CC BY-ND
35
30
ЗНиСО сентябрь Hog (202)
УДК 613.6.003.13:331.101.3
ЭФФЕКТ ЗДОРОВОГО РАБОЧЕГО В МЕДИЦИНЕ ТРУДА
А.Д. Трубецков
ФБУН «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены» Роспотребнадзора, г. Саратов, Россия
Обсуждается история развития представлений о явлениях самоселекции в работающих популяциях; факторы, влияющие на появление «эффекта здорового рабочего» и актуальность его учета в клинических исследованиях. Отмечается целесообразность учета состояния здоровья лиц, покинувших рабочие места с неблагоприятными условиями труда после периода трудовой деятельности.
Ключевые слова: самоотбор, эффект здорового рабочего, медицина труда.
A.D. Trubetskov □ HEALTH WORKER EFFECT IN OCCUPATIONAL MEDICINE □
Saratov Scientific Research Institute of Rural Hygiene of Rospotrebnadzor, Saratov, Russia.
The history of the development of ideas about the phenomena of working populations self-selection discusses. Factors influencing the emergence of the «healthy worker effect» and the relevance of his account in clinical studies. It is worthwhile taking into account the state of health of the people displaced from jobs with adverse working conditions, after a period of employment. Key words: self-selection, health worker effect, occupational medicine.
История термина «Эффект здорового рабочего» (ЭЗР) традиционно в публикациях ведется от статьи МакМайкла, где он понимается как «...последовательная тенденция, состоящая в том, что у активно работающих людей уровень смертности более низкий, чем у населения в целом» [4]. Безусловно, смертность наиболее значимый, итоговый показатель качества здоровья, однако следует предполагать, что и другие показатели здоровья работающих, стандартизированные по возрасту и полу, могут быть лучшими, чем в общей группе. В классическом труде Дж.М. Ласта по клинической эпидемиологии указывается что «...явление было отмечено первоначально в исследованиях профессиональных заболеваний. У рабочих ниже смертность, чем у населения в целом, поскольку тяжело больных людей и лиц с хронической нетрудоспособностью обычно на работу не принимают» [4]. Это касается заболеваемости и многих «суррогатных» промежуточных показателей. Поиск и попытка нивелирования систематической ошибки сегодня лежит в основе доказательной медицины. Возможно, это была одна из первых проанализированных систематических ошибок (bias) в истории медицинской науки и именно в медицине труда ее преодоление вызывает наибольшие сложности.
Однако, наблюдения ЭЗР были известны и много раньше. Вероятно, историю понимания проблемы можно вести с классической монографии основателя медицины труда Бернарди-но Рамаццини, который указывал в 1700 году, что «..из всех ремесленников, самые благоразумные по моему мнению, это люди, занимающиеся стекольным делом: после работы в течение полугода (зимнее и весеннее время), они оставляют свою работу, а достигнув 40 лет, они (весьма вовремя) навсегда прощаются с своим ремеслом и остающиеся им годы существуют на те средства, какие им удалось скопить, или же начинают заниматься другим делом» [7].
Понятно, что позволить себе такое решение могли представители не всех специальностей и, можно предположить, что такое решение связано не только с «благоразумием», но и с состоянием здоровья. В зарубежной литературе часто приводится ссылка на описание этого феномена Огле в 1885 году: «... более энергичные занятия имели относительно низкий уровень смертности по сравнению со смертностью по профессиям легкого характера или у безработных» [12].
Позднее большое значение имели труды отечественных авторов. Так, еще в руководстве, изданном под редакцией профессора И.Г. Гельмана в 1933 году, указывается, что «...в большинстве случаев человек, вступающий на трудовой путь, в большей или меньшей степени подбирает себе профессию, соответствующую его силам. Отсталый в физическом отношении не пойдет в сталевары, молотобойцы и т. д. Такой выбор мало рационален и часто случаен». И далее: «... приблизительно 19 % уходящих с производства покидают его вследствие непригодности, недостаточной приспособленности, несоответствия здоровья. .Мы видим, что жизнь сама производит отбор; сам рабочий перед тем, как приступить к работе, соизмеряет свои силы с предстоящей деятельностью; само производство заставляет уходить неприспособленных и т. д. Это и есть так называемый естественный профессиональный отбор» [3].
