Новые подходы к лечению дисбактериоза у детей с хронической диареей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новые подходы к лечению дисбактериоза у детей с хронической диареей

Т.С.Лазарева ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород

Проведена оценка эффективности применения препарата Кипферон® в комплексном лечении хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника. Назначение Кипферона® в составе комплексной терапии позволяет существенно улучшить клинико-лабораторные показатели и удлинить ремиссию. Применение Кипферона® сопровождается устойчивой положительной динамикой состава кишечной микрофлоры, что способствует нормализации процессов пищеварения. Кипферон® характеризуется высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может быть препаратом выбора в лечении детей с хронической диареей, осложненной длительными дисбиотическими сдвигами в кишечнике.

Ключевые слова: дети, хроническая диарея, комплексная терапия, Кипферон®.

New approaches to treatment of a disbacteriosis at children with a chronic diarrhea

T.S.Lazareva

Evaluation of efficacy of Kipferon® in complex treatment of chronic diarrhea in children with intestinal disbacteriosis. Kipferon® use as a part of complex treatment permits to significantly improve general condition, clinical and laboratory parameters in children as well as prolong remission. Kipferon® use associated with stable positive dynamics of intestinal microflora composition and promotes normalization of digestion. Kipferon® is highly effective and well tolerated. It may be considered as a drug of choice for treatment of chronic diarrhea in children that complicated by prolonged intestinal disbacteriosis Keywords: children, chronic diarrhea, complex treatment, Kipferon®.

Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) существенно нарушают микроэкологический баланс, снижают колонизационную резистентность, приводят к повреждению функций нормальной микрофлоры кишечника, ухудшают иммунный статус [1]. Дисбиотиче-ские нарушения сопровождаются значительными изменениями в иммунной системе ребенка. Микрофлора кишечника обеспечивает ключевые сигналы для формирования и созревания собственной иммунной системы и активно контролирует связанный

с кишечником иммунный гомеостаз [2-4]. Кишечник - самый крупный иммунный орган человека, а кишечная микробиота - самая большая экосистема микроорганизмов. Доказано, что для полного созревания иммунной системы кишечника необходимо воздействие не столько антигенов пищи, сколько антигенов нормофлоры. Кишечная микрофлора, благодаря ее способности влиять на местный и системный иммунный ответ, имеет значение для нормального функционирования кишечника и организма в целом [1, 5-10].

В последние годы все больше внимания уделяется заболеваниям, протекающим с синдромом хронической диареи. В педиатрии данная проблема является особенно актуальной в связи со значительной распространенностью этих состояний в детском возрасте, тенденцией к хронизации и частым рецидивам вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий. В связи с этим актуальным становится поиск новых подходов к лечению хронических диарей, обеспечивающих одновременно купирование абдоминального синдрома, восстановление кишечной микрофлоры, местного иммунитета системы пищеварения и общий модулирующий эффект.

Современные способы лечения хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника часто не решают проблем их выздоровления без остаточных явлений болезни и осложнений, а в ряде случаев остается опасность затяжного и рецидивирующего течения заболевания. Поэтому рецидивирующие, длительно или тяжело текущие хронические диареи являются показанием для введения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств. Использование специально подобранных иммуномодуляторов может, с одной стороны, предотвратить или ослабить негативный эффект, вызванный неблагоприятными факторами, на нормальную микрофлору, а с другой - способствовать более быстрому ее восстановлению.

Одним из таких отечественных препаратов, который показал свою высокую иммунотропную активность, является Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон®). Препарат содержит в себе иммуноглобулины трех основных классов - IgG, ^А и ^М и рекомбинантный человеческий а2-интерферон. Кипферон® оказывает модулирующее влияние на иммунную систему, обеспечивает двойную защиту от инфекции. Антитела, в составе КИПа, нейтрализуют возбудителей болезни, а интерферон-а (ИФН-а) способствует нормализации клеточного и гуморального иммунитета. Все это обеспечивает высокую противоинфек-ционную эффективность препарата [11-13].

В доступной литературе мы не встретили данных о применении Кипферона® у детей с хроническими диареями и нарушенным микробным пейзажем кишечника.

В связи с вышеизложенным, цель данного исследования - оценить эффективность применения препарата Кипферон® в комплексном лечении хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника.

