CC BY
88
патите, были выделены 2 группы. В первую были включены больные, получавшие монотерапию ВИФЕРОНОМ®, во 2-ю — дети, получавшие ВИФЕРОН® в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами. Среди детей с хроническим ЦМВ-гепати-том была выявлена и 3-я группа из больных, получавших комбинированное лечение ВИФЕРОНОМ® и ганцикловиром.
В ходе 3-летнего динамического наблюдения достоверных различий выраженности цитолиза у больных из разных групп выявлено не было. Отмечалась лишь тенденция к более низкой выраженности цитолиза у детей на фоне комбинированного лечения ВИФЕРОНОМ® и внутривенными иммуноглобулинами. Значения р колебались от p > 0,05 до p > 0,1.
Подобная закономерность прослеживается и при оценке репликативной активности CMV и EBV при хронических герпесвирусных гепатитах у детей, получавших различные схемы лечения. Частота выявления ДНК герпесвирусов в ходе динамического наблюдения практически не различалась у детей из всех групп. Лишь незначительно более низкая репликативная активность CMV и EBV наблюдалась у больных на фоне лечения ВИФЕРОНОМ® в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами. Значения р колебались от p > 0,05 до p > 0,2.
Выводы
1. На фоне проводимого лечения у 78 (69%) больных с хроническими герпесвирусными гепатитами сформировалась ремиссия (у 26 (23,1%) детей — длительная полная, у 14 (12,3%) — длительная частичная (биохимическая или вирусологическая), у 3 (2,6%) — стабильная полная, у 12 (10,6%) — стабильная частичная, у 23 (20,4%) — частичная первичная). У 7 (6,2%) больных был диагностирован рецидив заболевания, у 28 (24,8%) ремиссия отсутствовала.
2. Достоверных различий эффективности вифероноте-рапии между детьми с хроническим ЦМВ-, ЭБВ-и ВГЧ6-ге-патитом не наблюдается.
3. Достоверных различий в проценте формирования ремиссии на фоне виферонотерапии между детьми с врожденными и приобретенными хроническими герпесвирусны-ми гепатитами не выявляется.
4. Различий биохимической и репликативной активности процесса у больных с хроническими герпесвирусными
гепатитами, получавших различные схемы виферонотера-пии не обнаруживается. Отмечается лишь тенденция к меньшей выраженности цитолиза и частоте обнаружения ДНК CMV и EBV у детей на фоне комбинированного лечения ВИФЕРОНОМ® и внутривенными иммуноглобулинами.
5. Мы рекомендуем детям с хроническими герпесвирусными гепатитами 6—9 месячные и более курсы ВИФЕРОНА® в ректальных суппозиториях в дозе 5 млн/м2 в сутки три раза в неделю.
Литература:
1. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей / А.А. Ключарева и др. — Мн.: БЕЛМАПО, 2001. — 66 с.
2. Клинические варианты течения цитомегаловирусного гепатита / А.В. Смирнов и др. // Детские инфекции. — 2008. — Т. 7, № 1. — С. 18—23.
3. Применение интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями /
A.В. Смирнов и др. // Тез. докл. V Росс. съезд врачей-инфекционистов, 15 — 17 декабря 1998 г.— Москва. — С. 295 — 296.
4. Применение Виферона при лечении хронических вирусных гепатитов у детей с соматической патологией / А.В. Смирнов и др. // Педиатрия. Специальный выпуск. — 2001. — С. 62—67.
5. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 809 с.
6. Цитомегаловирусный гепатит у детей / В.Ф. Учайкин и др. // Детские инфекции. — 2007. — Т. 6, № 4. — С. 12—16.
7. Comparison between cytomegalovirus hepatitis and Epstein-Barr virus hepatitis in healthy adults / N. Takeda et al. // Kansenshog-aku Zasshi. — 2000 — V. 74 (10) — P. 828—833.
8. Ganciclovir and the treatment of Epstein-Barr virus hepatitis / L.A. Adams et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — V. 21. — P. 1758—1160.
9. Barkholt L. OKT3 and ganciclovir treatments are possibly related to the presence of Epstein-Barr virus in serum after liver transplantation / L. Barkholt, A. Linde, K.I. Falk. // Transpl. Int. — 2005. — V. 18 (7). -P. 835—843.
