CC BY
19
МЕДИЦИНА
неотложных состояний
Оригинальные исследования
УДК 616.381-022 0 083.98-085.384-089.168 КУРСОВ C.B.
Харювський нацюнальний медичний унверситет
ТРАНСПОРТ КИСНЮ Ó ХВОРИХ 3 АБДОМНАЛЬНИМ СЕПСИСОМ ПРИ ВИСОШ OUiHUi ЗА ШКАЛОЮ АРАСНЕ II
Резюме. У 64 na^eHmie з ознаками абдомнального сепсису, як мали високу стартову оцтку тяжкостi стану за шкалою АРАСНЕ II, до та тсля операщ вивчет змти транспорту та споживання кисню за-лежно вгд складу шфузшно'1 терапп за допомогою рЬзних груп сучасних плазмозамшнитв. Выявлено, що застосування колоТдних розчишв мало перевагу перед використанням виключно кристалоiдiв. Перевагу мали похiднi гiдроксiетилкрохмалю, введення якихзабезпечувало найбыьшу кльшсть випадшв вiрогiдно-го покращення показнишв кисневого обмшу.
Ключовi слова: абдомшальний сепсис, кристалогди, гелофузин, рефортан, венофундин.
Вступ
Одшею з провГдних задач штенсивно! терапп у хворих на сепсис е забезпечення в них достатньо! доставки та споживання кисню. Мета досягаеть-ся шляхом застосування гемодинамГчно! та рест-раторно! пГдтримки. ЗгГдно з положеннями Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock (ранньо1 щлеспрямовано'1 терапп при сепсиС та септичному шоку), що пропонуеться Кампатею за виживатсть при сепсис (Surviving Sepsis Campaign), у першi 6 годин вщ початку лжування хворого по-трiбно за допомогою рщинно! ресусцитацГ! (у першу чергу) та рестраторно! пiдтримки (якщо потрГб-на) намагатися забезпечити в пащента рiвень центрального венозного тиску в межах 8—12 мм рт.ст. (100—160 мм вод.ст.), середнього артерiального тиску не нижче за 65 мм рт.ст., темп дiурезу не менше за 0,5 мл/кг/год та сатуращю кровi киснем в цен-тральнiй венi не менше за 70 % або не менше за 65 % змшано! венозно! кровi [2, 6, 10]. Низьке насичення венозно! кровi киснем являе собою серйозну ознаку наявносп киснево! заборгованостi та сполучаеться з тяжким перебГгом захворювання i високим рiвнем летальностi [4]. При проведенш рщинно! ресусци-таци при сепсис ще й досi вiдсутнi очевидш докази переваги будь-якого з сучасних плазмозамшниюв. Тобто кристалохдш розчини за сво!м ефектом не поступаються коло!дним, а серед останнiх вщсут-ш тГ, що надають найкращий ефект для зниження смертностi [2, 5, 10]. Зазначене положення викли-кае найбГльшу кГлькГсть сумнГвГв серед практичних лжарГв, оскГльки певнГ переваги коло!дних плаз-мозамГнникГв, головним з яких е краща здатнГсть утримуватися у судинному руслГ, давно та добре вь домГ [7, 9]. Беручи до уваги той факт, що бГльшють дослГджень, на основГ яких розроблене положення про ранню рГдинну ресусцитацГю, проводилося без чГткого врахування вГку та тяжкостГ стану хворих, ми
виршили провести власний aHani3 ефекту терапИ кристалощними та колощними плaзмозaмiнникaми у хворих з ознаками абдомшального сепсису i3 роз-подшом хворих за групами згщно 3i ступенем тяж-костi стану за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II). Шкала АРАСНЕ II являе собою сучасну систему ощнки тяжкост стану та життездатност хворих, що враховуе к вж, супут-ню патолопю, плaновiсть чи ургентнiсть виконання хiрургiчноï корекцщ а також показники централь-roï гемодинaмiки, частоти дихання, забезпечення киснем, показники гематокриту, концентраций електролтв та буферних основ у плaзмi кровi, рек-тальну температуру, величину лейкоцитозу та шшь Разом iз пiдвищенням кiлькостi бaлiв за шкалою APACHE II зростае i показник летальносп хворих. Так, при ощнщ, що становить 0—9 бaлiв, леталь-нiсть звичайно не перевищуе 7,5 %, при оцiнцi в 10— 14 бaлiв смертнiсть досягае вже 11 %, а при ощнщ у 25—29 бaлiв може сягати 51 % [2, 3, 8].