Детально разбирает проблемы самоотбора, обозначая их как «искусственный отбор» и указывая на возникающие трудности статистического наблюдения, Н.А. Вигдорчик [1]. Он указывает, что «...картина относительного благополучия получается там, где условия труда крайне неблагоприятны, и, наоборот, неблагоприятную картину могут дать относительно безвредные условия труда». Автор описывает и то, что в последствии будет обозначено как «эффект нездорового рабочего», когда отдель-
сентябрь №Ч (282) ЗНиСО
39
стр ные профессии «оказываются резервуаром, куда сбрасывается весь негодный человеческий материал из различных отраслей труда: про-I—Г фессии рассыльных, сторожей, курьеров, чернорабочих, прислуги. Потеряв свое здоровье на каком-либо поприще квалифицированного труда и не имея поэтому возможности удержаться на этом поприще, рабочий перекочевывает в сферу простого неквалифицированного труда и приносит туда больной организм, дающий высокую заболеваемость, раннюю инвалидность, преждевременную смерть». С.А. Пресс в 1909 году отмечает: «Профессия наборщика, как не требующая большой физической силы и выносливости, пользуется повсюду репутацией легкой профессии, доступной для людей со слабым здоровьем, которые и устремляются в большом числе в типографии, неся зачастую в себе зародыши болезни, наследственной или приобретенной» [6].
Следует отметить, что ЭЗР часто анализируется в зарубежной научной прессе. В базе данных PubMed по соответствующему запросу определяется более 1 500 публикаций с неуклонным нарастанием их числа: 27 публикаций в 2000 г., 53 - в 2005, 83 - в 2010, 134 - в 2015. При этом в обзоре М.С. Максимова по проблеме отмечено только несколько работ отечественных авторов, учитывающих ЭЗР при анализе материала. Часто одновременно используются термины «эффект здорового рабочего» (health/healthy worker effect) и самоотбор (self-selection) [5,11].
К настоящему времени ЭЗР описан для многих профессиональных групп. Примером детального анализа состояния здоровья уволившихся работников может быть цикл исследований, посвященный сменному труду [13-15]. У рабочих экспедиционно-вахтовых бригад занятых эксплуатационным бурением в крайне неблагоприятных условиях Западной Сибири были выявлены хорошие показатели здоровья, причем показатели в группе со стажем 1 год были хуже, чем в более старшей группе, и именно в первый год работы отмечалось большее число увольнений [2]. Среди работниц тепличного хозяйства (тяжелая физическая нагрузка, нагревающий микроклимат, наличие грунтовой пыли и агрохимикатов в воздухе рабочей зоны) за два года число уволившихся составило 18 %, причем из вновь принятых на работу - 31 %. Можно предполагать, что состояние здоровья и прежде всего факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой и репродуктивной систем могут играть определенную роль при решении об увольнении [9].
На развитие ЭЗР влияют неблагоприятные факторы трудовой деятельности и связанные с ними нарушения здоровья. Вероятно, в первые годы работы в меньшей степени действуют факторы, связанные с долговременными рисками для состояния здоровья (вибрационная и шумовая болезнь, хронические интоксикации, риск аллергических и онкологических заболеваний); а больше - вызывающие непосредст-
венный дискомфорт на рабочем месте (тяжесть, неудобная поза, неблагоприятный запах и микроклимат). Дискомфорт может быть вызван и наличием общей производственной загрязненности рабочей территории, отсутствием спецодежды или средств индивидуальной защиты. Кроме того, значение должна иметь исходная недостаточная информированность работников об условиях предстоящего труда [8, 10].
