CC BY
70
В помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Эффективность
иммунокорригируюшей терапии
при ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ У ДЕТЕЙ
А. С. Левина, Г. Ф. Железникова, В. В. Иванова, И. В. Бабаченко, Н. Е. Монахова, Е. В. Комелева, Е. А. Мурина
ФГУ НИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ РОСЗАРАВА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Проанализированы результаты моно- и комбинированной терапии иммуномодулирующими препаратами у 128 детей от 2 до 15 лет, больных инфекционным мононуклеозом. Все используемые препараты (полиоксидоний (n = 12), виферон (n = 87), человеческий лейкоцитарный интерферон + лейкинферон (n = 29)) сокращают продолжительность симптомов острого заболевания. Частоту рецидивов снижает (с 23 до 11 %) только комбинированная иммунотерапия (последовательное использование ви-ферона и циклоферона (n = 19) или сочетанное использования человеческого лейкоцитарного интерферона и лейкинферона). Применение виферона не эффективно у детей с угнетением клеточных механизмов защиты. Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз, иммунокорригирующая терапия
УДК 616.022:578.825.13
Effectiveness of immunocorreotive therapy at infectious mononucleosis in children
A. S. LEVINA, G. F. ZHELEZNIKOVA, V. V. iVANOVA, I. V. BABACHENKO, N. E. MONAKHOVA, E. V. KOMELEVA, E. A. MURINA
Federal State Institution and Scientific Research Institute of Children's Infections of Ministry of Health, Saint-Petersburg
The results of mono- and combined therapy of immunomodulated preparations in 128 children from 2 to 15, ailing from infectious mononucleosis, were analyzed. All used preparations (polyoxinodium (n = 12), viferon (n = 87), human leukocytic interferon + leikinferon (n = 29)) shorten duration of acute disease symptoms. Re-cidivation frequency can be lowered (from 23 to 11 %) only by combined immunotherapy (subsequent use of viferon and cycloferon (n = 19) or associated use of human leukocytic interferon and lei-kinferon). Use of viferon is not effective in children with depression of cellular defence mechanism. Key words: children, infectious mononucleosis, immunocorrective therapy
Актуальность проблемы совершенствования терапии инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), обусловлена широкой циркуляцией возбудителя среди населения, 80—90% которого инфицированы ВЭБ [1]. В Санкт-Петербурге в последние годы регистрировали двукратный рост показателя заболеваемости ИМ, и трехкратный — у детей (43,5 и 239,4 в 2007 г. против 22,1 и 85,2 на 100 000 населения в 2000 г.). В 15—25% случаев у больных ИМ формируется затяжное или хроническое рецидивирующее течение заболевания, характеризующееся выраженными нарушениями в иммунном статусе [2—6].
В настоящее время недостаточно изучены иммунопа-тогенетические основы индивидуальных различий течения ИМ. Ряд исследователей связывает процесс хронизации с нарушением баланса между популяциями СD4+Т-лимфо-цитов-хелперов 1 (ТЫ) и 2 (ТЬ2) типов и изменением соотношения вырабатываемых ими цитокинов: интерферо-на-у и интерлейкина-4 соответственно [7—9]. Тропность вируса к иммунокомпетентным клеткам, способность вызывать иммуносупрессию и длительно персистировать в организме детей после перенесенного острого ИМ обусловливают неблагоприятное течение заболевания и оп-
Левина Анастасия Сергеевна — к. м. н., мл. научный сотрудник отдела капельных инфекций НИИ детских инфекций, 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (81 2) 234-29-87
ределяют целесообразность применения иммунокорриги-рующей терапии в остром периоде заболевания.
Цель работы: оценить клиническую и прогностическую эффективность иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии ИМ и представить иммунологические критерии эффективности.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находился 181 ребенок с ИМ в возрасте от 2 до 15 лет, получавший лечение в НИИДИ в период с 1999 по 2006 гг. Клиническая картина ИМ у большинства детей была типичной и включала в себя симптомы интоксикации и лихорадку (в 100% случаев), увеличение лимфатических узлов (100%), поражение ротоглотки в виде ангины (97,6%), затруднение носового дыхания (97,6%), увеличение печени (99,4%) и селезенки (91,5%), экзантему (19,3% ). Атипичные мононуклеары в крови выявляли у 100% детей. Преобладали дети со сред-нетяжелой формой ИМ (59,1%), реже встречались тяжелая (33,2%) и легкая (7,7%) формы. Этиологическую диагностику проводили с использованием иммунофермент-ного анализа (ИФА) для определения антител класса 1дМ к капсидному и класса 1дО к раннему и ядерному антигенам ВЭБ («Вектор-Бест», Новосибирск) в сыворотке крови, а также иммуноцитохимического метода (ИЦХ) для выявления LMP1 антигена ВЭБ в лимфоцитах крови с помощью моноклональных антител (производства ДАКО, №уосаэ1га) [1 0].