Мета дослвдження. Простежити за показниками транспорту та споживання кисню у хворих з ознаками абдомшального сепсису, яю мають висою стар-товi оцiнки тяжкостi стану за шкалою APACHE II та отримують шфузшну терaпiю за допомогою рiзних груп сучасних плaзмозaмiнникiв.
Матер1али i методи
Дослiдження проведено у 64 пащенпв з ознаками абдомшального сепсису вжом вiд 28 до 91 ро-кiв. Bri хворi мали високу стартову ощнку тяжко-стi стану, що становила понад 20 бaлiв за шкалою APACHE II. У 8 хворих (1-ша група) зaстосовaнi тiльки кристалощш плaзмозaмiнники (базовий — розчин Ршгера). 17 пaцiентiв (2-га група) разом iз кристалощами отримували колощний розчин на основi модифiковaноï желатини — гелофузин. 25 хворим (3-тя група) разом iз кристалощами вводили
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
препарат гщрокаетилкрохмалю (ГЕК) 200/0,5 — ре-фортан 6%. У 14 хворих (4-та група) разом Í3 криста-лощами застосований препарат останньо! генераций плазмозам1нник1в на основ1 крохмалю — ГЕК 130/0,4 — венофундин. Колощт плазмозам1нники вводилися в доз1 в1д 1000 до 1500 мл на добу залеж-но вщ маси т1ла пац1ент1в. Згщно з рекомендац1ями програми Surviving Sepsis Campaign, за допомогою iнфузiй намагалися досягти у хворих через 6 годин лжування значення центрального венозного тиску 100 мм вод.ст. та тдтримувати його на зазначеному рiвнi 3 доби. Iншi компоненти штенсивно! терат! значно не вiдрiзнялися. У бшьше нiж 90 % випадюв антибактерiальна терапiя проводилася за допомогою цефалоспоришв III поколiння разом iз фтор-хiнолонами II—IV поколшня та метронiдазолом. Тяжкiсть прояву абдомшального сепсису визначена за шкалою SIRS (синдрому системно! запально! вщ-повщ) [2, 3]. Згiдно з класифжащею R. Bone, для дiагнозу сепсису достатньо 2 ознак наявност системно! запально! реакцп (температура тша понад 38 °С або нижче 36 °С, частота серцевих скорочень понад 90 за 1 хвилину, частота дихання понад 20 за 1 хвилину при напрузi вуглекислого газу в артерь альнiй кровi 32 мм рт.ст. та меншш, кiлькiсть лейко-цитiв у кровi понад 12 • 109/л, або менша 4 • 109/л, або наявшсть не менше за 10 % незрших клiтин) та, обов'язково, вогнища шфекцп. Всi хворi мали таю ознаки. Прояви SIRS характеризувалися наявшстю 2—4 ознак [2, 3]. Зазначимо, що групи хворих вГро-гiдно не вiдрiзнялися нi за вжом, нi за масою тша, нi за стартовою оцiнкою тяжкост стану за шкалою APACHE II. Проте пащенти 1-! групи мали меншу середню оцiнку тяжкостi SIRS порiвняно з хвори-ми 4-! групи (р = 0,027). У хворих 2-! групи середня оцшка тяжкосп SIRS виявилася меншою, шж у хворих 3-! та 4-! груп iзр, що дорiвнювало 0,043 i 0,007.
Вщомосп про групи хворих знаходяться в табл. 1.