Исследование проведено на базе отделения раннего возраста ГУ ОДКБ Н.Новгорода. Под наблюдением находилось 62 ребенка в возрасте от 1 до 60 мес (средний возраст - 22,3±1,9 мес), более половины детей (52%) были в возрасте от 1 до 3 лет. Мальчиков было 29 (47%), девочек - 33 (53%).

Заболевания, с которыми дети находились в отделении, сопровождались хронической диареей и были представлены затяжным и хроническим энтери-

о

М

О

Т

Ln

н

е

ц

го

-О

н

р

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

О

н

е

ц

а

_Q

н

р

Рис. 1. Состав микрофлоры кишечника у детей 1-й группы до и после приема Кипферона®

Дисбактериоз Дефицит нормофлоры Наличие УПФ S. aureus Грибы рода Candida Citrobacter diversus 14

О 20 Примечание. * - р=0,025; ** -

■ 68 ■ 71 Н 72**

82.3

96.4

47

■ До лечения

■ После лечения

40

р=0,003.

60

80

%

100

Рис. 2. Состав микрофлоры кишечника у детей 2-й группы (сравнения) до и после лечения

рокам госпитализации она. Длительность на-

том, целиакией, пострезекционным энтеритом. У большинства детей имел место дисбактериоз кишечника. Все обследуемые случайным методом (метод простой рандомизации) были разделены на 2 группы. Дети из обеих групп были сопоставимы по возрасту (р=0,883), диагнозу основного заболевания и сопутствующей патологии, с и характеру преморбидного с

хождения детей в стационаре в среднем составила 18,91±1,48 дней.

Первая группа (основная) включала в себя 42 ребенка (20 мальчиков и 22 девочки), которые получали в составе комплексной терапии препарат Кипфе-рон®. Комплексная терапия включала (в зависимости от характера и тяжести заболевания): диету, ин-фузионную терапию, антибактериальные, десенсибилизирующие, ферментные препараты, витамины, минералы и др. Кипферон® вводился в прямую кишку по 1-2 суппозиторию в сутки в зависимости от возраста (мы использовали следующую схему: детям до 2 лет по 1 суппозиторию 1 раз в день, старше 2 лет по 1 суппозиторию 2 раза в день). Курс лечения длился от 5 до 14 дней, в среднем - 8,9±0,33 дня. Вторая группа (сравнения) состояла из 20 детей (9 мальчиков и 11 девочек), которые не получали в комплексной терапии препарат Кипферон®.

Проведенные исследования показали хорошую переносимость Кипферона® всеми детьми. Ни у одного ребенка не было зарегистрировано нежелательных эффектов. К концу лечения у всех детей нормализовался аппетит (до лечения он был снижен у 45,2% детей; р=0,026). Срыгиваний, рвоты, поносов, задержки стула, аллергических реакций не было ни у одного ребенка. У всех пациентов исчезли боли в животе, у подавляющего большинства (95,2%) - метеоризм (р=0,003), в 72% случаев нормализовался характер стула (р=0,003).

Исследование кала на дисбактериоз кишечника при поступлении выявило нарушение микробиоты практически у всех детей (96,4% - в основной и 89% -в группе сравнения). Более чем у половины больных (69% основной и 73% сравнения) имело место отсутствие или дефицит отдельных представителей нор-мофлоры кишечника (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка с нормальными ферментативными свойствами). У большинства детей дисбактериоз кишечника был обусловлен наличием условно-патогенной флоры (72% - в основной и 56% - в группе сравнения), причем у каждого пятого - в ассоциации. Золотистый стафилококк высевался у 25% детей основной группы и у 16,6% детей группы сравнения, грибы рода Candida - в 28,6% и в 16,6%, бактерии группы Citrobacter - в 14,3% и 5,6% соответственно. В единичных случаях из кала высевался протей, Escherichia coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.coli, клебсиеллы.

Известно, что кандида в кишечнике меняет свою дрожжевую форму на грибковую. В этой форме она продуцирует субстанции, проникающие сквозь слизистую оболочку ЖКТ. Это приводит к нарушению границы между ЖКТ и кровеносной системой, способствует повышению проницаемости кишечной стенки, снижению местной защиты, что усугубляет сенсибилизацию организма. У каждого четвертого ребенка основной (25%) и у каждого третьего (33,3%) из группы сравнения дисбактериоз кишечника был обусловлен дефицитом или отсутствием отдельных представителей нормальной кишечной флоры. В 20% случаев условно-патогенной флоре (УПФ) сопутствовали сапрофитный и эпидермальный стафилококки.