Для выявления иммунологических критериев эффективности иммуномодулирующей терапии проводили фе-нотипирование лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «Медбиоспектр», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов (1д) определяли методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫт (1965) с использованием моноспецифических антисывороток предприятия по производству бактерийных препаратов Нижегородского НИИЭМ. Оценку пролиферативной активности Т-лимфо-цитов осуществляли в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) на фитогемагглютинин (ФГА) (<^1со», США). Уровень цитокинов в сыворотке крови (ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) и иммуноглобулинов класса 1дЕ определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с использованием стандартных систем производства ООО «Цитокин» и «Протеиновый контур» (НИИ ОЧБ, СПб). Обследование пациентов проводили троекратно: при поступлении (2—7 дни болезни), в периоде реконвалесценции (12—20 дни) и через 1 месяц после выписки из стационара. В катамнезе детей наблюдали в течение 12 месяцев.
В зависимости от получаемой иммунокорригирующей терапии пациенты разделены на группы. В 1 группу включены 87 пациентов (из них 60 больных среднетяжелой формой ИМ и 27 тяжелой формой), которые в составе комплексной терапии (антибактериальной (цефотаксим) и симптоматической (жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, местная обработка носоглотки) получали виферон (У^егоп) (ВФ) — препарат генноинже-нерного альфа-2-интерферона в сочетании с аскорбиновой кислотой (0,022 г) и витамином Е (токоферола ацетат 0,06 г) в свечах производства ООО «Ферон», Москва [1 1]. ВФ назначали ректально 2 раза в день в разовой дозе 250 000 МЕ (1/2 свечи Виферон-2) детям от 2 до 5 лет, 500 000 МЕ ( 1 свеча Виферон-2) — детям от 5 до 11 лет, 1 млн МЕ (1 свеча Виферон-3) — детям старше 12 лет. Курс терапии рассчитывали на 5 или 10 дней в зависимости от тяжести заболевания и обратной динамики клинических симптомов.
Во 2 группу вошли 12 детей, больных среднетяжелой формой ИМ, которые получали препарат полиоксидоний (Polyoxidonium) (ПО) в свечах производства НПО Петро-вакс фарм ООО, Москва [12]. Препарат является производным ^окиси поли-1,4-этиленпиперазина с молекулярной массой около 1 00 кД, обладает дезинтоксикаци-онным и антиоксидантным действием, способностью стимулировать антителообразование и активировать естественные киллеры и фагоцитирующие клетки. Детям до 5 лет назначали в разовой дозе 1,5 мг (1/2 свечи) (из расчета 0,1—0,15 мг/кг), детям от 5 до 12 лет — по 3 мг (1 свеча), и детям старше 12 лет по 6 мг (1 свеча) 1 раз в день. Схема предусматривала введение препарата в 1 -й, 2-й, 3-й дни и далее через день до 1 0 свечей на курс.
3 группу составили 29 пациентов (21 больной тяжелой и 8 — среднетяжелой формой ИМ), которые получа-
ли человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) в сочетании с лейкинфероном (ЛФ) — натуральным препаратом, содержащим цитокины первой (неспецифической) фазы иммунного ответа в естественном соотношении (ИФН-а, ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) (производство НПФ «Интекор», Москва [13]. ЧЛИ применяли 1 раз в сутки с интервалом 48 часов в дозах: от 3 до 7 лет — 100 000 ME, от 7 до 12 лет— 250 000 ME, старше 12 лет — 500 000 ME. На курс вводили от 3 до 6 инъекций в зависимости от динамики симптомов заболевания. ЛФ также применяли 1 раз в сутки с интервалом 48 часов в дозе 10 000 ME, курсом от 4 до 8 инъекций. ЧЛИ и ЛФ чередовали, лечение начинали с ЧЛИ.