При вивченш доставки та споживання кисню визначали його напругу в артерiальнiй i венознш кровi на апаратi ABL-550 одразу тсля забору кровi зi стегново! артерп та периферично! вени. Доставку та споживання кисню обчислювали за стандартними формулами з урахуванням концентрацп гемоглобь ну в кров^ сатурацп кровГ киснем, константи Hüfner
(Хюфнера), коефiцieнта розчинностi кисню та сер-цевого iндексу [1, 4]. Величину серцевого шдексу розраховували пiсля визначення ударного об'ему серця та хвилинного об'ему кровообiгу шляхом ш-тегрально! тетраполярно! реографи. Дослiдження транспорту та споживання кисню проводили до операцп та в першi 7 дiб пiсляоперацiйного перiоду. Напругу газiв визначали тальки при дихант повiтрям. У випадках постшно! подачi хворим зволоженого кисню за 15 хвилин до забору кровi подачу кисню припиняли, а тсля взяття зразкiв кровi негайно вщ-новлювали. Результати дослщження обробленi iз використанням критерiю 1 Стьюдента.
Результати досл1дження
Показники, що отримаш в процесi дослiдження, наведет в табл. 2.
Перед операщею знайдено едину вiрогiдну роз-бгжтсть у показниках кисневого обмiну. Пащенти 2-! групи порiвняно з хворими 1-! групи мали вiро-гiдно бiльшу стартову доставку кисню за рахунок бшьшо! киснево! емностi кровi (р = 0,019).
На 1-шу добу виявлено, що у хворих, яким вводили ГЕК 200/0,5, спостерпалася вiрогiдно бiльша напруга кисню в артерiальнiй (Ра02) та венознш кровi (Pv02) порiвняно з тими, кому вводили ви-ключно кристалоХди (р = 0,045 та р = 0,00023). Вь рогiдно бшьшим у них було i насичення артерiаль-но! (Sa02, %) та венозно! кровi (Sv02, %) киснем (р = 0,025 та р = 0,00074). 1ндекс оксигенацп Ра02/ Fi02 також виявився вищим у хворих 3-! групи по-рiвняно з 1-ю (р = 0,045). У тих, кому вводили ГЕК 130/0,4, порiвняно з 1-ю групою спостерпали вищi показники Pv02 та Sv02 (р = 0,00045 та р = 0,00068). У хворих, яким уводили ГЕК 200/0,5, знайдено вiро-гщно вищi показники Ра02, Pv02, Sv02 та Pa02/Fi02 порiвняно з пацiентами, яким уводилась желатина (р = 0,016, р = 0,0064, р = 0,0053 та р = 0,016). Проте в пащентш 2-! групи за рахунок бтьшого вмюту гемоглобшу в кровi спостерпалася й бiльша доставка кисню (Б02). Бiльшою була i його екстракцiя (02БЯ). Дуже високою виявилася 02БЯ i у хворих 1-! групи. Вiдомо, що велика 02БЯ характерна для сташв, що супроводжуються кисневою заборгова-нютю, на що вказували в цих групах низькi показни-
Таблиця 1. Характеристика та розподл хворих з ознаками абдомшального сепсису за групами залежно вд складу iнфузiйноi' терапП (М ± oj