Квалификация в специальности также должна учитываться, так как подготовленный специалист должен иметь большее представление об особенностях своей будущей деятельности. Одновременно, высокая квалификация мотивирует к сохранению избранной работы, так как она выбрана не случайно и на ее освоение требовались усилия и время. Частично связанным с квалификацией является фактор заработной платы, очевидно, что рост доходов будет способствовать редукции ЭЗР.
Наконец, значимым фактором представляется наличие свободных рабочих мест в пункте проживания, степень безработицы. При наличии градообразующих предприятиях в небольших населенных пунктах, сельских районах, где место жительства практически полностью определяет образ жизни, социальный статус может быть изменен принципиально только при трудовой миграции.
Из признания существования и значимости ЭЗР вытекает значительное число проблем. Во-первых, как уже говорилось ранее, ставится под сомнение качество доказанности данных о неблагоприятном влиянии производственных факторов, связанное с недооценкой степени их влияния на состояние здоровья. Существуют различные методы устранения данной погрешности и поиск наиболее эффективных продолжается [5].
Во-вторых, возникает вопрос о состоянии здоровья уволившихся и перешедших на другую работу, т. е. «эффекте нездорового рабочего». Еще И.Г. Гельман отмечал, что «...переход из одной профессии в другую влечет за собой большие затраты для производства и для самого рабочего, нередко понижение квалификации, необходимость приспосабливаться каждый раз к новым условиям труда и т. д.» [1, 3].
В-третьих, ЭЗР может рассматриваться как элемент интегральной самооценки работников, которая включает баланс профессиональной удовлетворенности, оценки риска для здоровья, комфортности условий труда и социального благополучия. Быструю ротацию кадров можно расценивать как признак неудовлетворенности работников социальными и гигиеническими условиями, а процент увольнения и стаж, при котором увольнение наиболее значительное, в некотором смысле рассматривать как количественную характеристику.
Наконец, крайне привлекательной видится попытка понимания, по каким признакам осуществляется самоотбор для перехода от него к научно-обоснованному процессу. Это может быть физическое развитие, фоновые заболева-
40
ЗНиСО сентябрь IW (202)
ния и пограничные состояния здоровья, психоэмоциональные и социальные (например, состав семьи, расстояние до дома и пр.). Безусловно, отказ в приеме на работу по таким критериям будет противозаконным и неэтичным, но подобное знание позволит минимизировать наиболее значимые риски, индивидуализировать профилактическую работу и может, как минимум, лечь в основу информирования работников.
Существует проблема классификации ЭЗР. Приводится четыре вида эффекта селекции, которые обозначаются как pre-selection (пре-селекция), adaptation-selection (отбор в результате адаптации), career-selection (отбор в результате карьерных изменений), health-selection (отбор в результате изменений состояния здоровья) [15]. Первый соответствует классическим описаниям различных авторов и, применительно к сменному труду можно добавить, что важным выступает индивидуальная оценка финансовых выгод и социальных и семейных проблем. Второй возникает преимущественно в первые год работы и определятся тем, что адаптация к сменному труду не развивается. Третий связан с возможностью для части работников (преимущественно наиболее успешных) перехода к дневной форме труда. Наконец, четвертый, наиболее значимый в медицинском отношении, связан с развитием хронических заболеваний. Было показано, что именно проблемы со здоровьем оказываются ведущей причиной увольнения в 28 % случаев, отмечена значительная частота сердечно-сосудистых заболеваний, желудочно-кишечных, психосоматических и других расстройств, в том числе и в отдаленный период после увольнения.
Таким образом, ЭЗР - значимое явление, которое необходимо анализировать при проведении эпидемиологических исследований в медицине труда. Существует две методические сложности: изучение влияния производственных факторов на состояние здоровья из-за систематической ошибки, связанной с ЭЗР, и изучение состояния здоровья и социального статуса уволившихся лиц. И, если для решения первой проблемы прикладываются значительные усилия, то вторая становится темой для исследования достаточно редко.
