CC BY
51
УДК 616.988.55-053.2
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Л. В. Крамарь, О. А. Карпухина, А. А. Арова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней ВолгГМУ
Проведена этиологическая расшифровка мононуклеозоподобного синдрома у детей, показана его этиологическая неоднородность. Установлена клиническая эффективность рекомбинантного альфам интерферона в свечах («Виферона») в лечении инфекционного мононуклеоза у детей.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирус, альфам интерферон.
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF MONONUCLEOSIS-LIKE SYNDROME IN CHILDREN
L. V. Kramar, O. A. Karpukhina, A. A. Arova
The authors performed a study of mononucleosis-like syndrome etiology in children and showed its etiological heterogeneity. Clinical effectiveness of recombinant alpha-2b interferon in suppositories («Viferon») in therapy of infectious mononucleosis in children was established.
Key words: infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, alpha-2b interferon.
В педиатрической практике совокупность симптомов, таких как лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, изменение белой крови в виде лимфоцитоза и появления атипичных мононуклеаров, носит название «мононуклео-зоподобный синдром» [2, 6]. Эпштейн-Барр вирусная инфекция [инфекционный мононуклеоз (ИМ)] является главной, хотя и не единственной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей. Вирус, вызывающий ИМ (ЭБВ, EBV), относится к семейству герпесвирусов [7].
В литературе имеются указания на то, что выраженность иммунологических нарушений находится в прямой корреляции с тяжестью заболевания, при этом болезнь может затрагивать как клеточное, так и гуморальное звено, что позволяет некоторым авторам отнести ИМ к болезням иммунной системы [4, 8]. Все это делает проблему современной диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за больными ИМ весьма актуальной.
Специфическое лечение ИМ не разработано, назначение ацикловира практически не влияет на тяжесть и длительность течения заболевания. Вот почему наиболее перспективными в настоящее время представляются генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны, которые обладают антивирусным, антибактериальным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием [3, 7].
В настоящее время внимание практических врачей привлекает отечественный препарат «Виферон». Входящий в его состав рекомбинантный интерферон аль-фа-2б обладает выраженной антивирусной и иммуномодулирующей активностью. Он оказывает элимина-ционное действие на возбудителя, предупреждая развитие осложнений, и способствует нормализации иммунного статуса пациентов [1,6].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить этиологическую структуру мононуклеозоподобного синдрома у детей; оценить эффективность
использования рекомбинантного альфа-26 интерферона («Виферона») в комплексной терапии больных инфекционным мононуклеозом.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено обследование 211 человек в возрасте от 3 до 7 лет, поступивших в клинику детских инфекционных болезней (ГБУЗ ВОДКИБ) с клиническими симптомами мононуклеозоподобного синдрома. Верификацию этиологии осуществляли с помощью молекулярно-генетического (ПЦР) метода исследования. После уточнения диагноза среди детей, переносящих ИМ, методом простой случайной выборки было сформировано 2 группы наблюдения. Критериями отбора в группы было: среднетяжелое течение ИМ; длительность симптомов не более 5 дней; отрицание использования иммуномодулирующих препаратов в течение последнего месяца. В комплексную терапию детей 1 -й группы (40 человек) был включен отечественный препарат «Виферон-1», представляющий собой рекомбинантный альфа-2Ь интерферон в свечах. Его назначали по стандартной схеме—по одной свече 2 раза в день в течение 5 дней. Дети второй контрольной группы (20 человек) получали только симптоматическое лечение.
Всем больным опытной и контрольной групп проводилось комплексное клиническое и лабораторное обследование. Уровни а-интерферона в сыворотке крови устанавливали методом иммуноферментного анализа (ИФА) 3-кратно: в день поступления, на 5-е и 10-е сутки от момента госпитализации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью верификации этиологии лимфопролиферативного синдрома было проведено исследование носоглоточной слизи и сыворотки крови 211 детей, имевших типичную клиническую картину, методом ПЦР
88
Выпуск 1 (41). 2012
Полученные данные показали, что на долю классического ИМ, вызванного ЭБВ, приходилось только 1/2 всех случаев (49,3 %), тогда как у половины детей синдром был обусловлен другими возбудителями: в 33,6 % — респираторными вирусами (адено-, парагриппа, гриппа), в 6,2 % — цитомегаловирусом (ЦМВ, CMV), в 5,7 % — микст-инфицированием CMV и EBV, у 5,2 % детей этиологию заболевания установить не удалось.