Групи хворих за типом шфузшноТ терапп Чолов^и/ жшки BÍK хворих Маса хворих, кг Стартова оцшка за шкалою APACHE II у балах Оцшка тяжкост SIRS за кшьмстю ознак у балах
Тератя кристалоУдами, n = 8 3/5 77,13 ± 9,99 76,38 ± 9,91 24,88 ± 4,67 2,75 ± 0,0,46
Тератя кристалоУдами + гело-фузин, n = 17 9/8 73,76 ± 7,73 70,71 ± 9,75 24,06 ± 3,70 2,76 ± 0,44
Тератя кристалоУдами + 6% рефортан, n = 25 11/14 70,72 ± 12,09 71,44 ± 11,61 23,40 ± 3,08 3,12 ± 0,60
Тератя кристалоУдами + венофундин, n = 14 8/6 72,29 ± 9,79 75,14 ± 7,29 24,00 ± 3,23 3,21 ± 0,43
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таблиця 2. Динамка показниюв обмну кисню ухворих з ознаками абдом'шального сепсису, яю мали високу оцнку за шкалою АРАСНЕ П, залежно вд складу iнфузiйноi терапП (М ± а)
Показники обмшу кисню Час Тератя кристало-щами, 0-ва — 3-тя доба, n = 8; 5-та доба, n = 5; 7-ма доба, n = 4 Тератя кристало-Тдами + гелофузин, 0-ва — 2-га доба, n = 17; 3-тя доба, n = 16; 5-та — 7-ма доба, n = 12 Терапiя кристало-Тдами + 6% рефор-тан, 0-ва — 3-тя доба, n = 25;5-та доба, n = 23; 7-ма доба,n = 21 Терапiя кристалоТдами + венофундин, 0-ва — 5-та доба, n = 14; 7-ма доба, n = 13
Концентра^я гемогпобЫу в KpoBi (Hb), г/л 0 1 2 3 5 7 117,13 ± 34,54* 113,00 ± 25,61 105,50 ± 20,04 100,38 ± 15,45* 99,80 ± 18,51* 106,75 ± 10,87 143,82 ± 22,06* 129,76 ± 21,58 123,35 ± 22,02* 121,94 ± 18,58** 119,08 ± 16,30** 121,08 ± 15,09* 134,04 ± 24,64 122,04 ± 25,30 117,24 ± 22,09 109,64 ± 22,41 112,43 ± 20,32 113,00 ± 21,56 133,86 ± 14,36 117,79 ± 18,04 108,79 ± 16,45* 101,07 ± 17,29* 98,93 ± 17,30* 101,31 ± 17,90*
Серцевий Ыдекс (С1), л/хв/м2 0 1 2 3 5 7 2,92 ± 0,15 2,94 ± 0,16* 2,94 ± 0,13* 2,86 ± 0,23* 2,96 ± 0,19* 2,89 ± 0,21* 2,96 ± 0,10 3,21 ± 0,31* 3,15 ± 0,29 3,13 ± 0,24* 3,13 ± 0,12* 3,08 ± 0,12* 2,99 ± 0,17 3,22 ± 0,18* 3,21 ± 0,21* 3,21 ± 0,19* 3,13 ± 0,20 3,10 ± 0,14* 2,94 ± 0,10 3.20 ± 0,18* 3.21 ± 0,19* 3,10 ± 0,11* 3,07 ± 0,18 3,04 ± 0,18
Напруга кисню в артерiальнiй кровi (PaO2), мм рт.ст. 0 1 2 3 5 7 72,13 ± 3,91 63,63 ± 3,93* 63,25 ± 4,46* 64,13 ± 5,51* 66,80 ± 7,12* 67,75 ± 7,85* 72,76 ± 3,98 63,82 ± 4,72* 66,06 ± 5,60* 67,63 ± 8,66* 72,33 ± 3,03* 73,33 ± 2,90** 73,76 ± 4,54 67,68 ± 5,00** 71,08 ± 5,15** 73,08 ± 5,28** 74,95 ± 4,85* 76,71 ± 4,65** 73,71 ± 5,64 66,57 ± 4,27 70,21 ± 3,93** 72,14 ± 3,86* 72,93 ± 4,60* 74,38 ± 5,17