Автор цитированного выше руководства 1933 года [3] критикует проявления естественного отбора (ставя теперь это сочетание в кавычки) в условиях капиталистического общества. Он справедливо отмечает, что его наличие возможно только при условии свободного выбора профессии, т. е. при небольших цифрах безработицы. Это действительно так, и боязнь потерять рабочее место приводит к очевидному нежеланию искать лучшее, в том числе и с точки зрения индивидуальных возможностей организма. Сейчас этот социальный контекст значим и для современной медицины труда в РФ.
Выводы:
1. Эффект здорового рабочего необходимо оценивать и учитывать при проведении эпидемиологических исследований в медицине труда.
2. Социальное и медицинское обследование работников, покинувших рабочие места с неблагоприятными условиями труда, является значимым для сохранения здоровья работающего населения
3. Интенсивность явлений самоотбора может косвенно характеризовать неблагоприятность условий труда.
4. Целесообразно обсуждение терминологии, связанной с описанием эффекта здорового рабочего, для ее единообразия и активного использования в научной деятельности и практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вигдорчик Н.А. Очерки по профессиональной гигиене. Ленинград. 1925. 346 с.
2. Королев В.В. и др. «Эффект здорового рабочего» при экс-педиционно-вахтовом труде / В.В. Королев, А.Д. Тру-бецков //Здоровье человека в Сибири: Тез. V научно-практической конференции «Молодые ученые - практическому здравоохранению». Красноярск, 1990. С. 65-66.
3. Краткое руководство по гигиене, физиологии и патологии труда / Под ред. проф. И.Г. Гельмана. М.; Л.: Медгиз, 1933. 179 с.: ил.
4. Ласт Дж.М. Эпидемиологический словарь. М., 2009. 316 с.
5. МаксимовМ.С. Эффект здоровья рабочего в эпидемиологических исследованиях / Медицина. 2015. Т. 14. № 2. С. 10-16.
6. Пресс С.А. Охрана труда в полиграфической промышленности. Петербург. 1909. 31 с.
7. Рамаццини Б. О болезнях ремесленников. М., 1961. 256 с.
8. Трубецков А.Д. Вопросы информации о риске и медицинское право // Медицинское право. 2005. № 4. С. 34.
9. Трубецков А.Д. и др. Состояние здоровья уволившихся работниц тепличных хозяйств / А.Д. Трубецков, А.Г. Ми-гачева, А.М. Старшов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 4 (2). С. 383-385.
10. Трубецков А.Д. Этика и вопрос информированности работника о профессиональных рисках // Медицина труда и промышленная экология. 2006. № 8. С. 10-14.
11. Трубецков А.Д. Эффект здорового рабочего // Российская энциклопедия по медицине труда. М.: Медицина, 2005. С. 627-629.
12. Arrighi H.M. et al. The Envolving Concept of the Healthy Worker Survivor Effect / H.M. Arrighi, I. Hertz-Picciotto // Epidemiology. 1994. Vol. 5. № 2. P. 189-195.
13. Koller M. et al. Field Studies of Shift Work at an Austrian Oil Refinery I: Health and Psyhological Wellbeing of Workers who Drop Out of Shiftwork / M. Koller, M. Kundi, R. Cervinka // Ergonomics. 1978. № 21(10). P. 835-847.
14. Koller M. Health risk related to shift work // International Archives of Occupational and Environmental Health. 1983. № 53. P. 59-75.
15. Work and Aging. A European Perspective. Edited by J. Snel, R. Cremer. London: Taylor and Francis, 1994. P. 417.
Контактная информация:
Трубецков Алексей Дмитриевич, тел: +7 (845-2) 92-78-90, e-mail: [email protected] Contact information: Trubetskov Alexey, phone: +7 (845-2) 92-78-90, e-mail: [email protected]
