CC BY
23
Таблиця 1. Обсяги крововтрати та перюперацйно! трансфуз1йно1 терапп, л
Обсяг Група хворих
ГНГ (ГЕК) ГНГ (МЖ) Без ГНГ
Крововтрата 3,9 ± 1,0 3,5 ± 1,2 3,8 ± 1,1
Кристалощи 8,5 ± 1,9 6,4 ± 1,1*, # 9,1 ± 1,7
Колощи 1,8 ± 0,3 2,7 ± 0,6# 0
Альбумш 0,10 ± 0,08* 0,10 ± 0,06* 0,60 ± 0,12
СЗП 0,30 ± 0,12* 0,30 ± 0,13* 1,80 ± 0,21
Автокров 0,97 ± 0,10 0,96 ± 0,15 0
Еритромаса 0,27 ± 0,15* 0,22 ± 0,20* 1,2 ± 0,19
Загальний обсяг ¡нфузи 11,9 ± 2,7 10,6 ± 1,9* 12,6 ± 2,4
Число хворих, як отримали донорську гемотрансфузп 8* 7* 14
Примтки: * — p < 0,05 пор1вняно з контрольною групою; # — p < 0,05 пор1вняно з групами ГЕК та МЖ.
Мamерiaл та методи
У дослщження включеш 44 хвор1 bíkom вщ 23 до 74 рок1в (2-3-й клас ASA без супутньо! серцево! не-достатност1), опероваш з приводу геманг1ом (15), новоутворень (9), метастаз1в (6) або абсцес1в печ1нки (14). Жiнок було 29 ос1б. За методом трансфузшно! тактики хвор1 були випадково розпод1лен1 на 3 гру-пи. У першу групу ув1йшли 15 хворих, яким проводили ГНГ Í3 використанням як кровозам1нника 6% розчину ГЕК (рефортан). У 2-гу групу увшшли 15 пац1ент1в, у яких при проведенш ГНГ в аналопчно-му обсяз1 у склад1 шфузшно-трансфузшно! програ-ми використовували МЖ (гелофузин). Контрольна група (3-тя) — 14 хворих, яК були оперован1 без ви-користання ГНГ, а зам1щення крововтрати проводили тшьки кристалощами та препаратами донорсько! кров1. Протокол анестезП у хворих ус1х груп був 1дентичним — збалансована етдуральна анестез1я (Т7-9) 1,5% розчином лщокашу (1,5 мл/сегмент) 1з фентанглом (0,01 мг/мл) та внутршньовенна анесте-з1я пропофолом (рекофол), фентан1лом та мюрелак-сац1ею норкуроном.
Протокол ГНГ: через катетер у центральнш вен1 вилучали 12—17 мл/кг автокров1 у контейнери «Ге-макон-500». Одночасно проводили замщення ви-лучено! кров1 колощним плазмозамшником — ГЕК (група 1) або МЖ (група 2) чи 1,8% розчином хлориду натрго у контрольнш груш. Операцшну кро-вовтрату у 1-й та 2-й груш замщували кристалоща-ми та тими ж плазмозамшниками, а в контрольнш груш — кристалощами, 5% розчином альбумшу та св1жозамороженою плазмою (СЗП). Етзоди арте-р1ально! гшотензп корегували прискоренням темпу шфузп, а при i1 неефективност1 — шфуз1ею 7,5% натр1ю хлориду (3 мл/кг). Переливания автокро-в1 або алогенно! еритроцитно! маси починали або при зниженш р1вня гемоглоб1ну до 60 г/л, або тс-ля заключного гемостазу. Мон1торинг: Cardiocap-2, DATEX. Дослщжували концентрац1ю гемоглоб1ну (Hb), лактату в артер1альнш кров1. Оц1нювали обсяги крововтрати, шфузш кристалощв, колощв, донорсько! еритроцитно! маси. Статистика: диспер-сшний анал1з (ANOVA), тест chi-квадрат.
Результати
Вихщний р1вень НЬ у хворих усгх трьох груп був 120 ± 14 г/л. У групах 1з ГНГ перед початком операцп НЬ зменшувався до р1вня 85 ± 13 г/л при стабшьних по-казниках гемодинамки. Щд час крововтрати (вщ 1,5 до 8,3 л) гемодинам1чт показники (АТ, ЦВТ, ЧСС) були вщносно стаб1льними. Перед гемотрансфуз1ею у групах 1з ГНГ концентращя лактату становила 1,5 ± 0,4 ммоль/л проти 1,9 ± 0,5 ммоль/л у 3-й груш. Пщвищення НЬ до 74 ± 5 г/л в уах групах за рахунок компенсаций еритроци-тарного об'ему супроводжувалось зменшенням лактату до 0,9 ± 0,3 ммоль/л. Клтчна характеристика та результати використання ГНГ наведет в табл. 1.
При р1вних обсягах крововтрати загальна кшь-к1сть перелито! донорсько! еритромаси та число хворих, як1 потребували гемотрансфузп, у 3-й груп1 були суттево б1льшими, н1ж у групах 1з ГНГ. При ви-користанш МЖ обсяг 1нфуз1й кристалощв був суттево меншим пор1вняно з групою ГЕК.
Таким чином, використання МЖ (гелофузину) як основного плазмозамшника дозволяе зменши-ти обсяг шфузш кристалощв в 1,3 раза пор1вняно з використанням ГЕК. Застосування методу ГНГ при анестезюлопчному забезпеченн1 операцш 1з великою крововтратою дозволяе на 70 % зменшити необх1дн1сть використання донорсько! кров1 для за-мщення штраоперацшно! крововтрати.