Напруга кисню в змшанм венознм кровi (PvO2), мм рт.ст. 0 1 2 3 5 7 28,75 ± 2,25 26,00 ± 1,60* 26,38 ± 2,00* 27,88 ± 2,95* 30,40 ± 3,71* 32,75 ± 3,86 31,47 ± 3,61 27,82 ± 3,54* 28,82 ± 3,78* 30,88 ± 4,44 33,17 ± 1,85 34,33 ± 1,23 31,12 ± 3,02 30,80 ± 3,11** 32,24 ± 3,24** 33,08 ± 3,40* 34,55 ± 2,58* 35,43 ± 2,06 30,43 ± 2,74 30,43 ± 2,71* 31,64 ± 2,73** 32,71 ± 3,07* 33,21 ± 3,09 34,15 ± 2,85
Насичення киснем артерiальноí кровi (SaO2), % 0 1 2 3 5 7 89,75 ± 1,83 84,85 ± 2,91* 83,75 ± 2,87* 85,00 ± 4,28* 86,60 ± 5,27* 87,00 ± 6,68* 90,18 ± 1,63 85,59 ± 2,60 85,59 ± 2,60* 86,88 ± 5,64* 89,92 ± 1,73* 90,42 ± 1,00* 90,32 ± 1,97 87,08 ± 2,96* 89,20 ± 2,42** 90,08 ± 2,40** 90,64 ± 2,24* 91,57 ± 1,50** 90,29 ± 2,20 86,36 ± 2,84 88,86 ± 2,07** 89,93 ± 2,16* 90,29 ± 1,90* 90,69 ± 2,69
Насичення киснем змшано'|' венозно'|' кровi (SvO2), % 0 1 2 3 5 7 52,13 ± 5,94 47,50 ± 3,59* 48,38 ± 4,60* 51,75 ± 6,34* 56,40 ± 7,64* 61,0 ± 8,68* 57,12 ± 7,75 50,65 ± 7,18* 53,35 ± 7,99* 58,06 ± 9,26 62,92 ± 3,60 65,42 ± 2,39 56,12 ± 7,84 57,20 ± 6,99** 59,68 ± 7,23** 61,76 ± 7,27* 65,05 ± 5,32* 66,90 ± 3,55* 55,79 ± 6,00 56,86 ± 5,97* 58,64 ± 5,87** 60,79 ± 6,53* 63.07 ± 6,15 65.08 ± 5,38
Доставка кисню (DO2), мл/хв/м2 0 1 2 3 5 7 432,4 ± 125,7 397,4 ± 107,3* 369,7 ± 83,1* 348,7 ± 83,0* 369,0 ± 103,7* 384,7 ± 85,2* 539,3 ± 84,6 504,8 ± 113,7** 470.4 ± 104,9* 471,3 ± 104,8* 473.5 ± 71,6** 476.6 ± 69,4** 509,4 ± 100,3 485,1 ± 116,6* 477,6 ± 114,6* 449.4 ± 98,9* 449,8 ± 89,7 453.5 ± 86,8 500,1 ± 57,9 458,5 ± 70,4* 438,4 ± 71,4 400,0 ± 73,3 390,4 ± 82,5* 398,4 ± 88,9*
Споживання кисню (VO2), мл/хв/м2 0 1 2 3 5 7 177,4 ± 36,5 172,9 ± 43,9 155.6 ± 29,4 134.7 ± 18,3 126,6 ± 22,0 114,0 ± 9,6 194.2 ± 26,4 200,9 ± 27,7 172.3 ± 26,3* 154,8 ± 27,4* 143,0 ± 21,4* 133,0 ± 18,4* 187,7 ± 20,0 161,7 ± 28,5 153,5 ± 21,3* 138,4 ± 21,7* 125,3 ± 14,7* 121,7 ± 15,2 189,5 ± 20,9 153,8 ± 15,1 147,8 ± 22,9* 128,4 ± 19,9* 116,2 ± 15,3* 112,0 ± 16,9*
КоефМент екстракцп' кисню (O2ER), % 0 1 2 3 5 7 42.3 ± 5,8 43,9 ± 3,3* 42,6 ± 3,9* 39,6 ± 4,9* 35.4 ± 5,1* 30.5 ± 5,5 37.0 ± 7,9 41.1 ± 7,5* 38,0 ± 8,3 33,8 ± 6,9* 30,4 ± 3,5* 28,0 ± 2,4 38,2 ± 8,1 34.6 ± 7,5** 33,5 ± 7,2* 31,9 ± 7,0* 28.7 ± 5,5* 27,4 ± 3,7 38.5 ± 6,7 34,4 ± 6,9** 34,3 ± 6,3* 32,8 ± 6,7* 30.6 ± 5,9 28,8 ± 4,4
1ндекс оксигенацií, PaO2/FiO2 0 1 2 3 5 7 360,6 ± 19,5 318,1 ± 19,6* 316,3 ± 22,3* 320,6 ± 27,6* 334,0 ± 35,6* 338,8 ± 39,2* 363,8 ± 19,9 319,1 ± 23,6* 330,3 ± 28,0* 338,1 ± 43,3* 361,7 ± 15,1* 366,7 ± 14,5** 368,8 ± 22,7 338,4 ± 25,0** 355,4 ± 25,7** 365,4 ± 26,4** 374,8 ± 24,3* 383,6 ± 23,2** 368.6 ± 28,2 332,9 ± 21,4 351,1 ± 19,6** 360.7 ± 19,3* 364,6 ± 23,0* 371,9 ± 25,9