10. Association of virus infected-T cell in severe hepatitis caused by primary Epstein-Barr virus infection / S. Hara et al. // J. Clin. Virol. — 2006. — V. 35. — P. 250—256.
11. Cisneros-Herreros J.M., Herrero-Romero M. Hepatitis due to herpes group viruses // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. — 2006. — V. 24. — P. 392—397.
12. Graxi В.А. Interferon alfa for the HBeAg-positive chronic hepatitis /
B.A. Graxi, D. Bana, C. Calgero // EASL international consensus on hepatitis B. — 2002. — P. 137—142.
Опыт применения Амиксина® в комплексной терапии хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей
И. В. Бабаченко, А. С. Левина, Г. М. Ушакова, А. В. Копылова, В. В. Власюк, З. А. Осипова, Н. Н. Птичникова, Н. Е. Монахова
ФГУ Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург
Представлены результаты вирусологического и иммунологического обследования 54 детей от 7 до 17 лет с хронической герпесви-русной инфекцией. Представлены схемы лечения в зависимости от этиологического фактора. Проанализирована клиническая и иммунологическая эффективность комплексной противовирусной и иммуномодулирующей терапии наблюдаемых детей с использованием ацикловира, препаратов рекомбинантного интерферона и отечественного индуктора интерферона Амиксин®. Ключевые слова: хроническая герпесвирусная инфекция, дети, терапия
Experience of Amiksin® Application in the Treatment of Chronic Herpes Virus Infection in Sickly Children
I. V. Babachenko, A. S. Levina, G. M. Ushakova, A. V. Kopylova, V. V. Vlasyuk, Z. A. Osipova, N. N. Ptichnikova, N. E. Monakhova
Research Institute of Children's Infections, St. Petersburg
The results of virological and immunological study of 54 children aged from 7 to 17 years with chronic herpes infection are presented. Schemes of treatment depending on etiological factor are offered. Clinical and immunological efficacy of complex antiviral and immunomodulatory therapy with acyclovir, recombinant interferon and domestic interferon inducer Amiksin® for observed children is analyzed. Key words: chronic herpes infection, children, therapy
Контактная информация: Бабаченко Ирина Владимировна — д.м.н., доц., вед.н.с. НИИДИ; 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9; (812) 234-18-62; [email protected]
УДК 616.9:578.825.11-08
Актуальность проблемы совершенствования терапии герпесвирусной инфекции (ГВИ), вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ, HVS), вирусом ветряной оспы — опоясывающего герпеса (ВВЗ, VVZ), цитомегаловирусом (ЦМВ, CMV), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ, EBV), обусловлена их широким распространением в человеческой популяции. Для вирусов этого семейства характерно пожизненное персистирование в организме человека [1]. Ближайший и отдаленный прогноз для человека, инфицированного герпесвирусом, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции [2]. Вместе с тем сами представители семейства Herpesviridae способны вызывать значительные нарушения в иммунном статусе макроорганизма [3—5]. Хроническая активная герпесвирусная инфекция обусловливает развитие вторичного иммуноде-фицитного состояния, на фоне которого отмечаются частые респираторные вирусные инфекции, рецидивирующее течение бактериальных и паразитарных заболеваний, что приводит к формированию категории часто и длительно болеющих детей (ЧДБ). За последние 10—15 лет возросло число пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, что связано с общей тенденцией в популяции к снижению иммунной резистентности [6].
В настоящее время в терапии хронических герпесвирусных инфекций используют препараты ациклических нукле-озидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, ганцик-ловир), рекомбинантных цитокинов (интерферона-a, ин-терлейкинов — ронколейкин, беталейкин), индукторов интерферонов, иммуноглобулинов (цитотект, пентаглобин) [1, 4, 5, 7, 8]. Недостатком лечения аномальными нукле-озидами является узкий спектр противовирусной активности (иногда в пределах одного штамма вируса); различная чувствительность к ним герпесвирусов. Противоцитомега-ловирусные препараты — ганцикловир и фосфаноформат, к которым высоко чувствителен ЦМВ, высокотоксичны, что ограничивает их применение в детской практике. Эффективность применения индукторов интерферона в качестве монотерапии бывает недостаточной у пациентов с хроническими активными герпесвирусными инфекциями, у которых снижена способность к стимулированной продукции интерферона (ИФН). Наибольшей эффективностью обладают комбинации препаратов с различными механизмами противовирусного действия [1], однако схемы их применения недостаточно отработаны у ЧДБ детей.