В клинической картине наиболее часто регистрировали синдром тонзиллита: признаки лакунарной ангины отмечали в 84,6 % случаев при инфекционном моно-нуклеозе Эпштейн-Барр вирусной этиологии, в 76,9 % при ЦМВ-инфекции, и в 64,6 % при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Катаральный синдром у больных ОРВИ был выявлен в 38 % случаев и проявлялся затруднением носового дыхания, умеренным отделяемым из носа. У детей с ИМ и ЦМВ-инфекцией он отмечался в 56,7 и в 47,2 % соответственно и выражался заложенностью носа и появлением храпа во сне.
Лимфаденопатию выявляли у 98,1 % больных ИМ ЭБВ-этиологии, у 69,2 % пациентов с ЦМВ-инфекцией, у 100 % — с микст-инфекцией (ЭБВ+ЦМВ) и у 81,7 % больных ОРВИ. При ИМ, особенно смешанной этиологии, чаще регистрировалась генерализованная лимфа-денопатия, при этом размер лимфатических узлов достигал 2,5—3 см в диаметре, тогда как при ОРВИ увеличение регионарных лимфоузлов (подчелюстных) было не столь выраженным, в среднем составляя (0,6 ± 0,2) см [при ИМ — (2,1 ± 0,2) см, р < 0,05)].
Симптомы гепато- и спленомегалии обнаруживались в 77,9 и 32,7 % при ИМ Эпштейн-Барр вирусной этиологии. При ЦМВ-инфекции увеличение печени определялось в 61,5 % случаев, а селезенки — в 15,4 %. В 100 % случаев гепатолиенальный синдром регистрировался в группе детей с микст-инфекцией, а при ОРВИ только в 38 % случаев. В среднем при герпетических инфекциях край печени выступал из-под реберной дуги по средне-ключичной линии на (1,7 ± 0,2) см, селезенки — на (1,8 ± 0,2) см.
Изучение корреляции между выявленными симптомами и этиологической принадлежностью заболевания показало ее наличие только для гепатолиенально-го синдрома в паре ОРВИ — ЭБВ (г = 0,72). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что диагностика мононуклеозоподобного синдрома на основании только клинических данных сложна и должна проводиться с использованием современных методов диагностики, основным из которых является ПЦР
Из детей с подтвержденным ИМ нами было сформировано 2 группы наблюдения. В комплексную терапию 1 -й группы (40 человек) был включен отечественный препарат «Виферон-1», представляющий собой рекомбинантный альфа-2Ь интерферон в свечах. Дети контрольной группы (20 человек) получали только симптоматическое лечение.
Анализ динамики клинических проявлений ИМ показал, что основные симптомы заболевания быстрее
купировались при назначении рекомбинантного интерферона. Так, у 62,5 % больных нормализация температуры наступала к второму-третьему дню терапии, у 37,5 % совпадала с окончанием курса лечения. Средняя длительность лихорадочной реакции составила (2,2 ± 0,4) дня, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (3,7 ± 0,3, p < 0,05). Одновременно с этим улучшалось состояние и самочувствие больных, которое в 40 % случаев наступало уже ко 2—3-му дню терапии, в 25 % — к 4—5-му дню. В группе сравнения эти показатели составили 21,6 и 48,2 % соответственно.
У 52,5 % больных опытной группы уменьшение лимфаденопатии начиналось со 2—3-го дня пребывания в стационаре, у 47,5 % — все дни терапии сохранялась без динамики. В группе контроля нормализация размеров лимфатических узлов наступала позже и в среднем совпадала с 6—7-м днем госпитализации. На фоне применения виферона-1 уменьшение гиперемии, отечности в ротоглотке и гнойных наложений на миндалинах происходило быстрее — через 2—3 дня у 57,5 % больных, через 4—5 дней — у 40 %, позже — у 2,5 %. Сокращение размеров печени у 62,5 % детей опытной группы начиналось уже со 2—3-го дня пребывания в стационаре. Нормализация размеров селезенки в первые 3 дня лечения происходила у 27,5 % больных, у остальных (10 %) — совпадала с окончанием 5-дневного курса терапии. В контрольной группе улучшение начиналось позже — на 5—6-й день госпитализации.