На фоне приема Кипферона® у больных основной группы значительно улучшился микробный пейзаж кишечника (рис.1). Статистически значимо уменьшилось количество УПФ с 72 до 47% (р=0,003) за счет снижения грибов рода Candida (р=0,025), золотистого стафилококка, протея, бактерий рода Citrobacter и др. Полностью исчезли E.coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.coli (р=0,04), клебсиеллы, сопутствующая флора. Ни у одного ребенка не зарегистрировано полного отсутствия всей нормофлоры кишечника, а также ассоциации УПФ (р=0,008). Достоверно увеличился удельный вес дисбактериозов 1-й степени, обусловленный дефицитом отдельных представителей нор-мофлоры (с 23% до 35%). Однако полная нормализация микробного пейзажа кишечника отмечена только у 17,7% детей (рис. 1).

В группе сравнения после лечения отсутствовала положительная динамика в нормализации микрофлоры кишечника (рис. 2). Дисбактериоз у этих детей был обусловлен наличием УПФ (67%). Увеличилось число больных, имеющих дефицит или отсутствие отдельных представителей нормофлоры с 73% до 85%. Отмечен рост золотистого стафилококка, бактерий рода Citrobacter. Уменьшение содержания грибов рода Candida не было значимым, сохранялись протей, появились клебсиеллы. Неизменным осталось число детей, имеющих ассоциированный дисбактериоз кишечника.

Таким образом, видна существенная разница в составе кишечной микрофлоры в сравниваемых группах. Дети, получавшие в комплексной терапии Кип-ферон®, имели явное преимущество в позитивной динамике микробного пейзажа кишечника, что проявлялось статистически значимым снижением УПФ, появлением более легких форм дисбактериоза кишечника, обусловленных лишь дефицитом отдельных представителей нормофлоры.

Дети обследованы повторно через 1-2 мес, 3 мес, 6 мес и через 1 год. Через 1-2 мес состав кишечной микрофлоры у больных основной группы имел до-

Рис. 3. Состав микрофлоры кишечника у детей 1-й и 2-й групп через 1-2 мес после выписки

Дисбактериоз

Дефицит

нормофлоры

Наличие УПФ

Примечание. * - р=0,01 - статистически значимые различия в 1-й группе от исходных данных.

Рис. 4. Состав микрофлоры кишечника у детей 1-й и 2-й групп через 1 год после выписки

Дисбактериоз

Дефицит нормофлоры

Наличие УПФ

О 20 40 60 80 100 %

81.8'

11-я группа 2-я группа

Примечание. * - р=0,02; 1=2,434; ** - р<0,05; 1=2,0 -статистически значимые различия между группами в динамике наблюдения.

стоверную положительную динамику (рис. 3). У каждого третьего ребенка (30%) дисбактериоз кишечника не выявлен, в то время как в начале лечения он отсутствовал лишь у 3,6% (р=0,01) больных. У 19% детей дисбактериоз был обусловлен только дефицитом нормофлоры. У половины детей (51%) дисбактериоз кишечника вызывался УПФ, причем в 18,5% случаев - при сохранной нормофлоре. Нормальное содержание бифидобактерий имели 67% обследованных (р=0,02 в сравнении с исходными данными - 41%), Б.еоН с нормальными ферментативными свойствами - 89% (р=0,008) детей. Полного отсутствия нормофлоры не зарегистрировано ни у одного больного.

В динамике у детей из группы сравнения в 90% случаев сохранялся дисбактериоз кишечника. Причем в 60% случаев он был обусловлен наличием

УПФ и только у каждого третьего - дефицитом нор-мофлоры (см. рис. 3).

В динамике через 1 год осмотрено 35 детей (24 -основной и 11 - группы сравнения). При поступлении состояние пациентов обеих групп значительно улучшилось. Обострение хронической диареи за прошедший период отмечали 8,3% больных, получавших препарат Кипферон® и 54,6% (р=0,0047) пациентов из группы сравнения. Относительный риск рецидивирования хронической диареи в основной группе был в 4,1 раза ниже, чем в группе сравнения (Х2=9,14; р=0,0025).

