает на фоне дефицита sIgA, который напрямую коррелирует с сывороточным IgA [2, 3]. Оче-
видно с этим связаны полученные нами данные -при дефиците IgA в сыворотке крови существенно чаще определялся золотистый стафилококк, грибы рода Candida в кале, соответственно у=0,59 (р=0,00001), у=0,25 (р=0,03055).
При корреляционном анализе установлено, что сниженный уровень ИФН-у в крови был сопряжен с тяжелым течением АД (у=-0,31; р=0,00910) и повышенным содержанием IgM в сыворотке (у=-0,23; р=0,01044). Это может отражать нарушение баланса Th1/Th2 в сторону !Ъ2-ответа, хронизацию, прогрессирование заболевания [2, 13]. При высоких показателях ИФН-у в крови существенно чаще диагностировали грибы рода Candida в кале (у=0,39; р=0,00319), что может свидетельствовать о стабильном персистировании добавочной микрофлоры у наблюдаемых детей [2, 8 ]. При проведении аналогичного анализа для ИЛ-4 значимых результатов получено не было.
Таким образом, установлена взаимосвязь между тяжестью течения АД, изменениями в кишечной микрофлоре у детей с низкими и высокими показателями ИФН-у в сыворотке крови. Учитывая полученные результаты, в состав комплексной терапии детей с АД с преобладанием пищевой сенсибилизации, с ПА был включен комбинированный имму-нотропный препарат Кипферон®. Оценка эффективности лечения осуществлялась по клиническим и лабораторным показателям.
Установлено, что уменьшение проявлений аллергодерматоза происходило существенно раньше у детей на фоне терапии Кипфероном®, чем в группе сравнения, соответственно на 5-й и 9-й день (р=0,01). Улучшение аппетита и нормализация характера стула достоверно чаще регистрировались у детей в основной группе. Так, результаты, приведенные в
p
X
lO
Рис. 3. Частота выявления (в %) грибов рода Candida в кале у детей до и после терапии
%
60
Примечание. *- достоверность различий между группами после лечения (р=0,03).
Рис. 4. ^нцентрация IgA в сыворотке крови у детей до и после терапии
1.8
1.6
1.4
•§ 1*2
< 1.0 О)
“ 0.8
0.6
0.4
0.2
Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа
• Среднее значение 0±8Е
I ± Ч.ЭбхЭЕ
Примечание. р - достоверность различий между группами после лечения.
52
1.8
1.6
1.4
S ^ 12 <
О) 1.0 0.8 0.6 0.4
табл. 4, 5, характеризуют существенное отсутствие повышения аппетита у детей группы сравнения, чем после терапии Кипфероном® (р=0,02) - снижение абсолютного риска на 34% (ДИ 7-61). Число больных, которых необходимо лечить для получения положительного эффекта (повышение аппетита) у одного больного, равно 3 (ДИ 2-14). Риск неблагоприятного исхода - отсутствия повышения аппетита после терапии - выше у детей группы сравнения (0Ш=0,09, ДИ 0,01-0,19, р=0,02).
Синдром запоров, диареи сохранялся существенно чаще у детей, не получавших Кипферон® (табл. 6, 7) - ЧИЛ составил 5%, ЧИК - 33% (р=0,04). САР составило 27% (ДИ 1-54). Число больных, которых необходимо лечить для достижения положительного эффекта (отсутствия синдрома запоров или диареи) после терапии у одного больного, равно 4 (ДИ 2-90). Таким образом, риск сохранения синдрома диареи (запоров) после окончания лечения в 6 раз выше в группе сравнения (0Ш=0,13, ДИ 0,01-1,23, р=0,04).
Положительная клиническая динамика была подтверждена результатами лабораторных исследований. У детей, получавших Кипферон®, существенно чаще регистрировалось уменьшение грибов рода Candida в кале (р=0,03) после окончания лечения (рис. 3).
У детей после курса терапии Кипфероном® отмечались позитивные изменения в гуморальном статусе. После окончания лечения регистрировалось достоверное повышение уровня IgA в сыворотке крови (рис. 4) - показатели IgA соответственно возрасту имели 60% детей основной и 45% группы сравнения, нормализация концентрации IgM существенно чаще отмечалась у пациентов основной, чем контрольной групп, соответственно в 53 и 33% случаев (р=0,04).
После курса терапии Кипфероном® отмечено уменьшение числа детей с высокими значениями ИЛ-4, с низким или повышенным содержанием ИФН-у (табл. 8). Нарушение баланса между Th1 и Th2 играет значительную роль в развитии аутоиммунных состояний, хронизации, прогрессировании аллергических болезней, заболеваний органов пищеварения [2, 3, 13]. Поэтому полученные нами данные о нормализации концентрации как ИФН-у, так и ИЛ-4 позволяют предполагать, что Кипферон® обладает иммуномодулирующим действием. Осложнений и нежелательных реакций, связанных с применением Кипферона® в комплексном лечении, не было зарегистрировано ни у одного больного.
Таким образом, применение в комплексной терапии детей с атопическим дерматитом, пищевой ал-
лергией и функциональными нарушениями ЖКТ препарата Кипферон® позволяет повысить клиническую эффективность лечения: в более ранние сроки купировать явления аллергодерматоза, уменьшить диспепсические расстройства, нормализовать характер стула и состав кишечной микрофлоры, а также нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета.
Литература
1. Детская аллергология - руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. М.: 2006; 688.
2. Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.А.Воробьева, А.С.Быкова, А.В.Караулова. М.: Медпрактическая медицина, 2006; 288.
3. Возрастные особенности иммунитета у детей: лекция для врачей / Л.А.Щеплягина, В.М.Чернов, И.В.Круглова, В.М..Делягин. М.: 2008; 36.
4. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щепля-гиной. М.: 2000; 584.
5. Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика, факторы риска, новые технологии в лечении): лекция для врачей / Г.В.Римарчук, Л.А.Щеплягина, И.В.Круглова, ТК.Тюрина. М.: 2009; 34.
6. Руш К., Петерс У Кишечник - центр управления иммунной системы. Биологическая медицина. 2003; 1(март): 4-8.
7. Gorska S., Jarzab A., Gamian A. Probiotic bacteria in the human gastrointestinal tract as a factor stimulating the immune system Postepy Hig. Med. Dosw. (Online). 2009 Dec 23; 63: 653-67.
8. Лаврова А.Е., Борисова Е.Ю., Толкачева Н.И. Современные комбинированные иммунотропные препараты в терапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей на фоне пищевой аллергии. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009; 11: 2: 76-79.
9. Ghadimi D., de Vrese M., Heller K.J., Schrezenmeir J. Lactic acid bacteria enhance autophagic ability of mononuclear phagocytes by increasing Th1 autophagy-promoting cytokine (IFN-gamma) and nitric oxide (NO) levels and reducing Th2 autophagy-restraining cytokines (IL-4 and IL-13) in response to Mycobacterium tuberculosis antigen. Int. Immunopharmacol. 2010 Jun; 10 (6): 694-706.
10. Шпигель А.С. Доказательная медицина. Перспективы для гомотоксикологии. Монография. М.: Арнебия, 2004; 204.
11. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Учебник М.: Издательство Бином, 2010; 496.
12. Шабунина Е.И., Комарова Л.Г., Коркоташвили Л.В. Справочник по лабораторной диагностике в педиатрии / Под ред. проф. Волкова А.И. Н.Новгород, 2004; 95.
13. Царегородцева Т.М., Серова ТИ. Цитокины в гастроэнтерологии М.: Анархис, 2003; 96.
О
О
I—
Nt"
<и
го
-О
ll