УДК 616.131-005.6/.7-073.756.8
РУДИК Н.В., МЯГКОВ A.n., МЯГКОВ C.A., СЕМЕНЦОВА A.C., НАКОНЕЧНЫЙ С.Ю.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИНАМИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), под которой понимают внезапную закупорку легочной
№ 7(62) • 2014
www.mif-ua.com
163
артерии (ЛА) и/или ее ветвей тромботическими массами, относится к числу частых неотложных состояний и остается важной медицинской проблемой. По данным ВОЗ, ТЭЛА признана одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в мире и занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта. Предположительная частота ТЭЛА в Украине составляет около 50 000, а летальных исходов — более 10 000 в год. Почти в 70 % случаев диагноз ТЭЛА не устанавливается. С внедрением в клиническую практику мультиспиральных компьютерных томографов появилась возможность проведения неинвазивных качественных контрастных исследований сосудов. Так, при исследовании на 4-срезовом спиральном КТ чувствительность составляет 83 %, специфичность — 96 % (PIOPED II). Современные аппараты для КТ позволяют обнаружить тромбоэмболы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что эквивалентно результатам обычной ангиопульмонографии, по сравнению с которой КТ-ангиопульмонография (КТАПГ) дает возможность дополнительно визуализировать изменения паренхимы легких, ассоциированные с ТЭЛА (инфаркты легкого), а также изменения правого желудочка сердца. Значительным преимуществом КТАПГ является ее малая инвазивность, что обеспечивает более высокую воспроизводимость результатов.
Цель работы — определить эффективность динамической компьютерно-томографической ангио-пульмонографии в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии.
Материал и методы исследования
Нами было обследовано 110 больных с подозрением на ТЭЛА, которые находились на лечении в различных отделениях Запорожской областной клинической больницы. При этом клинические признаки ТЭЛА у всех пациентов подозревались впервые. Возраст исследуемых больных колебался от 35 до 90 лет, средний возраст — 63 года (64,0 ± 14,4). Распределение больных по различным возрастным группам было следующим: 30— 39 лет — 5 чел. (4,5 %); 40-49 — 19 (17,3 %); 5059 — 25 (22,7 %); 60-69 — 21 (19,1 %); 70-79 — 29 (26,4 %); 80 лет и старше — 11 (10 %). У 94 (85,5 %) больных диагноз ТЭЛА был подтвержден клини-ко-рентгенологически, в одном случае — секцион-но. Исследования проводились с использованием 4-срезового спирального компьютерного томографа Toshiba Asteion Super 4 Edition. Для проведения КТ-ангиопульмонографии использовался контрастный препарат ультравист-300 (фирма Bayer, Германия), который вводился болюсно в куби-тальную вену с помощью автоматического инъек-тора со скоростью 3 мл/с. Объем контрастного препарата не превышал 100 мл. В зону сканирования входила вся грудная полость. Задержку сканирования устанавливали автоматически. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине,
сканирование проходило в краниокаудальном направлении с задержкой дыхания.
Результаты и обсуждение
При проведении КТАПГ на основании визуализации прямых признаков (наличие тромбоэм-болов в легочных артериях) ТЭЛА была выявлена у 94 (85,5 %) пациентов из 110, что соответствует данным, полученным и другими исследователями (в крупном исследовании Р10РЕБ II чувствительность равнялась 83 %, а специфичность — 96 % при использовании в основном томографа с 4 детекторами). КТАПГ позволяет проводить динамическое наблюдение и осуществить контроль эффективности соответствующей терапии. У 18 больных (19 %) с острой ТЭЛА на фоне назначения тромболитиче-ской и антикоагулянтной терапии отмечена положительная динамика в виде полного лизиса окклю-зирующих тромбоэмболов, уменьшения диаметра легочного ствола и главных легочных артерий, что позволяет считать результаты КТАПГ истинно положительными.
При проведении динамической КТАПГ 12 больным (12,8 %) после соответствующей терапии у 5 больных была выявлена положительная динамика, проявляющаяся лизисом окклюзирующих тромбоэмболов, уменьшением объема тромботических масс, снижением площади окклюзии, уменьшением диаметра легочного ствола и главных легочных артерий. У 6 (6,4 %) больных КТ-картина была без существенной динамики, однако имели место: изменения плотности тромбоэмболов за счет известковых включений в их структуре; признаки река-нализации, неровность контуров тромбоэмболов; их пристеночное расположение с широким основанием, образующим тупые углы со стенкой сосуда; расширение калибра бронхиальных артерий (что позволило характеризовать ТЭЛА как хроническую). В одном наблюдении КТ-картина была с отрицательной динамикой в виде: пристеночных тромбоэмболов в нижнедолевых легочных артериях в форме полумесяца, образующих со стенками сосудов тупые углы; расширенных главных легочных артерий; наличия (при повторном исследовании) тромбоэмбола с полной окклюзией просвета левой нижнедолевой артерии без дистального ее контрастирования, что свидетельствовало о хронической рецидивирующей ТЭЛА.
Выводы
1. Компьютерно-томографическая ангиопуль-монография, являясь малоинвазивным методом, позволяет установить прямые признаки ТЭЛА с чувствительностью до 85,5 %, определить уровень расположения тромбов в сосудах и оценить их объем и распространенность процесса.
2. С помощью динамической компьютерно-томографической ангиопульмонографии появилась возможность оценки эффективности тромболити-ческой и антикоагулянтной терапии тромбоэмболии легочной артерии.
164
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