Цель работы: оценить эффективность комбинированной терапии хронической герпесвирусной инфекции у часто и длительно болеющих детей с включением отечественного индуктора интерферона Амиксина®.
Материалы и методы исследования
Представлены результаты лечения хронической герпесвирусной инфекции у 54 часто болеющих детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 10,1 ± 0,6 лет). У наблюдаемых детей диагностировали рецидивирующую герпетическую инфекцию у 21 ребенка (афтозный стоматит — у 8 детей, везикулярный дерматит — у 9 детей, оф-тальмогерпес — у 4 детей); рецидивы опоясывающего герпеса — у 2 детей. У 31 ребенка выявлена хроническая активная ВЭБ- и/или ЦМВ-инфекция: из них 13 детей страдали частыми респираторными заболеваниями, осложненными синуситом, ангиной; у 7 человек отмечали периодические эпизоды лихорадки без катарального синдрома или поражения какой-либо другой системы; 1 0 детей обследованы в связи с лимфаденопатией, 1 ребенок — в связи с рецидивами сиалоаденита.
В комплексной терапии детей использовали отечественный препарат тилорон (Амиксин®, Amixin), производства ОАО «Фармстандарт». Препарат относится к низкомолекулярным синтетическим соединениям класса флуорено-нов, является индуктором эндогенного интерферона, инги-бирует трансляцию вирусспецифических белков в инфицированных клетках, что приводит к подавлению репродукции вирусов [9].
Этиологическая диагностика включала серологический и прямые методы исследования. Специфические антитела классов IgM и IgG к ВПГ, ВВЗ, ЦМВ и ВЭБ (IgG к раннему (EA) и нуклеарному (NA) антигенам) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). В качестве прямых методов выявления вирусов использовали по-лимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноцитохимиче-ское (ИЦХ) исследование. ПЦР проводили согласно инструкции в условиях специализированной лаборатории, при этом в качестве материала для исследования использовали кровь, слюну и мочу пациентов. ИЦХ определение антигенов герпесвирусов в мазках из носоглотки или с поверхности афт проводили с помощью моноклональных антител (тест система QD420-YIK фирмы BioGenex (США) «Super Sensitiv Polymer-HRP Detection System») [10].
Фенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитофлуориметрии с использованием монокло-нальных антител (BD Biosciences, США). Пролиферативную активность иммунокомпетентных клеток оценивали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в культурах цельной крови. В качестве митогена использовали фитоге-магглютинин (ФГА) фирмы «Difco» (США). Определение концентрации ^А, IgM, IgG проводили иммунотурбометри-ческим методом с использованием реактивов фирмы Sentinel
Рисунок 1. Этиологическая структура хронических герпесвирусных инфекций у наблюдаемых детей
(Италия), концентрации IgE — методом ИФА с использованием реактивов фирмы Акор Био (Санкт-Петербург). Определение общего пула циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили иммунотурбометрическим методом в планшетной модификации с использованием 3,5% раствора по-лиэтиленгликоля 6000 («Serva», США).
Результаты и их обсуждение
По результатам вирусологического обследования у 57% пациентов подтверждена моноинфекция, а у 43% — смешанная герпесвирусная инфекция (рис. 1).
При обследовании пациентов выявлены нормоцитоз (в 80% случаев) или лейкопения ниже 4 X 109/л (в 15% случаев). У половины детей лейкоцитарная формула соответствовала возрастной норме, у 37% больных имел место относительный лимфоцитоз, у 20% — моноцитоз (выше 9%) и у 11% обнаруживали атипичные мононуклеары. Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов выявил сущест-
венный дефицит клеток с кластерами дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+ (табл. 1). У наблюдаемых больных отмечали повышение концентрации ЦИК в крови, и резко сниженную РБТЛ на ФГА (табл. 1). В целом наблюдаемые изменения свидетельствуют о выраженном дефиците Т-клеточного звена.
Терапия детей проводилась в зависимости от этиологии. Дети с рецидивирующей герпетической инфекцией (п = 21) и инфекцией, вызванной VVZ (п = 2), получали комплексную терапию, включающую в себя Ацикловир (из расчета 1 г в сутки при герпетической инфекции или 2 г в сутки в течении 10 дней при опоясывающем герпесе) и препарат интерферона (виферон, кипферон или реаферон) по убывающей схеме (табл. 2), затем курс Амиксина® в разовой дозе — у детей с 7 лет до 12 лет 0,06 мг и старше 12 лет 0,125 мг 1 раз в 48 часов № 10.