Примтки: * — наявнсть вiрогiдноi вщм1нност1 з р < 0,05 показниюв кисневого обмну в хворих, як отри-мували виключно кристалощн1 розчини, пор1вняно з тими, кому вводилися колощн1 плазмозамнники; # — позначено наявнсть вiрогiдноi вщмнност з р < 0,05 показниюв хворих, як отримували желатину, порiвняно з тими, хто отримував похiднi г'щрокс'ютилкрохмалю. Зменшення юлькост досл'щжень у динамiцi зумовлено летальнстю хворих.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
ки PvO2 та SvO2 [4]. На 1-шу добу пiсля операци до-сягти рiвня SvO2, що рекомендовано Surviving Sepsis Campaign, без додаткового застосування кисню в жодного хворого не вдалося.
На 2-гу добу дослщження показники PaO2, PvO2, SaO2 i SvO2 в обох групах хворих, якi одержували по-хiднi ГЕК, впевнено переважали tí, що спостер1гали в пацíeнтíв, яким вводили виключно кристалощи та кристалощи разом Í3 желатиною. Вíрогiдно б1льшим при застосуваннí похíдних ГЕК був i шдекс оксиге-нацп. Доставка кисню виявилася бíльшою у хворих
2-1 та 3-1 групи пор1вняно з 1-ю групою, а споживан-ня кисню (VO2) було б1льшим у тих, хто одержував желатину пор1вняно з обома групами хворих, де ви-користовували ГЕК. Екстракц1я кисню залишалася пом1тно п1двищеною у хворих 1-1 групи та в1рогщно перевищувала аналог1чн1 показники пац1ент1в 3-1 та
4-1 групи.
На 3-тю добу п1сля операци вс1 показники напру-ги кисню в кров1 та насичення и киснем були вищи-ми у хворих 3-1 групи пор1вняно з хворими 1-1 групи (р = 0,00025, р = 0,00051, р = 0,0002, р = 0,0015). Так1 ж обставини були характерш для хворих 4-1 групи, показники яко'1 були кращими за показники 1-1 групи (р = 0,0007, р = 0,002, р = 0,002 i р = 0,005). В обох групах пащенпв, де використовували ГЕК, PaO2/ FiO2 був в1ропдно б1льшим, н1ж при введенн1 виключно кристалощв (р = 0,0003 та р = 0,0007). У тих, хто отримував рефортан, PaO2, SaO2 та PaO2/FiO2 виявилися в1ропдно вищими за аналог1чн1 показники пащенпв, яких л1кували желатиною (р = 0,0163, р = 0,016, р = 0,0163). Натом1сть у хворих 2-1 групи було вищим споживання кисню, н1ж у тих, кому вводили похвдщ ГЕК (р = 0,039, р = 0,006). O2ER виявився найвищим у хворих 1-1 групи (р = 0,0495, р = 0,008, р = 0,022). Слщ зазначити, що в цей час т1льки в тих хворих, хто отримував ГЕК 200/0,5 в умовах дихання повирям, середнш показник SaO2 перевищував значення 90 %. Середнш показник SvO2 без додаткового застосування кисню в жоднш груш все ще не сягав 65 %.