В 4 группу включены 19 детей (13 больных тяжелой и
6 — среднетяжелой формой ИМ), у которых после 10-дневного курса ВФ сохранялись симптомы ИМ. Пациенты этой группы получали курс индуктора интерферо-на-а циклоферона (ЦФ) (Cycloferon) производства «Полисан» НТФ ООО, в состав которого входят кислота акридонуксусная (150 мг), N-метилглюкамин, вспомогательные вещества: метилцеллюлоза, кальций сте-ариновокислый [14]. Препарат назначали 1 раз в сутки в дозах: детям от 3-х до 7 лет — по 150 мг (1 таблетка), детям старше 8 лет — по 300 мг (2 таблетки) на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни лечения.
Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере Pentium III с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistica v 6.0. Достоверность различий определялась по критерию t Стъюдента, различия считались достоверными при р< 0,05.
Результаты и их обсуждение
Эффективность иммунокорригирующей терапии у больных детей изучали с учетом тяжести ИМ. У больных среднетяжелой формой ИМ проведен сравнительный анализ эффективности ВФ (n = 60) и ПО (n = 12). Группу контроля составили 29 больных среднетяжелой формой ИМ, не получавших иммунокорригирующих препаратов. При назначении иммуномодуляторов по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию, регистрировали сокращение продолжительности лимфопролиферативного синдрома (в среднем на 5—
7 дней), синдрома интоксикации и лихорадки (в среднем на 2—3 дня). При выписке у детей, получивших ВФ или ПО, реже по сравнению с группой контроля отмечали затруднение носового дыхания (в 40 и 25% случаев против 82,7% соответственно, р< 0,05), лимфаденопатию (46,7 и 50% против 86,2%), гепатомегалию (23,3 и 25% против 75,8%, р < 0,05). У них отсутствовала спленомега-лия в отличие от пациентов, не получавших иммуномо-дуляторов, у которых селезенка продолжала пальпироваться в 13,8% случаев. Через 1 месяц после выписки у детей, получавших в комплексной терапии ВФ, по сравнению с группой контроля реже отмечали астению (30,7 против 62,0%, р<0,05), затруднение носового
Таблица 1. Продолжительность клинических симптомов в днях у детей с тяжелой формой ИМ в зависимости от вида терапии, (М ± т)
Симптомы Контроль, п = 15 (1) ВФ, п = 27 (2) ЧЛИ ± ЛФ, п = 18 (3) р
Интоксикация 12,1 ± 0,9 9,2 ± 1,1* 8,6 ± 0,8* 1—2, 1—3 <0,05
Лихорадка 14,6 ± 1,1 9,1 ± 0,9* 11,2 ± 1,3 1—2 <0,05
Налеты в зеве 9,9 ± 1,1 7,7 ± 0,9 6,9 ± 0,9* 1—3 <0,05
Затруднение носового дыхания 16,3 ± 1,5 12,1 ± 1,3* 9,8 ± 1,7** 1—2 <0,05; 1—3 <0,01
Лимфаденопатия 33 ± 3,6 24 ± 2,2* 17 ± 2,3*** 1—2, 2—3 <0,05; 1—3 <0,001
Гепатомегалия 39,6 ± 4,3 29 ± 3,5* 23 ± 2,7** 1—2 <0,05; 1—3 <0,01
Спленомегалия 24,8 ± 2,8 21,5 ± 1,9 16 ± 1,6* 1—3, 2—3 <0,05
Достоверное отличие от контроля: * — р< 0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001
дыхания (30,7 против 67,8%, р <0,05), лимфаденопа-тию (52,6 против 82,1%, р <0,05), увеличение печени (36,8 против 64,2%, р< 0,05) и селезенки (5,2 против 21,4%, р <0,05). У 6 из 12 пациентов, получивших в остром периоде ПО, через месяц после выписки выявлены затруднение носового дыхания и гепатомегалия, у 3 — субфебрилитет, у 2 — спленомегалия.
У больных тяжелой формой ИМ, получавших в комплексной терапии ВФ (п = 25) или ЧЛИ в сочетании с ЛФ (п = 21), по сравнению с группой контроля (14 детей) отмечали более быструю положительную динамику основных клинических симптомов (табл. 1).
Из таблицы 1 видно, что у пациентов, получавших виферон, отмечали достоверное (р< 0,05) сокращение длительности лихорадочного периода, по сравнению с детьми, получавшими стандартную терапию, и более выраженное по сравнению с получавшими ЧЛИ+ЛФ. У больных, в терапии которых применяли медикаментозный комплекс ЧЛИ+ЛФ, достоверно быстрее купировались проявления лимфопролиферативного синдрома не только по сравнению с контрольной группой, но и по ряду показателей (длительность лимфаде-нопатии и спленомегалии) с группой детей, получавших виферон.