Больные с хронической активной ВЭБ и/или ЦМВ инфекцией (п = 36) получали препарат интерферона по убывающей схеме (табл. 2), затем курс Амиксина® в разовой дозе — у детей с 7 лет до 12 лет 0,06 мг и старше 12 лет 0,125 мг № 10.
У детей с хронической активной ВЭБ и/или ЦМВ инфекцией в 25% случаев выявляли сопутствующие бактериальные инфекции. При сочетанной вирусно-бактериальной инфекции лечение противовирусными препаратами проводили одновременно с антибактериальной терапией. 5 детей получали макролиды, 1 — левомицетин и 2 — длительную терапию бициллином-5.
Эффективность проведенной терапии оценивали по количеству рецидивов после проведенного лечения, динами-
Таблица 1. Иммунный статус детей с хронической герпесвирусной инфекцией до и после лечения
Показатели «Норма» До лечения После лечения
10 16 16
Возраст (лет) 6,7 ± 1,2 10,1 ± 0,6
Лейк. х 109/л 7,2 ± 1,5 5,6 ± 0,8 5,4 ± 0,3
Лимфоц.% 42 ± 4,1 41,4 ± 4,0 53,6 ± 2,1*
Лимфоц. х 109/л 3,05 ± 0,54 2,31 ± 0,19 3,00 ± 0,21 Т
Сй3+ х 109/л 2,27 ± 360 1,09 ± 0,11* 1,58 ± 0,13 Т
Сй4+ х 109/л 1,73 ± 0,21 0,68 ± 0,08* 0,90 ± 0,07* Т
Сй8+ х 109/л 0,84 ± 0,13 0,44 ± 0,05* 0,49 ± 0,03*
СР16+ х 109/л 0,55 ± 0,08 0,34 ± 0,04* 0,49 ± 0,03
СР20+ х 109/л 1,03 ± 0,14 0,37 ± 0,02* 0,58 ± 0,04 Т
СР25+ х 109/л 0,66 ± 0,12 0,41 ± 0,05 0,62 ± 0,06 Т
СР95+ х 109/л 0,75 ± 0,06 0,65 ± 0,08 0,76 ± 0,09
ЦИК (отн. ед.) 115 ± 10 144± 10* 116 ± 12 1
РБТЛ спонт. 0,6 ± 0,1 3,5 ± 0,4* 2,3 ± 0,1*
ФГА-РБТЛ 75,0 ± 2,0 59,3 ± 3,9* 72,4 ± 2,3 Т
|дА (г/л) 1,06 ± 0,09 1,68 ± 0,16* 1,57 ± 0,12*
^ (г/л) 8,9 ± 0,3 9,1 ± 0,6 8,9 ± 1,2
1дМ (г/л) 1,21 ± 0,05 1,42 ± 0,09* 0,79 ± 0,04* 1
* — достоверное отличие от «нормы», р < 0,05; Т^ — достоверное повышение или снижение показателя в динамике, р < 0,05
Таблица 2. Схемы интерферонотерапии детей, больных хронической герпесвирусной инфекцией, в зависимости от массы пациента
Препараты Вес ребенка
От 20 до 50 кг Более 50 кг
Виферон ректально По 500 000 Ед 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 500 000 Ед 1 раз в сутки 10 дней 1 000 000 Ед 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 1 000 000 Ед 1 раз в день в течение 10 дней
Кипферон ректально По 1 свече 2 раза в течение 10 дней, затем по 1 свече 1 раз в день 10 дней Не применяли
Реаферон в/м 1 000 000 Ед 1 раз в сутки в течение 7 дней, затем через день в течение недели 1 000 000 Ед 1 раз в сутки в течение 7 дней, затем через день в течение недели
ке лимфопролиферативного, интоксикационного, катарального синдромов, длительности ремиссии, результатам повторных иммунологических и вирусологических исследований.
В ходе наблюдения и лабораторного мониторирования в течение 12 мес. детей с рецидивирующей герпетической инфекцией (п = 21) и опоясывающим герпесом (п = 2) было установлено отсутствие рецидивов болезни у 18 детей (78%). У 2 пациентов отмечали рецидив лабиального герпеса через 2 и через 4 месяца после курса терапии и у 1 — рецидив офтальмогерпеса через 6 ме с., что потребовало проведения повторных курсов терапии и противорецидив-ного лечения 2—3 раза в год.