На 5-ту добу в ус1х групах хворих, де використовували колощш плазмозам1нники, спостер1гали в1-рог1дно б1льш1 пор1вняно з 1-ю групою показники PaO2, SaO2 та PaO2/FiO2. Пац1енти 2-1 групи мали ще й в1ропдно б1льшу DO2 (р = 0,029), а пащенти
3-1 групи — б1льш високу напругу кисню в змшанш венозн1й кров1 та насичення й киснем (р = 0,0061, р = 0,006). Середнш показник SaO2 був вищим за 90 % пльки в тих, хто отримував похвдш ГЕК, а середнш показник SvO2 перевищив значення 65 % т1льки в тих, хто отримував 6% ГЕК 200/0,5 — рефортан. На 5-ту добу в1дбулося ютотне «статистич-не покращення» показник1в обм1ну кисню у хворих 2-1 групи, у яких був застосований гелофузин, про-те смертн1сть хворих у цш груп1 в цей час сягнула 29,41 %. Найвищою ж смертнють була в 1-й гру-m — 37,5 %. У груш хворих, де використовували ГЕК 200/0,5, смертнють у цей час сягнула 12 %. При використанш ГЕК 130/0,4 смертельних випадк1в на
5-ту добу не констатовано.
На 7-му добу смертнють сягнула в 1-й груш 50 %, у 2-й — 29,41 %, у 3-й — 16 %, у 4-й — 7,14 %. Пащенти, яким вводилися колощш розчини, продо-вжували мати кращ1 показники кисневого обмшу, на вщмшу в1д тих, хто отримував виключно криста-ло1ди.
Обговорення результатов дослщження
Результати, одержан1 при досл1дженн1 хворих з ознаками абдомшального сепсису, як1 мали високу стартову ощнку тяжкост1 стану, що перевищувала 20 бал1в за шкалою АРАСНЕ II, св1дчать про наявн1сть переваги використання колощних плаз-мозам1нник1в. Напруга кисню в артер1альнш та венозн1й кров1 i показники серцевого 1ндексу були бшьшими при використанн1 коло1дних розчишв. Перевагу мали пох1дн1 ГЕК, що шдтверджуеться найб1льшою к1льк1стю випадк1в присутност1 в1ро-г1дних в1дм1нностей та р1внем насичення киснем змшано! венозно'1 кров1. При цьому потр1бно вра-хувати, що пащенти, яким уводили похвдш ГЕК, мали б1льш1 середн1 ощнки за SIRS (хоча й нев1-рог1дн1). Особливу увагу треба придшити можли-востям досягнення у хворих з абдомшальним сепсисом необх1дного р1вня Sv02, що рекомендований Surviving Sepsis Campaign. Дослщження св1дчать про наявнють потреби у хворих високого ризику з ц1ею метою обов'язкового застосування кисню в перш1 5—7 д1б п1сля операцп.
Висновок
У хворих з ознаками абдомшального сепсису, як1 мають високу стартову ощнку тяжкост1 стану за шкалою АРАСНЕ II, рщинна ресусцитац1я 1з засто-суванням коловдних плазмозам1нник1в забезпечуе кращ1 показники кисневого обм1ну, н1ж шфуз1я виключно кристаловдних розчин1в. Перевагу мають похвдш г1дрокс1етилкрохмалю, використання яких забезпечуе найбшьшу к1льк1сть випадк1в в1рогвдно-го покращення показник1в напруги кисню в артер1-альн1й та венознш кров1. Виконання рекомендац1й Surviving Sepsis Campaign потребуе в зазначеного контингенту хворих використання кисню в перш1 5—7 д1б тсля операцп.