Сохранение клинических симптомов ИМ у 19 пациентов (13 больных тяжелой формой и 6 — среднетяжелой), получивших 10-дневный курс виферонотерапии, явилось показанием для дополнительного назначения циклоферо-на по ранее указанной схеме.
В ходе наблюдения и лабораторного мониторинга ре-конвалесцентов среднетяжелой и тяжелой форм ИМ в течение 12 месяцев после выписки из стационара было установлено достоверное увеличение частоты гладкого течения периода реконвалесценции у детей, получивших ЛФ+ЧЛИ или пролонгированную терапию ЦФ в периоде ранней реконвалесценции после 10-дневного курса ВФ (рис. 1). Сравнительный анализ показал, что включение иммуномодуляторов в комплексную терапию больных значительно снижает частоту развития затяжного течения ИМ. Терапия ЧЛИ+ЛФ предотвращала затяжное течение ИМ у всех пролеченных больных и оказывала выраженный противорецидивный эффект. При использовании ВФ в 15,6% случаев отмечена низкая эффективность терапии, проявлявшаяся медленной обратной динамикой клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания. Необходимо отметить, что достоверных различий между группами по частоте рецидивирования инфекции установить не удалось, хотя выявлено двукратное сниже-
% 80 70 60 50 40 30 20 10 0
42
37
30
68
55
11
33
23
22
13
11
30
17
21 21
Гладкое течение Затяжное течение ИМ Интеркур забол. Рецидивы ИМ
□ К
□ ВФ
□ ПО
□ ЛФ + ЧЛИ
□ ВФ ^ ЦФ
Рисунок 1. Период реконвалесценции у детей, перенесших ИМ в среднетяжелой и тяжелой форме, в течение 12 месяцев после выписки из стационара в зависимости от терапии; # — достоверное отличие от группы контроля, р < 0,05
#
8
ние частоты рецидивов при использовании поликомпонентного цитокинсодержащего комплекса ЧЛИ+ЛФ или пролонгированной терапии ЦФ после курса ВФ (с 23 до 13% и 11% соответственно).
Проведен сравнительный анализ иммунограмм детей в зависимости от чувствительности к ВФ-терапии. При среднетяжелой форме ИМ у детей с низкой чувствительностью к ВФ (8 из 60 детей, 13,3%) исходно регистрировали достоверное снижение уровней CD8+T-лимфоцитов (12,5 ± 1,8 против 18,4 ± 2,1%, р<0,05), РБТЛ-ФГА (63 + 2,3 против 71 + 2,7%, р< 0,05), относительно низкий уровень ИФН-у (66 + 21 против 198 + 38 пг/мл, р< 0,01), при повышенных концентрациях ИЛ-4 (201 + 42 против 84 ± 31 пг/мл, р<0,05) и ИЛ-1 в (916 ± 121 против 310 + 78 пг/мл, р<0,01) по сравнению с показателями детей с хорошим клиническим ответом. При тяжелой форме ИМ у детей с длительным сохранением симптомов заболевания на фоне терапии вифероном (5 из 25 детей, 20%) отмечены сниженные уровни CD3+ (47,8 ± 2,5 против 58 ± 3,6%, р<0,05), CD4+ (31 ± ± 3,1 против 44,2 ± 3,8%, р<0,05) и СD8+Т-лимфоци-тов (13,7 ± 1,5 против 18,3 ± 1,7%, р<0,05), РБТЛ-ФГА (53 ± 3,8% против 70,1 ± 3,2%, р <0,001), «нормальный» уровень ИФН-у (73 ± 28 против 599 ± 123 пг/мл, р <0,001) при высокой концентрации иммуноглобулинов основных классов: 1дА (1,7 + 0,2 против 1,07 + 0,18 г/л, р< 0,05), 1дМ (2,2 ± 0,32 против 1,2 ± 0,19 г/л, р < 0,05) и !дв (13,1 ± 1,1 против 9,1 + 1,2 г/л, р<0,05). Концентрации 1дЕ у пациентов сравниваемых групп не отличались.