Аналогичные данные были получены при сравнении показателей периферической крови: нормализация числа тромбоцитов, лейкоцитов, уменьшение скорости оседания эритроцитов и исчезновение атипичных мо-нонуклеаров у больных, получавших виферон, происходили в более короткие сроки.
Определение альфа-интерферона (а-ИНФ) проводили 3-кратно: в день поступления, на 5-е и 10-е сутки терапии. Предварительно проведенное исследование уровня а-ИНФ у 20 здоровых детей показало, что его содержание было крайне низким. Так, у 13 человек он не определялся используемым методом, у 5 — его концентрация достигала (8,2 ± 1,4) пг/мл, у 2 — (19,1 ±
2.3) пг/мл сыворотки крови. Среднее содержание а-ИНФ у здоровых детей составило (1,36 ± 0,2) пг/мл.
Было установлено, что уровни а-интерферона в сыворотке крови у больных обеих групп до лечения колебались от 2,1 до 215,9 пг/мл, при этом средний показатель не имел достоверных различий, составляя (35,2 ± 6,8) и (34,9 ± 9,8) пг/мл соответственно (р > 0,05).
Через 5 дней от начала терапии он увеличивался у всех детей, однако максимальные значения были зарегистрированы у пациентов, получавших виферон [(78,6 ±
7.4) против (43,9 ± 5,8) пг/мл; р < 0,05]. Далее уровни а-интерферона снижались в опытной группе и продолжали нарастать в контрольной — [(39,8 ± 3,4) против (66,4 ± 4,6) пг/мл; р < 0,05]. Более высокое нарастание концентрации а-ИНФ после 5-дневного курса терапии свидетельствовало об активации системы иммунитета на фоне
Выпуск 1 (41). 2012
89
применения виферона, а его снижение к 10-му дню пребывания указывало на окончание острого периода ИМ и подтверждало об эффективность проводимого лечения. Высокие уровни а-ИНФ, установленные на 10-й день наблюдения в контрольной группе, имели прямую достоверную корреляцию с большей длительностью ИМ у детей, не получавших виферон (рис.).
■ контроль □ виферон
Рис. Уровни а-ИНФ в сыворотке крови при ИМ у детей, пг/мл
Таким образом, полученные данные говорят о том, что использование в комплексной терапии больных инфекционным мононуклеозом рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферона» имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными. Препарат показал не только высокую эффективность, но и хорошую переносимость: в процессе лечения ни у одного больного не было отмечено никаких побочных действий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Мононуклеозоподобный синдром объединяет в себя большую группу вирусных заболеваний, диагностика которых возможна только с использованием современных серологических и/или вирусологических методов.
2. Рекомбинантный интерферон альфа-2Ь «Виферон» приводит к более быстрому купированию симптомов ИМ, нормализации лабораторных показателей. Он хорошо сочетается с симптоматической терапией, отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью.
3. Исследуемый препарат положительно влияет на течение заболевания и может быть рекомендован для комплексного лечения ВЭБ-инфекции у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арова А. А., Крамарь Л. В., Карпухина О. А. // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2011. — № 2. — С. 26—31.
2. Герпесвирусная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение): Методические рекомендации / Н. В. Каражас, Н. А. Малышев, Н. Т. Рыбалкина и др. — М., 2007. — 42 с.
3. Крамарь Л. В., Арова А. А., Карпухина О. А. // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 21—24.
4. Крамарь Л. В., Хлынина Ю. О. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2010. — № 2. — С. 9—13.
5. Фомин В. В., Удилова Е. Е., Бейкин Я. Б. и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 23—26.
6. Хмилевская С. А., Зайцева И. А., Михайлова Е. В. // Инфекционные болезни. — 2010. — Т 8, № 2 — С. 30—35.
7. Mossman K. L, Ashkar A. A. // Viral Immunol. — 2005. — Vol. 18, № 2. — P 267—281.
8. RandallR. E., Goodbourn S. // J. Gen. Virol. — 2008. — Vol. 89. — P. 41—47.
Контактная информация
Крамарь Любовь Васильевна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета, e-mail lubov-kramar@yandex.ru
90
Выпуск 1 (41). 2012