Среди детей с хронической активной ВЭБ и ЦМВ инфекциями (п = 36) после проведенного лечения у 23 пациентов (64%) отмечали выздоровление с клинико-лабора-торной ремиссией в течение 1 года. У 9 пациентов (25%) клиническое улучшение сопровождалось сохранением ви-русовыделения из биологических сред (слюна, моча). Сохранение клинических проявлений заболевания и вирусо-выделения у 4 детей (11%) потребовало дальнейшего подбора средств противовирусной терапии.
Показатели иммунного статуса детей с хронической герпесвирусной инфекцией до и после лечения представлены в табл. 1. Сравнительная оценка показателей иммунного статуса детей с хронической герпесвирусной инфекцией до и после лечения показало значительное улучшение со стороны субпопуляционного состава лимфоцитов — нормализацию числа CD3+, CD16+, CD20+ клеток, достоверное нарастание числа CD4+ и активированных лимфоцитов CD25+. Важными критериями эффективности противовирусной терапии являются нормализация реактивности Т-лимфоцитов в РБТЛ на ФГА, нормализация концентрации ЦИК в крови (табл. 1).
Выводы
1. Хроническая герпесвирусная инфекция у детей сопровождается выраженным угнетением клеточного иммунитета, что способствует длительной активной персистенции вирусной, а в некоторых случаях и бактериальной инфекции. Выраженная иммуносупрессия обусловливает необходимость проведения продленного курса иммунокорриги-рующей терапии.
2. Комбинированная схема применения противовирусных средств с различным механизмом действия (подавление репликации вируса, индукция ИФН, антиоксидант-
ное действие, заместительная интерферонотерапия) по результатам катамнестического наблюдения обладает эффективным противорецидивным действием.
3. Включение в комплексную терапию больных с хронической герпесвирусной инфекцией Амиксина® в качестве ингибитора вирусной репликации и индуктора синтеза интерферона показало клиническую эффективность и может быть рекомендовано у детей старше 7 лет.
4. Ни в одном из случаев не отмечалось побочных эффектов проведенной терапии.
Литература:
1. Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.В. Исаков. — СПб.: СпецЛит, 2006. — 303 с.
2. Цитокины в прогнозе рецидивирующего течения инфекционного мононуклеоза у детей / А.С. Левина и др. // Росс. иммунологический журнал. — 2009. — Т. 3 (12), № 2. — С. 184—186.
3. Долгих Т.И. Изучение иммунофенотипа лимфоцитов у пациентов с микст-инфекцией, вызванной вирусами семейства Herpes-viridae / Т.И. Догих, Т.Ф. Соколова, Е.Ю. Минакова // Медицинская иммунология. — 2010. — Т. 12, № 4—5. — С. 433— 436.
4. Серебряная Н.Б. Новые подходы к терапии герпесвирусной инфекции: пособие для врачей / Н.Б. Серебряная, В.Н. Егорова — Санкт-Петербург: Новая альтернативная полиграфия, 2007. — 28 с.
5. Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения / Э.Н. Симованьян,
B.Б. Денисенко, А.М. Сарычев, А.В. Григорян // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 2.
6. Нестерова И.В. Особенности функционирования противовирусного иммунитета // Цитокины и воспаление. — 2005. — № 3. —
C. 43—54.
7. Тактика иммунокорригирующей терапии инфекционного моно-нуклеоза у детей // В.В. Иванова, Г.Ф. Железникова, Н.В. Александрова, А.С. Левина / Сб. методических рекомендаций и пособий для врачей «Новые медицинские технологии диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний у детей». — СПб.: НИИ ДИ, 2005 — С. 41—66.
8. Клинические формы хронической Эпштейн-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2003. — № 9. — С. 32—38.
9. Амиксин. Применение в терапии острых и хронических вирусных заболеваний: Метод. рекомендации для врачей / Ф.И. Ершов и др. — М., 1998. — С. 4.
10. Способ диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштей-на-Барр / Н.В. Александрова, Р.А. Насыров, В.В. Иванова, О.В. Родионова // Патент на изобретение № 2002103970 от 19.02.2005.