Анализ показал, что иммунный статус у больных ИМ с низкой эффективностью ВФ-терапии исходно характеризовался низким содержанием цитотоксических CD8+T-лимфоцитов, сниженной РБТЛ на ФГА, отсутствием повышения концентрации ИФН-у, что свидетельствовало о недостаточности ответа ТЫ типа. Высокий уровень ИЛ-4 и стимуляция синтеза !дА, !дМ, !дв характеризовали смещение баланса ТЫ/ТЬ2 в сторону ТЬ2. Таким образом, реализация клеточного иммунного ответа по ТЫ типу является благоприятным прогностическим фактором эффективного клинического ответа на наиболее часто применяемую терапию вифероном. Иммунологические признаки девиации иммунного ответа по ТЬ2 типу являются показанием для подключения к терапии индукторов ин-терфероногенеза или интерлейкинсодержащих препаратов, способствующих формированию клеточного иммунного ответа по ТЫ типу.
Выводы
1. Включение в комплексную терапию больных ИМ в острую фазу заболевания иммунокорригирующих препаратов достоверно сокращало продолжительность симптомов заболевания.
2. Комбинированные схемы применения иммуномоду-лирующих препаратов (последовательное использование виферона и циклоферона или сочетанное использование
человеческого лейкоцитарного интерферона и лейкин-ферона) по результатам катамнестического наблюдения обладали большей противорецидивной активностью по сравнению с монотерапией вифероном или полиок-сидонием.
3. Иммунологическими критериями прогноза клинической эффективности виферонотерапии больных инфекционным мононуклеозом в остром периоде заболевания является соотношение показателей клеточного и цитокино-вого звеньев иммунитета, характеризующие адекватный клеточный ответ по Th1 типу.
Литература:
1. Wakiguchi L. Overview of Epstein-Barr virus-associated diseases in Japan // H. Crit Rev Oncol Hematol. - 2002. Dec. - V. 44 (3). -Р. 193-202.
2. EBV infects and induces apoptosis in human neutrophils / B. Larochelle et al. // Blood. - 1998. - V. 92. - № 1. - P. 291299.
3. Эффективность комплексной реабилитации детей с острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией / Э. Н. Симованьян, Л. Ф. Бовтало, В. Б.Денисенко, А. В. Григорян // Мат. Всероссийской НПК «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей». - СПб., 2006. - С. 64.
4. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф. С. Харламова и др. //Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 3-10.
5. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения / И. К. Малашенко-ва и др. // Лечащий Врач. - 2003. - № 9. - С. 23-27.
6. Гребенкина Л. И. Комплексная оценка исходов инфекционного мононуклеоза у детей / Л. И. Гребенкина, В. А. Кельцев// Мат. Всероссийской НПК «Инфекционные заболевания у детей - проблемы, поиски, решения». - СПб., 2004. - С. 47.
7. Иммунологический прогноз течения ВЭБ-инфекции у детей / Г. Ф. Железникова и др.//Rus. J. Immunol. - 2004.- V. 9, suppl. 1. - P. 188.
8. Иванова В. В. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при инфекциях у детей и его регуляция с помощью иммуно-модуляторов // В. В. Иванова, Г. Ф. Железникова, И. В. Шилова // Противовирусная терапия инфекционных болезней детского возраста: Сборник научных статей / Под редакцией М. Г. Романцова, Т. В. Сологуб. - М., 2006. - С. 4-18.
9. Immunological reason for chronic ill health after infectious mononucleosis / T. J. Hamblin et al. // Br. Med. J. - 1983. - V. 287. -P. 85-88.
10. Способ диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр / Н. В.Александрова, Р. А. Насыров, В. В. Иванова, О. В. Родионова // Патент на изобретение № 20021 03970 от 19.02.2005.
1 1. Малиновская В. В. Виферон / В. В. Малиновская, Н. В. Деле-нян, Р. Ю. Ариненко // Руководство для врачей. - М., 2006. -87 с.
1 2. Александрова В. А. Эффективность Полиоксидония у детей с вторичной иммунной недостаточностью / В. А. Александрова, Ф. Н. Рябчук // Terra Medica. - 2004. - № 4. - С. 17.
13. Кузнецов В. П. Советы практическому врачу по иммунокоррек-ции лейкинфероном и интерфероном: пособие / В. П. Кузнецов, Д. Л. Беляев. - М., 2003. - 33 с.
14. Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз, клиника, диагностика, современные принципы лечения. - СПб-Н. Новгород, 2003. - 56 с.