Перспективи подальших розробок у даному напря-mí. Вивчення ефект1в рвдинно! ресусцитацп у хворих з абдомшальним сепсисом за допомогою р1зних груп сучасних плазмозам1нник1в на основ1 визна-чення зм1н об'ем1в водних простор1в i водних секто-р1в оргашзму в процес1 шфузшно! терапи.
Зв'язок публжацп з плановими науково-до-сл1дними роботами. Матерiали статт1 е часткою докторсько!" дисертацп за темою «1нтенсивна тера-пiя гiдродинамiчних розлад1в i полюрганно!" недо-статност1 у хворих з абдомшальним сепсисом», що виконуеться разом Í3 плановою кафедральною НДР за темою «Интенсивна терапiя ендотоксичного шоку у хворих iз супутньою патологiею серцево-судинно!" системи».
Номер держреестрацИ 0107U001388.
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Список л1тератури
1. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия кровопотери / Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец. — Днтропетровськ: Пороги, 2005. — 150 с.
2. Мальцева Л.А. Сепсис:этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия /Мальцева ЛА., Усенко Л.В., МосенцевИ.Ф. — Москва:МЕДпресс-информ, 2005. — 176с.
3. Оценка тяжести состояния хирургического больного / Сипливый В.А., Дронов А.Н., Конь Е.В., Евтушенко Ф.В. — Киев: Майстерня книги, 2009. — 128 с.
4. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. — Москва: Медицина, 1988. — 288 с.
5. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad [et al.] // New England Journal of Medicine. — 2001. — V. 345 (19). — P. 1368-1377.
6. Early Goal-Directed Therapy in severe sepsis and septic shock revisited concepts, controversies and contemporary findings /
M.R. Otero, H.B. Nguyen, D.T. Huang et al. // Chest. — 2006. — Vol. 130 (5). — P. 1579-1595.
7. Hydroxyethyl starch, but not crystalloid support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia / J.N. Hoffman, B. Vollmar, M. W. Laschke et al. // Anesthesiology. — 2002. — V. 97(2). — P. 460-470.
8. Knaus W.A. APACHE-II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman// Critacal Care Medicine. — 1985. — V. 13 (10). — P. 818-829.
9. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit/S. Finfer, R. Bellomo, N. Boyce et al. // New England Journal of Medicine. — 2004. — V. 350. — P. 2247-2256.
10. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008/ R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet et al. //Intensive Care Medicine. — 2008. — V. 34(1). — P. 17-60.
OTpuMaHO 20.08.12 □
Курсов C.B.
Харьковский национальный медицинский университет
ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ПРИ ВЫСОКОЙ ОЦЕНКЕ ПО ШКАЛЕ АРАСНЕ II
Резюме. У 64 пациентов с признаками абдоминального сепсиса, имеющих высокую стартовую оценку тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II, до и после операции изучались изменения транспорта и потребления кислорода в зависимости от состава инфузионной терапии, представленной разными группами современных плазмозаменителей. Выявлено, что применение коллоидных растворов имело преимущество перед использованием исключительно кристаллоидов. Преимущество имели производные гидроксиэтилкрахмала, введение которых обеспечило наибольшее количество случаев достоверного улучшения показателей кислородного обмена.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, кристаллоиды, ге-лофузин, рефортан, венофундин.
Kursov S.V.
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
OXYGEN DELIVERY IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS AT HIGH APACHE II SCORE
Summary. Changes in oxygen delivery and consumption depending on the composition of infUsion therapy presented with various groups of modern plasma substitutes were studied in 64 patients with signs of abdominal sepsis, who had high initial APACHE II score. It was found that use of colloidal solutions had the advantage of only cryslalloids'use. Advantage belonged to hydroxyethylstarch derivatives, administration of which provided the largest amount of cases of reliable improvement of oxygen exchange indices.
Key words: abdominal sepsis, crystalloids, gelofusine, refortan, venofundin.