Исследование микробного пейзажа кишечника показало выраженную положительную динамику в составе микрофлоры в группе больных, получавших Кипферон®, как в сравнении с первоначальными данными, так и с контрольной группой. В итоге в

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

основной группе у 62,5% пациентов отсутствовал дисбактериоз кишечника (рис. 4), в группе сравнения таких детей было всего лишь 18,2% (р=0,02).

Анализируя состав микрофлоры кишечника через год, необходимо отметить, что дефицит отдельных представителей нормофлоры отмечен у 16,7% больных основной и у 27,3% группы сравнения. Причем в последней у одного ребенка было сочетание дефицита бифидобактерий и отсутствие кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, у другого - полное отсутствие всей нор-мофлоры кишечника. УПФ выделена у 20,8% пациентов первой группы и была представлена: грибами рода Candida (8,3%), Citrobacter freundii (8,3%), Entero-bacter agglomerans (4,2%). В группе сравнения статистически значимо больше было пациентов, из кала которых выделялись УПФ (54,6%; р<0,05). В преобладающем большинстве это были грибы рода Candida (27,3%), реже - Citrobacter freundii (9,1%), S.aureus (9,1%), E.coli с измененными ферментативными свойствами (9,1%).

Таким образом, назначение Кипферона® в составе комплексной терапии хронической диареи позволяет существенно улучшить клинико-лабораторные показатели и удлинить ремиссию. Применение Кип-ферона® сопровождается устойчивой положительной динамикой состава кишечной микрофлоры, что способствует нормализации процессов пищеварения. Кипферон® характеризуется высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может быть препаратом выбора в лечении детей с хронической диареей, осложненной длительными дисбиотиче-скими сдвигами в кишечнике.

Литература

1. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8: 2: 94-98.

2. Урсова Н.И. Современная терапевтическая стратегия при коррекции дисбактериозов кишечника у детей. Фарматека. 2008; 13: 42-47.

3. Макарова С.Г., Боровик ТЭ. Дисбиоз кишечника у детей с пищевой аллергией: патогенетические аспекты и современные методы коррекции. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7: 2: 82-92.

4. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Тюрина Т.К. Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика, факторы риска, новые технологии в лечении). Лекция для врачей. М.; 2008: 32.

5. Мазанкова Л.Н., Чеботарева ТА., Ильина Н.О., Бегиашвили Л.В. Кишечная микрофлора и иммунитет: Пособие для врачей. М.: 2009; 32.

6. Захарова И.Н. Кишечная микрофлора и коррекция нарушений ее дисбаланса пробиотиками. Практика педиатра. 2008; 72-73.

7. Лаврова А.Е., Борисова Е.Ю., Толкачева Н.И. Применение комбинированного иммунотропного препарата в терапии пищевой аллергии у детей. Тезисы работ XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ М.: 10-12 марта 2010; 89.

8. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Кафарская Л.И. Иммунная система и микрофлора кишечника у детей. Обоснование функционального питания. Фарматека. 2006; 2; 22-28.

9. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. Практическое руководство для врачей. Издание 2-е. М.: 2001; 237.

10. Щеплягина Л.А., Чернов В.М., Круглова И.В., Делягин В.М. Возрастные особенности иммунитета у детей. Лекция для врачей. М.: 2008; 36.

11. Опыт применения Кипферона в практике педиатра. Факты и комментарии / Под ред. Г. В. Римарчук. Сборник статей. М.: 2008; 32.

12. Кондрашин Ю.И., Денисов А.К., Мигранова О.М. О практике применения нового отечественного иммунотропного препарата «Кипферон, суппозитории» при вирусно-бактериальных инфекциях. РМЖ. 2006; 14: 19: 1361-1363.

13. Применение иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории» для вагинального или ректального введения при лечении детей с различной инфекционной патологией. Пособие для врачей. М.: 2007; 30.

Бланк бесплатной подписки на журнал «Трудный пациент»

Ф.И.О.

Место работы

Специальность

Должность

Телефон

Почтовый адрес

индекс республика, край, область

город улица

дом № корп. кв. №

Адрес электронной почты

Заполненные бланки высылайте по адресу: 1270SS, Москва, а/я 91, журнал «Трудный пациент» или по e-mail: info@t-pacient.ru